RM I

KLINIK DAN APOTEK

“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail: arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

PENDAFTARAN PASIEN BARU

No.RM :

Nama Pasien :
Nama Keluarga/Ayah/Suami :
Tempat Tanggal Lahir :
No. Identitas /KTP :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat Domisili :
: RT : RW: Kelurahan :
: Kecamatan : Kota :
E-mail :

Status Perkawinan : Menikah Belum Menikah Janda/Duda

Agama : Islam Khatolik Kristen

: Hindu Budha Lain-lain
No. HP :
Hubungan dengan Pasien :
Kewarganegaraan : WNI WNA:

Pasien/Keluarga Petugas

(________________________) (________________________)
 RM 2

KLINIK DAN APOTEK

“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail: arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PENANGGUNG JAWAB PASIEN/PASIEN SENDIRI

Nama :
Umur :
Pekerjaa :
n
Alamat :

Hubungan Keluarga : Suami/Istri/Ayah/Ibu/Kakak/Adik dari Pasien

Nama :
Umur :
Pekerjaa :
n
Alamat :

Demi kelancaran pelayanan dan Pengobatan administrasi, dengan ini saya menyatakan:
1. Telah memberikan persetujuan dan memberikan izin kepada Dokter/ Bidan/ Perawat/ Pihak
Klinik & Apotek Arsyfa Medika untuk merawat saya atau pasien melakukan tindakan Persalinan/
Perawatan/ Pengobatan pada pasien tersebut di atas.
2. Bersedia menaati peraturan Klinik & Apotek Arsyfa Medika.
3. Sanggup membayar perawatan sesuai ketentuan Klinik & Apotek Arsyfa Medika.
Persetujuan ini saya nyatakan setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/ Bidan/ Perawat/ tentang tujuan
serta kemungkinan akibat tindakan pengobatan perawatan di atas.
Apabila terjadi sesuatu resiko yang tidak dikehendaki saya tidak akan menuntut/mengajukan tuntutan lebih
lanjut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani
dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.
Martapura, 2023
Mengetahui,

Dokter/Perawat/Bidan Saksi Yang Menyatakan

(_______________________) (_____________________) (____________________)

 RM 3
KLINIK & APOTEK ARSYFA MEDIKA

PERSETUJUAN Nama : No. RM :

TINDAKAN Tanggal
KEDOKTERAN : Ruang :
Lahir
PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan
N
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (v)
O
1 Diagram (WD/ & DD)
2 Dasar Diagnosa
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya. Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau
menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama _______________________umur ______tahun, laki-laki/perempuan,
alamat _____________________________________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________terhadap
saya/_________________ Saya Bernama ________________________umur_____tahun, laki-laki/perempuan,
alamat________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasien, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscahyaan,
Yang Menyatakan
melainkan sangat bergantung kepada Izin Tuhan Yang Maha Esa.
Martapura,_________________________2023

…………………………………..
 RM 4
KLINIK DAN APOTEK
“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail : arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

PENGKAJIAN AWAL PASIEN No. Med. Rec. :

RAWAT INAP Nama Lengkap :
Umur :
Jenis Kelamin :
(Harus dilengkapi dalam waktu 24
Tanggal Masuk :
Jam Pertama Pasien masuk)
Tanggal Keluar :

KEADAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis / Delirium / Samnolen / Sopor / Koma

Kondisi Umum : Baik Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah
Lainnya : _____________________________
Tekanan Darah : / mmHg; RR: x/Menit; N: x/Menit; T: 0C; BB: Kg
Tinggi Badan : ____________cm
Kebutuhan Khusus : Tidak Ada Alat Bantu Dengar Kaca Mata Tongkat Gigi Palsu

ANAMNESIS

(Diperoleh data dari pasien/ orang lain hubungan dengan pasien)

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENGOBATAN

(Termasuk riwayat rawat inap/riwayat operasi)

(bulan tahun)

Alergi Obat :
 RM 5
PEMERIKSAAN KHUSUS

1. Kepala :

2. Leher :

3. Thoraks :

Jantung Paru

a. Inspeksi : a. Inspeksi :

b. Palpasi : b. Palpasi :

c. Perkusi : c. Perkusi :

d. Auskultasi : d. Auskultasi :

4. Abdomen 5. Ekstermitas

a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

LABORATORIUM :

DIAGNOSA KERJA/ DIAGNOSA BANDING :

PENATALAKSANAAN

Martapura,__________________ 2023

Dokter Penanggung Jawab

...................................
 RM 6
KLINIK DAN APOTEK
“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail : arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

Nama : Umur : No. RM :

Alamat : Jenis Kelamin : R. Perawatan :

