Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2020

Target Kompilasi Capaian Kegiatan

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total Pencapaian %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Analisa Permasalah Tindak
2020 (T) sasaran Sasaran (dalam satuan n Riil
Program (Tx S) Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des an Lanjut
dalam % sasaran)

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat 2
1.Rumah Tangga Sehat
yang memenuhi 10 RT
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
IP
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator IK
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6
indikator PHBS TTU
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- TK
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok 29% Ponpes
Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok Rumah Posyandu
Tangga
2. Kegiatan intervensi
Sekolah
pada Institusi Pendidikan
3. Kegiatan intervensi
IK
pada Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi
TTU
pada TTU
5. Kegiatan intervensi
TK
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
PP
pada Pondok Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI Posyandu
( Purnama Mandiri )
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, Poskesdes
Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52 12 25.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

 1.Desa Siaga Aktif Desa
2.Desa Siaga Aktif PURI
Desa
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga
Desa
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan
untuk program prioritas di
dalam gedung Puskesmas
dan jaringannya (Sasaran Puskesmas
masyarakat ) &
Jaringannya

2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan kali
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren Poskestren

2..Poskestren Aktif Poskestren

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu Posbindu
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
SAB
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
SAB
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap RT
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan TPM
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
0
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi D Variabel

1..Pembinaan sanitasi
Subvariabel
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
0
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TVariabel

1.Pembinaan sarana TTU TTU
2.TTU yang memenuhi
TTU
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi
 2. Inspeksi Sanitasi PBL
3.Intervensi terhadap
pasien PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga
memiliki Akses terhadap RT
jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang
Desa/kel
sudah ODF
3.Jamban Sehat Jamban
4.Pelaksanaan Kegiatan
Desa/kel
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan
ibu hamil
untuk ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan
ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan orang
(Pn)
4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di orang
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
orang
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
bayi
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan
bayi
bayi 29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan) balita

2. Pelayanan kesehatan
balita
balita (0 - 59 bulan)
3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 anak
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 4.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan orang
Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
5.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan orang
Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar orang
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB orang
yang diperiksa
penjaringan kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan orang
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive
orang
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru orang
3. Akseptor KB Drop Out orang
4. Peserta KB mengalami
orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
orang
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber
orang
KB
7. KB pasca persalinan orang
8. Ibu hamil yang
orang
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
bayi
pada bayi umur 6-11
bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
balita
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
bumil
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada 0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
Balita
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
mendapat PMT- Bumil
Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
Balita
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S balita
2.Balita naik berat balita
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
Balita
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam RT
beryodium
 5.Ibu Hamil Kurang
Bumil
Energi Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam )
bulan mendapat ASI Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi bayi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek balita
(Stunting )

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita Balita
2. Penggunaan oralit pada
Balita
balita diare
3. Penggunaan Zinc pada Balita
balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak
dari kasus Kusta baru
2. Kasus Kusta yang
dilakukan PFS secara
rutin
3. RFT penderita Kusta
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta
6. Proporsi tenaga
kesehatan Kusta
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta
tersosialisasi
8. SD/ MI telah
dilakukan screening
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang
ditemukan dan diobati
2.Penemuan terduga
kasus TB
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV
mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik
(ABJ)
 2. Penderita DBD
ditangani
3.PE kasus DBD

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan
SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
Malaria yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap)
2. UCI desa
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24
bulan)
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 3
7. Imunisasi TT5 pada
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th)
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin
10..Ketersediaan catatan
stok vaksin
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non
serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang
tepat waktu
2.Kelengkapan laporan
STP
3.Laporan C1 tepat waktu
4.Kelengkapan laporan
C1
5.Laporan W2
(mingguan) yang tepat
waktu
6.Kelengkapan laporan
W2 (mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

