KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 darah/transfusi?

5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

A. MEJA PRA-REGISTRASI
pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
kortikosteroid dan kemoterapi?
Nama
NIK 6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi
Tanggal Lahir berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk
No. HP
Alamat Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada
Vaksin yang diberikan pada sasaran vaksinasi.
dosis 1 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
1. Apakah Anda mengalami kesulitan vaksin tidak dapat
SKRINING
untuk naik 10 anak tangga? diberikan
N Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
o 2. Apakah Anda sering merasa
1 Suhu Suhu > 37,5 0C kelelahan?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling
sembuh sedikit 5 dari 11 penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah (Hipertensi, diabetes, kanker,
>180/110 mmHg penyakit paru kronis, serangan
pengukuran tekanan jantung, gagal jantung kongestif,
darah diulang 5 (lima) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai 10 (sepuluh) stroke dan penyakit ginjal)?
menit kemudian
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
Jika masih tinggi maka berjalan kira-kira 100 sampai 200
vaksinasi ditunda meter?
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak Apakah Anda mengalami penurunan
berat badan yang bermakna dalam
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi setahun terakhir?
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
berat seperti sesak napas, bengkak dan Sakit
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat LANJUT VAKSIN
lainnya karena vaksin? TUNDA
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
TIDAK DIBERIKAN
kontraindikasi untuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
vaksinasi ke-2 HASIL VAKSINASI
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
No. Batch:
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan Tanggal vaksinasi:
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi Jam Vaksinasi:
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang
dalam kondisi akut atau
belum terkendali C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi HASIL OBSERVASI
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk Paraf petugas:
pembekuan darah, kelainan darah, Tanpa keluhan
defisiensi imun dan penerima produk
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..