F/VGR/038-00/0222

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
DOSIS LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS menderita COVID-19? ditunda sesuai
ketentuan
A. MEJA PRA-REGISTRASI 7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Nama vaksin tidak dapat
NIK diberikan
1.Apakah Anda mengalami kesulitan
Tanggal Lahir
umuk naik 10 ariak
No. HP
2. Apakah Anda sering merasa
Alamat
Vaksin dosis primer kelelahan?
yang diberikan 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit
Vaksin dosis Jenis/Merk Vaksin 5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
lanjutan yang akan Dosis diabetes, kanker, penyakit paru
diberikan kronis, serangan jantung, gagal
jantung kongestif, nyeri dada, asma,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) nyeri sendi, stroke danmpenyakit
SKRINING ginjal)?
No Pemenksaan Hasil Tindak Lanjut
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
1 Suhu Suhu > 37,5 °C
vaksinasi ditunda berjalan kira-kira 100 sampai 200
sampai sasaran sembuh meter?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah Apakah Anda mengalami
»180/110 mmHg HASIL SKRINING : Paraf petugas :
pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10
□ LANJUT VAKSIN
(sepuluh) menit kemudian □ TUNDA
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda □ TIDAK DIBERIKAN
sampai terkontrol HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak Jenis Paraf petugas:
1. Apakah Anda memilikl riwayat alergi Jika Ya: merupakan
berat setelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi untuk Vaksin :
sebelum nya? vaksinasi ini
Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi No. Batch :
2.
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang dalam Tanggal:
kondisi akut atau
belum terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan untuk gangguan dan dirujuk C. MEJA2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
pembekuan darah, kelainan darah, HASIL OBSERVASI
defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? □ Tanpa keluhan
Paraf Petugas :

4 Apakah Anda sedang mendapat

pengobatan immunosupressant seperti
Jika Ya: vaksinasi ditunda
dan dirujuk □ Ada keluhan
kortikosteroid dan kemoterapi? Sebutkan keluhan jika ada :
5. Apakah Anda memiIIKi penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda
jantung berat atau asma dalam dan dirujuk
keadaan sesak?
 F/VGR/038-00/0222

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

6. e. HIV
DOSIS LANJUTAN/BOOSTER KHUSUS IBU HAMIL
f. Hipertiroid/Hipotiroid
A. MEJA PRA-REGISTRASI g. Penyakit ginjal kronik
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas h. Penyakit hati
Nama
NIK 6. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi
Tanggal Lahir autoimun seperti Lupus? terkontrol dan tidak ada
No. HP komplikasi akut maka
Alamat vaksin dapat diberikan
Vaksin dosis primer
yang diberikan 7. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
Vaksin dosis Jenis/Merk Vaksin pengobatan untuk gangguan pembekuan dan dirujuk
lanjutan yang akan Dosis darah, kelainan darah, defisiensi imun
diberikan
dan penerima produk darah/transfusi?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 8. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
SKRINING
pengobatan immunosupressant seperti dan dirujuk
No Pemenksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu kortikosteroid dan kemoterapi?
Suhu > 37,5 °C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh 9. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: vaksinasi ditunda
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah menderita COVID-19? sesuai ketentuan
>140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah HASIL SKRINING : Paraf petugas :
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
□ LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka □ TUNDA
vaksinasi ditunda (Lihat
pertanyaan nomor 4) □ TIDAK DIBERIKAN
1. Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu HASIL VAKSINASI
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) vaksinasi ditunda
Jenis Paraf petugas:
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu s.d aterm) Vaksin :
2. Apakah ibu memiliki keluhan dan Jika ada keluhan tersebut
tanda preeklampsia maka vaksinasi ditunda dan No. Batch :
- Kaki bengkak dirujuk ke RS Tanggal:
- Sakit kepala
- Nyeri ulu hati
- Pandangan kabur C. MEJA2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
- Tekanan darah >140190 mmHg
HASIL OBSERVASI
3. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi
penyerta, seperti
a. Jantung
terkontrol dan tidak ada
komplikasi akut maka
□ Tanpa keluhan
Paraf Petugas :

b. DM vaksin dapat diberikan □ Ada keluhan

c. Asma Sebutkan keluhan jika ada :
d. Penyakit paru