Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Ke 3 - Kartu Kendali Vakisn Covid19

    Diunggah oleh

    Muhamad Sibawaihi
    5 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    3. form ke 3- kartu kendali vakisn covid19

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan2 halaman

    Form Ke 3 - Kartu Kendali Vakisn Covid19

    Diunggah oleh

    Muhamad Sibawaihi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID- 19

    A. MEJA PRA- REGISTRASI

    VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas No. Pemeriksaan Ya Tidak


    4 Apakah Anda sedang mendapatpengobatan Jika Ya: vaksinasi
    Nama immunosupressant seperti kortikosteroid dan ditunda dan dirujuk
    kemoterapi?
    NIK 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
    berat dalam keadaan sesak?
    Tanggal Lahir 6 Apakah anda penah terkonfirmasi menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai 3
    covid-19 ? ( tiga ) bulan setelah sembuh
    No. Hp Pertanyaan Nomor 7 dianjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

    7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya,
    Alamat ( ≥ 60 tahun): maka vaksin tidak dapat diberikan
    1. Apakah Anda kesulitan untuk naik 10 anak
    tangga?
    Profesi/ Ruang 2. Apakah anda sering merasa kelelahan ?
    3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari
    Vaksin yang diberikan pada dosis 1 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker,
    penyakit paru kronis, serangan jantung,
    B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI )
    gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma,
    SKRINING nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
    No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan
    1 Suhu Suhu > 37 ®C Vaksinasi ditunda sampai kira-kira 100 sampai 200 meter?
    sasaran sembuh 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
    2 Tekanan Darah  Jika TD > 180/110 mmHg, badan yang bermakna dalam setahun
    pengukuran TD diulang 5 -10 menit terakhir?
    kemudian.
     Jika TD masih tinggi, maka vaksinasi
    ditunda sampai terkontrol.
    Pertanyaan ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf Petugas
    1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah
    Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Sakit LANJUT VAKSIN
    seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria TUNDA
    seluruh badan atau reaksi berat lainnya
    TIDAK DIBERIKAN
    karena vaksin?
    Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi HASIL VAKSINASI : Paraf Petugas
    Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat untuk vaksinasi ke-2 Jenis Vaksin : ......................................
    setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? No. Batch : ......................................
    2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda dan jika Tanggal dan jam vaksinasi : ...............................2021..,.................Wita
    autoimun seperti lupus? sedang dalam kondisi akut atau belum
    terkendali
    3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk C. MEJA 2 ( PENCATATAN DAN OBSERVASI ) Paraf Petugas
    pengobatan untuk gangguan pembekuan HASIL OBSERVASI
    darah, kelainan darah, defisiensi imun dan TANPA KELUHAN
    penerima produk darah/transfusi?
    ADA KELUHAN, sebutkan keluhan jika ada...................

    Anda mungkin juga menyukai