KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat Jika Ya: vaksinasi ditunda

atau asma dalam keadaan sesak? dan dirujuk

A. MEJA PRA-REGISTRASI 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Jika Ya : vaksinasi ditunda
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas COVID-19? sampai 3 (tiga) bulan
Nama KIKI SUCIYANTI setelah sembuh
NIK 3301014206950002 Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.
Tanggal Lahir 02/06/1995 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (60 Jika terdapat 3 atau lebih
No. HP 085884087792 tahun): jawaban Ya maka vaksin
1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
Alamat JL. PROF. DR. HAMKA, RT. 1, RW. 10,
untuk naik 10 anak tangga?
KELURAHAN GAGA, KECAMATAN
LARANGAN 2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
Vaksin yang diberikan pada
dosis 1 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit
5 dari 11 penyakit (Hipertensi,
diabetes, kanker, penyakit paru
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
kronis, serangan jantung, gagal
SKRINING jantung kongestif, nyeri dada, asma,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut nyeri sendi, stroke dan penyakit
1 Suhu 36o C Suhu > 37,5o C vaksinasi ginjal)?
ditunda sampai sasaran 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
sembuh berjalan kira-kira 100 sampai 200
2 Tekanan Darah 110/70 Jika tekanan darah > meter?
mmHg 180/110 mmHg Apakah Anda mengalami penurunan berat
pengukuran tekanan darah badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL SKRINING : Paraf petugas:
(sepuluh) menit kemudian LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka TUNDA
vaksinasi ditunda sampai TIDAK DIBERIKAN
terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi Jenis Vaksin: COVID-19 Vaccine Pfizer Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat diberikan di Rumah Sakit
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria No Batch: FF4206
seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena Tanggal Vaksinasi: 16/09/2021
vaksin?
Jam Vaksinasi: 10:47
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? vaksinasi ke-2 C. MEJA 2 (PENCATANAN DAN OBSERVASI)
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika Ya, maka vaksinasi HASIL OBSERVASI
seperti lupus. ditunda jika sedang dalam Paraf petugas:
kondisi akut atau belum Tanpa keluhan
terkendali
Ada keluhan
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan dan dirujuk
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika Ya: vaksinasi ditunda
immunosupressant seperti kortikosteroid dan dan dirujuk
kemoterapi?