KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
NIK jantung berat dalam keadaan sesak? dirujuk
Tanggal Lahir
No. HP Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
Alamat vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
No Etiket
(≥60 tahun): maka vaksin tidak dapat diberikan
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 1. Apakah Anda mengalami
SKRINING kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
kelelahan?
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 3. Apakah Anda memiliki paling
vaksinasi ditunda sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
sampai sasaran diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
sembuh serangan jantung, gagal jantung kongestif,
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah nyeri dada, asma, nyeri sendi,
>180/110 mmHg stroke dan penyakit ginjal)?
pengukuran tekanan darah diulang 5 4. Apakah Anda mengalami
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200
kemudian meter?
Jika masih tinggi maka vaksinasi Apakah Anda mengalami penurunan
ditunda berat badan yang bermakna dalam setahun
sampai terkontrol terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf petugas:
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di LANJUT VAKSIN
Rumah Sakit
Apakah Anda memiliki riwayat alergi TUNDA
berat seperti sesak napas, bengkak dan
TIDAK DIBERIKAN
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk vaksinasi Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat ke-2 No. Serial:
alergi berat setelah divaksinasi No. Batch:
COVID-19 Tanggal vaksinasi:
sebelumnya? Jam Vaksinasi:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda sampai
melahirkan C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
3 Apakah Anda mengidap Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika HASIL OBSERVASI
penyakit autoimun seperti sedang dalam kondisi akut atau Tanpa Keluhan Paraf Petugas:
asma, lupus. belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan untuk gangguan dirujuk Ada Keluhan,
pembekuan darah, kelainan darah, Sebutkan Keluha, Jika
defisiensi imun dan penerima Ada ........................
produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pengobatan immunosupressant seperti dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?