 1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan
skrining kesehatan sesuai
standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-
rata
2. Cukup bila nilai rata-
rata
3. Rendah bila nilai rata-
rata
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Hambatan/ Rencana
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran (dalam satuan Analisa Permasalah Tindak
2018 (T) sasaran (S) Sasaran n Riil
Program (Tx S) sasaran) an Lanjut
1 dalam % 12 13 14
Kolom
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2020 (dalam satuan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
(T) dalam % sasaran) Rata2
Sub Variabel Rata2
Program
variabel

1
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

RT
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
memenuhi 7-8 indikator IP
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator PHBS IK
(klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi TTU
IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
TK
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi pada

Posyandu
Kelompok Rumah Tangga
1

2. Kegiatan intervensi pada

Sekolah
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada

IK
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
TTU
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
TK
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
PP
Pondok Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama
Posyandu
Mandiri)
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, Poskesdes
Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza kali

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa

2.Desa Siaga Aktif PURI

Desa
(Purnama Mandiri)

3.Pembinaan Desa Siaga

Desa
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran &
masyarakat ) Jaringannya
 1
2.Promosi kesehatan untuk
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan kali
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren Poskestren

2..Poskestren Aktif
Poskestren

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu Posbindu
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )

2.SAB yang memenuhi syarat

kesehatan

3.Rumah Tangga yang

memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Penge-
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
syarat kesehatan
 1
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel
1.Pembinaan sarana TTU
2.TTU yang memenuhi syarat
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pasien
2. Inspeksi Sanitasi PBL Pasien
3.Intervensi terhadap pasien
Pasien
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
RT
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
Desa/kel
ODF
3.Jamban Sehat Jamban
4.Pelaksanaan Kegiatan
Desa/kel
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil
ibu hamil (K1)
2.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil
ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh

orang
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas orang
kesehatan
1

5.Pelayanan Nifas oleh

orang
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
bayi
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
balita
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) balita

3.Pelayanan kesehatan Anak

anak
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas orang
I setingkat SD/MI/SDLB
 1
5.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
orang
VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
orang
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
orang
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
Remaja
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

orang
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru orang

3. Akseptor KB Drop Out orang
4. Peserta KB mengalami
orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
orang
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB orang

7. KB pasca persalinan orang

8. Ibu hamil yang diperiksa

orang
HIV tgg dian

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur bayi
6-11 bulan pgz tabel vit a tahu
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun pgz tabel vit a tahu
 1
3. Pemberian 90 tablet Besi
bumil pgz tabel Fe
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
rematri pgz fe rematri
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada

Balita
balita kurus pgz tabel pmt kuru
2. Ibu Hamil KEK yang
Bumil pgz tabel pmt kek
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar Balita
tatalaksana gizi buruk pgz tabel pmtp

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S balita pgz tabel skdn
2.Balita naik berat badannya
balita
(N/D) pgz tabel skdn
3.Balita Bawah Garis Merah
Balita
(BGM) pgz tabel bgm
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam RT
beryodium pgz tabel mongram
5.Ibu Hamil Kurang Energi
Bumil pgz tabel kek
Kronis (KEK)
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
Bayi
mendapat ASI Eksklusif pgz ASI Eks LP
7. Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi bayi
Menyusu Dini ) pgz tabel imd bblr
8 Balita pendek (Stunting) balita pgz tabel stunting

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita

Balita

2. Penggunaan oralit pada

balita diare Balita
1
3. Penggunaan Zinc pada
balita diare Balita

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif Kegiatan
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia
Balita
balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari
kasus Kusta baru orang

2. Kasus Kusta yang

orang
dilakukan PFS secara rutin
3. RFT penderita Kusta orang
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
Pasien
kecacatannya tidak bertambah
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kasus
6. Proporsi tenaga kesehatan
Nakes
Kusta tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta
tersosialisasi Kader

8. SD/ MI telah dilakukan

Sekolah
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang
Kasus TB
ditemukan dan diobati
2.Penemuan terduga kasus
Suspek TB
TB
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB ( Pasien TB
Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
anak
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
1
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan orang
pemeriksaan HIV lihat spm

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah
2. Penderita DBD ditangani px
3.PE kasus DBD px

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Bayi
Lengkap)
2. UCI desa Desa
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
Baduta
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD
Anak sek

5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD
Anak sek
1
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3
Anak sek

7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
WUS

8.Imunisasi TT2 plus bumil

Bumil
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es
Catatan
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok
Catatan
vaksin
11. Laporan KIPI Zero
Catatan
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
Laporan
waktu
2.Kelengkapan laporan STP Laporan
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan
5.Laporan W2 (mingguan)
Laporan
yang tepat waktu
6.Kelengkapan laporan W2
Laporan
(mingguan)
7.Grafik Trend Mingguan
N/T/T
Penyakit Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Desa
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas Sekolah
melaksanakan KTR
1
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining Orang
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata

3. Rendah bila nilai rata-rata

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
(T) dalam % sasaran) Sub Variabel Rata2
Program
variabel
1
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESM

% Kinerja Puskesm

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) dalam Sasaran (dalam satuan
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel
Program % (Tx S) sasaran)

1
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
KK
(RKR)

2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
Keluarga
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian

Keluarga
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program kelp masy
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai pasien
standar

3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / pasien
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
pasien

5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat pasien
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi PAUD/ TK
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut Posy.

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

 1
1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang

2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki orang
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk desa

4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin panti sehat

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
berijin ad

6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional orang

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang
Klub
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
CJH
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
Siswa
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. Px

2.Penemuan kasus penyakit mata

di Puskesmas Px

3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun Px

4.Pelayanan rujukan mata Px

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran Kasus

2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas Kasus

3.Penemuan Kasus Serumen

prop Kasus

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia Lansia
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
 1

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling Org

2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
Org

3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok Kegiatan
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum CJH
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

SK
Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata

% Kinerja Puskesm
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel
Program % (Tx S) sasaran)

1
Kolo
Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkun

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit ma

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikal

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) d

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
1

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
PUSKESMAS TAHUN 2020

Kinerja Puskesmas

Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
Rata2
Program
variabel

Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3

desa tahun 2019

Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019

Pelaksana program rangkap

Tidak tercapai Penjadwalan 2019
tugas dgn program UKS
Kinerja Puskesmas
Variabel/ Analisa
Rata2
Rata2
Program
variabel

an, UKP
sehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

sus penyakit mata di Puskesmas dst

al sasaran) dikali 100%

an ( kolom 6) diksli 100%

a program
 Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan Hambatan/ Rencana Tindak
No 2020 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan Variabel/Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2 Program Permasalahan Lanjut
% sasaran) variabel
1 2
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak per mil
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik kasus

3.Rasio Peserta Prolanis

persentase
Rutin Berkunjung ke FKTP
kunjungan
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar orang

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
orang
pelayanan kesehatan sesuai
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan persentase
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day orang
care)

8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap gigi
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
bumil
pemeriksaan kesehatan gigi
10.Pelayanan konseling gizi orang

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat orang

2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat set
emergensi di UGD
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
berkas

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas item obat

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat obat
indikator
3. Penggunaan obat rasional
obat

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
jenis
laboratorium dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil pelayanan menit
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu -
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
orang
pada ibu hamil K1
5. Pengambilan sputum BTA orang

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
-
2.Kelengkapan pengisian
sampling
rekam medik rawat inap berkas
1 bln
dalam 24 jam

JUMLAH
HARI DLM 1 JUMLAH HARI
BULAN X PERAWATAN
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan Hambatan/ Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2020 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil Variabel/Rata2 Analisa
Permasalahan
% sasaran) Sub Variabel Rata2 Program Lanjut
variabel
1

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
1 2
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)

