Lampiran 10

PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : WALIKUKUN
KAB//KOTA : NGAWI

% Cakupan
Target Sub
Upaya Total Target
Tahun Satuan Pencapaian Variabel Hambatan/Perm Rencana Tindak
No Keseha Kegiatan Sasaran Sasaran Rata2 Rata2 Analisa
2017 (T) sasaran (S) (P) Riil (terhadap asalahan Lanjut
tan (ToS) (Tx S) Variabel Program
dalam % target
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1. Upaya Promosi Kesehatan 86.1%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Pola Hidup Bersih dan Sehat) 125.0%
1.Rumah Tangga yang
20% RT. 16643 3328.6 5819 34.96% 125.00%
dikaji
2.Institusi Pendidikan
50% Sekolah. 55 27.5 55 100.00% 125.00%
yang dikaji
3. Institusi Kesehatan
70% IK 9 6.3 9 100.00% 125.00%
yang dikaji

.4. Tempat-Tempat Umum

40% TTU 89 35.6 51 57.30% 125.00%
(TTU) yang dikaji

5. Tempat Tempat Kerja

50% TTK 44 22 41 93.18% 125.00%
yang dikaji
6. Pondok Pesantren yang
70% Ponpes 7 4.9 7 100.00% 125.00%
dikaji

2.1.1.1.2.Tatanan Sehat 98.54%

Masih ada 40% RT yg blm Pengetahuan Penyuluhan di
1.Rumah Tangga Sehat memenuhi 10 indikator masyarakat ttg Hidup Posyandu &
yang memenuhi 10 56% RT 5819 3258.64 949 16.31% 29.12% PHBS Bersih masih kurang pembuatan leaflet
indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
68% sekolah 55 37.4 48 87.27% 125.00%
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
 3.Institusi Kesehatan yang
memenuhi 6 indikator 100% IK 9 9 9 100.00% 100.00%
PHBS (klasifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS 63% TTU 51 32.13 28 54.90% 87.15%
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 48% TTK 41 19.68 28 68.29% 125.00%
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)

6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
28% Ponpes 7 1.96 4 57.14% 125.00%
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 31.88%

Masih ada 248 intervensi yg Kurangnya Penyuluhan di
1.Kegiatan intervensi pada dilakukan kelompok RT kerjasama dg lintas Posyandu dengan
6 kali 372 2232 124 33.33% 5.56% program Bidan Desa, Prog
Kelompok Rumah Tangga
Gizi
Masih ada 51 kali intervensi Kurangnya Penyuluhan di TTU
2. Kegiatan intervensi yg blm dilakukan pd TTU kerjasama dg lintas oleh Promkes dan
2 kali 110 220 110 100.00% 50.00% program Prog Kesh
pada Institusi Pendidikan
Lingkungan
Masih ada 41 kali intervensi Kurangnya Penyuluhan di
3. Kegiatan intervensi yg blm dilakukan pd kerjasama dg lintas Tempat Kerja oleh
2 kali 18 36 18 100.00% 50.00% TempatKerja program Promkes dan
pada Institusi Kesehatan
Programer UKK
Masih ada 4 kali intervensi Kurangnya Penyuluhan di
4. Kegiatan intervensi yg blm dilakukan pd Ponpes kerjasama dg lintas Ponpes oleh Promkes
2 kali 102 204 51 50.00% 25.00% program dan Prog Kesh
pada TTU
Lingkungan
Masih kurang 7% penyuluhan Kurangnya Penyuluhan Napza
5. Kegiatan intervensi
2 kali 82 164 41 50.00% 25.00% Napza yg dilakukan sesuai kerjasama dg lintas pada sekolah dan
pada Tempat Kerja target program kelompok remaja
Masih ada 33% Pesantren yg Kurangnya
blm berstrata Purnama dan pembinaan dari Pembinaan kesehatan
6.Kegiatan intervensi pada Mandiri Nakes di Ponpes dg Prog
2 kali 14 28 10 71.43% 35.71%
Pondok Pesantren Kesling, Bidan Desa
dan Perawat

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 55.30%

 1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 70% posyandu 62 43.4 48 77.42% 110.60%

2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 96% poskesdes 2 1.92 0 0.00% 0.00% poskesdes tidak jalan
Purnama dan Mandiri

