FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan
-1 -2

UKM ESENSIAL

1 Promkes

Ket : 1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Pu

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, d
yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam ran
ditetapkan
4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSP

5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitun
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Target
Kegiatan Satuan Sasaran
-3 -4 -5

I. Penyuluhan Kelompok
a. Penyuluhan Dalam Gedung kali/thn 12
b. Penyuluhan Luar Gedung kali/thn 12
c. Jumlah tema pesan KIE kepada masyarakat tema 5

II. Pendataan PHBS pada :

a. Rumah tangga % 100

b. Institusi sarana kesehatan % 100

III. mendorong terbentuknya upaya kesehatan bersumber masyarakat
( UKBM )

1. Posyandu

a. Posyandu Mandiri % 27.72

2. Desa Siaga

a. Desa Siaga Mandiri desa 1

3. Pembinaan POSKESTREN ponpes 1

4. Desa dengan Implementasi GERMAS desa 1

5. Pembinaan Saka Bhakti Husada (SBH) kali/thn 2

erupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

an diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan laboratorium
mas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

engan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ngan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program

adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
mber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan

-1 -2 -3 -4
UKM ESENSIAL
Kesling
1 Cakupan rumah sehat %

2 Angka bebas jentik aedes %

3 Hygiene sanitasi makanan dan minuman

a. inspeksi sanitasi tempat pengelola makanan dan

minuman %

b. pembinaan tempat pengelola makanan dan minuman %

c. tempat pengelola makanan dan minuman memenuhi

syarat sehat %

4 STBM ( Sanitasi total berbasis masyarakat )

1 a. pemanfaatan jamban memenuhi syarat sehat %

b. pemenuhan sarana CTPS %

c. Pemenuhan sarana air minum dan makanan sehat %

d. pemenuhan pengelolaaan sampah rumah tangga %

e. Pemenuhan pengelolaan Limbah Rumah Tangga %

5 Kesehatan Kerja

a. Pembinaan UKK Formal %

b. Pembinaan UKK Non Formal %

6 Kesehatan Olahraga

a. Pembinaan kelompok olahraga sekolah %

b. pembinaaan olahraga calon jamaah haji %

1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK
Ket :
Puskesmas

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan
Masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam
rangka mencapai target yang telah ditetapkan

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan
NSPK masing-masing program
5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas,
dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu
 Target
Sasaran
-5

89

95

75

75

89

100

90

89

60

55

55

55

55

90

selanjutnya sesuai RPK

n Kesehatan
an RPK Puskesmas

us dilaksanakan dalam

ainnya sesuai dengan

n oleh Puskesmas,
kinerja, dan pencapaian
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan
-1 -2
UKM ESENSIAL

Pencegahan dan Pengendalian

1
Penyakit
2 VERSI PUSKESMAS
Ket : 1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyaraka
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam r
yang telah ditetapkan

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan N
program

5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihit
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Target
Kegiatan Satuan Sasaran
-3 -4 -5

1. Prosentase Orang terduga tuberkulosis mendapat pelayanan sesuai

standart persen 100%

2. Jumlah suspek TBC yang diperiksa mikroskopis/TCM suspek 12884

3. Jumlah semua kasus TBC yang ditemukan dan diobati orang 2386

4. Prosentase pasien TB yang mengetahui status HIV persen 70%

5. Treatment Success Rate persen 90%

5. Jumlah penderita diare ditemukan dan ditangani semua umur kasus 30080

6. Jumlah penderita diare ditemukan dan ditangani pada balita kasus 16444

7. Jumlah penduduk minum obat filaria persen 85%

8. Jumlah kasus DBD ditemukan dan ditangani kasus ≤ 49/100.000

9. Kematian DBD persen <1%

9. Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapat pelayanan sesuai
standart orang 25000

10. Ditemukan dan tertanganinya kasus HIV persen 100%

11. Proporsi penduduk yang terinfeksi HIV lanjut yang memiliki akses pada
obat antiretriviral persen 100%

12. Prevalensi HIV/IAIDS (persen) dari total populasi usia 15 - 49 tahun persen 0%

13. Ditemukan dan tertanganinya penderita leptospirosis persen 100,00%

14. Jumlah penderita pneumonia yang ditemukan dan ditangani kasus 2112

15. Ditemukan dan tertanganinya penderita malaria . persen 100%

16. Ditemukan dan tertanganinya penderita hepatitis persen 100%

1. AcuteFlacid Paralisis ( AFP ) rate per 100.000 penduduk < 15 tahun

2. kesembuhan penderita TBC BTA positif

3. cakupan penemuan dan penanganan penyakit TB ( CNR )

4. cakupan pelayanan keshatan orang dengan resiko terinfeksi HIV sesuai
standart

5. penecegahan dan pemberantasan penyakit diare

6. Penemuan kasus kusta yang tertangani

7. cakupan penemuan dan penanganan penyakit DBD

8. Penemuan kasus ISPA / Pneumonia yang tertangani

9. Penemuan kasus ISPA/Pneuminia

10. Penemuan kasus hepatitis yang tertangani

11. Angka kesakitan kasus leptospirosi

12. Imuniusasi HB0

13. Imunisasi BCG

14. Imunisasi DPT/HB/Hib3

15. Imunisasi Polio 4

16. Imunisasi MR/ Campak

17. Imunisasi IPV

18. Pelayanan penderita Hypertensi mendapat pelayanan sesuai standar

19. Pelayanan penderita DM mendapat pelayaann sesuai standart

20. pelayanan penderita indera mendapat pelayanan sesuai standart

21.Kegiatan Covid-19
a. Pelayanan pelacakan kontak erat (Tracing ) pasien Covid-19

b. Testing
c. Treatment
as merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

ehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan
sanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target

si dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing

aran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor
s, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
DO

sesuai SOP,
jumlah penduduk
tergambar di
wilayah
SITB
Puskesmas
54% x 10 x
dibagi jumlah
target penemuan
total penduduk
kasus
kanupaten dikali
2386 (target
pusat)
semua kasus TB
jumlah pasien
yang
Angkadiperiksa
kesakitan
yang sembuh
HIV
di bagi insiden
dan lengkap
rate diare semua
pengobatan
umur :10%kali IR
(kohort)
semua umur
(270/1000) kali
jumlah penduduk
prosentase
20% kali IR
jumlah semua
(843/1000 balita)
penduduk yang
kali jumlah balita
minum obat
jumlah kasus
pencegahan kaki
dibagi jumlah
gajah
penduduk di
suatu daerah
dikali 100.000
jumlah kematian
dibagi jumlah
semua kasus
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan
-1 -2
UKM ESENSIAL

Pencegahan dan Pengendalian

1 Penyakit Tidak Menular dan
Kesehatan Jiwa

1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK
Ket :

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyaraka
Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam r

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan N

5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihit
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Kegiatan Satuan
-3 -4

1, Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif (15-59 th) Orang

2. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi (prev. 35,1% x pddk) Orang

3. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus (prev. 2,1%x jml pddk) Orang

4. Pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa ( ODGJ ) berat. Orang

merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

atan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
ngan RPK Puskesmas

dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan

dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program

an adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis
et indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 Target Sasaran
-5

target sasaran SPM berdasar Riskesdas 2018

( sesuai target Puskesmas )

( sesuai target Puskesmas )

( sesuai target Puskesmas )

( sesuai target Puskesmas )

as

ayanan laboratorium yang dilaksanakan di

encapai target yang telah ditetapkan

ng-masing program

asarkan faktor koreksi kondisi geografis,

 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan
-1 -2
PELAYANAN PERKESMAS

Ket : 1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyaraka
dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam r

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan N

5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihit
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Kegiatan Satuan
-3 -4

Asuhan Keperawatan Kesehatan Masyarakat klien Individu (UKP) orang

Asuhan Keperawatan Kesehatan Masyarakat pada Keluarga (UKK) keluarga

Asuhan Keperawatan Kesehatan Masyarakat pada Kelompok (UKM) Kelompok

Asuhan Keperawatan Kesehatan Masyarakat pada Masyarakat (UKM) Masyarakat

Kunjungan Rumah %

atas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

esehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
esmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

n diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapka

diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program

asaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi
mber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 Target Sasaran
-5

Sesuai target masing-masing PKM

Sesuai target masing-masing PKM

Sesuai target masing-masing PKM

1 Desa

80%

Puskesmas

t, dan pelayanan laboratorium yang

angka mencapai target yang telah ditetapkan

SPK masing-masing program

ung berdasarkan faktor koreksi kondisi

 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan

-1 -2 -3 -4
UKM PENGEMBANGAN
Pembinaan TOGA di keluarga Keluarga

1 Kestrad

1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK
Ket : Puskesmas

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat,
dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam
rangka mencapai target yang telah ditetapkan

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK
masing-masing program

5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 ESMAS
AN

Target Sasaran
-5

skesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK

masian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat,

i dengan RPK Puskesmas

ing upaya yang harus dilaksanakan dalam

il, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK

diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung

indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Sasaran
-1 -2 -3 -4 -5
UKP

Kunjungan Rawat Jalan :

1. Rawat Jalan Umum

a.Cakupan pelayanan rawat jalan pasien 15% Jml
penduduk

b. Cakupan pelayanan kesehatan pasien 100%

dasar masyarakat miskin

c. Cakupan pelayanan
pasien 100%
kegawatdaruratan

d. Cakupan pelayanan kesehatan

100%
rujukan pasien masy. Miskin

e. Persentase penduduk yang

memiliki Jaminan Pemeliharaaan
Kesehatan 100%

g. Pelayanan kesehatan pasien

100%
hipertensi
h. Pelayanan kesehatan penderita
Diabetes Melitus
100%

i. Pelayanan pengobatan pasien TB

100%
1 Rawat Jalan

j. Pelayanan kesehatan orang dengan

gangguan jiwa berat
100%
 k. Cakupan nilai KBK

100%

2. Rawat Jalan Gigi Mulut

a. Pelayanan medis gigi dasar di pasien 4% jml
Puskesmas penduduk

3. Pelayanan Farmasi
80%
a. Ketersediaan obat dan BMHP
sesuai kebutuhan

b. Pengadaan obat generik esensial doen 85%

c. Ketersediaan obat Narkotika dan

Psikotropik sesuai kebutuhan
85%

d. Ketersediaan obat emergency 100%

4. Pelayanan Laboratorium
a. Cakupan pelayanan pemeriksaan
laboratorium dasar puskesmas

100%
5. Pelayanan KIA
a. Pemeriksaan ANC pada ibu hamil
sesuai standar
100%
b. Pemeriksaan balita sakit sesuai
MTBS/MTBM
100%

Rawat Inap 1. Cakupan rawat inap 100%

 2. Long Of Stay (LOS) maksimal 5 hari hari 5

3. Bed Occupation Rate (BOR) % 60%

4. TOI (turn over interval)
hari 3

Ket : 1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Kegiatan
2. Kolom selanjutnya sesuai RPKdiisi
(2). Upaya Kesehatan Puskesmas
dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian,
Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan
3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran laboratorium
kegiatan yang dilaksanakan
dari masing-masing upaya
di Puskesmas.
yang harus Diisi sesuai
dilaksanakan dengan
dalam RPK
rangka Puskesmas
mencapai target yang telah ditetapkan
4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita,
dan lainnya
5. Kolom (5).sesuai
Targetdengan
sasaranNSPK masing-masing
adalah program/ area yang akan diberikan
jumlah dari sasaran
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 cara menghitung
Definisi Operasional
-6 -7

