KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi

berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Nama
NIK sasaran vaksinasi.
Tanggal Lahir 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
No. HP lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
Alamat vaksin tidak dapat
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda 3. Apakah Anda memiliki paling
sampai sasaran sedikit 5 dari 11 penyakit
sembuh (Hipertensi, diabetes, kanker,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah penyakit paru kronis, serangan
>180/110 mmHg jantung, gagal jantung kongestif,
pengukuran tekanan nyeri dada, asma, nyeri sendi,
darah diulang 5 (lima) stroke dan penyakit ginjal)?
sampai 10 (sepuluh) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
menit kemudian berjalan kira-kira 100 sampai 200
Jika masih tinggi maka meter?
vaksinasi ditunda
Apakah Anda mengalami penurunan
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
diberikan di Rumah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit LANJUT VAKSIN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat TUNDA
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil No. Batch:
vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali HASIL OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Paraf petugas:
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Tanpa keluhan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darah/transfusi? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?