PUSKESMAS
KAB/KOTA
No Jenis Variabel
(1) (2)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
2. RUK Tahun (n+1)
3.RPK/POA bulanan/tahunan
4.Lokakarya Mini bulanan
(lokmin bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan
(lokmin tribulanan)
6.Pembinaan wilayah dan
jaringan Puskesmas
7. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)
2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri (SMD)
2. Pertemuan dengan
masyarakat dalam rangka
pemberdayaan Individu,
Keluarga dan Kelompok
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
2. Rencana Perbaikan, kalibrasi Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan
dan pemeliharaan alat
3. Jadwal pemeliharaan ,
perbaikan dan kalibrasi alat dan alat di Puskesmas, telah dilaksanakan dan
pelaksanaannya
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
:
:
Skala
Definisi Operasional Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(3) (4) (5) (6) (7) (1)
Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, 10
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis (lima) tahunan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat masyarakat
RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, tugas ada , sesuai visi, misi, 10
untuk tahun yad (N+1) dibuat berdasarkan tugas pokok dan fungsi pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
analisa situasi, kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, bedasarkan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas berdasarkan pada analisis berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan data kebutuhan masyarakat dan kebutuhan masyarakat dan masyarakat dan kinerja ,
survei, disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kinerja ada pengesahan kapusk
Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak sesuai dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai 10
(RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan penentuan jadwal
memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS
Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
kegiatan, permasalahan LP,rencana tindak memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
lanjut ( Corrective action) , beserta tindak pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin awal langkah koreksi rapat lokmin tiap bulan
tahun memuat penyusunan POA, briefing lengkap
penjelasan program dari Kapus dan detail
Rapat lintas program
pelaksanaan program dan Lintas
( target, Sektor (LS)
strategi Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang 10
membahas review
pelaksana) dan kegiatan, pegawai
kesepakatan permasalahan LP, memuat evaluasi bulanan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
corrective
Puskesmas.action, beserta
Notulen memuattindak lanjutnya
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
secara lengkap
pelaksanaan tindak dan
kegiatan lanjutnya.
langkahDokumen
koreksi. langkah koreksi rapat lokmin lengkap peran serta LS
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitorin tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring
dokter dan Penanggung Jawab UKM g 10
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. Belum ada survei Ada bukti survei dan entry Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, 10
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi data ke aplikasi tapi belum diaplikasi, analisis data dan entri data di aplikasi,
dengan ASI eksklusif 4. Balita ditimbang 5. ada analisis data dan rencana tindak lanjut tapi analisis, rencana tindak
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa rencana tindak lanjut belum ada intervensi lanjut serta intervensi
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti survei,
laporan, analisa dan rencana tindak lanjut
10.00
Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 10
program, sebelum menetapkan upaya, hasil Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD,
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya. rencana kegiatan, tidak ada rencana kegiatan, analisis rencana kegiatan, analisis
Dokumen yang harus dilengkapi adalah analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Kerangka Acuan Identifikasi Kebutuhan masyarakat, rencana tindak masyarakat, rencana tindak masyarakat, rencana
Masyarakat, kuesioner/instrumen SMD, SOP lanjut dan tindak lanjut lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan tindak
identifikasi serta evaluasi lanjut serta evaluasi lanjut serta evaluasi
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali pertemuan 7 Belum Masih 3 kali, anggaran kegiatan Usulan kegiatan dan
pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap memenuhi yang tidak turun di awal tahun penganggaran tahun 2019
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen target
kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
8.5
Inventarisasi peralatan medis dan non medis tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut
dan non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak memenuhi evaluasi evaluasi
laporan seluruh inventaris alat kesehatan. tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan target
Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi belum ada dan evaluasi belum ada evaluasi
alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya
Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut
alat, termasuk tindak lanjut dan evaluasi kalibrasi dan pemeliharaan kalibrasi dan pemeliharaan kalibrasi dan memenuhi evaluasi evaluasi
alat tidak dilaksanakan, alat dokumentasi tidak pemeliharaan alat ada, target
dokumentasi tidak lengkap lengkap dilaksanakan, dokumen
lengkap
Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi Tidak ada dokumen ada Jadwal pemeliharaan , ada Jadwal pemeliharaan , Dokumen lengkap 7 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen
perbaikan dan kalibrasi alat perbaikan dan kalibrasi alat memenuhi
didokumentasikan lengkap jdan tidak dilaksanakan, dan tidak dilaksanakan, target
tidak ada dokumen tidak ada dokumentasi
7
 (1) (2)
Data sarana prasarana,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan
2.Data keuangan dan laporan
pertanggung jawaban,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia
1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan
(tanggung jawab & wewenang) uraian tugas pokok dan tugas integrasi jabatan
serta uraian tugas integrasi karyawan
seluruh pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai,
manusia penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai
4. Data kepegawaian, analisa
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas
, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian
2.Ruang Farmasi
3.Peralatan ruang farmasi
4.Gudang Obat
5.Sarana gudang obat
6.Perencanaan
(3) (4) (5) (6) (7) (1)
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut
( data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tidak dengan rencana tindak memenuhi evaluasi evaluasi
laundry dan kendaraan pusling/ambulans ) tindak lanjut dan evaluasi ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan target
meliputi, Jadwal pemeliharaan , pencatatan belum ada evaluasi evaluasi
pemeriksaan dan pemeliharaan sarana
prasarana berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat), analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
7
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana
tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa sebagian lengkap dengan rencana
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , tindak lanjut , tindak lanjut ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
realisasi capaian keuangan yang disertai bukti dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada
10
Tidak ada SK ttg SO ada SKPenanggung Jawab ada SKPenanggung Jawab ada SKPenanggung 10
dan uraian tugas tidak dan uraian tugas 50% dan uraian tugas 75% Jawab dan uraian tugas
lengkap karyawan karyawan seluruh karyawan
tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap 10
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 10
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan belum ada dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi nya
10
Ketentuan: 1. 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas apoteker 1. Peningkatan SDM ke
Ada apoteker penanggungjawab kefarmasian item 2. 1 TTK jenjang lebih tinggi
sesuai PMK 74 tahun 2016. belum mempunyai STR 2. Segera
2. Apoteker dibantu oleh tenaga teknis mengurus STR & SIP
kefarmasian3. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan PMK 31/2016.
Persyaratan: 1.Luas 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
ruang farmasi sesuai dengan volume pekerjaan
sejumlah tenaga kefarmasian beserta peralatan
dan sarana yang diperlukan untuk menunjang
pelaksanaan pelayanan kefarmasian yaitu
pengelolaan sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya pencahayaan
yang cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan
bebas hama
Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :
Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar 2. Belum ada alat 1. Mesin puyer
2.Lemari obat pengatur suhu 2. Alat pengatur
narkotika dan psikotropika di ruang farmasi 3. Belum ada higrometer suhu 3.
yang memenuhi permenkes No. 3 Tahun 2015 Higrometer
3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang cukup untuk
penandaan obat high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 43 Tahun 2019) yang memadai
5.Tersedia
thermohygrometer 6. Pendingin
udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia kartu
pengontrol suhu dan kelembaban
Persyaratan: 1. Luas 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang
gudang obat sesuai dengan volume obat memenuhi standar memadai/tersekat 2 ruang
2. Adanya pencahayaan yang 2. Belum ada
cukup 3.Kelembaban temperatur ruangan
dan temperatur ruangan memenuhi syarat (25- 3. Belum ada higrometer
28ᵒC) 4.Ruangan bersih dan
bebas hama 5. ruangan
terkunci dan berpengaman teralist serta korden
Persyaratan: 1. 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 4 Semua item Belum tersedia : 1) Usulan renovasi gudang dan
Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah obat memenuhi standar tidak tersedia Kursi meja, 2) pengadaan mebelair gudang
2.Jumlah palet sesuai Temperatur ruangan,
kebutuhan 3.Tempat 3) Higrometer
penyimpanan obat khusus sesuai dengan
perundang-undangan [narkotika, psikotropika,
prekursor, OOT dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim ke
dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi prosentase