Catatan Perkembangan Terintegrasi

Nama dan
Tanggal/Jam Dokter Profesi Lain
Ditulis Berdasarkan Prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan Tanda Tangan
Perencanaan (SOAP)
 Catatan Perkembangan Terintegrasi
Nama dan
Tanggal/Jam Dokter Profesi Lain
Tanda Tangan
Ditulis Berdasarkan Prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan
Perencanaan (SOAP)
 Catatan Perkembangan Terintegrasi
Nama dan
Tanggal/Jam Dokter Profesi Lain
Tanda Tangan
Ditulis Berdasarkan Prinsip Subyektif, Obyektif, Assesment dan
Perencanaan (SOAP)
 RM 7
KLINIK DAN APOTEK
“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail : arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

Nama :
No. RM :

Nama dan Tanda

Tanggal Jam Catatan Perawat
Tangan
 RM 8
KLINIK DAN APOTEK
“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail : arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

Nama :
Jenis Kelamin/Umur : L/P( Tahun)
RESUME PULANG No. CM :
Kewarganegaraan :

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Ruangan :

Keluham Utama saat Masuk
Riwayat Alergi
Pemeriksaan Fisik Kesan Umum :
Vital Sign : BP___mmHg, HR:____x/Menit, RR:____x/Menit
T 0
C, GCS : E____ V____ M_____
Investigasi
(Lab. X Rev. USG, dll)
Diagnosa
Konsultasi
Terapi Saat Masuk Saat ini

Perkembangan Penyakit Membaik Stabil Memburuk Komplikasi

Sembuh Membaik Tidak Sembuh
Kondisi Saat Keluar
Meninggal ≤48 Jam Meninggal ≥48 Jam
1. Vitality : Baik/Buruk (Dubia ad malam/ad bonam)
2. Functionally : Baik/Buruk (Dubia ad malam/ad bonam)
Prognosis
3. Recoverably : Baik/Buruk (Dubia ad malam/ad bonam)
4. Cosmetically : Baik/Buruk (Dubia ad malam/ad bonam)

Penyebab Langsung Kematian

Fisik Mental
Masalah yang Masih Ada
Diperbolehkan Pulang Kontrol Kembali Tanggal Obat Dirumah
Rekomendasi Kontrol Segera Bila Tindakan Sementara Sebelum RS

Dirujuk kepada : RS/Klinik Dr. Yang dituju:____________________

Pada saat emergensi hubungi:

Diit/Diet:____________________

Martapura, ________________________2023

Pasien/Keluarga Dokter
 (____________________) (____________________)
RM 9

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

Selaku di sendiri/suami/istri/orang tua/anak/kakak/adik/teman/kerabat (................)

Nama : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

Dengan ini Menyatakan Bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, meminta kepada pihak Klinik untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / Pasien dengan alasan :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang di berikan dari pihak Klinik mengenai penyakit
kemungkinan/ konsekuensi terbaik sampai terburuk atas keputusan yang saya ambil serta tanggung
jawab saya atas keputusan yang saya ambil
3. Apabila terjadi sesuatu atas putusan yang saya ambil, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab
Saya/Paien serta keluarga sepenuhnya tanpa menyangkut pautkan klinik
4. Atas keputusan saya ini, pihak klinik telah memberikan penjelasan alternatif sebagaimana mestinya

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk di ketahui dan di gunakan sebagaimana
mestinya.

Martapura,_______________2023

Mengetahui,
Pihak Klinik Pihak Keluarga Yang Menyatakan

(..........................) (..................................) (................................)

Tanda tangan dan nama yang jelas Tanda tangan dan nama yang jelas Tanda tangan dan nama yang jelas
 RM 10
LEMBAR KONTROL PASIEN

Nama Pasien : __________________________________________________

Umur : __________________________________________________
Alamat : __________________________________________________
Nomor Rekam Medis : __________________________________________________

Bahwa yang bersangkutan telah menjalani rawat inap di Klinik Arsyfa Medika pada tanggal
_______________2023 dengan diagnosa______________________________________________________.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Diagnosa Akhir : _____________________________________________________

Terapi : _____________________________________________________

Martapura, ________________2023
Dokter Penanggung Jawab

(......................................)
 RM 11
KLINIK DAN APOTEK
“ARSYFA MEDIKA”
Jl. Lintas Sumatera KM.5, Kotabaru Selatan, Kec. Martapura, Kab. OKU Timur
Kode Pos 32181, E-mail arsyfamedika89@gmail.com No. HP/WA : 0821-8230-7807

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________
Umur/Tgl Lahir : _________________________________
Alamat : _________________________________
Telp : _________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari

Nama : _________________________________
Umur/Tgl Lahir : _________________________________
Jenis Kelamin : _________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa

______________________________________________________________________________________
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut
serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
penjelasan yang diberikan.

Martapura, 2023

Dokter yang merawat Yang membuat pernyataan

(.......................................) (.......................................)

Saksi

(.......................................)