Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2019

Kompilasi Capaian Kegiatan

Target
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun Satuan Total %Cakupa Hambatan/Permasala Rencana Tindak
No Sasaran (dalam Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2019 (T) sasaran Sasaran n Riil han Lanjut
(Tx S) satuan
dalam % Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept Okt Nov Des
sasaran)

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2.1. UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat

1. Rumah Tangga Sehat yang

59% RT 1200 708 949 79.1
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi

69% IP 31 21 18 58.1
7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV)

3. Institusi Kesehatan yang memenuhi

100% IK 10 10 10 100.0
6 indikator PHBS (klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6 indikator

64% TTU 65 42 29 44.6
PHBS (klasifikasi IV)

5. Tempat Kerja yang memenuhi 8-

9/7-8 indikator PHBS Tempat-Tempat 49% TK 25 12 10 40.0
Kerja (klasifikasi IV)

6. Pondok Pesantren yang memenuhi

16-18 indikator PHBS Pondok 29% Ponpes 2 1 0 0.0
Pesantren (Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok

100% Posyandu 69 69 30 43.5
Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi

100% Sekolah 41 41 20 48.8
Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada Institusi

100% IK 10 10 5 50.0
Kesehatan

4. Kegiatan intervensi pada TTU 100% TTU 56 56 28 50.0

5. Kegiatan intervensi pada Tempat

100% TK 18 18 7 38.9
Kerja

6. Kegiatan intervensi pada Pondok

100% PP 4 4 0 0.0
Pesantren
 2.1.1.3.Pengembangan UKBM

1. Posyandu PURI ( Purnama

100% Posyandu 64 64 64 100.0 64.0 64.0 64.0 64.0 64.0 64.0
Mandiri )

2. Poskesdes beroperasi dengan strata

100% Poskesdes 67 67 67 100.0 67.0 67.0 67.0 67.0 67.0 67.0
Madya, Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 100% kali

2.1.1.5. Pengembangan Desa Siaga Aktif

1. Desa Siaga Aktif 100% Desa 16 16 16 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

2. Desa Siaga Aktif PURI ( Purnama

Desa 0 0 0.0
Mandiri )

3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 16 16 16 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1. Promosi kesehatan untuk program Puskesmas

prioritas di dalam gedung Puskesmas &
100% 8 8 5 62.5
dan jaringannya (Sasaran Jaringanny
masyarakat ) a

2. Promosi kesehatan untuk program

prioritas melalui pemberdayan
100% kali 10 10 8 80.0
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)

2.1.1.7. Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat perkembangan

Poskestren
Poskestren

2. Poskestren Aktif Poskestren

3. Pembinaan tingkat perkembangan

100% Pos UKK 1 1 1.0 100.0 0.0 1.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Pos UKK

4. Pembinaan tingkat perkembangan

100% Posbindu 48 48 48.0 100.0 48.0 48.0 48.0 48.0 48.0 48.0
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1. Penyehatan Air

1. Pengawasan Sarana Air Bersih

80% SAB 17638 14110.4 14094.0 79.9 2349.0 2349.0 2349.0 2349.0 2349.0 2349.0
( SAB )
1176
 2. SAB yang memenuhi syarat
80% SAB 17638 14110.4 6480.0 36.7 1080.0 1080.0 1080.0 1080.0 1080.0 1080.0
kesehatan

3. Rumah Tangga yang memiliki

80% RT 21553 17242.4 14136.0 65.6 2356.0 2356.0 2356.0 2356.0 2356.0 2356.0
akses terhadap SAB

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan

32% TPM 154 49.28 41.4 26.9 6.9 6.9 6.9 6.9 6.9 6.9
Makanan ( TPM )

2. TPM yang memenuhi syarat

20% 0 154 30.8 29.4 19.1 4.9 4.9 4.9 4.9 4.9 4.9
kesehatan

2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi perumahan 100% Subvariabel 21553 21553 18576.0 86.2 3096.0 3096.0 3096.0 3096.0 3096.0 3096.0

2. Rumah yang memenuhi syarat

95% 0 21553 20475.35 10800.0 50.1 1800.0 1800.0 1800.0 1800.0 1800.0 1800.0
kesehatan

2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU 58% TTU 186 107.9 106.8 57.4 17.8 17.8 17.8 17.8 17.8 17.8

2. TTU yang memenuhi syarat

54% TTU 186 100.4 100.2 53.9 16.7 16.7 16.7 16.7 16.7 16.7
kesehatan

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 100% 75 75 75.0 100.0 9.0 8.0 19.0 12.0 12.0 15.0

2. Inspeksi Sanitasi PBL 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

3. Intervensi terhadap pasien PBL

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Rumah Tangga memiliki Akses

100% RT 21553 21553 21522.0 99.9 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0
terhadap jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 100% Desa/kel 16 16 14.0 87.5 3.0 2.0 2.0 3.0 2.0 2.0

3. Jamban Sehat 100% Jamban 21553 21553 21522.0 99.9 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0 3587.0

4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di

100% Desa/kel 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0
Puskesmas

2.1.3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1. Kesehatan Ibu

 1. Pelayanan kesehatan untuk ibu
hamil (K1) 100% ibu hamil 1595 1595 809.0 50.7 133.0 134.0 135.0 137.0 133.0 137.0

2. Pelayanan kesehatan untuk ibu

96% ibu hamil 1595 1531.2 799.0 50.1 131.0 132.0 135.0 135.0 132.0 134.0
hamil (K4)

3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga

96% orang 1523 1462.08 754.0 49.5 126.0 127.0 121.0 130.0 124.0 126.0
kesehatan (Pn)

4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga

96% orang 1523 1462.08 754.0 49.5 126.0 127.0 121.0 130.0 124.0 126.0
kesehatan di fasilitas kesehatan

5. Pelayanan Nifas oleh tenaga

95% orang 1523 1446.85 754.0 49.5 126.0 127.0 121.0 130.0 124.0 126.0
kesehatan (KF)

6. Penanganan komplikasi kebidanan

90% orang 318 286.2 163.0 51.3 29.0 22.0 30.0 26.0 28.0 28.0
(PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

96%
1. Pelayanan Kesehatan neonatus
bayi 1408 1351.68 758.0 53.8 126.0 127.0 123.0 131.0 124.0 127.0
pertama ( KN1)
95%
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 -
bayi 1408 1337.6 756.0 53.7 126.0 127.0 121.0 131.0 124.0 127.0
28 hari (KN lengkap)
60%
3. Penanganan komplikasi neonatus bayi 310 186 55.0 17.7 5.0 4.0 13.0 11.0 12.0 10.0

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari -

95% bayi 1408 1337.6 751.0 53.3 126.0 125.0 123.0 128.0 124.0 125.0
11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak balita

80% balita
(12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59

80% balita 7281 5824.8 3176.0 43.6 580.0 503.0 515.0 531.0 521.0 526.0
bulan)

3. Pelayanan kesehatan Anak pra

80% anak 4124 3299.2 2146.0 52.0 338.0 333.0 380.0 379.0 348.0 368.0
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 8312 8312 8000 96.2
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
100% sekolah 824 824 818 99.3
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100% orang 1332 1332 1300 97.6
SD/MI/SDLB
 4. Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas VII setingkat 100% orang 2389 2389 2300 96.3
SMP/MTs/SMPLB

5. Setiap anak pada usia pendidikan

dasar mendapatkan skrining kesehatan 100% orang 8312 8312 8000 96.2
sesuai standar

6. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% orang 279 279 279 100.0
diperiksa penjaringan kesehatan

7. Pelayanan kesehatan remaja 100% 3213 3213 3000 93.4

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence

80% orang 10308 8246.4 9270.0 89.9 1545.0 1545.0 1545.0 1545.0 1545.0 1545.0
Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 80% orang 10308 8246.4 6581.0 63.8 877.0 1004.0 1108.0 1241.0 1361.0 990.0

3. Akseptor KB Drop Out 80% orang 10308 8246.4 0.0 0.0

4. Peserta KB mengalami komplikasi 80% orang 10308 8246.4 61.0 0.6 10.0 11.0 10.0 8.0 11.0 11.0

5. Peserta KB mengalami efek

80% orang 0 0.0 0.0
samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 10308 8246.4 4411.0 42.8 625.0 666.0 713.0 766.0 805.0 836.0

