PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Jl. Semparu-Bodak Kab.Lombok Tengah, Kode Pos 83553
Email: puskesmasmuncan@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

(RAWAT JALAN)

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telp :

PASIEN DAN/ATAU WALI HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telp :
Hubungan dengan Pasien : □Diri Sendiri □Suami □Istri □Anak □Orang Tua
□Keluarga :………………....................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Selama mendapat pelayanan rawat jalan di Puskesmas Muncan, pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama mendapat pelayanan rawat jalan di Puskesmas Muncan, pasien yang memerlukan
pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut .
3. Saya telah mendapat informasi tentang “hak dan kewajiban pasien” di Puskesmas melalui
edukasi oleh petugas.
4. Saya memahami bahwa Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang
pribadi dan barang berharga yang dibawa ke Puskesmas.
5. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang berlaku di Puskesmas dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya.

Muncan,
Pasien/ Keluarga Pasien Petugas Kesehatan

( ) ( )