Jml pendduk yg dilayani dengan diagnosa

baru dalam satu tahun dibandngkan dg jml
penduduk dalam kurun waktu yg sama Diagnosa baru adalah diagnosa berdasarkan keluhan
dan hasil pemeriksaan baru dalam satu periode
pengobatan. Bila pasien berkunjung lagi dg diagnosa
yang sama setelah sembuh dari perode pengobatan
sebelumnya maka dianggap diagnosa baru.
Jml seluruh masyarakat miskin yg dilayani jumlah pasien miskin yang datang dan dilayani
di puskesmas dibandingkan jml seluruh kesehatan di puskesmas dibagi jumlah pasien miskin
masyarakat miskin di wilayah tersebut yang datang ke puskesmas x 100 %
berkunjung ke puskesmas dlm satu periode
waktu tertentu tahun

Jml pasien gawat darurat yg dilayani

dibandingkan jumlah seluruh pasien gawat jumlah pasien gawat darurat dan dilayani di
darurat yg datang ke puskesmas dalam puskesmas dibagi jumlah pasien gawat darurat datang
periode satu waktu tertentu ke puskesmas

Jml masyarakat miskin dg penyakit yg

dirujuk lanjut dibandingkan jml masyarakat jumlah pasien yang miskin dirujuk dibagi jumalh
miskin de penyakit yg harus dirujuk lanjut seluruh ps miskin yang hrs di rujuk
Jml penduduk yg mempunyai jaminan
pemeliharaan
Jml kesehatan
pasien hipertensi yangdibandingkan
dilayani di dg
seluruh penduduk
puskesmas dalam
dibanding satu pasien
jumlah wilayah jumlah ppdk yang mempunyai Jaminan pemeliharaan
dalam periode waktu tertentu
hipertensi yang datang ke puskesmas Kes.dibgi
jumlah ps jmlh seluruh
hipertensi pendudukx
yng 100% standart dibagi
dilayani sesuai
dalam satu periode waktu tertentu jmlh ps hipertensi yg datang x 100%

Jml pasien diabetes melitus yang dilayani di

puskesmas dibanding jumlah pasien
diabetes melitus yang datang ke
puskesmas dalam satu periode waktu jmlh ps DM yg dilayani sesuai standart di bgi jmlh ps
tertentu DM yg datng x 100%
jmhl ps tb yg diobati sesuai standart dibgi jmlh ps tb yg
Jml pasien TB yang medapat pengobatan temukan x 100 %
sesuai standar dibandingkan semua pasien
TB yang ditemukan di wilayah puskesmas
dalam periode waktu tertentu,Pengobatan
TB sesuai standar adalah pengobatan
berdasarkan
Semua pasien pengobatan terkini pada
dengan gangguan jiwa berat
periode tersebut
yang mendapat pelayanan sesuai standar
dibandingkan semua pasien dg gangguan
jiwa berat di wilayah pusksmas dalam jmlh ps gangguan jiwa berat yg mendptkan pelayann
periodewaktu tertentu standart di bg semua ps gannguan jiwa berat x 100%
Nilai KBK berdasarkan angka kantak, rasio
rujukan rawat jalan nonspesialistik, dan
rasio prolanis terkendali. sumber BPJS
angka kontak adalah jumlah peserta bpjs
yang berkunjung di puskesmas dalam
dalam satu bulan dibandingkan dengan
seluruh peserta bpjs terdaftar minimal 15 % sumber BPJS
rasio rujukan non spesialistik adalah rasio
rujukan nonspesialistik bpjs dibandingkan
dengan total rujukan bpjs di puskesmas
dalam waktu satu bulan maksimal 5 % sumber BPJS
rasio prolanis terkendali adalah jumlah
peserta prolanis terkendali dibandingkan
dengan seluruh peserta prolanis yang
terdafar di pukesmas dalam satu bulan
maksimal 5 % sumber BPJS

4% dari jumlah penduduk di suatu wilayah

mendapatkan pelayanan medis gigi dasar di jmlh penduduk yang mendaptkan pelayanan medis gigi
puskesmas dalam satu tahun dasar dibagi jmlh seluruh pddk x 100%