7. KB pasca persalinan 80% orang 10308 8246.4 672.0 6.5 113.0 112.0 118.0 108.0 115.0 106.0

8. Ibu hamil yang diperiksa HIV orang 0 0.0 0.0

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis

90% bayi 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin A dosis

tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2 90% balita 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu

95% bumil 1192.0 412.0 157.0 159.0 142.0 160.0 162.0
hamil

4. Pemberian Tablet Tambah Darah

30% 1496.0 100.0 0.0 235.0 322.0 407.0 432.0
pada Remaja Putri

5. Cakupan ibu nifas mendapat kapsul

94% 0.0
vitamin A

6. Balita yang memiliki buku KIA /

KMS

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

 1. Pemberian PMT-P pada balita kurus 50% Balita 253.0 31.0 36.0 58.0 48.0 37.0 43.0

2. Ibu Hamil KEK yang mendapat

50% Bumil 34.0 8.0 10.0 7.0 5.0 2.0 2.0
PMT-Pemulihan
3. Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar tatalaksana 100% Balita 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
gizi buruk

4. Cakupan BBLR 8.2% Bayi 0.0

0.0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0.0

1. Penimbangan balita D/S 85% balita 37933.0 6143.0 6322.0 6393.0 6334.0 6376.0 6365.0

2. Balita naik berat badannya (N/D) 90% balita 34094.0 5503.0 5670.0 5773.0 5652.0 5767.0 5729.0

3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.2% Balita 22.0 8.0 0.0 6.0 2.0 2.0 4.0

4. Rumah Tangga mengkonsumsi

100% RT 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
garam beryodium

5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

28% Bumil 35.0 8.0 7.0 7.0 5.0 4.0 4.0
(KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat

50% Bayi 2087.0 342.0 0.0 348.0 464.0 464.0 469.0
ASI Eksklusif

7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD

40% bayi 658.0 122.0 101.0 109.0 107.0 113.0 106.0
(Inisiasi Menyusu Dini )

8. Balita pendek (Stunting ) 37.7% balita 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

9. Balita yang ditimbang yang tdk naik

2.5%
berat badannya 2 x berturut-turut (2T)

10. Balita ditimbang yang tidak naik

5% balita
berat badannya (T)

11. Prevalensi kekurangan Gizi

17% balita
(underweight) pada anak balita

12. Prevalensi wasting (kurus dan

7% balita
sangat kurus) anak balita

13. Prevalensi gizi lebih pada balita 21.4% balita

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare

1. Pelayanan Diare Balita Balita

2. Penggunaan oralit pada balita diare Balita

 3. Penggunaan Zinc pada balita diare Balita

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia balita 100% 170 177.0 104.1 5.0 10.0 21.0 35.0 48.0 58.0

2.1.5.3. Kusta

1. Pemeriksaan kontak dari kasus

Kusta baru

2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS

secara rutin

3. RFT penderita Kusta

4. Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta

6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta

tersosialisasi

7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi

8. SD/ MI telah dilakukan screening

Kusta

2.1.5.4. Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Semua kasus TB yang ditemukan

100% Orang 332 332 38.0 11.4 3.0 5.0 6.0 8.0 6.0 10.0
dan diobati

2. Penemuan terduga kasus TB 100% Orang 299 299 212.0 70.9 37.0 35.0 44.0 32.0 34.0 30.0

3. Angka Keberhasilan pengobatan

100% Orang 91 91 38.0 41.8 3.0 5.0 6.0 8.0 6.0 10.0
semua kasus TB (Success Rate/SR)

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang sudah dijangkau 100% anak
penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV

100% orang 16
mendapatkan pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

 1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 1600 1520 960.0 60.0 0.0 0.0 0.0 320.0 320.0 320.0

2. Penderita DBD ditangani 100% 0 59 59 59.0 100.0 33.0 18.0 4.0 2.0 1.0 1.0

3. PE kasus DBD 100% 0 59 59 59.0 100.0 33.0 18.0 4.0 2.0 1.0 1.0

2.1.5.7. Malaria

1. Penderita Malaria yang dilakukan

0
pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang

0
diobati sesuai standar (ACT)

3. Penderita positif Malaria yang di

0
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan

100% Orang 6 6 6.0 100.0 1.0 0.0 0.0 2.0 1.0 2.0
HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan

100% Orang 6 6 6.0 100.0 1.0 0.0 0.0 2.0 1.0 2.0
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 100%

2. UCI desa 100%

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia

80%
18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 98%

5. Imunisasi Campak pada anak kelas

98%
1 SD

6. Imunisasi TT pada anak SD kelas 2

98%
dan 5

7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49

80%
th)

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49

80%
th)

9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100%

10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100%

11. Laporan KIPI Zero reporting /

100%
KIPI Non serius
 2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu 100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

2. Kelengkapan laporan STP 100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

3. Laporan C1 tepat waktu 100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

4. Kelengkapan laporan C1 100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat

100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0
waktu

6. Kelengkapan laporan W2
100% Laporan 16 16 16.0 100.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0 16.0
(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit

100%
Potensial Wabah

8. Desa/ Kelurahan yang mengalami

KLB ditanggulangi dalam waktu 100% Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam

2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang

melaksanakan kegiatan Posbindu PTM

2. Sekolah yang ada di wilayah

Puskesmas melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara Indonesia usia

15 - 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Pencapaian
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun Satuan Total (dalam %Cakupa Hambatan/Permasala Rencana Tindak
No Sasaran Analisa
Program/Variabel/Sub Variabel Program 2018 (T) sasaran (S) Sasaran satuan n Riil han Lanjut
(Tx S)
dalam % sasaran)

1 2 3 4 5 6 7 8 12 13 14
Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
JANUARI S/D JUNI

Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2020 Satuan Total (dalam %Cakupan
No Sasaran Analisa Hambatan / Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran Sasaran (S) satuan Riil Variabel/
(Tx S) Rata2
% sasaran) Sub Variabel Rata2
Program
variabel
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13 14
2.1. UKM ESSENSIAL

2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1. Tatanan Sehat

Melakukan pendataan RT
1. Rumah Tangga Sehat yang
80 RT Belum tercapai dengn melibatkan kader
memenuhi 10 indikator PHBS
PHBS

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator PHBS 80 IP Refresing dr kecil
(klasifikasi IV)

Selalu mengikuti
3. Institusi Kesehatan yang
himbauan pemerintah
memenuhi 6 indikator PHBS 80 IK
untuk perubahanyang
(klasifikasi IV)
lebih baik

4. TTU yang memenuhi 6 indikator Memonitor minimal 1 kali

80 TTU
PHBS (klasifikasi IV) sebulan dengan linsek

5. Tempat Kerja yang memenuhi 8- Bekerja sama dengan

9/7-8 indikator PHBS Tempat- 80 TK KUA untuk pembinaan ke
Tempat Kerja (klasifikasi IV) pondok pesantren

6. Pondok Pesantren yang memenuhi

16-18 indikator PHBS Pondok 80 Ponpes
Pesantren (Klasifikasi IV)

2.1.1.2. Intervensi/ Penyuluhan

1. Kegiatan intervensi pada

50 Posyandu
Kelompok Rumah Tangga

2. Kegiatan intervensi pada Institusi

50 Sekolah
Pendidikan

3. Kegiatan intervensi pada Institusi

50 IK
Kesehatan

4. Kegiatan intervensi pada TTU 50 TTU

 5. Kegiatan intervensi pada Tempat
50 TK
Kerja

6. Kegiatan intervensi pada Pondok

50 PP
Pesantren

2.1.1.3. Pengembangan UKBM

1. Posyandu PURI (Purnama Refresing kader posyandu

33% Posyandu Belum tercapai
Mandiri) beserta bidan desa

2. Poskesdes beroperasi dengan

33% Poskesdes IDEM
strata Madya, Purnama dan Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

Pembentukan kader saka

1. Penyuluhan Napza 4 kali Belum tercapai
bakti husada di sekolah

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1. Desa Siaga Aktif 100 Desa Belum tercapai Koordinasi dengan aparat
desa tentang desa siaga
dengan melakukan
2. Desa Siaga Aktif PURI (Purnama
100 Desa pembinaan kader parat
Mandiri)
dan bidan desa
3. Pembinaan Desa Siaga Aktif 100 Desa

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1. Promosi kesehatan untuk program

Puskesmas
prioritas di dalam gedung Kondisi situasional terkait
50 x & Tercapai
Puskesmas dan jaringannya (Sasaran covid 19
Jaringannya
masyarakat)

2. Promosi kesehatan untuk program

prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan 20 x kali IDEM
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

2.1.1.7 Program Pengembangan Pembentukan poskestren

1. Pembinaan tingkat perkembangan

Poskestren
Poskestren

2..Poskestren Aktif Poskestren

 3. Pembinaan tingkat perkembangan
Pos UKK
Pos UKK

Bekerjasama dengan
4. Pembinaan tingkat perkembangan
Posbindu lintas program melakukan
Posbindu PTM
pembinaan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 67.72

2.1.2.1. Penyehatan Air 96.93

1. Pengawasan Sarana Air Bersih

80% SAB 10265 8212 8799 85.7 107.1
( SAB )

2. SAB yang memenuhi syarat Pelaksana program

80% SAB 10265 8212 4815 46.9 58.6 Target tidak tercapai Penjadwalan tahun 2020
kesehatan rangkatp tugas.

3. Rumah Tangga yang memiliki

80% RT 12187 9750 12187 100.0 125.0
akses terhadap SAB

2.1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman 69.78

1. Pembinaan Tempat Penge-lolaan

100% TPM 66 66 50.0 75.8 75.8
Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat

38% TPM 66 25 16.0 24.2 63.8
kesehatan

2.1.2.3. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 69.46

Pelaksana program
1.Pembinaan sanitasi perumahan 100% Rumah 12187 12187 10532 86.4 86.4 Target tidak tercapai Penjadwalan tahun 2020
rangkatp tugas.

2.Rumah yang memenuhi syarat

96% Rumah 12187 11700 6399 52.5 52.5
kesehatan

2.1.2.4. Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 36.81

1. Pembinaan sarana TTU 58% TTU 111 64.4 30 27.0 46.6

2. TTU yang memenuhi syarat Pelaksana program

60% TTU 111 66.6 18 16.2 27.0 Target tidak tercapai Penjadwalan tahun 2020
kesehatan rangkatp tugas.

2.1.2.5. Yankesling (Klinik Sanitasi) 33.33

1. Konseling Sanitasi 100% Pasien 130 130 130 100.0 100.0

 Pelaksana program
2. Inspeksi Sanitasi PBL Pasien Target tidak tercapai Penjadwalan tahun 2020
rangkatp tugas.

3. Intervensi terhadap pasien PBL Pelaksana program

Pasien Target tidak tercapai Penjadwalan tahun 2020
yang di IS rangkatp tugas.

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 100.00

1. Rumah Tangga memiliki Akses

100% RT 12526 12526 12526 100.0 100.0
thd jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 100% Desa/kel 9 9 9 100.0 100.0

3. Jamban Sehat 100% Jamban 12187 12187 12187 100.0 100.0

4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di

100% Desa/kel 9 9 9 100.0 100.0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 81.63

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 104.06

Belum tercapai Target sasasran merupakan Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua validasi pencatatan &
1. Pelayanan kesehatan untuk ibu
100% ibu hamil 1590 1590 1570 98.7 98.7 sasaran riil sudah pelaporan.
hamil (K1)
terlaporkan

Tercapai Tetap PWS, monitoring dan

validasi pencatatan &
2. Pelayanan kesehatan untuk ibu
96% ibu hamil 1590 1526 1546 97.2 101.3 pelaporan.
hamil (K4)

Tetap PWS, monitoring dan

validasi pencatatan &
3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga
96% orang 1517 1456 1465 96.6 100.6 pelaporan.
kesehatan (Pn)

Tetap PWS, monitoring dan

validasi pencatatan &
4. Pelayanan Persalinan oleh tenaga
96% orang 1517 1456 1465 96.6 100.6 pelaporan.
kesehatan di fasilitas kesehatan

5. Pelayanan Nifas oleh tenaga

96% orang 1517 1456 1465 96.6 100.6
kesehatan (KF)

6. Penanganan komplikasi kebidanan

78% orang 318 248 304 95.6 122.6
(PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 99.25

1. Pelayanan Kesehatan neonatus

96% bayi 1393 1337 1473 105.7 110.1
pertama ( KN1)
 2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 -
96% bayi 1393 1337 1472 105.7 110.1
28 hari (KN lengkap)

3.Penanganan komplikasi neonatus 60% bayi 307 184 122 39.7 66.2

Tetap PWS, monitoring dan

validasi pencatatan &
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari -
95% bayi 1393 1323 1463 105.0 110.6 pelaporan.
11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 77.67

1. Pelayanan kesehatan anak balita

balita
(12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59

80% balita 7210 5768 6162 85.5 106.8
bulan)

3. Pelayanan kesehatan Anak pra

80% anak 4180 3344 4219 100.9 126.2
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 97.00

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan pemeriksaan 100% sekolah 8312 8312 8000 96.2 96.2
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
100% sekolah 824 824 818 99.3 99.3
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas I setingkat 100% sekolah 1332 1332 1300 97.6 97.6
SD/MI/SDLB

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas VII setingkat 100% orang 2389 2389 2300 96.3 96.3
SMP/MTs/SMPLB

5. Setiap anak pada usia pendidikan

dasar mendapatkan skrining 100% orang 8312 8312 8000 96.2 96.2
kesehatan sesuai standar

6. Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB yang 100% orang 279 279 279 100.0 100.0
diperiksa penjaringan kesehatan

7. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 3213 3213 3000 93.4 93.4

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 30.18

1. KB aktif (Contraceptive
40% orang 7766 3106 3000 38.6 96.6
Prevalence Rate/ CPR)
 2. Peserta KB baru 40% orang 7766 3106 2042 26.3 65.7
Tetap PWS, monitoring dan
3. Akseptor KB Drop Out orang validasi pencatatan &
pelaporan.

4. Peserta KB mengalami komplikasi orang

5. Peserta KB mengalami efek

orang
samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 40% orang 1492 597 395 26.5 66.2

7. KB pasca persalinan 40% orang 829 332 43 5.2 13.0

8. Ibu hamil yang diperiksa HIV orang

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi 93.0

2.1.4.1. Pelayanan Gizi Masyarakat 140.1

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis

91% bayi 385 350 377 97.9 107.6
tinggi pada bayi umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul vitamin A dosis

tinggi pada balita umur 12-59 bulan 91% balita 3075 2798 3014 98.0 107.7
2 (dua) kali setahun

3. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu

96% bumil 810 778 810 100.0 104.2
hamil

4. Pemberian Tablet Tambah Darah

32% rematri 2485 795 2485 100.0 312.5
pada Remaja Putri

5. Cakupan ibu nifas mendapat

95% bufas 278 264 278 100.0 105.3
kapsul vitamin A

6. Balita yang memiliki buku

96% balita 3997 3837 3959 99.0 103.2
KIA/KMS

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 77.2

1. Pemberian PMT-P pada balita

52% Balita 57 30 56 98.2 188.9
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang mendapat

52% Bumil 14 7 11 78.6 151.1
PMT-Pemulihan

3. Ibu hamil Anemia 27% Bumil 208 56 7 3.4 12.5

4. Balita gizi buruk mendapat

perawatan sesuai standar tatalaksana 100% Balita 0 0 0 0.0 0.0
gizi buruk

5. Cakupan BBLR 8% bayi 413 33 11 2.7 33.3

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 61.8

 1. Penimbangan balita D/S 91% balita 3997 3637 2104 52.6 57.8

2. Balita naik berat badannya (N/D) 91% balita 2104 1915 1585 75.3 82.8

3. Balita Bawah Garis Merah (BGM) 1.2% Balita 1958 23 2 0.1 8.5

4. Rumah Tangga mengkonsumsi

95% RT 1315 1249 1315 100.0 105.3
garam beryodium

5. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

16% Bumil 289 46 14 4.8 30.3
(KEK)

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan

46% Bayi 2291 1054 989 43.2 93.8
mendapat ASI Eksklusif

7. Bayi yang baru lahir mendapat

42% bayi 413 173 332 80.4 191.4
IMD (Inisiasi Menyusu Dini )

8. Balita pendek (Stunting) 24.1% balita 3436 828 10 0.3 1.2

9. Balita yang ditimbang yang tdk

naik berat badannya 2 x berturut- 2.4% balita 1958 47 37 1.9 78.7
turut (2T)

10. Balita ditimbang yang tidak naik

5% balita 1958 98 77 3.9 78.7
berat badannya (T)

11. Prevalensi kekurangan Gizi

16% balita 3436 550 9 0.3 1.6
(underweight) pada anak balita

12. Prevalensi wasting (kurus dan

8.1% balita 3436 278 14 0.4 5.0
sangat kurus) anak balita

13. Prevalensi gizi lebih pada balita 21.4% balita 3436 735 503 14.6 68.4

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 24.6

2.1.5.1. Diare 65.2

1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 102 102 102 100.0 100.0

Target tidak tercapai Tidak semua diberi Semua penderita diberi

2. Penggunaan oralit pada balita oralit (diare ringan) oralit
100% Balita 102 102 62 60.8 60.8
diare

3. Penggunaan Zinc pada balita

100% Balita 102 102 102 100.0 100.0
diare

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan

100% Kegiatan 0 0 0 0.0 0.0
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 34.4

 Target tidak tercapai Kasus sedikit Tetap melakukan pencatatan
dan pelaporan dari jaringan
Pemuan penderita Pneumonia balita 50% Balita 93 46.5 16 17.2 34.4 dan jejaring

2.1.5.3. Kusta 37.5

1. Pemeriksaan kontak dari kasus

100% orang 3 3 3 100.0 100.0
Kusta baru

2. Kasus Kusta yang dilakukan PFS

100% orang 2 2 2 100.0 100.0
secara rutin

3. RFT penderita Kusta 100% orang 1 1 1 100.0 100.0

4. Penderita baru pasca pengobatan

dengan score kecacatannya tidak Pasien
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kasus

6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta

Nakes
tersosialisasi

7. Kader kesehatan Kusta

Kader
tersosialisasi

8. SD/ MI telah dilakukan screening

Sekolah
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 42.9

Target tidak tercapai COVID 19
1. Semua kasus TB yang ditemukan
70% Kasus TB 262 183 32 12.2 17.4
dan diobati
Target tidak tercapai Screning TB
2. Penemuan terduga kasus TB 100% Suspek TB 1415 1415 159 11.2 11.2

Tercapai Tercapai Lanjutkan

3. Angka Keberhasilan pengobatan
100% Pasien TB 100 100 100 100.0 100.0
semua kasus TB ( Success Rate/SR)

2.1.5.5. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 21.0

1. Anak sekolah (SMP dan Belum tercapai COVID 19 Penjadwalan ulang di TW

SMA/sederajat) yang sudah 100% anak 0 0 0 0.0 0.0 3 sesuai protokol Covid
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS 19

Penjadwalan ulang di TW
2. Orang yang beresiko terinfeksi
100% orang 1563 1563 656 42.0 42.0 Belum tercapai COVID 19 3 sesuai protokol Covid
HIV mendapatkan pemeriksaan HIV
19

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 87.72

 Target tidak tercapai Kurangnya petugas Menggiatkan PSN dengan
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% rumah 1600 1520.0 960.0 60.0 63.2 kesehatan LS-LP

2. Penderita DBD ditangani 100% px 59 59.0 59.0 100.0 100.0

3. PE kasus DBD 100% px 59 59.0 59.0 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria

1. Penderita Malaria yang dilakukan

pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang

diobati sesuai standar (ACT)

3. Penderita positif Malaria yang di

follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.0

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan

100% 6 6 6 6.0 100.0 100.0
HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan

100% 6 6 6 6.0 100.0 100.0
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 83.82

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% Bayi 442 420 427 96.6 100.0

2. UCI desa 95% Desa 7 7 6 85.7 90.2

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia

80% Baduta 454 363 301 66.3 82.9
18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1

98% Anak sek 437 428 567 129.7 100.0
SD

5. Imunisasi Campak pada anak

98% Anak sek 437 428 0 0.0 0.0
kelas 1 SD

6. Imunisasi TT pada anak SD kelas

98% Anak sek 442 433 532 120.4 100.0
2 dan 3

7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49

85% WUS 7340 6239 263 3.6 4.2
th)

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49

85% Bumil 479 407 248 51.8 60.9
th)

9. Pemantauan suhu lemari es vaksin 100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0

10. Ketersediaan catatan stok vaksin 100% Catatan 12 12 12 100.0 100.0

 11. Laporan KIPI Zero reporting /
90% Catatan 12 11 12 100.0 100.0
KIPI Non serius

2.1.5.10. Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 75.0

1. Laporan STP yang tepat waktu 100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai

2. Kelengkapan laporan STP 100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai

3. Laporan C1 tepat waktu 100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai

4. Kelengkapan laporan C1 100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai

5. Laporan W2 (mingguan) yang

100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai
tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2
100% Laporan 9 9 9 100.0 100.0 Tercapai
(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit

100% N/T/T
Potensial Wabah

8. Desa/ Kelurahan yang mengalami

KLB ditanggulangi dalam waktu
100% Laporan
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam

2.1.5.11. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 32.7

1. Desa/ Kelurahan yang

Pelaksanaan kegiatan
melaksanakan kegiatan Posbindu 100% Desa 4244 4244 2042 48.1 48.1 Belum tercapai COVID 19
sesui protokol Covid 19
PTM

2. Sekolah yang ada di wilayah

Sekolah 0 0 0 0.0 0.0
Puskesmas melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara Indonesia

Pelaksanaan kegiatan
usia 15 - 59 tahun mendapatkan 100% Orang 27128 27128 13564 50.0 50.0 Belum tercapai COVID 19
sesuai protokol Covid 19
skrining kesehatan sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

 Target Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Tahun 2018 Satuan Total (dalam %Cakupan
No Sasaran Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program (T) dalam sasaran (S) Sasaran satuan Riil Variabel/Rat Rata2
(Tx S) Sub Variabel
% sasaran) a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolo Keterangan:
m ke

2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
JANUARI S/D JUNI

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 2020 Sasaran Analisa Hambatan / Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil
(T) dalam % (Tx S) Variabel/Rat Rata2
sasaran) Sub Variabel
a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13 14

2.2. UKM PENGEMBANGAN

2.2.1. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 60.4

1. Rasio Kunjungan Rumah (RKR) 100% KK 11287 11287 146 1.3 1.3 60.4

2. Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
2.6% Keluarga 11250 292.5 293 2.6 100.2 Lanjutkan
keperawatan kesehatan masyarakat
(Home care)

Menjadwalkan
3. Kenaikan tingkat kemandirian Keterbatasan
100% Keluarga 293 293 234 79.9 79.9 Target belum tercapai kunjungan rumah tahun
keluarga setelah pembinaan kemampuan keluarga
2020

2.2.2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 80.0

1. Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 100% kelp masy 0 0 0 0.0 0.0 80.0
kesehatan jiwa

2. Setiap orang dengan gangguan

jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 100% pasien 132 132 132 100.0 100.0

3. Penanganan kasus kesehatan jiwa

melalui rujukan ke RS / Specialis 100% pasien 132 132 132 100.0 100.0

4. Kunjungan rumah pasien jiwa 100% pasien 132 132 132 100.0 100.0
5. Setiap Orang Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan atau Ganguan
Mental Emosional (GME) mendapat
pelayanan kesehatan sesuai standar 100% pasien 132 132 132 100.0 100.0

2.2.3. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 50.0

1. PAUD/TK yang mendapat
Kurangnya SDM dlm
penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan
pelaks.program krn Penjadwalan kegiatan
mulut 100% PAUD/ TK 29 29 0 0.0 0.0 0.0 Tidak tercapai
bersamaan dgn jadwal program
kegiatan program lain
 2.Kunjungan ke Posyandu terkait
kesehatan gigi dan mulut 100% Posy. 38 38 38 100.0 100.0 0.0

2.2.4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 50.0

1. Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 2 0.2 2 100.0 100.0 50.0

2. Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki STPT 10% orang 2 0.2 2 100.0 100.0

3. Kelompok Asuhan Mandiri yang

terbentuk 10% desa 0.0 0.0

4. Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0.0 0.0

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompokyang Fasyankestra
10% 0.0 0.0
berijin d

6. Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 2 0.7 2 100.0 100.0

2.2.5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 56.5

1. Kelompok /klub olahraga yang

80% Klub 9 7 5 55.6 69.4 56.5
dibina

2. Pengukuran Kebugaran Calon

100% CJH 42 42 42 100.0 100.0
Jamaah Haji

3. Pengukuran Kebugaran jasmani

80% Siswa 20 16 0 0.0 0.0 Target tidak tercapai COVID 19 Penjadwalan ulang
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 40.6

2.2.6.1.Mata 46.3
1. Penemuan dan penanganan Kasus
refraksi. 60% Px

2. Penemuan kasus penyakit mata di

Puskesmas 50% Px 4514 2257 186 4.1 8.2

3. Penemuan kasus katarak pada usia

diatas 45 tahun 30% Px 6 2 6 100.0 100.0

4. Pelayanan rujukan mata 25% Px 260 65 50 19.2 76.9

2.2.6.2. Telinga 34.8

 1. Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0

2. Penemuan kasus penyakit telinga

di puskesmas 40% Kasus 4514 1806 24 0.5 1.3

3. Penemuan Kasus Serumen prop

60% Kasus 4514 2708 84 1.9 3.1

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 29.3

Setiap warga negara Indonesia usia 100% Lansia 3958 3958 1160 29.3 - 29.3
60 tahun ke atas mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar.

Capaian kegiatan Penjadwalan ulang

COVID 19
kurang dari target kegiatan

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 58.3

1. Pekerja formal yang mendapat
Sosialisasi ke Puskesmas Sosialisasi dan
konseling Capaian kegiatan
50% Org 1565 783 765 48.9 97.8 yang masih belum pemeriksaan rutin ke
kurang dari target
maksimal UMKM dan Perusahaan
2. Pekerja informal yang mendapat
konseling 50% Org 1364 682 526 38.6 77.1

3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok kesehatan 50% Kegiatan 0 0 0 0.0 - Pemeriksaan dan pemantauan
kerja K3 di UMKM

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 45 34 45 100.0 - 100.0
operasional terdata.

2. Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 1 0.0 -
Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 2019 Sasaran Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Variabel/Rat Rata2
(T) dalam % (Tx S) Sub Variabel
sasaran) a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020
JANUARI S/D JUNI

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan Hambatan /
No Tahun 2020 Sasaran Analisa Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Permasalahan
(T) dalam % (Tx S) Variabel/Rat Rata2
sasaran) Sub Variabel
a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13 14

2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 73.6

Suasana pandemi Masukan data kontak
1. Angka Kontak 150 Per mil 6000 814.0 13.6 - 13.6 Tidak tercapai
Covid 19 kunjungan sehat

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Non

1% Kasus 300 738.0 246.0 - 246.0
Spesialistik

3. Rasio Peserta Prolanis Rutin persentase

50% 75 75.00 100.0 - 100.0
Berkunjung ke FKTP (RPPB) kunjungan

4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0 0 0 0.0 - 0.0
standar

5. Setiap penderita diabetes mellitus

Suasana pandemi Melakukan kegiatan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 500 500 30 6.0 - 6.0 Target tidak tercapai
Covid 19 kunjungan rumah
standar

samplin 6. Kelengkapan pengisian rekam medik

100% persentase 200 200 193 96.5 - 96.5
g 1 bln rawat jalan

7. Pelayanan Persalinan normal satu hari

100% orang 60 60 60 100.0 - 100.0
(one day care)

8. Rasio gigi tetap yang ditambal

100% gigi 9 9 9 100.0 - 100.0 Tercapai
terhadap gigi tetap yang dicabut >1

9. Bumil yang mendapat pemeriksaan

100% bumil 347 347 221 63.7 - 63.7 Tercapai
kesehatan gigi

Penunjukan
Pelaksana program
10. Pelayanan konseling gizi 100% orang 2244 2244 228 10.2 - 10.2 Tidak tercapai penanggungjawab
melanjutkan studi
program yang baru

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 85.0

1. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Unit Gawat Darurat 100% orang 28 28 28 100.0 - 100.0
 2. Standar fasilitas, peralatan, sarana,
prasarana dan obat emergensi di UGD 80% set 5 4 3 60.0 - 75.0

3. Kelengkapan pengisian informed

consent dalam 24 jam setelah selesai 100% berkas 50 50 40 80.0 - 80.0
pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 99.4

1. Kesesuaian item obat yang tersedia

90% item obat 0 0 0 0.0 0.0 99.4
dalam Fornas

2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap

85% obat 40 34 35 87.5 102.9
40 obat indikator

3. Penggunaan obat rasional 68% obat 3 2 3 132.7 195.1

2.3.4. Pelayanan laboratorium 64.1

1. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 50 30 30 60.0 - 100.0

2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan

hasil pelayanan laboratorium 100% menit 120 120 60 50.0 - 50.0

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku

100% - 108 108 71 65.7 - 65.7
mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu

100% orang 477 477 381 79.9 - 79.9
hamil K1

5. Pengambilan sputum BTA 100% orang 1000 1000 250 25.0 - 25.0

2.3.5. Pelayanan Rawat Inap 65.6

1. Bed Occupation Rate(BOR) 100% - 2620 2620 816 31.1 - 31.1

samplin 2. Kelengkapan pengisian rekam medik

100% berkas 50 50 50 100.0 - 100.0
g 1 bln rawat inap dalam 24 jam

JUMLAH JUMLAH
HARI HARI
DLM 1 PERAWAT
BULAN X AN
jumlah TT

Interprettasi Kinerja rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

 Pencapaian % Kinerja Puskesmas
Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 2018 Sasaran Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil
(T) dalam % (Tx S) Variabel/Rat Rata2
sasaran) Sub Variabel
a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom
Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2020
JANUARI S/D JUNI

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG

KAB/KOTA : LAMPUNG SELATAN

Skala
Hambatan/
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa RTL
Permasalahan
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas Tidak ada rencana 5 ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, 10
tahunan pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas bedasarkan
masyarakat akan pelayanan berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
kesehatan sebagai upaya untuk analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat masyarakat
masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad (N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 (dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh Kepala
Puskesmas
Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, misi, 10
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, bedasarkan
berdasarkan pada berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja ada pengesahan kapusk

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai 10
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK) program UKM, RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS
program yang akan dijadwalkan maupun LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan jadwal
selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL penentuan jadwal penentuan jadwal
UKM, ada jadwal, dilaksanakan
dengan memperhatikan visi misi,
dalam menentukan jadwal ada
pembahasan dengan LP/LS
 4. Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10
bulanan (lokmin bulanan) membahas review kegiatan, memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin bulan
lanjut ( Corrective action) , beserta kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin tiap bulan
Dokumen lokmin awal tahun lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program ( target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP,
corrective action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 10
memuat evaluasi corrective action,dafar menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat peran serta LS
koreksi lokmin lengkap

6. Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut 10
dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh pembinaan/monitoring tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring
Ka Pusk, dokter dan Penanggung monitoring
Jawab UKM

7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan Belum ada survei Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data ada bukti survei lengkap, 10
(12 Indikator Keluarga di faskes 3. Bayi dengan imunisasi entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data entri data di aplikasi,
Sehat) dasar lengkap, bayi dengan ASI tapi belum ada analisis dan rencana tindak analisis, rencana tindak
eksklusif 4. Balita ditimbang 5. data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada lanjut serta intervensi
Penderita TB, hipertensi dan lanjut intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada
bukti survei, laporan, analisa dan
rencana tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 10.00

