KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI
SKRINING
7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
VERIFIKASI
N DATA IDENTITAS
Pemeriksaan Hasil Tindak Paraf
LanjutPetugas tahun): maka vaksin tidak dapat diberikan
o 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk
Nama naik 10 anak tangga?
1. Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda 2. Apakah Anda sering merasakelelahan?
NIK
sampai sasaran sembuh 3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11
Tgl.
2. Lahir
Tekanan darah Jika tekanan darah >180/110 mmHg penyakit berikut (Hipertensi, diabetes,
pengukuran tekanan darah SMS)
diulang 5 kanker, penyakit paru kronis, serangan
Nomor Hp (bisa terima jantung, gagal jantung kongestif, nyeri
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
Alamat kemudian. dada, asma, nyeri sendi, stroke dan
Jika masih tinggi maka vaksinasi penyakitginjal)?
Vaksin yang diberikan 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan
pada dosis 1 ditunda sampai(Belum Terdaftar
terkontrol
Program Vaksin kira-kira 100 sampai 200meter?
Vaksin yang diberikan Pertanyaan Ya Tidak 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
Gotong Royong)
pada
1. dosis 1
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah badan yang bermakna dalam setahun
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti Sakit terakhir?
B. MEJA
sesak 1napas, bengkak
(SKRINING danVAKSINASI)
DAN urtikaria seluruh
badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
HASIL SKRINING Paraf Petugas
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
vaksinasi ke-2 LANJUT VAKSIN
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah
divaksinasi COVID-19 sebelumnya? TUNDA
2. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti Jika Ya: Vaksinasi ditunda jika sedang TIDAK DAPAT DIBERIKAN
lupus. dalam kondisi akut atau belum
terkendali
3. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk HASIL VAKSINASI
gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan Jenis Vaksin Paraf Petugas
penerima produk darah/transfusi?
4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda No. Batch
immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk
kemoterapi? Tanggal vaksinasi
5. Apakah Anda sedang menderita penyakit jantung Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah
berat atau asma dalam keadaan sesak? Sakit atau tidak diberikan lagi untuk Jam vaksinasi
vaksinasi ke-2
A. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
6. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3
COVID-19? (tiga) bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI

7 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 minggu Tanpa Keluhan Paraf Petugas
pasien COVID-19?
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada