FORMAT SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19 PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

DINAS KESEHATAN
NAMA : ANDI MARTAJAYA HARI/TANGGAL : SENIN/ 14-06-2021 PUSKESMAS TANAH ABANG
Jln. Pertamina Pengabuan Kec. Tanah Abang Kab. Penukal Abab Lematang Ilir
TANGGAL LAHIR : 01-01-1960 INSTANSI : LINMAS CURUP Email : Puskesmasta27@gmail.com KodePos : 31251

NIK : 1605************ GANTI NOMOR HP

RIWAYAT PENYAKIT : DIABETES MELITUS
KATEGORI SASARAN :A / B / C / D / E / F / G / H / I
NO PEMERIKSAAN
1 SUHU TUBUH
2 TEKANAN DARAH
3 SATURASI OKSIGEN
PERTANYAAN
1 Pertanyaan untuk Vaksinasi Ke-1
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak
napas, bengkak, dan urtikaria seluruh badan atau reaksi
berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk Vaksinasi Ke-2
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi
Covid-19 sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil ?
3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma,
lupus ?
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi
imun, dan penerima produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan
immunosupressant seperti kortikosteroid dan kemoterapi?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam
keadaan sesak?
Pertanyaan no.7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi/
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun) :
a. Apakah Anda mengalami kesulitan naik 10 anak tangga?
b. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
c. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, Diabetes, Kanker, Penyakit paru kronis,
Serangan jantung kongesif, Nyeri dada, Asma, Nyeri sendi,
Stroke, dan Penyakit ginjal)?
d. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter?
e. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?
TERDAFTAR/BELUM TERDAFTAR SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/TIDAK SETUJU VAKSINASI COVID-19
(INFORMED CONSENT)
HASIL TINDAK LANJUT
SUHU >37,5OC vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh Yang bertanda tangan dibawah ini, saya dalam keadaan sadar:
Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan Nama : ANDI MARTAJAYA
darah diulang 5(lima) sampai 10(sepuluh) menit kemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol. Umur : 71 TAHUN
Alamat : DUSUN 1 DESA CURUP, TANAH ABANG, PALI
YA TIDAK
√ Jika Ya : Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit No.Hp : 08**********
Menyatakan bahwa saya Setuju / Tidak Setuju untuk dilakukan
Vaksinasi Covid-19 (Pertama / Kedua) setelah dilakukan penjelasan
Jika Ya : Merupakan kontraindikasi untuk vaksinasi ke-2 yang diberikan saya memahami tindakan yang akan dilakukan, dosis
maka saya dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT / TUNDA dalam
pemberian Vaksinasi Covid-19 dikarenakan Alasan (Jika Tidak sehat /
√ Jika sedang hamil, vaksinasi ditunda sampai melahirkan. Tunda / Tidak Setuju) ......................................................................
√ Jika Ya : Vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi akut atau Dan tidak akan menuntut apapun resiko / sesuatu hal yang terjadi
belum terkendali.
terhadap kegiatan yang dilakukan terhadap saya pada saat ini dan
√ Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
kemudian hari.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa
√ Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk paksaan manapun.
√ Jika Ya : Vaksinasi ditunda dan dirujuk Tanah Abang, 14-06-2021
Petugas Kesehatan Yang Membuat Penyataan
√ Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya : Vaksinasi tidak dapat
diberikan. ₰
√
(...........................................) (........ANDI MARTAJAYA.....)
√
√
√