KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 kejang, tidak sadar, berdebar-debar,

perdarahan, hipertensi, tremor hebat?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah anda sedang menderita Jika Ya, vaksinasi
Nama gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
NIK imun, alergi berat dan defisiensi imun: dinyatakan boleh oleh
Tanggal Lahir gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
No. HP
Alamat
Vaksin yang 7 Apakah saat ini anda sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
diberikan pada pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
dosis 1 panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
SMK / umum
sitostatika)? dokter yang merawat

8 Apakah anda mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
berat seperti sesak napas, bengkak, rumah sakit
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
1 Suhu Suhu > 37,5 0C syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi ditunda vaksinasi sebelumnya?
sampai sasaran
sembuh
9 Apakah anda penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
>140/100 mmHg
pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sampai 10 (sepuluh)
LANJUT VAKSIN
menit kemudian
TUNDA
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TIDAK DIBERIKAN
dirujuk
HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
kurang dari 1 bulan sebelumnya? ditunda No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
2 Apakah anda pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi
Jam Vaksinasi:
ditunda sampai 3 bulan
setelah sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dengan pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anda JIka Ya, vaksinasi
menderita demam atau batuk pilek atau ditunda, dianjurkan Ada keluhan
nyeri menelan atau muntah atau diare? untuk berobat. Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anda Jika Ya, vaksinasi

pernah perawatan di RS atau menderita ditunda, dianjurkan
kedaruratan medis seperti sesak napas, untuk berobat