2.1.1.5. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif) 62.11%

1. Penyuluhan Napza 23% penyuluhan 49 11.27 7 14.29% 62.11%

2.1.1.1.6 Pengembangan Desa Siaga Aktif 104.17%

1.Desa Siaga Aktif 96% Desa 8 7.68 8 100.00% 104.17%

2.Desa Siaga Aktif PURI

12% Desa 8 0.96 1 12.50% 104.17%
( Purnama Mandiri )

3.Pembinaan Desa Siaga

12% Desa 8 0.96 1 12.50% 104.17%
Aktif

2.1.1.7. Promosi Kesehatan 100.00%

1.Sekolah Pendidikan
Dasar yang mendapat 100% sekolah 55 55 55 100.00% 100.00%
Promosi kesehatan

2.Promosi kesehatan di
dalam gedung Puskesmas
100% IK 108 108 108 100.00% 100.00%
dan jaringannya (Sasaran
masyarakat )

3..Promosi kesehatan
untuk pemberdayan
masyarakat di bidang 100% kali 96 96 96 100.00% 100.00%
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan 111.81%

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 90% poskestren 7 6.3 7 100.00% 111.11%

2..Poskestren Aktif
28% poskestren 7 1.96 4 57.14% 125.00%
 3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos UKK 90% pos UKK 1 0.9 1 100.00% 111.11%

4. Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 90% posbindu 4 4 4 100.00% 100.00%
PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #VALUE!

2.1.2.1.Penyehatan Air 118.66%
1.Pengawasan Sarana Air
10% SAB 7554 755.4 5817 77.01% 125.00%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB 5817 4828.11 5652 97.16% 117.06%
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 85% RT 1265 1075.25 1225 96.84% 113.93%
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 125.00%

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 50% TPM 14 7 14 100.00% 125.00%
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
35% TPM 14 4.9 12 85.71% 125.00%
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #VALUE!

1..Pembinaan sanitasi
20% rumah 3416 683.2 3117 91.25% 125.00%
perumahan

2.Rumah yang memenuhi

71,5% rumah 12615 #VALUE! 9557 75.76% #VALUE!
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 114.81%

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 89 77.43 81 91.01% 104.61%

2.TTU yang memenuhi

59% TTU 81 47.79 69 85.19% 125.00%
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 125.00%

1.Konseling Sanitasi 10% pasien PBL 576 57.6 98 17.01% 125.00%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% sarana sanitasi 27 5.4 27 100.00% 125.00%
 3.Intervensi terhadap
20% pasien PBL 27 5.4 27 100.00% 125.00%
pasien PBL yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 118.50%

1.Rumah Tangga memiliki
Akses terhadap jamban 83% desa 9375 7781.25 8060 85.97% 103.58%
sehat
2.Desa/kelurahan yang
50% desa 8 4 8 100.00% 125.00%
sudah ODF
3.Jamban Sehat 60% desa 7689 4613.4 5555 72.25% 120.41%
4.Pelaksanaan Kegiatan
68% desa 8 5.44 8 100.00% 125.00%
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 93.64%
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 98.26%
1.Pelayanan kesehatan 89% bumil 634 564.26 638 100.63% 113.07%
untuk ibu hamil (K1) Masih adanya 6,67 % ibu Terlambat kontak 1.Pelaksanaan tes
2.Pelayanan kesehatan hamil yang belum dengan nakes kehamilan CPW
89% bumil 634 564.26 522 82.33% 92.51%
untuk ibu hamil (K4) mendapatkan pelayanan K4

Pertolongan persalinan oleh Konsep Wilayah Pertemuan Lintas

3.Pelayanan Persalinan nakes kurang 6,1 % dari belum optimal batas KIA
96% bulin 605 580.8 544 89.92% 93.66%
oleh tenaga kesehatan (Pn) target

4.Pelayanan Persalinan Masih ada 6,4 % persalinan Persalinan di Kebijakan semua

oleh tenaga kesehatan di 96% bufas 605 580.8 542 89.59% 93.32% nakes yang tidak di fasyankes Polindes yang persalinan di PONED
merupakan UKB
fasilitas kesehatan
Masih ada 9,9 % ibu nifas Pendampingan ibu
5.Pelayanan Nifas oleh yang belum memperoleh Masih ada yang nifas risti
96% bufas 605 580.8 521 86.12% 89.70% pelayanan sesuai standar
tenaga kesehatan (KF) belum memahami
DO kunjungan nifas.
6.Penanganan komplikasi
80% bumil 127 101.6 109 85.83% 107.28%
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 93.29%

masih ada 5,18 % neonatus Pelaporan bayi baru Pendataan Bayi Baru
1.Pelayanan Kesehatan pertama yang belum dilayani lahir kadang Lahir dan Kerjasama
98% bayi 585 573.3 543 92.82% 94.71% terlambat lintas batas
neonatus pertama ( KN1)

masih ada 2,84 % neonatus Neonatus sampai 28

2.Pelayanan Kesehatan yang belum dilayani sampai hr terlapor bulan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 96% bayi 585 561.6 545 93.16% 97.04% Pendataan Bayi Baru
usia 28 hari berikutnya Lahir dan Kerjasama
lengkap)
lintas batas
 masih ada 2,99 neonatus Pendataan neonatus Pendataan Neonatus
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 87 69.6 67 77.01% 96.26% komplikasi yang belum masih kurang Resiko Tinggi
neonatus dilayani
masih ada 14,26 % bayi yang Pendataan dan Skrening bayi sampai
4.Pelayanan kesehatan belum dilayani sampai skrening bayi pelayanan paripurna
96% bayi 586 562.56 479 81.74% 85.15% paripurna
bayi 29 hari - 11 bulan paripurna masih
kurang lengkap

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 100.11%

1. Pelayanan kesehatan Masih ada 9,67 % anak balita Kurangnya tenaga Adanya Tim DDTK
anak balita (12 - 59 bulan) yang belum dilayani sampai yang melaksanakan di Posyandu
84% anak balita 2291 1924.44 1703 74.33% 88.49% paripurna DDTK

Masih ada 8,16 % anak balita Kurangnya tenaga Adanya Tim DDTK
2. Pelayanan kesehatan yang belum dilayani sampai yang melaksanakan di Posyandu
84% balita 2877 2416.68 2182 75.84% 90.29%
balita (0 - 59 bulan) paripurna DDTK

3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 80% apras 580 464 564 97.24% 121.55%
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 109.92%

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 39 39 39 100.00% 100.00%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/

Mts yang melaksanakan
90% sekolah 9 8.1 9 100.00% 111.11%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 90% sekolah 6 5.4 6 100.00% 111.11%
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Murid kelas I setingkat

SD/MI/SDLB yang
100% anak 715 715 715 100.00% 100.00%
diperiksa penjaringan
kesehatan
 5.Murid kelas VII
setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang 90% anak 773 695.7 773 100.00% 111.11%
diperiksa penjaringan
kesehatan

6.Murid kelas X setingkat

SMA/MA/SMK/SMALB
90% anak 324 291.6 324 100.00% 111.11%
yang diperiksa
penjaringan kesehatan

7. Pelayanan kesehatan
67% anak 6221 4168.07 6073 97.62% 125.00%
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 66.62%

1.KB aktif (Contraceptive

69% pus 5231 3609.39 5548 106.06% 125.00%
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% pus 747 74.7 356 47.66% 125.00%

kasus drop Out KB Persepsi yang konseling yang
mencapai 39,77% yang salah tentang KB benar pada
3. Akseptor KB Drop Out < 10% pus 523 52.3 208 39.77% 0% harusnya kurang dari akseptor KB baru
10%

Masih ada 9,58% Kualitas Refreshing

peserta KB yang pelayanan kurang kompetensi
4. Peserta KB mengalami mengalami komplikasi petugas
< 3.50% pus 130 4.55 17 13.08% 0%
komplikasi

5. Peserta KB mengalami
< 12.50% pus 653 81.625 40 6.13% 100%
efek samping

PUS dengan 4T baru Program Baru Sweeping PUS

tercapai 2,54% dari sehingga belum dengan 4T br KB
6. PUS dengan 4 T ber target 80% direncanakan dan
80% pus 7474 5979.2 190 2.54% 3.18%
KB dimasukkan dalm
pendanaan

ada 18,71% bufas yang bufas lebih KIE tentang KB

7. KB pasca persalinan 60% bufas 448 268.8 185 41.29% 68.82% tidak melakukan KB pasca memilih KB pada pasca salin pada
salin waktu yang lain saat ANC
 8. Ibu hamil yang
90% bumil 634 570.6 633 99.84% 110.94%
diperiksa HIV

2.1.4. Upaya Pelayanan Gizi #VALUE!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 111.37%
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% bayi 293 249.05 276 94.20% 110.82%
pada bayi umur 6-11
bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita 2290 1946.5 2300 100.44% 118.16%
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun

masih ada 7,67% ibu tiap 3 bulan sekali

hamil yang belum kurangnya dilakukan
3. Pemberian 90 tablet kesadaran ibu hami sweeping ibu hamil
90% bumil 634 570.6 522 82.33% 91.48% mendapat 90 tablet Fe
Besi pada ibu hamil untuk periksa
kehamilan
4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada remaja putri/
20% 2059 411.8 2059 100.00% 125.00%
Remaja Putri siswi

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 114.22%

1.Pemberian PMT-P pada
85% balita 14 11.9 14 100.00% 117.65%
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
mendapat PMT- 65% bumil 22 14.3 22 100.00% 125.00%
Pemulihan
3..Cakupan balita gizi
buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% balita gibur 14 14 14 100.00% 100.00%
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #VALUE!

1..Cakupan penimbangan
79% balita 2727 2154.33 2727 100.00% 125.00%
balita D/S
2.Balita naik berat
60% balita 2194 1316.4 2194 100.00% 125.00%
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
1,9% balita 12 #VALUE! 12 100.00% #VALUE!
Merah (BGM)
 4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% siswa SD 208 187.2 208 100.00% 111.11%
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang
Energi Kronis (KEK) 21,1 % bumil 22 #VALUE! 22 100.00% #VALUE!

2.1.5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 83.06%

2.1.5.1. Diare 59.54%
ada 26,72% balita diare yg pertemuan refres
belum mendapatkan ada beberapa nakes protap ttg
1. Cakupan pelayanan pelayanan sesuai protap yg belum pelayanan pada
100% balita 393 393 288 73.28% 73.28% memahami protap
Diare balita pelayanan diare balita diare balita
pelayanan diare
balita
2. Proporsi penggunaan masih ada 26,72% balita masih ada ibu
oralit pada balita diare yang belum balita yang belum
menggunakan oralit faham tentang penyuluhan tentang
100% balita 393 393 288 73.28% 73.28% diare balita &
pentingnya oralit
pada diare balita pentingnya oralit
pada diare balita
3. Proporsi penggunaan masih ada 6,72% balita dokter kadang pemberian zinc
Zinc diare yang belum diberi tidak meresepkan pada semua balita
Zinc zinc pada diare diare
80% balita 393 314.4 288 73.28% 91.60%
balita

4. Pelaksanaan kegiatan belum dilaksanakannya sosialisasi LROA

Layanan Rehidrasi Oral kegiatan LROA Nakes belum kepada seluruh
Aktif (LROA) 100% layanan 1 1 0 0.00% 0.00% tersosialisasi Nakes
tentang layanan
LROA

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 125.00%

Cakupan penemuan
penderita Pneumonia 80% balita 1 0.8 1 100.00% 125.00%
balita

2.1.5.3.Kusta 100.00%
1. Cakupan pemeriksaan
kontak dari kasus Kusta > 80% orang 2 1.6 2 100.00% 100.00%
baru
 2. Kasus Kusta yang
> 90% orang 2 1.8 2 100.00% 100.00%
dilakukan PFS secara rutin

3. RFT penderita Kusta > 90% orang 1 0.9 1 100.00% 100.00%

4. Penderita baru pasca

pengobatan dengan score
> 97% orang 1 0.97 1 100.00% 100.00%
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap

5. Proporsi kasus defaulter

< 5% kasus 1 0.05 0 0.00% 100%
Kusta

6. Proporsi tenaga
kesehatan Kusta > 90% orang 1 0.9 1 100.00% 100.00%
tersosialisasi
7. Proporsi kader
kesehatan Kusta > 90% orang 1 0.9 1 100.00% 100.00%
tersosialisasi
8. Proporsi SD/ MI telah
dilakukan screening Kusta 100% siswa 1 1 1 100.00% 100.00%

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 48.69%

1.Cakupan semua kasus Masih ada 55,77% suspect kurang proaktifnya Penjaringan Susp
TB yang diobati (Case tb yg belum ditemukan petugas dalam Tb proaktif lewat
Detection Rate /CDR). 100% kasus 52 52 23 44.23% 44.23% penjaringan ketuk pintu
suspect

2.Angka Keberhasilan Masih ada 42,17% kasus ada penderita TB pelacakan kasus
pengobatan semua kasus tb yg selesai diobati dan yang mangkir dan TB mangkir
TB ( Success Rate/SR) 90% kasus 23 20.7 11 47.83% 53.14% sembuh belum selesai
pengobatan

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 74.12%

1.Anak sekolah (SMP dan masih ada 30% siswa SMP hanya siswa klas penyuluhan kepada
SMA/sederajat) yang & SMA/sederajat yang tertentu yang semua siswa di
100% siswa 1202 1202 842 70.05% 70.05%
sudah dijangkau belum mendapat mendapat SMP &
penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan HIV/AIDS penyuluhan SMA/sederajat
 2. Orang yang beresiko masih ada 21,81% orang masih ada yang
terinfeksi HIV yang beresiko terinfeksi menolak untuk penyuluhan kepada
mendapatkan pemeriksaan HIV mendapat melakukan orang yang
HIV 100% orang 697 697 545 78.19% 78.19% pemeriksaan HIV/AIDS pemeriksaan HIV beresiko terinfeksi
HIV tentang
penyakit
HIV/AIDS

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 94.74%

Masih ada kesenjangan Memberikan
ABJ 15 % dari target Masih ada penyuluhan
1. Angka Bebas Jentik masyarakat yang kepada
> 95% rumah 100 95 80 80.00% 84.21%
(ABJ) belum melakukan masyarakat
PSN (3M+) tentang PSN

2. Penderita DBD
100% orang 8 8 8 100.00% 100.00%
ditangani

3.Cakupan PE kasus DBD 100% kasus 8 8 8 100.00% 100.00%

2.1.5.7. Malaria 0.00%

1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan 100% kasus 1 1 0 0.00% 0.00%
SD
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai 100% orang 1 1 0 0.00% 0.00%
standar (ACT)

3.Penderita positif Malaria

100% orang 1 1 0 0.00% 0.00%
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00%

1.Cuci luka terhadap
100% pasien 1 1 0 0.00% 0.00%
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang 100% pasien 1 1 0 0.00% 0.00%
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 86.91%

1.IDL (Imunisasi Dasar
92% bayi 586 539.12 553 94.37% 102.57%
Lengkap)
 UCI desa kurang 20% Pendataan sasaran Pendataan sasaran
imunisasi kurang imunisasi
2. UCI desa > 93% desa 8 7.6 6 75.00% 78.95% valid perposyandu secara
valid

3.Imunisasi Lanjutan masih ada 26,72% baduta ibu balita kurang penyuluhan pada
Baduta ( usia 18 - 4 yang belum mendapat mengetahui ibu balita tentang
bulan) > 80% baduta 595 476 317 53.28% 66.60% imunisasi lanjutan pentingnya pentingnya
imunisasi lanjutan imunisasi lanjutan

4 Imunisasi DT pada anak

kelas 1 SD > 98% murid 715 700.7 705 98.60% 100.00%

5 Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD > 98% murid 715 700.7 715 100.00% 100.00%

6. Imunisasi Td pada anak

SD kelas 2 dan 3 > 98% murid 772 756.56 758 98.19% 100.00%

7. Imunisasi TT5 pada ada 78,29% WUS yang validasi data

WUS (15-49 th) belum lengkap imunisasi imunisasi TT5 pada
TT5 kurang validasi WUS
≥ 85% WUS 10940 9299 734 6.71% 7.89% data, sulitnya
melihat rekam data
wus dengan TT5
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) ≥ 85% bumil 644 547.4 622 96.58% 100.00%

9 Pemantauan suhu lemari

es vaksin 100% hari 313 313 313 100.00% 100.00%

10.Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% catatan 13 13 13 100.00% 100.00%

11. Laporan KIPI Zero

reporting / KIPI Non ≥ 90% laporan 12 10.8 12 100.00% 100.00%
serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00%

1. Laporan STP yang tepat
≥ 80% laporan 100 80 100 100.00% 100.00%
waktu
2.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 100 90 100 100.00% 100.00%
STP

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 100 80 100 100.00% 100.00%

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 100 90 100 100.00% 100.00%

 5.Laporan W2 (mingguan)
≥ 80% laporan 100 80 100 100.00% 100.00%
yang tepat waktu

6.Kelengkapan laporan
≥ 90% laporan 100 90 100 100.00% 100.00%
W2 (mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan

100% grafik 100 100 100 100.00% 100.00%
Penyakit Potensial Wabah

8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam 100% desa 1 1 1 100.00% 100.00%
waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 58.54%

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 8 2.4 4 50.00% 125.00%
Posbindu PTM
2.Perempuan usia 30 – 59 masih ada 20,52% kurangnya
tahun yang di deteksi dini perempuan usia 30-59 kesadaran tentang
kanker cervix dan tahun yang belum skreening kanker penyuluhan tentang
payudara . melakukan deteksi kanker servik dan penyakit ca cervik
30% Orang 2226 667.8 211 9.48% 31.60% servik dan payudara secara payudara dan ca payudara
dini serta pentingnya
pemeriksaan iva
dan sadari
3.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% Sekolah 54 16.2 18 33.33% 111.11%
melaksanakan KTR
masih ada 12% penduduk kesadaran
usia lebih dari 15 tahun masyarakat untuk
4.Penduduk usia lebih yang belum melakukan melakukan penyuluhan pada
dari 15 tahun yang pemeriksaan tekanan darah pemeriksaan masyarakat tentang
30% Orang 42234 12670.2 7602 18.00% 60.00% tekanan darah
melakukan pemeriksaan penyakit HT dan
tekanan darah masih kurang pentingnya
mengukut tekanan
darah
5.Penduduk usia lebih dari masih ada 22,94% terbatasnya dana
15 tahun yang melakukan penduduk usia lebih dari untuk penyediaan ada cost sharing
pemeriksaan gula darah 15 tahun yang belum bahan habis pakai dari dinkes atau
30% Orang 42234 12670.2 2980 7.06% 23.52% melakukan pemeriksaan seperti stik glukosa swadana
gula darah masyarakat untuk
pembiayaan bahan
habis pakai
 belum ada satupun memeriksa IMT
penduduk usia lebih dari petugas/nakes pada penduduk usia
6.Obesitas/IMT pada 15 tahun yang diukur IMT belum faham lebih dari 15 tahun
penduduk usia lebih dari nya juknis tentang yang periksa ke
30% Orang 1 0.3 0 0.00% 0.00%
15 tahun yang melakukan keharusan puskesmas
pemeriksaan IMT pemeriksaan IMT
pada orang usia
lebih dari 15 tahun

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
> 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata-
81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata-
< 80%
rata
PJ SEKSI

PROMKES

PROMKES
PROMKES

PROMKES
PROMKES

PROMKES

PROMKES

PROMKES
KESLING
KIA-GIZI
KIA

KIA
KIA

KIA
KIA

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<10% =
100%; 10 -15% =
75%; 16-
20%=50%; 21-
25%=25%
Catatan >25% =
untuk kinerja
0%
Puskesmas:
< 3,5% =
100%; 3,5 - 4,5%
= 75%; >4,5-
7,5%=50%;
>7,5 -10%=25% >10%
= 0%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<12,5% =
100%; 12,5 -15%
= 75%; >15-
17,5%=50%;
>17,5-20%=25%
>20% = 0%
GIZI
GIZI

GIZI

GIZI
P2
P2

P2

P2
 Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<5% =
100%; 5-
7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

P2

P2
 P2

P2

P2

SE IMUN
SE IMUN
PTM
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : WALIKUKUN
KAB//KOTA : NGAWI

% Cakupan
Target Sub
Upaya Satuan Total Target
Tahun 2017 Pencapaia Variabel Hambatan/Permas Rencana Tindak
No Keseha Kegiatan sasaran Sasara Sasaran Rata2 Rata2 Analisa
(T) dalam n (P) Riil (terhadap alahan Lanjut
tan (S) n (ToS) (Tx S) Variabel Program
% target
sasaran ) PJ SEKSI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat 87.00% 87.00%
PRIMER
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
40% KK 7770 3108 7672 98.74% 125.00%
Rumah (RKR)

