6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 gangguan imunitas (hiperimun: sampaidiizinkan oleh dokter yang
(ENAM) SAMPAIDENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN auto imun, alergi berat dan merawat
defisiensi imun: gizi buruk, HIV
FORMAT SKRINING
berat, keganasan)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
Nama
menjalani pengobatan diizinkan oleh dokter yang
NIK imunosupresan jangka panjang merawat
Tanggal Lahir (steroid lebih dari 2 minggu,
No. HP sitostatika)?
Alamat 8 Apakah anak mempunyai Jika Ya, vaksinasi disarankan di
Vaksin yang riwayat alergi berat seperti rumah sakit
diberikan pada sesak napas, bengkak, urtikaria
dosis 1 di seluruh tubuh atau gejala syok
anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi sebelumnya?
MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
9 Apakah anak penyandang Jika Ya, vaksinasi disarankan
penyakit hemofilia/kelainan dirumah sakit
pembekuandarah?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
HASIL SKRINING :
1 Suhu 0
Suhu > 37,5 C vaksinasi Paraf petugas :
LANJUT VAKSIN
ditunda sampai sasaran sembuh
TUNDA
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90
Dengan menggunakan mmHg pengukuran tekanan TIDAK DIBERIKAN
manset anak darah diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian. Jika
HASIL VAKSINASI
masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk
Ya Tidak Jenis Vaksin: Paraf petugas:
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda No. Batch:
lain (vaksin rutin) kurang dari 2
minggu sebelumnya?
Tanggal vaksinasi:
2 Apakah anak pernah sakit Jika Ya, untuk derajat ringan dan
COVID-19? sedang vaksinasi ditunda 1 bulan
setelah sembuh. untuk derajat Jam Vaksinasi:
berat vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi
kontak dengan pasien COVID-19? ditunda2 minggu
HASIL OBSERVASI
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya,
demam atau batuk pilek atau Vaksinasi ditunda,dianjurkan Tanpa keluhan Paraf petugas:
nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat.
diare? Ada keluhan
Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya, vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada,..
5
anak pernah mendapat sampaidinyatakan sembuh
perawatan di RS atau menderita
kedaruratan medis seperti sesak
napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat? UPT PUSKESMAS MORO
SUMBER : KMK RI NOMOR HK.01.07 / MENKES / 6688 / 2021