KARTU KENDALI VAKSINASI COVID-19 pembekuan darah, kelainan darah,

PASIEN UMUM defisiensi imun dan penerima

produk darah/transfusi?
Tanggal hari ini : Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
Nama : pengobatan immunosupressant dan dirujuk
No. HP : seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?
Vaksin Ke : I / II / BOOSTER I / BOOSTER II (Lingkari)
6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda
Tanggal Lahir : jantung berat dalam keadaan dan dirujuk
NIK : sesak?
Alamat : Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
sasaran vaksinasi.
Jenis Vaksin Sebelumnya :
7 Pertanyaan tambahan bagi Jika terdapat 3 atau lebih
No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut sasaran lansia (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin
1. Apakah Anda mengalami tidak dapat diberikan
1 Suhu Suhu > 37,5 °C vaksinasi
kesulitan untu k naik 10
ditunda
anak tangga?
2 Tekanan darah Jika tekanan darah 2. Apakah Anda sering merasa
>180/110 mmHg maka kelelahan?
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki
Pertanyaan Ya Tdk paling sedikit 5 dari 11
penyakit (Hipertensi,
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke- Jika Ya : vaksinasi diabetes, kanker, penyakit
1 diberikan di Rumah Sakit paru kronis, serangan
Apakah anda memiliki riwayat jantung, gagal jantung
alergi berat seperti sesak nafas, kongestif, nyeri dada, asma,
bengkak dan urtikaria seluruh nyeri sendi, stroke dan
badan atau reaksi berat lainnya penyakit ginjal)?
karena vaksin? 4. Apakah Anda mengalami
Pertanyaan untuk vaksinasi ke- Jika Ya : merupakan kesulitan berjalan kira-kira
2 kontra indikasi untuk 100 sampai 200 meter?
Apakah anda memiliki riwayat vaksinasi ke-2 5. Apakah Anda mengalami
alergi atau mengalami gejala penurunan berat badan yang
sesak nafas, bengkak dan urtikaria bermakna dalam setahun
seluruh badan setelah divaksinasi terakhir?
COVID-19 sebelumnya? HASIL SKRINING : Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil? Jika sedang hamil LANJUT VAKSIN
vaksinasi ditunda sampai TUNDA
melahirkan TIDAK DIBERIKAN
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam Paraf petugas:
Jenis Vaksin :
kondisi akut atau belum No. Batch :
terkendali Jam Vaksinasi :
PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan untuk gangguan dan dirujuk
Tanpa keluhan Paraf petugas:
Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada,