Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Kompilasi
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Pencapaian %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2022 (T) dalam % Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
(dalam satuan n Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni
Program (Tx S)
sasaran)

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 21 22 23
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 100% RT
indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
69% IP
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% IK
PHBS (klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS 64% TTU
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 49% TK
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)

6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi pada

100% Posyandu
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada

100% Sekolah
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada

100% IK
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
100% TTU
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
100% TK
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
100% PP
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes
Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa

2.Desa Siaga Aktif PURI (

13% Desa
Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat ) Puskesmas &
100%
Jaringannya

2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
100% kali

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren
95% Poskestren

2..Poskestren Aktif
29% Poskestren

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK
4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu
PTM 95% Posbindu
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 64%
Bersih ( SAB ) SAB

2.SAB yang memenuhi

0% SAB
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 0% RT
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 44%
Pengelolaan Makanan TPM
( TPM )
2.TPM yang memenuhi 22%
tpm
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar Variabel

1..Pembinaan sanitasi 87.50%
Subvariabel
perumahan
0%
2.Rumah yang memenuhi
0
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 60% TTU

2.TTU yang memenuhi

30% TTU
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% 0
40%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 0

3.Intervensi terhadap 40%

0
pasien PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki 100%
Akses terhadap jamban RT
sehat
2.Desa/kelurahan yang 100%
Desa/kel
sudah ODF
3.Jamban Sehat 100% Jamban
4.Pelaksanaan Kegiatan 100%
Desa/kel
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil

2.Pelayanan kesehatan
100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan
100% orang
oleh tenaga kesehatan (Pn)
 4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 100% orang
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh
97% orang
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
80% orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

100%
1.Pelayanan Kesehatan
bayi
neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan 100%

Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi 80%
bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan 97%
bayi
bayi 29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 85%
anak balita (12 - 59 bulan) balita

2. Pelayanan kesehatan 100%

balita (0 - 59 bulan) balita

3.Pelayanan kesehatan 81%

Anak pra sekolah (60 - 72 anak
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas I setingkat 100% orang
SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas VII setingkat
100% orang
SMP/MTs/SMPLB
 6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang
kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang
kesehatan

8.. Pelayanan kesehatan

remaja 68%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

70% orang
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% orang

3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang

4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang
komplikasi

5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber

80% orang
KB
7. KB pasca persalinan 60% orang
8. Ibu hamil yang
95% orang
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi 85% bayi
pada bayi umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun

3. Pemberian 90 tablet
95% bumil
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada 25% 0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita
balita kurus

2. Ibu Hamil KEK yang

80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan

3..Balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai
standar tatalaksana gizi 100% Balita
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

 1.Penimbangan balita D/S 80%
balita
2.Balita naik berat 60%
badannya (N/D) balita
3.Balita Bawah Garis < 1.8%
Merah (BGM) Balita
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi garam RT
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) 47
bulan mendapat ASI Bayi
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi bayi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting ) < 25.2
balita

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare Balita
3. Penggunaan Zinc pada 100%
balita diare Balita
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari 80%
kasus Kusta baru 0
2. Kasus Kusta yang lebih dari 95%
dilakukan PFS secara rutin 0

3. RFT penderita Kusta lebih dari 90% 0

4. Penderita baru pasca lebih dari 97%
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak 0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari 5%

0
6. Proporsi tenaga lebih dari 95%
kesehatan Kusta 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari 95%
tersosialisasi 0
8. SD/ MI telah dilakukan 100%
screening Kusta 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

 1.Semua kasus TB yang 100%
ditemukan dan diobati 0
2.Penemuan terduga kasus 100%
TB 0
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR) 0

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau 100% anak
penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 100% orang
HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik
lebih dari 95% rumah
(ABJ)
2. Penderita DBD
100% 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0

2.1.5.7. Malaria

1.Penderita Malaria yang

100% 0
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% 0
(ACT)

3.Penderita positif Malaria

100% 0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang 100% 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% orang
2. UCI desa
95% orang

3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 80% orang
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD 98% orang
5. Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD 98% orang
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3 98% orang
 7. Imunisasi TT5 pada
WUS (15-49 th) 85% orang
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu lemari
es vaksin 100% orang
10..Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% orang
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% orang

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu 0
2.Kelengkapan laporan > 90%
STP 0
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90%
0
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu 0

6.Kelengkapan laporan W2 > 90%

(mingguan) 0
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah 0

8.Desa/ Kelurahan yang 100%

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu
0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% orang
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% orang
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan 30% orang
skrining kesehatan sesuai
standar
 Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-rata
> 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian

Satuan sasaran %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2018 (T) dalam % Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
(S) n Riil
Program (Tx S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
2PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2022 Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No (dalam satuan Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam % sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil Variabel/
sasaran) Rata2
Sub Variabel Rata2
Program
variabel

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

RT
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator IP
PHBS (klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS IK
(klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi TTU
IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
TK
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
Ponpes
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi pada

Posyandu
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada

Sekolah
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada

IK
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan intervensi pada
TTU
TTU
5. Kegiatan intervensi pada
TK
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada
PP
Pondok Pesantren
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama
Mandiri) Posyandu
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, Poskesdes
Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza kali

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif Desa

2.Desa Siaga Aktif PURI

Desa
(Purnama Mandiri)

3.Pembinaan Desa Siaga

Desa
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran &
masyarakat ) Jaringannya

2.Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan kali
di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren Poskestren

2..Poskestren Aktif
Poskestren

3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK Pos UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu Posbindu
PTM
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) SAB

2.SAB yang memenuhi syarat

SAB
kesehatan

3.Rumah Tangga yang

RT
memiliki akses terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Penge-

TPM
lolaan Makanan (TPM)

2.TPM yang memenuhi

TPM
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
Rumah
perumahan
2.Rumah yang memenuhi
Rumah
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

1.Pembinaan sarana TTU TTU
2.TTU yang memenuhi syarat
TTU
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi Pasien
2. Inspeksi Sanitasi PBL Pasien
3.Intervensi terhadap pasien
Pasien
PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga memiliki
RT
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
Desa/kel
ODF
3.Jamban Sehat Jamban
4.Pelaksanaan Kegiatan
Desa/kel
STBM di Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1) ibu hamil
2.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil
ibu hamil (K4)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

3.Pelayanan Persalinan oleh

orang
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas orang
kesehatan

5.Pelayanan Nifas oleh

orang
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
orang
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
bayi
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) balita
2. Pelayanan kesehatan balita
(0 - 59 bulan) balita

3.Pelayanan kesehatan Anak

anak
pra sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB orang
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
5.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat orang
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining orang
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan orang
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja Remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

orang
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru orang

3. Akseptor KB Drop Out orang
4. Peserta KB mengalami
orang
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
orang
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB orang

7. KB pasca persalinan orang

8. Ibu hamil yang diperiksa

orang
HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi umur bayi
6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
bumil
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri rematri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada

Balita
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
Bumil
mendapat PMT-Pemulihan
 1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk Balita

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S balita
2.Balita naik berat badannya
(N/D) balita

3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) Balita

4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam RT
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis (KEK) Bumil
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif Bayi

7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi bayi
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) balita

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
Balita

2. Penggunaan oralit pada

balita diare Balita

3. Penggunaan Zinc pada

balita diare Balita

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif Kegiatan
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia
Balita
balita

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari
kasus Kusta baru orang

2. Kasus Kusta yang

dilakukan PFS secara rutin orang
3. RFT penderita Kusta orang
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
kecacatannya tidak bertambah Pasien
atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kasus
6. Proporsi tenaga kesehatan
Kusta tersosialisasi Nakes
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
7. Kader kesehatan Kusta
tersosialisasi Kader

8. SD/ MI telah dilakukan

screening Kusta Sekolah

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang
ditemukan dan diobati Kasus TB
2.Penemuan terduga kasus
TB Suspek TB
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB ( Pasien TB
Success Rate/SR)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan anak
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV orang

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah

2. Penderita DBD ditangani px

3.PE kasus DBD px

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 0
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
0
gigitan HPR

2.Vaksinasi terhadap kasus

0
gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) Bayi

2. UCI desa Desa

3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) Baduta

4. Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD
Anak sek

5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD
Anak sek
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
6. Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3
Anak sek

7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
WUS

8.Imunisasi TT2 plus bumil

(15-49 th) Bumil
9. Pemantauan suhu lemari es
vaksin Catatan
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin Catatan
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius Catatan

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat
waktu Laporan
2.Kelengkapan laporan STP
Laporan
3.Laporan C1 tepat waktu Laporan
4.Kelengkapan laporan C1 Laporan
5.Laporan W2 (mingguan)
yang tepat waktu Laporan
6.Kelengkapan laporan W2
(mingguan) Laporan
7.Grafik Trend Mingguan
Penyakit Potensial Wabah N/T/T
8.Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan Desa
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas Sekolah
melaksanakan KTR
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining Orang
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2018 Satuan Total Target Sasaran %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam % sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran) Sub Variabel Rata2
Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2022

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK
(RKR)

2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)

3. Kenaikan tingkat kemandirian

50% Keluarga
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien
standar
3.Penanganan kasus kesehatan
jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien
5.Setiap Orang Dengan
Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK
dan mulut
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy.