kesesuaian perencanaan obat yang dihitung
dengan rumus: kesesuaian perencanaan =
jumlah obat yang direncanakan/(penggunaan
obat + sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata =(100-
80)% diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7,
(40-69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
(1) (2)
7.Permintaan/pengadaan
8.Penerimaan
9.Penyimpanan
10.Pendistribusian
11.Pengendalian
12.Pencatatan, Pelaporan dan
Pengarsipan
13.Pemantauan dan Evaluasi
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep
15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan:
16.Penyerahan dan Pemberian Persyaratan:
Informasi Obat
17.Pelayanan informasi obat
(PIO)
18.Konseling
19.Visite pasien di puskesmas Persyaratan:
rawat inap
20.Pemantauan dan Pelaporan
Efek Samping Obat
21.Pemantauan terapi obat
(PTO)
22.Evaluasi penggunaan obat
(EPO)
(3) (4) (5) (6) (7) (1)
Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP Permintaan/Pengadaan memenuhi standar
2.Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat
3.Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4.Permintaan
Persyaratan:1. /pengadaan
Ada SOP terdokumentasi
Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal kadaluarsa
dan nomor batch barang yang diterima
5.Dilakukan pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan memenuhi standar
Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan 3.Tersedia
Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang
Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
SOP distribusi obat dan BMHP (Bahan Medis memenuhi standar
Habis Pakai) 2.Tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub unit
pelayanan 3.Tersedia
Form Permintaan dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda
bukti pengeluaran
Memenuhi barang
persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Ada SOP Pengendalian obat dan BMHP memenuhi standar
2.Dilakukan
pengendalian persedian obat dan BMHP
3.Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP
4.Ada catatan obat yang
rusak dan kadaluwarsa
Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10
1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran obat memenuhi standar
2.Ada catatan
mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan obat dan BMHP.
4.Semua
penggunaan obat dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5.Semua
catatan dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi
Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP
SOP pemantauan dan evaluasi memenuhi standar terpenuhi
2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di
sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi dilaporkan
Persyaratan: 1.Ada 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses
SOP Pengkajian resep memenuhi standar menempuh pendidikan
2.Dilakukan pengkajian persyaratan apoteker
administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan Farmasetik
resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep
1.Ada 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya 10
SOP peracikan dan pengemasan. 2.Semua obat terpenuhi
yang dilayani sesuai dengan resep.
3.Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai dengan ketentuan.
4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.
1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya 10
SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang terdokumentasi
3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 Belum lengkap Dilengkapi
1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat di
Puskesmas. 3.Ada catatan
pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan kepada masyarakat
tentang kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 Semua item belum terlaksana,
SOP Konseling. 2.Tersedia memenuhi standar keter-batasan waktu & tenaga
tempat untuk melakukan konseling.
3.Tersedia kriteria pasien
yang dilakukan konseling.
4.Tersedia form konseling.
5.Hasil konseling setiap pasien dapat ditelusuri
0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite bersama dokter.
4.Ada catatan hasil visite
.5.Ada evaluasi hasil visite
Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 7 Belum melapor ESO ke dinkes Membuat laporan ESO rutin
SOP pemantauan dan pelaporan efek samping memenuhi standar ke Dinkes
obat. 2.Terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek
samping obat pada dinas kesehatan
Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik rawat
inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen pencatatan PTO.
Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi Penggunaan
Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen pencatatan EPO.
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang sudah
tersimpan > 5 tahun dapat dimusnahkan dengan
disertai dokumentasi dan berita acara pemusna-
han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi, ruang
pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan
maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai dengan fisik.
4.Kartu stok diletakan didekat
25.LPLPO masing-masing barang
Persyaratan: tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. memenuhi standar
2.LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan sesuai dengan
ketentuan

