KATEGORI : BPJS : PBI / NON PBI

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Covid-19 Jika Ya: vaksinasi
ditunda sampai 3
A. MEJA PRA-REGISTRASI (tiga) bulan setelah
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas sembuh
Nama Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi
NIK 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau
Tanggal Lahir 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 lebih jawaban Ya
No. HP anak tangga? maka vaksin tidak
dapat diberikan
Alamat 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Vaksin yang diberikan 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
pada dosis 1 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke
SKRINING
dan penyakit ginjal)?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran kira 100 sampai 200 meter?
sembuh Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
2 TekananDarah Jika tekanan darah >180/110 bermakna dalam setahun terakhir?
mmHg pengukuran tekanan HASIL SKRINING : Paraf petugas:
darah diulang 5 (lima) sampai
LANJUT VAKSIN
10 (sepuluh) menit kemudian
TUNDA
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai TIDAK DIBERIKAN
terkontrol HASIL VAKSINASI
Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut
1.a Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti diberikan di Rumah No. Batch:
sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan Sakit
Tanggal vaksinasi:
atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Jam Vaksinasi:
1.b Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah
vaksinasi ke-2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
divaksinasi COVID-19 sebelumnya?
HASIL OBSERVASI
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti Jika Ya, maka
Paraf petugas:
asma, lupus. vaksinasi ditundajika
Tanpa keluhan
sedang dalam
kondisi akut atau
Ada keluhan
belum terkendali
Sebutkan keluhan jika ada,………..
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya: vaksinasi
gangguan pembekuan darah, kelainan darah, ditunda dan dirujuk ……………, …….…………. 2021
defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
Dipahami/ Dimengerti /Disetujui
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi oleh Peserta Vaksinasi,
immunosupressant seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam Jika Ya: vaksinasi
keadaan sesak? ditunda dan dirujuk (______________________________)