TANGGAL VAKSIN :

LOKASI VAKSIN : Graha Wana Bhakti Yasa DOSIS KE : 1

01/08/2021

KETENTUAN ADMINISTRASI PESERTA PENERIMA VAKSIN COVID-19

1. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB menyertakan Fotokopi KTP

2. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB membawa printout form skrining ini
3. Peserta Penerima Vaksin Covid-19 WAJIB Mendaftarkan Diri di Link dibawah Ini :

pedulilindungi.id/register

(Isikan data diri setuai KTP dan isikan NO HP aktif yang bisa sms dan telepon pulsa)

FORM SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID-19

NAMA LENGKAP SESUAI KTP : DIONYSIUS DIAZ DAMAR WILANSA

NIK (WAJIB DIISI) : 3404040710050002

TANGGAL LAHIR : 07-10-2005

ALAMAT DOMISILI : Ngemplak Slarongan 1/15 Sendangmulyo Minggir sleman

NO TELP (NO YANG BISA SMS DAN

: 088221413059
TELP PULSA)

KELOMPOK PENERIMA (*) :

Kesalahan penulisan data peserta vaksin bukan menjadi tanggungjawab petugas vaksinasi

SKRINING MANDIRI (DIISI OLEH PESERTA)

Pertanyaan Ya Tidak

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Apakah

Anda memiliki
Jika Ya:
vaksinasi
riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak
dan
1 diberikan di Rumah
urtikaria seluruh badan atau
reaksi berat lainnya karena
Sakit
vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki
Jika Ya:
merupakan
riwayat alergi berat
atau mengalami gejala sesak napas,
kontraindikasi untuk
bengkak dan urtikaria seluruh badan
setelah divaksinasi
vaksinasi ke-2
COVID-19
sebelumnya?

Jika sedang hamil

2 Apakah Anda sedang hamil vaksinasi ditunda
sampai melahirkan

Jika Ya:
vaksinasi
ditunda jika sedang
Apakah Anda sedang mengidap
penyakit
3 dalam
kondisi akut
autoimun,seperti asma,lupus
atau belum
terkendali.

4 Apakah Anda sedang mendapat

pengobatan untuk Jika Ya:
vaksinasi
gangguan pembekuan
darah, defisiensi imun dan ditunda dan dirujuk
 penerima
produk darah/ tranfusi?

Jika Ya, maka

Apakah Anda sedang mendapat
pengobatan
5 vaksinasi ditunda
imunosupresant seperti
kortikosteroid dan kemoterapi ?
dan
dirujuk

Jika Ya, maka

Apakah Anda mengidap penyakit jantung
berat dalam
6 vaksinasi ditunda
keadaan sesak ?
dan
dirujuk

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia

(≥60 tahun)

1. Apakah Anda mengalami kesulitan

untuk naik 10
anak tangga?

2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

Jika terdapat 3 atau
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
dari 11
lebih jawaban Ya
7 penyakit (Hipertensi, diabetes,
kanker, penyakit paru
maka vaksin tidak
kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
dapat diberikan
dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
penyakit ginjal)?

4. Apakah Anda mengalami kesulitan

berjalan kira-kira
100 sampai 200 meter

5. Apakah Anda mengalami penurunan

berat badan
yang bermakna dalam
setahun terakhir?

DIISI OLEH PETUGAS (*)

Pemeriksaan
No (* Diisi Oleh Hasil Tindak Lanjut
Petugas)

1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah >180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang

Tekanan
2 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka
darah
vaksinasi ditunda sampai terkontrol

Pemeriksaan
3
GDS
 CEKLIST PELAYANAN (*)
VALIDASI APLIKASI VAKSIN VAKSINASI

TERDAFTAR PEDULI LINDUNGI SUDAH SUNTIK

BELUM SUNTIK
SKRINING

BOLEH VAKSINASI KETERANGAN VAKSIN :

TUNDA VAKSINASI JAM VAKSINASI (*)

BATAL VAKSINASI NO
JENIS VAKSIN (*)
BATCH

     ☐
OBSERVASI
SINOVAC
SEHAT

REAKSI KIPI YANG TERJADI :

  Yogyakarta, 01-08-21

Persetujuan Penerima Vaksin / Wali Petugas Pemeriksa

   

   

........................................................ ........................................................