26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan: tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
1.Ada laporan narkotika dan psikotropika memenuhi standar
2.Ada catatan harian
narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high alert, memenuhi standar 7 Belum dilaksanakan sepenuhnya Melaksanakan sesuai aturan
yang beresiko tinggi pada pasien jika obat high alert namun penataan obat high obat high alert
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert tidak beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 6.93

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi lengkap Pencatatan data dasar, data PKP (program UKM tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,ada analisa , Data ada, analisa lengkap 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut
dengan analisa, rencana tindak dan UKP, manajemen dan mutu), data 155 rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tidak dengan rencana tindak memenuhi evaluasi evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi penyakit di Puskesmas,laporan KLB, laporan tindak lanjut dan evaluasi ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan target
serta dilaporkan ke kab/kota mingguan, bulanan, tahunan, laporan surveilans belum ada evaluasi evaluasi
sentinel, laporan khusus, pelaporan lintas
sektor terkait, umpan balik pelaporan,klasifikasi
dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu,data ada ada pelaporan, benar dan
SIP, data surveillans dan PWS,PKP dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 9

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5 10
UKM acuan pelaksanaan kegiatan program program program

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan 10
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin dilaporkan lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 program lengkap untuk 4 program lengkap untuk 5 program
ke Dinkes kab/Kota

3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program tidak data program tidak lengkap ada data program, analisa Ada data program, analisa 10
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tindak lengkap, tidak ada , ada sebagian analisa pelaksanaan program UKM pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi analisa pelaksanaan pelaksanaan program UKM pengembangan, rencana UKM esensial n, rencana
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi program UKM esensial , rencana tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak
esensial , rencana lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 10

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang digunakan sebagai Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk 7 Belum Belum semua program membuat Semua program membuat
UKM pengembangan acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program memenuhi KAK KAK
target

2.Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Pusk, ttp belum Lengkap pencatatan dan 10
maupun luar gedung yg secara rutin dilaporkan Pusk ada pembahasan dg LP pelaporan, benar dan
ke Dinkes kab/Kota dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak Data program tidak Ada data program, analisa Ada data program, analisa 7 Belum Belum semua program membuat Semua program membuat
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian pelaksanaan program UKM pelaksanaan program memenuhi rencana tindak lanjut RTL
pengembangan, rencana tindak analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan pengembangan, rencana UKM pengembangan, target
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi program UKM program UKM tindak lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut,
pengembangan, pengembangan, rencana tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada
tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 8

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (contoh: dan ada sebagian MOU
limbah, laboratorium, rujukan medis)
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program dokumen lengkap 10
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed ada ada
consent, lembar observasi, register2/ laporan2
di pelayanan serta laporan bulanan ke Dinkes
Kab Kota, monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan keperawatan.

4.   Data UKP, analisa
pelaksanaan UKP, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data UKP, ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
program UKP, membuat rencana tindak lanjut, dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program UKP, pelaksanaan program memenuhi rencana tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi program UKP, program UKP, membuat membuat rencana tindak UKP, membuat rencana target
membuat rencana rencana tindak lanjut, lanjut,belum di tindak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi lanjuti dan dievaluasi lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 9.25

2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, UKM SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian tugas Ada SK Tim ,uraian 10
dan UKP , SK Tim PPI, SK Tim ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, uraian tugas serta evaluasi tidak ada, serta evaluasi tugas serta evaluasi
Keselamatan Pasien, uraian PPI, Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien uraian tugas tidak ada uraian tugas uraian tugas
tugas serta evaluasi uraian tugas (PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien serta
pelaksanaan dan evaluasinya
Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada dokumen ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana 10
dan keselamatan pasien lengkap dengan sumber rencana program mutu kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
dana dan sumber daya, jadwal audit dan keselamatan peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen pasien ada bukti pelaksanaan dan perbaikan dan peningkatan lengkap dengan sumber
serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya evaluasinya mut dan bukti pelaksanaan dana, sumber daya serta
dan evaluasi belum bukti pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan UKP, Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ada register risiko admin, ada register risiko admin, 7 Belum Belum melaporkan ke Dinkes Melaporkan ke Dinkes
Puskesmas membuat laporan insiden KTD, KPC, ukm dan UKP, laporan ukm dan UKP, laporan ukm dan UKP, laporan memenuhi
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC, insiden KTD, KPC, target
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KTC,KNC , tidak ada KTC,KNC ,analisa, rencana KTC,KNC ,analisa,
Dinkes Kab/Kota analisa, rencana tindak tindak lanjut, tidak ada rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut , evaluasi dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi serta pelaporan ke pelaporan ke Dinkes sertapelaporan ke Dinkes
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan

tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
Pelanggan media pengaduan, mencatat pengaduan (dari
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan memenuhi
Kotak saran, sms, email, wa, telpon dll),
analisa lengkap rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, target
melakukan analisa, membuat rencana tindak
dengan rencana tindak tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut belum ada belum ada .
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Masyarakat Survei Kepuasan didokumentasikan, dianalisa, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 10
dan Survei Kepuasan Pasien dibuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
dievaluasi serta dipublikasikan tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
serta publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi evaluasi serta telah
belum ada dipublikasikan

6.Audit internal UKM, UKP,
manajemen dan mutu
7.Rapat Tinjauan Manajemen
Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
meliputi audit input, proses (PDCA) dan output lengkap, tidak ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, memenuhi
pelayanan, ada jadwal selama setahun, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut, target
instrumen, hasil dan laporan audit internal tindak lanjut dan evaluasi ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi hasil tindak lanut
Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) dilakukan Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan 1 kali setahun, Dilakukan > 1 kali 10
minimal 1x/tahun untuk meninjau kinerja dokumen dan rencana dokumen notulen, daftar dokumen notulen, daftar setahun, dokumen
sistem manajemen mutu, dan kinerja pelaksanaan kegiatan hadir lengkap, ada analisa, hadir lengkap, ada analisa, notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut lengkap, ada analisa,
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan peningkatan mutu ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan rencana tindak lanjut
efektifitas sistem manajemen mutu dan sistem mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan ( perbaikan/peningkatan
pelayanan. Ada notulen, daftar hadir,ada lanjut dan evaluasi belum dilakukan evaluasi mutu), tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 8.71

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 8.88

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

 Lampiran 10

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No 2020 (T) dalam Rata2 Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel Rata2
% Program
sasaran) variabel

1
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
-
(IKM)
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas -

2.5.4 Standar ruang pelayanan

Ruang
Puskesmas
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Set
Puskesmas
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
-
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat -

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang -
farmasi dan gudang obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang
Kepatuhan benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien yang
benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
-
1 bln Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene -

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan -
rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
petugas
melaksanakan tugas
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan PJ DTT per
sterilisasi ruangan
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi
petugas
sebelum menyuntik
4. KIE etika batuk petugas
5. Pembuangan jarum suntik ceklist
memenuhi standar monitoring

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata
2. Cukup bila nilai rata-rata
3. Rendah bila nilai rata-rata

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
% Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
1
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2020

Puskesmas :
Kabupaten :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 8.70
1.   Manajemen Umum 10.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50
3.   Manajemen Peralatan 7
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 10
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 6.93
8.  Manajemen Data dan Informasi 9
9.  Manajemen Program UKM esensial 10
10.   Manajemen Program UKM
8
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 9.25
12.   Manajemen Mutu 8.71

II UKM Esensial 0.00

1.  Upaya Promosi Kesehatan 0.00
2. Kesehatan Lingkungan 0.00
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 0.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
0.00
Penyakit

III UKM Pengembangan 0.00

1. Perkesmas 0.00
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
6. Pelayanan Kesehatan Indera 0.00
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
9.Kesehatan Matra 0

IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat 0.00
3.Pelayanan Kefarmasian 0.00
4. Pelayanan Laboratorium 0.00
5.Rawat inap 0.00

V Mutu 0.00
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 0
2. Survei Kepuasan Pasien 0.00
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
0
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 0
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 0
6. Sasaran Keselamatan pasien 0.00
7. PPI 0.00

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5