SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

TGL PELAYANAN :
NAMA : NIK/NO.ETIKET :
UMUR/TGL LAHIR : NO HP :
ALAMAT : VAKSIN KE :

NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT

0 Suhu > 37.5 0 C, ditunda sampai
1 Suhu C
sasaran sembuh
TD > 180/110 mmHg diulang
30-60 menit kemudian. Jika
2 Tekanan Darah mmHg
masih tinggi vaksin ditunda
sampai terkontrol
3 Berat Badan kg
4 Tinggi Badan cm
5 GDS mg/dl

PERTANYAAN YA TIDAK
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke -1
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti
Jika ya vaksinasi diberikan di
sesak nafas, bengkak dan urtikaria seluruh badan
rumah sakit
atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke -2
Jika Ya : merupakan
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat setelah
kontraindikasi untuk vaksinasi
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
ke 2
Jika sedang hamil vaksinasi
2 Apakah anda sedang hamil
ditunda sampai melahirkan
Jika Ya, maka vaksinasi
Apakah anda mengidap penyakit autoimun seperti ditunda apabila sedang dalam
3
asma, lupus kondisi akut atau belum
terkendali
Apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, Jika Ya : vaksinasi ditunda atau
4
defisiensi imun dan penerima produk dirujuk
darah/tranfusi?
Apakah anda sedang mendapat pengobatan
Jika Ya : vaksinasi ditunda atau
5 immunosupressant seperti kortikosteroid dan
dirujuk
kemoterapi?
Apakah anda memiliki penyakit jantung berat dan Jika Ya : vaksinasi ditunda atau
6
dalam keadaan sesak? dirujuk

Pertanyaan no 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥ 60
7 tahun) :
a. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10
anak tangga
b. Apakah anda sering meras kelelahan
c. Apakah anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
penyakit ( hipertensi, diabet, kanker, penyakit
Jika terdapat 3 atau lebih
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
jawaban Ya maka vaksin tidak
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke,
dapat diberikan
dan penyakit ginjal)?
d. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira
kira 100-200 meter?
e. Apakah anda mengalami penurunan berat badan
yang bermakna dalam setahun terakhir?