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

 1. Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen Dilakukan, ada dokumen 10
(SMD) masyarakat terhadap program, Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD, Kerangka acuan SMD,
sebelum menetapkan upaya, hasil rencana kegiatan, tidak rencana kegiatan, rencana kegiatan,
identifikasi dianalisis untuk ada analisis analisis analisis
menyusun upaya. Dokumen yang masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
harus dilengkapi adalah Kerangka masyarakat, rencana masyarakat, rencana masyarakat, rencana
Acuan Identifikasi Kebutuhan tindak lanjut dan tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan tindak
Masyarakat, kuesioner/instrumen lanjut serta evaluasi tindak lanjut serta lanjut serta evaluasi
SMD, SOP identifikasi evaluasi

2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali pertemuan 7 Belum memenuhi Masih 3 kali, Usulan kegiatan dan
masyarakat dalam rangka dalam rangka pemberdayaan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap target anggaran kegiatan penganggaran tahun
pemberdayaan Individu, (meliputi keterlibatan dalam dengan dokumen dengan dokumen dengan dokumen yang tidak turun di 2020
Keluarga dan Kelompok perencanaan, pelaksanaan dan awal tahun
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga
dan Kelompok.

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 8.50

2.4.3.Manajemen Peralatan
1. Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa 7 Belum memenuhi Belum ada tindak Melakukan
rencana tindak lanjut, non medis dan non kesehatan, data lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana target lanjut dan evaluasi tindaklanjut evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi kalibrasi alat, KIR dan laporan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
seluruh inventaris alat kesehatan. lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Analisa pemenuhan standar belum ada belum ada
peralatan, kondisi alat, kecukupan
jumlah alat di Puskesmas dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasinya

2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan, ada rencana Perbaikan, 7 Belum memenuhi Belum ada tindak Melakukan
kalibrasi dan pemeliharaan alat, termasuk tindak kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan target lanjut dan evaluasi tindaklanjut evaluasi
pemeliharaan alat lanjut dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat pemeliharaan alat ada,
dilaksanakan, dokumentasi tidak dilaksanakan, dokumen
dokumentasi tidak lengkap lengkap
lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada dokumen ada Jadwal pemeliharaan ada Jadwal pemeliharaan Dokumen lengkap 7 Belum memenuhi Dokumen belum Melengkapi
perbaikan dan kalibrasi kalibrasi alat di Puskesmas, telah , perbaikan dan kalibrasi , perbaikan dan kalibrasi target lengkap dokumen
alat dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan alat jdan tidak alat dan tidak
lengkap dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 7.00

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

 Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada analisa Data ada, analisa 7 Belum memenuhi Belum ada tindak Melakukan
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, lengkap,analisa , rencana , rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana target lanjut dan evaluasi tindaklanjut evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut listrik, air, IPAL, laundry dan tindak lanjut , tindak tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak
dan evaluasi kendaraan pusling/ambulans ) lanjut dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan evaluasi
meliputi, Jadwal pemeliharaan , belum ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata graha /5R
resik, rapi, rajin, ringkas dan rawat),
analisa, rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 7.00

2.4.5. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 10
disertai bukti lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa analisa lengkap dengan
tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana rencana tindak lanjut,
lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
belum ada lanjut dan evaluasi evaluasi
belum ada

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 10
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke lengkap,analisa , rencana lengkap,analisa analisa lengkap dengan
jawaban,analisa, rencana Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan tindak lanjut , tindak sebagian ada , rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut pengeluaran , realisasi capaian lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
dan evaluasi keuangan yang disertai bukti belum ada lanjut dan evaluasi evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V ) 10.00

2.4.6. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK ttg SO dan ada SK Penanggung ada SK Penanggung ada SK Penanggung 10
(tanggung jawab & dengan uraian tugas pokok dan tugas uraian tugas tidak Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang) serta uraian integrasi jabatan karyawan lengkap 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

2. SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
sumber daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai

3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada Lengkap 10
pegawai kredensialing untuk penilaian kinerja dokumentasi dokumentasi
tenaga honorer
 4. Data kepegawaian, Data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 10
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
kompetensi SDM di hasil pengembangan SDM lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, belum ada belum ada
tindak lanjut dan tindak workshop, dll),a nalisa pemenuhan
lanjut serta evaluasi nya standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI ) 10.00

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SDM kefarmasian Ketentuan : 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 10
1. Ada apoteker
penanggungjawab kefarmasian sesuai
PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek
sesuai PP 51 tentang pekerjaan
kefarmasian dan PMK 31/2016.

2. Ruang Farmasi Persyaratan : 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
1. Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3. Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan
(25-28ᵒC) 4.
Ruangan bersih dan bebas hama
3. Peralatan ruang farmasi Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 10 1. Alat peracik puyer Pengadaan :
1. Jumlah rak dan lemari obat memenuhi standar rusak. 1.
sesuai jumlah obat 2. Belum ada Mesin puyer
2. Lemari obat alat pengatur suhu 2. Alat
narkotika dan psikotropika di ruang pengatur suhu
farmasi yang memenuhi permenkes 3. Belum ada 3. Higrometer
No. 3 Tahun 2015 3. higrometer
Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan, label yang
cukup untuk penandaan obat high
alert dan LASA.
4. Tersedia alat-alat
peracikan (sesuai yang tercantum
dalam Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai
5. Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara
(AC/kipas angin).
7. Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban

4. Gudang Obat Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 1. Ruangan belum Usulan renovasi
1. Luas gudang obat sesuai dengan memenuhi standar ada tralist dan gudang
volume obat korden.
2. Adanya pencahayaan yang cukup

3.Kelembaban dan temperatur

ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih
dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralist serta korden

5. Sarana gudang obat Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 Semua item tidak Belum tersedia : Usulan renovasi
1. Jumlah rak dan lemari obat memenuhi standar tersedia 1. Jumlah palet gudang dan
sesuai jumlah obat kuran 2. pengadaan mebelair
2. Jumlah palet sesuai Kartu kontrol suhu gudang
kebutuhan belum ada.
3. Tempat penyimpanan obat khusus
sesuai dengan perundang-undangan
[narkotika, psikotropika, prekursor,
OOT dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5. Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol suhu
dan kelembaban
6. Perencanaan Persyaratan perencanaan obat : 1. 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
Ada SOP 2. Ada memenuhi standar
perencanaan tahunan 3. Ada sistem
dalam perencanaan
4. Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota 5. Ada
evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung
dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat +
sisa persediaan) dikalikan 100%, jika
diperoleh prosen kesesuaian rata-rata
=(100-80)% diberi nilai 10, (60-
79)% diberi nilai 7, (40-69)% diberi
nilai 4, kurang dari 39% diberi nilai 0

7. Permintaan / Persyaratan permintaan /pengadaan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
pengadaan 1. Ada SOP memenuhi standar
Permintaan /Pengadaan
2. Ada jadwal permintaan
/pengadaan obat 3.
Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan
4. Permintaan
/pengadaan terdokumentasi

8. Penerimaan Persyaratan : 1. Ada 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
SOP Penerimaan 2.
Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan
permintaan 4.
Dilakukan pengecekan dan
pencatatan tanggal kadaluarsa dan
nomor batch barang yang diterima
5. Dilakukan
pengecekan kondisi barang yang
diterima (misal : kemasan rusak)
9. Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Ada SOP distribusi obat dan memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

10. Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Ada SOP distribusi obat dan memenuhi standar
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2. Tersedia
rencana dan jadwal distribusi ke sub
unit pelayanan
3. Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4. Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang

11. Pengendalian Memenuhi persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Ada SOP memenuhi standar
Pengendalian obat dan BMHP
2. Dilakukan
pengendalian persedian obat dan
BMHP
3. Dilakukan pengendalian
penggunaan obat dan BMHP
4. Ada catatan
obat yang rusak dan kadaluwarsa

12. Pencatatan, Pelaporan Persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 10
dan Pengarsipan 1. Ada catatan penerimaan dan memenuhi standar
pengeluaran obat
2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.
3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan tepat
waktu 5.
Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi

13. Pemantauan dan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
Evaluasi 1. Ada SOP pemantauan dan memenuhi standar
evaluasi 2.
Dilakukan pemantauan obat dan
BMHP di sub unit pelayanan
3. Ada evaluasi hasil
pemantauan
4. Hasil evaluasi dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14. Pengkajian resep Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang
1. Ada SOP Pengkajian resep memenuhi standar proses menempuh
2. Dilakukan pendidikan apoteker
pengkajian persyaratan administratif
3.
Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep.
4. Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan : 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya 10
Pengemasan 1. Ada SOP peracikan dan terpenuhi
pengemasan. 2.
Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep.
3. Semua obat masing-
masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16. Penyerahan dan Persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya 10
Pemberian Informasi 1. Ada SOP Penyerahan obat. terpenuhi
Obat 2. Obat
diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3. Informasi obat yang diberikan
sesuai dengan ketentuan
4. Obat dapat dipastikan
sudah diberikan pada pasien yang
tepat
17. Pelayanan informasi Persyaratan : 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan 7 Belum lengkap Dilengkapi
obat (PIO) 1. Ada SOP Pelayanan memenuhi standar
Informasi Obat.
2. Tersedia informasi obat di
Puskesmas. 3.
Ada catatan pelayanan informasi
obat. 4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada
masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun
5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga
farmasi dan tenaga kesehatan lainnya

6. Tersedia sumber informasi yang

dibutuhkan.

18. Konseling Persyaratan : tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 Semua item belum
1. Ada SOP Konseling. memenuhi standar terlaksana, keter-
2. Tersedia tempat untuk batasan waktu &
melakukan konseling. tenaga
3. Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling.
4. Tersedia
form konseling. 5. Hasil
konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
19. Visite pasien di Persyaratan : 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
puskesmas rawat inap 1. Ada SOP ronde/visite pasien. memenuhi standar
2.
Dilakukan visite mandiri.
3. Dilakukan visite
bersama dokter.
4. Ada catatan hasil visite
5. Ada evaluasi hasil visite

20. Pemantauan dan Persyaratan : tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
Pelaporan Efek Samping 1. Ada SOP pemantauan dan memenuhi standar
Obat pelaporan efek samping obat.
2. Terdapat dokumen
pencatatan efek samping obat
pasien.. 3.
Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

21. Pemantauan terapi Persyaratan : tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
obat (PTO) 1. Ada SOP pemantauan terapi memenuhi standar
Obat. 2.
Dilakukan PTO baik rawat inap
maupun rawat jalan
3. Ada dokumen
pencatatan PTO.

22. Evaluasi penggunaan Persyaratan : tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker
obat (EPO) 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan memenuhi standar
Obat. 2.
Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

Administrasi obat
23. Pengelolaan resep Persyaratan : tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Resep disimpan minimal 5 memenuhi standar
tahun. 2.
Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal.
3. Resep narkotika dan
psikotropika disendirikan.
4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara
pemusna-han resep.
 24. Kartu stok Persyaratan : tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan 10
1. Tersedia kartu stock untuk obat memenuhi standar
yang disimpan di gudang obat, ruang
farmasi, ruang pelayanan, pustu dan
polindes .
2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3. Sisa
stok sesuai dengan fisik.
4. Kartu stok diletakan
didekat masing-masing barang

25. LPLPO Persyaratan : tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
1. Form LPLPO sesuai memenuhi standar
dengan kebutuhan.
2. LPLPO semua sub unit
pelayanan tersimpan dengan baik.
3. LPLPO
dilaporkan sesuai dengan ketentuan

26. Narkotika dan Persyaratan : tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan 10
Psikotropika 1. Ada laporan narkotika dan memenuhi standar
psikotropika
2. Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.
3. Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan baik.

27. Pelabelan obat high Ada pelabelan tertentu untuk seluruh Tidak ada label untuk Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar 0 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai
alert item obat yang beresiko tinggi pada obat high alert alert, namun penataan aturan obat high alert
pasien jika penggunaan tidak sesuai obat high alert tidak
ketentuan beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 7.44

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada analisa Data ada, analisa 7 Belum memenuhi Belum ada tindak Melakukan
lengkap dengan analisa, (program UKM dan UKP, lengkap,analisa , rencana , rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana target lanjut dan evaluasi tindaklanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, manajemen dan mutu), data 155 tindak lanjut , tindak tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan evaluasi penyakit di Puskesmas,laporan KLB, lanjut dan evaluasi dan evaluasi lanjut dan evaluasi
serta dilaporkan ke laporan mingguan, bulanan, tahunan, belum ada
kab/kota laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor
terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data
 2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan 10
prasarana dan fasilitas , data progam ada ada pelaporan, benar dan
UKM, UKP, mutu,data SIP, data dilaporkan ke Dinkes
surveillans dan PWS,PKP Kab/Kota

3. Penyajian / updating Penyajian/ updating data dan Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan 10
data dan informasi informasi tentang : capaian program pelaporan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar
Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 9.00

2.4.9. Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5 10
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program program

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program baik dalam Indikator kinerja yang Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan 10
kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
secara rutin dilaporkan ke Dinkes program program program
kab/Kota

3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan data program tidak data program tidak ada data program, Ada data program, 10
pelaksanaan program program UKM esensialn, rencana lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
UKM esensialn, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM program UKM esensial,
tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi program UKM esensial , program UKM esensial , pengembangan, rencana rencana tindak lanjut,
dan evaluasi rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan
tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi dan evaluasi evaluasi

Jumlah nilai manajemen Program UKM Essensial (IX) 10.00

2.4.10. Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2- KAK lengkap untuk 4- KAK lengkap untuk 7 Belum memenuhi Belum semua Semua program
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan 3 program 7 program semua program target program membuat membuat KAK
pengembangan KAK

2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan dan 10
kegiatan gedung maupun luar gedung yg Ka Pusk belum ada pembahasan pelaporan, benar dan
secara rutin dilaporkan ke Dinkes dg LP dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota Kab/Kota
 3. Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak Data program tidak Ada data program, Ada data program, 7 Belum memenuhi Belum semua Semua program
pelaksanaan program pengembangan dan rencana tindak lengkap, tidak ada lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan target program membuat membuat RTL
UKM pengembangan, lanjutnya analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM program UKM rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut, program UKM program UKM pengembangan, rencana pengembangan, rencana
tindak lanjut dan evaluasi pengembangan, rencana pengembangan, rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak
tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 8.00

2.4.11. Manajemen Program UKP 

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap 10
( medis, gawat darurat, tindakan,
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan UKP Daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap 10
dan MOU perjanjian kerjasama dengan fasilitas dan ada sebagian MOU
rujukan lain (contoh: limbah,
laboratorium, rujukan medis)

3. Pencatatan dan Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada 50% pencatatan program 75% pencatatan program dokumen lengkap 10
Pelaporan program UKP jaga, pengisian lengkap rekam medis, ada ada
informed consent, lembar observasi,
register2/ laporan2 di pelayanan serta
laporan bulanan ke Dinkes Kab Kota,
monitoring program UKP, form
pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar
asuhan keperawatan.

