Rumah Sakit AnDina

Jl. Sultan Khairun, RT005-RW003

Kel. Soa-Sio, Kota Ternate Utara
Ternate – Maluku Utara Telp: +62 81340799796
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP
No. RM :
Saya yang bertandatangan di bawahini:
Nama Lengkap: ………………………………………………………Jenis Kelamin :LP
Tanggal Lahir:………………………………………………………
Alamat:……………………………………………………… Telepon :………………
Pekerjaan : ………………………………………………………

Bertanggung jawab penuh terhadap diri saya sendiri/pasien*(coret yang tidak perlu):

Nama Lengkap : ………………………………………………………Jenis Kelamin : L  P

Tanggal Lahir :………………………………………………………
Alamat :……………………………………………….………
Hubungan dengan pasien :  Suami  Istri  Anak  Orang Tua  Wali

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sudah mendapatkan informasi dan telah memahami hak dan kewajiban, peraturan/tata tertib dan
persyaratan kelengkapan administrasi rawat inap.

2. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan ,tindakan medis, keperawatan dan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi, Patologi Anatomi) selama dalam pelayanan di unit rawat inap.

3. Bersedia menerima pelayanan di unit rawat inap yang melibatkan peserta didik sesuai kompetensi yang
didampingi oleh petugas rumah sakit yang terdiri dari dokter/dokter gigi, perawat, bidan maupun tenaga
professional lainnya.

4. Bersedia apabila informasi, privasi dan kerahasiaan tentang diri saya, termasuk diagnosis, hasil
pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi, Patologi Anatomi) akan digunakan untuk pelayanan
medis, pendidikan dan penelitian.

5. Memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi, perusahaan dan atau lembaga
pemerintah terkait

6. Menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan memahami tentang tata cara mengajukan keluhan
terkait pelayanan yang diberikan.

7. Jika dalam pemeriksaan dan pengobatan ternyata memerlukan tindakan kedokteran invasive maka akan
dilakukan pemberian persetujuan/penolakan dengan menggunakan formulir khusus (Informed Consent).

8. Bersedia menjaga fasilitas, kemananan, kebersihan, dan tidak merokok di lingkungan Rumah Sakit

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima, memahami dan menyetujui informasi tersebut di
atas

Ternate, Tgl ...............................................

Petugas Pasien/Keluarga Pasien

(_________________________) (_________________________)
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan
RM .P. 12. 8b