KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi

dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
NIK
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih
No. HP (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin
Alamat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk tidak dapat diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) naik 10 anak tangga?
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5
sampai sasaran dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes,
sembuh kanker, penyakit paru kronis, serangan
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
>180/110 mmHg pengukuran dada, asma, nyeri sendi,
tekanan darah diulang 5 stroke dan penyakit ginjal)?
(lima) sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol meter?
Apakah Anda mengalami penurunan
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh Sakit LANJUT VAKSIN
badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin? TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat HASIL VAKSINASI
vaksinasi ke-2
setelah divaksinasi COVID-19 Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
Jam Vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi
Paraf petugas:
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan ditunda dan dirujuk
Tanpa keluhan
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
5 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi
immunosupressant seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
kemoterapi?