4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data UKP, ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa Ada data UKP, dianalisa 7 Belum memenuhi Belum semua unit Semua unit membuat
pelaksanaan UKP, pelaksanaan program UKP, membuat dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program pelaksanaan program target membuat rencana RTL
rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut program UKP, membuat program UKP, membuat UKP, membuat rencana UKP, membuat rencana tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut dan tindak lanjuti dan lanjut dan evaluasi
evaluasi evaluasi dievaluasi

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 9.25

2.4.12. Manajemen Mutu

1. SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian 10
UKM dan UKP , SK Tim terdiri dari ketua pokja UKM, UKP, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
PPI, SK Tim Keselamatan manajemen, mutu, PPI, Peningkatan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Mutu dan Keselamatan Pasien tidak ada
evaluasi uraian tugas (PMKP), Audit Internal. Tim yang
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

2. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen ada rencana pelaksanaan ada sebagian dokumen rencana 10
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu kegiatan perbaikan dan dokumenrencana program mutu dan
serta pelaksanaan dan keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien peningkatan mutu, tidak pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
evaluasinya sumber dana dan sumber daya, ada bukti pelaksanaan perbaikan dan lengkap dengan sumber
jadwal audit internal,kerangka acuan dan evaluasinya peningkatan mut dan dana, sumber daya serta
kegiatan dan notulen serta bukti bukti pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan
pelaksanaan serta evaluasinya evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

3. Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm Tidak ada dokumen ada register risiko ada register risiko ada register risiko 7 Belum memenuhi Belum melaporkan Melaporkan ke
Puskesmas dan UKP, membuat laporan insiden admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, target ke Dinkes Dinkes
KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan laporan insiden KTD, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
analisa, melakukan tindak lanjut dan KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC KPC, KTC,KNC
evaluasi ,ada pelaporan ke Dinkes ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak ,analisa, rencana tindak
Kab/Kota tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan evaluasi sertapelaporan
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota

4. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi Membuat evaluasi
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan target TL TL
mencatat pengaduan (dari Kotak analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum ada .
evaluasi

5. Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi Membuat evaluasi
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lengkap,analisa , rencana sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana target TL TL
Kepuasan Pasien lanjut, tindak lanjut, dievaluasi serta tindak lanjut , tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
dipublikasikan lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum ada publikasi belum ada telah dipublikasikan

6. Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi Membuat evaluasi
UKP, manajemen dan tahun, meliputi audit input, proses lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, target TL TL
mutu (PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan
hasil dan laporan audit internal evaluasi dan evaluasi evaluasi hasil tindak
lanut
7. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali 7 Belum memenuhi Belum ada evaluasi Membuat evaluasi
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan rencana setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen target TL TL
meninjau kinerja sistem manajemen pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya perbaikan dan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
dan efektifitas sistem manajemen mutu),belum ada tindak mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
mutu dan sistem pelayanan. Ada lanjut dan evaluasi belum dilakukan evaluasi
notulen, daftar hadir,ada analisa, evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 7.86

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 8.67

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-
> 8,5
rata
2. Cukup bila nilai rata-
5,5 - 8,4
rata
3. Rendah bila nilai rata-
<5,5
rata
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2020
JANUARI S/D JUNI

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 2019 Sasaran Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Variabel/Rat Rata2
(T) dalam % (Tx S) Sub Variabel
sasaran) a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6=5X3 7 8=7/5 9=7/6 10 11 12 13 14

2.5. MUTU
Target belum tercapai Kecepatan pelayanan Usulan pengadaan ruang
loket kurang karena rekam medis
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0 - 77.0 77.0 belum punya ruang rekam
medis

Target belum tercapai Kecepatan pelayanan Usulan pengadaan ruang

loket kurang karena rekam medis
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 205 164 127 62.0 - 77.4 77.4 belum punya ruang rekam
medis

Standar jumlah dan kualitas tenaga

2.5.3 80% - 50 40 60 120.0 - 100.0 100.0
di Puskesmas

2.5.4 Standar ruang pelayanan Puskesmas 80% Ruang 14 11.2 12 85.7 - 100.0 100.0

Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 80% Set 60 60 60 100.0 - 100.0 100.0
Puskesmas

2.5.6 Sasaran keselamatan pasien 94.1

1. Identifikasi Pasien dengan benar

Target belum tercapai Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan
Kepatuhan petugas kefarmasian kurang berkala
melakukan identifikasi pasien pada saat 81% - 205 166.05 132 64.4 79.5
memberikan obat di ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK

90% - 9 8.1 9 100.0 100.0
di Unit Gawat Darurat

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat LASA

dan high alert di ruang farmasi dan 90% - 13 11.7 13 100.0 100.0
gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang
benar

Kepatuhan terhadap prosedur Bedah

Samlg 1 minor (compliance rate) di
90% - 9 8.1 9 100.0 100.0
bln UGD/Tindakan/ Persalinan dan Poli
Gigi
 5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Target belum tercapai Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand
Kepatuhan petugas melakukan hand kurang Hygiene
90% - 90 81 69 76.7 85.2
hygiene

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen jatuh

90% - 109 98.1 109 100.0 100.0
pada pasien rawat inap dan rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 56.0

petugas Target belum tercapai BHP (masker, Pengadaan BHP untuk
1. Penggunaan APD saat melaksanakan handschoen) kadang APD
100% 20 20 14 70.0 70.0
tugas kosong

PJ DTT per Target belum tercapai BHP (khlorin) kadang Pengadaan BHP untuk
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan ruangan kosong DTT
100% 20 20 14 70.0 70.0
sterilisasi

3. Tindakan asepsis dan aspirasi petugas

Samlg 100% 20 20 14 70.0 70.0
sebelum menyuntik
petugas Target belum tercapai BHP (masker) kadang Pengadaan BHP, dan
4. KIE etika batuk 0.0 kosong, sosialisasi oleh sosialisasi petugas kpd
petugas kurang pasien

ceklist Target belum tercapai BHP (Safety box) kadang Pengadaan safety box
5. Pembuangan jarum suntik memenuhi monitoring kosong
100% 20 20 14 70.0 70.0
standar

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Target Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total (dalam %Cakupan
No Tahun 2018 Sasaran Analisa Hambatan / Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program sasaran (S) Sasaran satuan Riil Variabel/Rat Rata2
(T) dalam % (Tx S) Sub Variabel
sasaran) a2 variabel Program

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)

2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll

6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)

7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran

8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%

10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel

Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program

11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel

12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

Puskesmas : UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG

Kabupaten : LAMPUNG SELATAN

Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Interpretasi Hambatan/Permasal Rencana Tindak

NO
dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya
Rata2
Analisa
ahan Lanjut MANAJEMEN PUSKESMAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
I Manajemen Puskesmas 8.67 1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1. Manajemen Umum 10.00
10.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50 11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5.00
3. Manajemen Peralatan 7.00

4. Manajemen Sarana Prasarana 7.00 10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00 4. Manajemen Sarana Prasarana
5. Manajemen Keuangan 10.00
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10.00
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 7.44 9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8. Manajemen Data dan Informasi 9.00

8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian
9. Manajemen Program UKM esensial 10.00

10. Manajemen Program UKM

8.00
Pengembangan

11. Manajemen Program UKP 9.25

UKM ESENSIAL
12. Manajemen Mutu 7.86

1. Upaya Promosi Kesehatan

II UKM Esensial 53.39
100.00

1. Upaya Promosi Kesehatan 0.00

2. Kesehatan Lingkungan 67.72

50.00

3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 81.63 5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan
4. Upaya Pelayanan Gizi 93.01
0.00

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian

24.60
Penyakit

III UKM Pengembangan 47.23

4. Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas 60.44

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 80.00

 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 50.00 UKM PENGEMBANGAN

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 50.00

1. Perkesmas
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga 58.30
9. Kesehatan Matra 100.00 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
6. Pelayanan Kesehatan Indera 40.55

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 29.31 50.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 56.48 8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
9. Kesehatan Matra 0.00

IV UKP 77.53
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Pelayanan Non Rawat Inap 73.59

2. Pelayanan gawat darurat 85.00 6. Pelayanan5.Kesehatan

PelayananIndera
Kesehatan Olahraga
3. Pelayanan Kefarmasian 99.36

4. Pelayanan Laboratorium 64.12

UKP
5. Rawat inap 65.57

1. Pelayanan Non Rawat Inap

V Mutu 86.37 100.00

1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 77.0

50.00
5. Rawat inap 2. Pelayanan gawat darurat
2. Survei Kepuasan Pasien 77.4

3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di

0.00
100.0
Puskesmas

4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 100.0

4. Pelayanan Laboratorium 3. Pelayanan Kefarmasian

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 100.0

6. Sasaran Keselamatan pasien 94.1

7. PPI 56.0 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

MUTU 100.0
7. PPI 2. Survei Kepuasan Pasien
50.0

Interpretasi rata2 program: Interprettasi rata2 manajemen:

0.0

1. Baik bila nilai rata-rata > 91% 1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 % 2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80% 3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas

 0.0

6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas

5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesmas