KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi

LANJUTAN/BOOSTER MASY. USIA 18 TAHUN KE ATAS menderita COVID-19? ditunda sesuai

ketentuan
A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
lansia (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin
Nama
NIK 1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
Tanggal Lahir untuk naik 10 anak tangga?
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa
Alamat
kelelahan?
Vaksin dosis primer
yang diberikan 3. Apakah Anda memiliki paling
Vaksin dosis Jenis/ Merk Vaksin sedikit 5 dari 11 penyakit
lanjutan yang akan (Hipertensi, diabetes, kanker,
diberikan Dosis
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) nyeri dada, asma, nyeri sendi,
SKRINING
stroke dan penyakit ginjal)?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C 4. Apakah Anda mengalami kesulitan
vaksinasi ditunda berjalan kira-kira 100 sampai 200
sampai sasaran meter?
sembuh Apakah Anda mengalami penurunan
2 Tekanan Darah Jika Tekanan darah berat badan yang bermakna dalam
>180/110mmHg setahun terakhir?
pengukuran tekanan darah HASIL SKRINING : Paraf petugas:
diulang 5 (lima) sampai 10
LANJUT VAKSIN
(sepuluh) menit kemudian
TUNDA
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda TIDAK DIBERIKAN
sampai terkontrol HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
Pertanyaan Ya Tidak No. Batch:
1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi Jika Ya: merupakan Tanggal vaksinasi:
berat setelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi untuk
sebelumnya? vaksinasi ini Jam Vaksinasi:
2 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti lupus. ditunda jika sedang C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
dalam kondisi akut atau HASIL OBSERVASI
belum terkendali
Paraf petugas:
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi Tanpa keluhan
pengobatan untuk gangguan pembekuan ditunda dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
dan penerima produk darah/transfusi?

4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant seperti ditunda dan dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
5 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi
jantung ditunda dan dirujuk