Jumlah obat dan BMHP yang tersedia

sesuai dengan jumlah kebutuhan dalam jumlah obat dn BMHP yg tersedia dibgi jmlh kebutuhn
satu periode waktu tertentu dalam kurun 1 th x 100 %
Jumlah obat generik esensial doen yang
tersedia di puskesmas sesuai dengan jumlh obt generik esensial doen dibg dgn jmlh
formularium puskesmas keseluruhan sesuai dengn formularium puskesmas
Jumlah obat Narkotika dan Psikotropika
yang tersedia di puskesmas sesuai dengan
kebutuhan obat Narkotika dan Psikotropika jumlh obt narkotika dan psikotropika yg tersedia di pkm
yang dibutuhkan di bg dgn kebutuhan x 100%
Selalu tersedia obat emergency di jumlh ketersedian obt emergency dibg obt sesuai dgn
puskesmas kebutuhan x 100%
Jenis obat emergensy yang tersedia
ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Jml jenis pemeriksaan laborat dasar yang

dilakukan oleh puskesmas dibandingkan
dengan jumlah seluruh jenis pelayanan jumlah jinis2 pemeriksaan dasar yg dilakun dilayanan
laboratorium dasar puskesmas dalm kurun laboratorium dibagi jmlh ketersediaan jenis pelayanan
1 tahun lab.dsr x 100 %

Jml ibu hami yang diperiksa sesuai standar

dibandingkan dengan jumlah ibu hamil yang jumlh ibu hamil yg diperiksa sesuai standart dibg jmhl
datang ibu hmil di wil. Pkm x 100 %
Jml balita sakit yang diperiksa berdasar
MTBS-MTBM dibanding jumlah balita jml balita sakit yg di periksa berdsrkn MTBS-MTBM
sakityang datang dibg seluruh balita skt yg dtg ke pkm x 100 %

Jumlah pasien yang dilayani di rawat inap Jumlah pasien yang dilayani di rawat inap dibanding
dibanding jumlah pasien yang hrs dirawat jumlah pasien yang hrs dirawat
Jml pasien yg dirawat dibandingkan dengan Jml pasien yg dirawat dibandingkan dengan jml pasien
jml pasien yg keluar k(hidup + mati) yg keluar k(hidup + mati)
Jumlah hari perawatan dibandingkan jumlah Jumlah hari perawatan dibandingkan jumlah tempat
tempat tidur dikalikan jumlah hari dalam tidur dikalikan jumlah hari dalam satu periode
satu periode dikalokan 100% dikalokan 100%
Jumlah tempat tidur dikali periode dikurangi Jumlah tempat tidur dikali periode dikurangi hari
hari perawatan dibandingkan jumlah pasien perawatan dibandingkan jumlah pasien keluar hidup
keluar hidup dan mati dan mati
 data sasaran

PBI APBN ,jamkesda

register ps ruang
pelayanan Gawat
darurat

register rujukan PBI

APBN dan jamkesda

buku register pelyanan

umum,simpus

buku register pelyanan

umum,simpus

SITB

lap.bln .pro. Jiwa

P Care

data jejaring dan

jaringan dn register ps
gigi

SIMdio

simdio

simdio

reg. Lab.

kohort ibu hmil

reg.KIA

reg. Ranap
reg. Ranap

reg. Ranap

reg. Ranap
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan
-1 -2
PELAYANAN KEFARMASIAN

Waktu tunggu pelayanan obat non racikan

Waktu tunggu pelayanan obat racikan

tidak ada kesalahan pemberian obat

kepuasan pelanggan

Ketersediaan obat dan BMHP sesuai kebutuhan

Pengadaan obat generik esensial doen

Ketersediaan obat Narkotika dan Psikotropik sesuai

kebutuhan

Ket : 1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK

2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyaraka
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam r
yang telah ditetapkan

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan N
program
5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihit
faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
AT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
ENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