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa
4.Panti Sehat berkelompok yang
berijin 10% panti sehat
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tradisional berkelompokyang Fasyankestr
10%
berijin ad

6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang
30% Klub
dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px
2.Penemuan kasus penyakit mata
di Puskesmas 50% Px
3.Penemuan kasus katarak pada
usia diatas 45 tahun 30% Px
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi 12% Kasus
pendengaran

2.Penemuan kasus penyakit

telinga di puskesmas 40% Kasus
3.Penemuan Kasus Serumen
prop 60% Kasus

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia
usia 60 tahun ke atas
100% Lansia
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% Org
2.Pekerja informal yang
30% Org
mendapat konseling
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Hatra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
100% SK
Reaksi Cepat]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

% Kinerja Puskesmas
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (T) dalam Sasaran (dalam satuan Rata2 Analisa
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel Rata2
Program % (Tx S) sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2022

PUSKESMAS : PERAWATAN MUARA BANGKAHULU

KAB/KOTA : BENGKULU

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
secara optimal masyarakat masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak dan fungsi
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas,
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan bedasarkan pada
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan
Kepala Puskesmas masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada sesuai RUK, ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP pembahasan dengan
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam LP maupun LS
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi, dalam jadwal
menentukan jadwal ada pembahasan dengan
LP/LS

4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
Kapus dan detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) membahas review kegiatan, permasalahan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti
LP, corrective action, beserta tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil hasil lokmin yang
lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat melibatkan peran
Dokumen memuat evaluasi kegiatan yang koreksi lokmin lengkap serta LS
memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan Adanya Tindak
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mon tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil lanjut monitoring
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM itoring monitoring

7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data lengkap, entri data di
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. Balita tapi belum ada analisis dan rencana tindak aplikasi, analisis,
ditimbang 5. Penderita TB, hipertensi dan data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada rencana tindak lanjut
gangguan jiwa mendapat pengobatan, tidak lanjut intervensi serta intervensi
merokok, JKN, air bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak dilakukan Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada
terhadap program, sebelum menetapkan dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap pertemuan dalam 1
pemberdayaan Individu, dalam perencanaan, pelaksanaan dan dengan dokumen dengan dokumen tahun, lengkap
Keluarga dan Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan dengan dokumen
Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi alat, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
lanjut dan evaluasi KIR dan laporan seluruh inventaris alat rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
alat di Puskesmas dan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan Perbaikan, kalibrasi
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat dan pemeliharaan
dilaksanakan, dokumentasi tidak alat ada,
dokumentasi tidak lengkap dilaksanakan,
lengkap dokumen lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal Dokumen lengkap
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan lengkap perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana
prasarana,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada dan evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan
realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

2.Data keuangan dan
laporan pertanggung
jawaban,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

 (1) (2)
1.SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab &
wewenang) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing
untuk penilaian kinerja tenaga honorer
4. Data kepegawaian,
analisa pemenuhan standar
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian
2.Ruang Farmasi
3.Peralatan ruang farmasi
4.Gudang Obat
(3) (4) (5) (6) (7) (1)
Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung
uraian tugas pokok dan tugas integrasi ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian
jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan tugas seluruh
tidak lengkap karyawan
tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
dokumentasi dokumentasi
data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada dan evaluasi
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya
Ketentuan: 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes 75
Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi memenuhi standar
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci
dan berpengaman teralist serta korden
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah memenuhi standar
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat yang
disimpan pada suhu rendah (vaksin, dll)]
4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
2.Ada perencanaan tahunan 3.  Ada sistem terpenuhi memenuhi standar
dalam perencanaan 4.  Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP terpenuhi memenuhi standar
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi memenuhi standar
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengendalian obat dan memenuhi standar
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran memenuhi standar
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi memenuhi standar
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian persyaratan Klinis
resep

15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
(PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat. memenuhi standar
2.Tersedia informasi obat
di Puskesmas. 3.Ada
catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5.Ada kegiatan pelatihan/diklat kepada
tenaga farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6.Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.

18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
1.Ada SOP Konseling. memenuhi standar
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling. 5.Hasil
konseling setiap pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek memenuhi standar
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat pada
dinas kesehatan
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat. memenuhi standar
2.Dilakukan PTO baik
rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: 1.Ada tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
obat (EPO) SOP Evaluasi Penggunaan Obat. memenuhi standar
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Resep disimpan minimal 5 tahun. memenuhi standar
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika disendirikan.
4.Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusna-han resep.

24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang memenuhi standar
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO memenuhi standar
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan

26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan memenuhi standar
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi
lengkap dengan analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta
dilaporkan ke kab/kota
Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa
UKM dan UKP, manajemen dan mutu), data lengkap,analisa , analisa , rencana tindak lengkap dengan
155 penyakit di Puskesmas,laporan KLB, rencana tindak lanjut , lanjut, tidak ada tindak rencana tindak
laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada dan evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada dan pelaporan, benar
mutu,data SIP, data surveillans dan dan dilaporkan ke
PWS,PKP Dinkes Kab/Kota

3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan dan pelaporan, benar
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program 5 program
 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program program
indikator
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM esensial , pengembangan, esensial n, rencana
dan evaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
program UKM tidak ada tindak lanjut tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi
esensial , dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-7 KAK lengkap untuk
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program semua program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan dan pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program, Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lanjutnya tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana tidak ada analisa pelaksanaan program UKM program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan, pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
pengembangan, tindak lanjut dan dan evaluasi dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.

4.   Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP,
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program dianalisa
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana pelaksanaan program
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di UKP, membuat
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan rencana tindak
rencana tindak evaluasi dievaluasi lanjut, tindak lanjut
lanjut, tindak dan evaluasi
lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI)

2.4.12. Manajemen Mutu

(1) (2)
1.SK Tim mutu admin,
UKM dan UKP , SK Tim
PPI, SK Tim Keselamatan
Pasien, uraian tugas serta
evaluasi uraian tugas
(3) (4) (5) (6) (7) (1)
SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian
dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan
kegiatan dan notulen serta bukti pelaksanaan dan dan evaluasinya peningkatan mut dan sumber dana, sumber
serta evaluasinya keselamatan bukti pelaksanaan dan daya serta bukti
pasien evaluasi belum pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, KPC, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan
KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, UKP, laporan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada pelaporan ke KPC, KTC,KNC , tidak KPC, insiden KTD, KPC,
Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, KTC,KNC ,analisa,
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut
pelaporan ke Dinkes evaluasi dan pelaporan dan evaluasi
Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, data rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana dengan rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, ada, analisa tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut lengkap dengan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
dan evaluasi rencana tindak belum ada .
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan
Masyarakat dan Survei
Kepuasan Pasien
Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan
tindak lanjut, dievaluasi serta dipublikasikan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
evaluasi serta publikasi publikasi belum ada dan evaluasi serta
belum ada telah dipublikasikan

6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut lanjut, tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi dan evaluasi hasil
tindak lanut

7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk meninjau RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
kinerja sistem manajemen mutu, dan kinerja dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
pelayanan/upaya Puskesmas untuk pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkatan (
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada peningkatan mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan perbaikan/peningkata
notulen, daftar hadir,ada analisa, rencana mutu lanjut dan evaluasi belum dilakukan n mutu), tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi lanjut dan evaluasi
serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5

2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Hambatan/ Permasalahan RTL
 Lampiran 10
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2021

Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2021 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan Variabel/Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil Sub Variabel Rata2 Program
% sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus
3.Rasio Peserta Prolanis
Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50%
(RPPB) kunjungan

4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang
care)
8. Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil

10.Pelayanan konseling gizi

5% orang

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang

2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% set

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0 0 77,6

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 40 obat 85% obat 0 0 90
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 0 0 69
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 25 Keterbatasan Anggaran Keterbatasan alat yang tersedia di Puskesmas Melakukan pengajuan alat ke Dinas Kesehatan

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan Keterbatasan alat yang membuat hasil lama
100% menit 90.0 Keterbatasan Anggaran Melakukan pengajuan alat ke Dinas Kesehatan
laboratorium keluar

3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 100.0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang

5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 10.0
keterbatasan APD Karena adanya Pandemi Melaksanakan Kebijakan pemerintah

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% -
2.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat inap
100% berkas
1 bln dalam 24 jam

JUMLAH
HARI DLM 1 JUMLAH HARI
BULAN X PERAWATAN
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2021 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil Variabel/Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
% sasaran) Sub Variabel Rata2 Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2022

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No 2022 (T) dalam Rata2 Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Sub Variabel Rata2
% Program
sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% -
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % -
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Puskesmas 80% -
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 80% Ruang
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang 81% -
farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% -

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% -
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar

Kepatuhan terhadap prosedur

Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
Poli Gigi 90% -
1 bln

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

Kepatuhan petugas melakukan

hand hygiene
90% -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen

jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan 90% -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas

2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan

sterilisasi PJ DTT per
100%
ruangan

sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi

sebelum menyuntik 100% petugas

4. KIE etika batuk

100% petugas
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar ceklist
100%
monitoring

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
2021 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
% Sub Variabel Rata2
sasaran) Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 201 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2018

Puskesmas : PERAWAT MUARA BANGKAHULU

Kabupaten : BENGKULU
1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. M
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/ Rencana Tindak 1.00
NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 Permasalahan Lanjut 11.  Manajemen Program UKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 0.50
I Manajemen Puskesmas 0.00
1.   Manajemen Umum 0.00 10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 0.00

3.   Manajemen Peralatan 0

9.  Manajemen Program UKM esensial
4. Manajemen Sarana Prasarana 0
5. Manajemen Keuangan 0
8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  M
6.  Manajemen Sumber Daya Manusia 0
7. Manajemen Pelay Kefarmasia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 0.00
8.  Manajemen Data dan Informasi 0
9.  Manajemen Program UKM esensial 0
10.   Manajemen Program UKM
0
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 0.00
12.   Manajemen Mutu 0.00

1.  Upaya Promosi Ke
II UKM Esensial 0.00
1.  Upaya Promosi Kesehatan 0.00 1.00
2. Kesehatan Lingkungan 0.00
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB 0.00 5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 0.50
4.Upaya Pelayanan Gizi 0.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian 0.00
0.00
Penyakit

III UKM Pengembangan 0.00

1. Perkesmas 0.00
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 0.00 4.Upaya Pelayanan Gizi

3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00
6. Pelayanan Kesehatan Indera 0.00
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00
9.Kesehatan Matra 0 1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayan
IV UKP 0.00 1.00
1.Pelayanan Non Rawat Inap 0.00
2.Pelayanan gawat darurat 0.00 0.50
3.Pelayanan Kefarmasian 0.00 8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3.
4. Pelayanan Laboratorium 0.00 0.00
5.Rawat inap 0.00

V Mutu Err:509 7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pe

1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Err:509
2. Survei Kepuasan Pasien 0.00 6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kes
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
0
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 0
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 0
6. Sasaran Keselamatan pasien 0.00
7. PPI 0.00

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % 1.Pelayanan Non Rawat Inap
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
1.00

Interprettasi rata2 manajemen: 5.Rawat inap 0.50 2

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4 0.00
7. PPI 1 2. Survei Kepuasan Pasien
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
1

0 Column C 4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelaya

6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

 1

0 Column C 4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelaya

6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

 1.   Manajemen Umum
Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.00
3.   Manajemen Peralatan
0.50

0.00 4. Manajemen Sarana Prasarana

5. Manajemen Keuangan

ormasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

1.00

akit 0.50 2. Kesehatan Lingkungan

0.00

ayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

1. Perkesmas
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.00

0.50
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

yanan Non Rawat Inap

1.00

0.50 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0.00

3.Pelayanan Kefarmasian
3.Pelayanan Kefarmasian
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total (dalam %Cakupan
No Sasaran Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub Rata2
(Tx S) Rata2
% sasaran) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program
kesehatan jiwa 25% kelp masy

2.Setiap orang dengan

gangguan jiwa (ODGJ)
berat mendapat pelayanan 100% pasien
kesehatan sesuai standar

3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui
rujukan ke RS / Specialis 15% pasien

4.Kunjungan rumah pasien

jiwa 30% pasien
5.Setiap Orang Dengan
Gangguan Jiwa ( ODGJ)
ringan atau Ganguan
Mental Emosional (GME)
mendapat pelayanan 100% pasien
kesehatan sesuai standar
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total (dalam %Cakupan Variabel/
No Sasaran Sub Rata2 Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran satuan Riil Rata2
(Tx S) Variabel Program
% sasaran) variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total (dalam %Cakupan
No Sasaran Variabel/ Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran satuan Riil Sub Rata2
(Tx S) Rata2
% sasaran) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi
97% bayi
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan
anak balita (12 - 59 bulan) 85% balita
2. Pelayanan kesehatan
balita (0 - 59 bulan) 100% balita

3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 81% anak
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar
kelas I setingkat 100% orang
SD/MI/SDLB
 5.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang
kesehatan

8.. Pelayanan kesehatan

remaja 68% Remaja

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total (dalam %Cakupan Variabel/
No Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran
Sasaran
satuan Riil Sub Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
(Tx S) Rata2
% sasaran) Variabel Program
variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)