FORMULIR SKRINING VAKSINASI COVID-19

SENTRA VAKSINASI CIPUTRA WORLD SURABAYA

JAM : 10:00
KODE REGISTRASI TANGGAL : 26-
  - 11:00  
: 2021.10.26.10.233 10-2021
WIB
 26-10-
Hari Tanggal No. E-Tiket  233
2021
Suhu Badan ( Berat Badan ( Kg ) Tekanan Darah ( mmHg )
oC )

 
Nama  Edi nur cahyo purnomo Tgl Lahir  19-10-1991
NIK  3502051909910003 No. HP  081231177801
Jenis Kelamin  Laki - Laki Vaksinasi  Tahap 2
 
Tindak
Pertanyaan Ya Tidak
Lanjut
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 / vaksinasi pertama : Jika YA,
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti vaksinasi
sesak napas, bengkak dan bentol gatal  ( urtikaria )     diberikan di
pada seluruh badan atau reaksi berat lainnya setelah rumah sakit
vaksin ? terdekat.
1
Jika YA,
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 / vaksinasi kedua :
vaksinasi
Apakah Anda mengalami reaksi alergi berat / keluhan
berat setelah mendapatkan vaksinasi Covid-19 yang
    diberikan di
rumah sakit
pertama ?
terdekat.
Jika sedang
hamil,
vaksinasi
2 Apakah Anda sedang hamil ?     diberikan
setelah
melahirkan.
Jika YA,
maka
vaksinasi
Apakan Anda mengidap penyakit AUTOIMUN
ditunda jika
3 seperti lupus, asma, psoriasis, rhematoid arthritis,     dalam
dermatomyositis, skleloris multiple, atau lainnya ?
kondisi akut
atau belum
terkendali.
Jika YA,
Apakah Anda sedang mendapatkan pengobatan untuk maka
4 gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi     vaksinasi
imun, atau penerima produk darah / transfusi ? ditunda dan
dirujuk.
Jika Ya,
Apakah Anda sedang mendapatkan pengobatan maka
5 immunosupressant seperti kortikosteroid, prednison,     vaksinasi
dexametason dan kemoterapi ? ditunda dan
dirujuk.
Jika Ya,
maka
Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam
6
keadaan sesak ?
    vaksinasi
ditunda dan
dirujuk.
Pertanyaan nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik
pada sasaran vaksinasi.
Pertanyaan tambahan bagi SASARAN LANSIA diatas
Ya Tidak  
60 tahun.
Apakah Anda kesulitan untuk naik 10 anak
a
tangga?
   
b Apakah Anda sering merasa kelelahan ?    
Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari Jika
11 penyakit : hipertensi, kencing manis / terdapat 3
7c diabetes, asma, stroke, penyakit paru kronis, atau lebih
serangan jantung, nyeri sendi, gagal jantung
    jawaban
kongestif, kanker, nyeri dada, penyakit YA, maka
ginjal ? vaksinasi
Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan tidak dapat
d
kira-kira 100 - 200 meter ?
    diberikan.
Apakah Anda mengalami penurunan berat
e badan secara bermakna dalam setahun    
terakhir ?
Sumber : Dirjen Pencegahan Pengendalian Penyakit Kemenkes No. SR.02.06/II/850/2021 tanggal 07
April 2021.
Apakah Anda pernah menderita COVID-19? berapa
8
lama?
     
Secara umum, efek samping ( KIPI ) yang timbul
dari vaksinasi Covid-19 dapat beragam. Pada
umumnya efek samping tidak selalu ada atau ringan
dan bersifat sementara, tergantung dari kondisi badan Saya telah diberikan
masing – masing orang. Efek samping ringan KIE vaksinasi Covid-
seperti demam, nyeri otot, pegal di tempat suntikan, 19 dan saya SETUJU
kemerahan ditempat suntikan adalah hal yang wajar / MENOLAK untuk
tetapi tetap perlu diperhatikan. di vaksinasi.
Bersama dengan ini saya menyatakan bahwa setiap Tanda Tangan &
jawaban yang saya berikan atas pernyataan pada Nama Jelas
formulir ini adalah BENAR DAN JUJUR sesuai
dengan kondisi kesehatan saya pada saat pengisiran  
formulir skrining ini. Saya mengerti dengan baik
mengenai risiko tindakan vaksinasi Covid-19 ini.  
Segala risiko yang ditimbulkan oleh vaksinasi Covid-
19 ini adalah menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya.
1 2 2B 3 4
Nama
Tidak Input & Entry Print
Validasi Diberikan Ditunda
Diberikan Skrining Batch
  PCare Kartu
Observasi
Vaksin
Expired Jam
Date Suntik