Target
Kegiatan Satuan Sasaran
-3 -4 -5

≤ 30 menit menit

Jumlah Resep sampling

≤ 60 menit menit

Jumlah Resep sampling

pemberian salah
Jumlah resep

pasien puas

jumlah pasien sampling

Obat dan BMHP % 80

Obat % 80

Obat Narkotika Psikotropik % 80

giatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

M, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan

Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

egiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target

n, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing
sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

No Upaya Kesehatan Kegiatan

-1 -2 -3

PELAYANAN LABORATORIUM

1
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Indikator Mutu 2. Tidak adanya kejadian tertukar spesimen pemeriksaan laboratorium

Pelayanan
3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

4. Kepuasan pelanggan

Pemeriksaan Haemoglobin pada ibu hamil

Pemeriksaan darah Trombosit pada tersangka DBD

Pemeriksaan Tes Kehamilan

Indikator Kinerja

Pemeriksaan Sputum TB

Pemeriksaan urine protein pada ibu hamil

Pemeriksaan swab covid-19

1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Pus
Ket :
2. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, Pelayanan Kefarmasian, Keperawatan Kesehatan Masyarakat, d
yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas

3. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rang
ditetapkan

4. Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainnya sesuai dengan NSPK
5. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran / area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
KESMAS
AN

Satuan Target Sasaran

-4 -5

Menit ≤ 120

% 100

% 100

% ≥ 80

atan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas

watan Kesehatan Masyarakat, dan pelayanan laboratorium

g harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah

dan lainnya sesuai dengan NSPK masing-masing program

ayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi
ulu
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIAT

UKM ESENSIAL

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN

1 Pelayanan Kesehatan Ibu hamil terstandar

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin tersentandar

3 Pelayanan KB Aktif

1. KIA dan KB
4 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

5 Pelayanan Kesehatan Bayi

 5 Pelayanan Kesehatan Bayi

6 Pelayanan Kesehatan Balita

7 Pelayanan Kesehatan Remaja

8 Pelayanan Kesehatan Lansia

1 SKDN

2 Stunting

2 GIZI

3 Gizi Buruk
3 Gizi Buruk

4 Indikator Renstra

5 Indikator Kinerja F1
 NILAIAN KINERJA PUSKESMAS
AIAN CAKUPAN KEGIATAN

SUB KEGIATAN SATUAN TARGET

a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K1) % 100

b. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Terstandar (K4)

c. Deteksi Ibu Hamil resiko tinggi oleh tenaga kesehatan

d. Deteksi Ibu Hamil resiko tinggi oleh Masyarakat

e. Pemberian Tablet Fe (30 tablet dan 90 tablet)

f. Status Imunisasi

g. Rujukan Maternal dan Neonatal

h. Laporan Resiko Tinggi Ibu Hamil

i. ANC Terpadu / Terintegrasi

a. Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan yang berkompeten % 100

b. Cakupan Pertolongan Persalinan di fasyankes

c. Penanganan Komplikasi Kebidanan

d. Pemberian Vitamin A Ibu Nifas

e. Cakupan Kunjungan Ibu Nifas

a. Cakupan KB Aktif % 80

b. Cakupan KB Pasca Persalinan

a. Kunjungan Neonatal tersandart (KN 1, KN 2, KN 3) % 100

b. Deteksi Kesehatan Neonatal Risiko Tinggi % 100

c. Cakupan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) % 100

d. Pemberian Vitamin K Bayi Baru Lahir % 100

a. Kunjungan Bayi ( K1, K2, K3, K4 ) % 100

b. Pelayanan Manajemen Terpadu Bayi Muda % 100

a. Kunjungan Balita ( KN1, KN2) % 100

b. Pelayanan Manajemen Terpadu Balita Sakit % 100

c. Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita (0-59 bulan) % 100

d. Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita (60-71 bula % 100

a. Cakupan Remaja yang Mendapat Pelayanan Kesehatan % 100

b. Jumlah remaja anemia

c. Jumlah remaja merokok

d. Jumlah remaja yang terkena HIV

e. Jumlah remaja yang terkena IMS

f. Jumlah Posyandu Remaja

a. Cakupan Pra Lansia yang mendapat pelayanan kesehatan % 100

b. Cakupan lansia yang mendapat pelayanan kesehatan % 100

c. Jumlah Posyandu Lansia

a. Presentase Balita ditimbang berat badannya (D/S) % 89

b. Presentase Balita Mempunyai Buku KMS/Buku KIA % 100

c. Presentase Balita Yang Naik Berat Badannya

d. Jumlah Balita BGM

e. Jumlah Balita 2 T

f. Presentase Posyandu Yang Aktif

g. Presentase Kader Yang Aktif

a. Presentase Bayi Lahir Resiko stunting

b. Jumlah Bayi Lahir Dengan Z-SCORE <-2SD

a. Jumlah Gizi Buruk (BBTB)

b. Jumlah Gizi Buruk (BBU)

c. Cakupan Balita Gizi Buruk (BBTB) yang mendapat Perawatan % 100

d. Prevalensi Balita Gizi Kurang % <8

e. Prevalensi Balita Dengan Berat Badan Rendah/Kekurangan Gizi % 9,1

a. Cakupan Pemberian ASI Eksklusif % 59

b. Cakupan Balita Kurus (6-24 bulan, 24-59 bulan) Mendapat PMT % 100

c. Cakupan Remaja Putri Mendapat Tablet Fe

a. Presentase Balita Usia 6-59 Bulan Mendapat Kapsul Vitamin A % 100

b. Cakupan Rumah Tanggga Mengkonsumsi Garam Beryodium % 88,5

 FORMAT PENI
PENILAIA

No INDIKATOR ESENSIAL
-1 -2
PTM DAN KESWA

1, Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif

(15-59 th)

2. Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

3. Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes

Melitus

4. Pelayanan kesehatan orang dengan

gangguan jiwa ( ODGJ ) berat.

Ket :
 FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

DEFINISI OPERASIONAL

-3

Pelayanan kesehatan usia 15-59 th yang mendapat pelayanan

screning kesehatan sesuai standar diwilayah kerja dalam kurun
waktu 1 tahun.

Pelayanan Kesehatan sesuai standar bagi penderita hipertensi,

dinilai dari persentase jumlah penderita hipertensi usia 15
tahun keatas dengan tensi meter ≥ 140/≥ 90 mmhg yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu satu tahun.

Pelayanan Kesehatan sesuai standar bagi penderita DM, dinilai

dari GDS ≥ 200 mhdlyang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun waktu satu
tahun.

Pelayanan Kesehatan bagi ODGJ Berat yang mendapatkan

pelayanan sesuai standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu satu tahun.
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CARA PERHITUNGAN TARGET SASARAN

-4 -5

jumlah usia 15 -59 tahun yang mendapat pelayanan screning kesehatan selama 1 tahun

X 100 %
tahun Jumlah orang usia 15–59 tahun dalam 1 tahun
100%

Jumlah penderita hipertensi usia diatas 15 tahun di dalam wilayah kerjanya

yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun
waktu satu tahun

X 100%
35.10%

Jumlah estimasi penderita hipertensi usia diatas 15 tahun yang berada di dalam
wilayah kerjannya dalam kurun waktu satu tahun yang sama

Jumlah penderita DMi usia diatas 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun 2.10%
X 100%
Jumlah estimasi penderita DM usia diatas 15 tahun yang berada
di dalam wilayah kerjannya dalam kurun waktu satu tahun yang sama

Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai

standar dalam kurun waktu satu tahun
X 100 %
Jumlah ODGJ berat berdasarkan proyeksi di wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang sama. 100%
 SUMBER DATA

-6

POSBINDU, target sasaran SPM berdasar Riskesdas 2018

PISPK,PERKESMAS

POSBINDU

LAPORAN BULANAN
POSBINDU, POSYANDU
LANSIA, PROLANIS DAN
KUNJUNGAN PASIEN
PUSKESMAS

LAPORAN PUSKESMAS