PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
N Pertanyaan Dosis 1 Dosis 2 Tindak Lanjut
UPT PUSKESMAS LINGGANG BIGUNG o Ya Tdk Ya Tdk
Jl. Pelajar (…………………e.mail: puskesmasbigung@gmail.com, Kode Pos 75577
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang
vaksinasi ditunda 1 bulan setelah
Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19 DOSIS 1 sembuh. Untuk derajat berat vaksinasi
Nama : Lg Bigung, ditunda 3 bulan setelah sembuh.
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
Usia : (Laki-laki / Perempuan)* Yg membuat pernyataan Petugas dengan pasien COVID-19? Minggu
( Ortu / Wali) Kesehatan Apakah saat ini anak menderita demam atau JIka Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan
4
Alamat : batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah untuk berobat.
No.Telp : atau diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh
(dosis Pertama / Kedua)*. Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami DOSIS 2 kedaruratan medis seperti sesak nafas,
manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan Lg Bigung, kejang, tidak sadar, berdebar – debar,
yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. Yg membuat pernyataan Petugas perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
( Ortu / Wali) Kesehatan
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat diizinkan oleh dokter yang merawat
dan defisiensi imun : gizi buruk, HIV berat,
___________________ keganasan)?
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID – 19 UNTUK ANAK 6 – 11 TAHUN 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
A. MEJA PRA – REGISTRASI panjang (steroid lebih dari 2 minggu, diizinkan oleh dokter yang merawat
VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS sitostatika)?
Nama 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi disarankan dirumah
berat seperti sesak napas, bengkak, sakit
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
Jenis Kelamin anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi sebelumnya?
Pekerjaan Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi disarankan dirumah
9
Tanggal Lahir ( Umur ) hemofilia/kelainan pembekuan darah? sakit
Alamat
NIK HASIL SKRINING : Dosis 1 Dosis 2 PARAF PETUGAS
LANJUT VAKSIN
No HP
TUNDA
No Tiket Vaksin 1. 2.
Vaksin yang diberikan 1. 2. TIDAK DIBERIKAN
pada dosis 1
HASIL VAKSINASI Dosis 1 Dosis 2 PARAF PETUGAS
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI ) Jenis vaksin
SKRINING No. Batch
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut ED Vaksin
Dosis 1 Dosis 2 Tanggal Vaksinasi
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai Jam Vaksinasi
sasaran sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah ≥140/90mmHg pengukuran C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
Dengan menggunakan manset anak tekanan darah diulang HASIL OBSERVASI Dosis 1 Dosis 2 PARAF PETUGAS
5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Tanpa Keluhan
Jika masih tinggi maka
Ada Keluhan
vaksinasi ditunda dan dirujuk
Sebutkan keluhan jika
No Pertanyaan Dosis 1 Dosis 2 Tindak Lanjut ada
Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi Ditunda
( vaksin rutin ) kurang dari 2 minggu
sebelumnya?