Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

Nama :
Umur :
NIK :

No Peeriksaan Hasil Tindak Lanjut

1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
2. Tekanan darah Jika tekanan darah > 180/110
mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 30 – 60 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam Jika Ya lihat pertanyaan nomor 2
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena (dua)
penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
2. Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya dan mengalami gejala Jika Ya : vaksinasi ditunda
demam batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir? sampai 14 hari setelah
gejala muncul
3. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai
tiga (3) bulan sejak terkonfirmasi
COVID-19
4. Apakah Anda sedang hamil atau menyusui? Jika sedang hamil vaksinasi
ditunda sampai melahirkan
Ibu menyusui boleh divaksinasi
5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, Rumah Sakit atau tidak diberikan
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya lagi untuk vaksinasi ke-2
karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami
gejala sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
6. Apakah Anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit Jika Ya : vaksinasi tidak dapat
ginjal kronis/cuci darah dan penyakit hati/liver? diberikan
7. Apakah Anda sedang menderita dan mendapat pengobatan Jika Ya : vaksinasi tidak dapat
penyakit kanker? diberikan
Jika sasaran sudah sembuh
vaksinasi dapat diberikan
8. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya : vaksinasi ditunda dan
pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk dirujuk
darah/transfusi?
9. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi? Jika Ya : vaksinasi dapat
diberikan dalam
keadaan terkontrol
10. Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus? Jika Ya : vaksinasi dapat
diberikan dalam keadaan
terkontrol atau sedang minum
obat diabetes teratur
11. Apakah Anda menderita HIV? Jika Ya : vaksinasi dapat
diberikan dalam keadaan terkontrol
 dan minum obat teratur
12. Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK)? Jika Ya : vaksinasi dapat
diberikan dalam kondisi terkontrol
(tidak sesak)
13. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain kurang dari satu Jika Ya : vaksinasi ditunda
bulan ke belakang? sampai satu bulan
setelah vaksinasi
sebelumnya

14. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak jawaban Ya maka vaksin tidak
tangga? dapat diberikan
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit
berikut (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru
kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?