2.Individu dan
keluarganya dari keluarga
keluarga
rawan yang mendapat 60% 2533 1519.8 2533 100.00% 125.00%
rawan
keperawatan kesehatan
masyarakat ( Home care)

Masih ada 26,7 %

3. Kenaikan tingkat keluarga yang
kemandirian keluarga 30% KK 16706 5011.8 551 3.30% 10.99% belum meningkat
setelah pembinaan tingkat Informasi belum
kemandiriannya diterima dengan baik KIE ke keluarga

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 58.14% 58.14% PTM

Masih ada 23,39% kurangnya informasi penyuluhan pada
kelompok tentang masalah posyandu tentang
1.Pemberdayaan masyarakat belum kesehatan jiwa pada masalah kesehatan
mendapatkan kelompok masyarakat jiwa
kelompok masyarakat Kelompo
25% 62 15.5 1 1.61% 6.45% sosialisasi tentang
terkait program kesehatan k
jiwa kesahatan jiwa
 Masih ada 2,42%
2. Penanganan kasus jiwa kasus jiwa yang
( gangguan perilaku, belum berobat ke
Puskesmas
gangguan jiwa, gangguan
psikosomatik, masalah
40% Kasus 149 59.6 56 37.58% 93.96%
napza dll ) yang datang
berobat ke Puskesmas
Keluarga malu memerikKIE ke keluarga dengan masalah jiwa

3. Penanganan kasus
kesehatan jiwa melalui 25% Kasus 149 37.25 79 53.02% 125.00%
rujukan ke RS / Specialis

Pasien jiwa yang belum semua tenaga kerjsama dengan

mendapat kunjungan Masih ada 24,01% kesehatan melakukan kader dan
kunjungan kasus jiwa perangkat desa
4 rumah 25% Pasien 56 14 1 1.79% 7.14% kasus jiwa yang
untuk kunjungan
belum
mendapatkan rumah
kunjungan rumah

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 98.81% PTM

2.2.3.1.UKGS 100.00%
1. Murid kelas 1 yang Murid
100% 715 715 715 100.00% 100.00%
dilakukan penjaringan
2. SD/MI dengan UKGS Sekolah
30% 40 12 12 30.00% 100.00%
Tahap III

2.2.3.2.UKGM 97.63%
1. APRAS usia 3-6 tahun anak
yang dilakukan
penjaringan di UKBM 40% 33 13.2 13 39.39% 98.48%
(Posyandu )

2. UKBM yang UKBM

15% 62 9.3 9 14.52% 96.77%
melaksanakan UKGM

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 20.83% 20.83% TRADISIONAL

1  Penyehat Tradisional 10% hampir semua Hatra program
Ramuan yang memiliki hatra ramuan baru,belum
STPT hatra 1 0.1 0 0.00% 0.00% belum mempunyai disosialisasikan sosialisasi program
STPT hatra ke penyehat
tadisional ramuan
  2 Penyehat Tradisional 10% hampir semua Hatra program
Keterampilan yang hatra ketrampilan baru,belum
memiliki STPT belum mempunyai disosialisasikan sosialisasi program
hatra 1 0.1 0 0.00% 0.00% hatra ke penyehat
STPT
tadisional
ketrampilan
3 Kelompok Asuhan 10% belum terbentuk Hatra program sosialisasi program
Mandiri yang terbentuk desa 1 0.1 0 0.00% 0.00% kelompok asuhan baru,belum hatra ke
mandiri hatra disosialisasikan masyarakat
4 Panti Sehat berkelompok 5% Hatra program sosialisasi program
yang berijin baru,belum hatra ke
panti sehat 1 0.05 0 0.00% 0.00% belum ada panti disosialisasikan masyarakat
sehat berkelompok
yang berijin
5 Fasilitas Pelayanan 5% belum ada fasilitas Hatra program sosialisasi program
Kesehatan Tradisional pelayanan baru,belum hatra ke
berkelompokyang berijin kesehatan disosialisasikan masyarakat
faskes tradisional
1 0.05 0 0.00% 0.00%
tradisional berkelompok yang
berijin

6 Pembinaan ke Penyehat 30%

Tradisional hatra 4 1.2 4 100.00% 125.00%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 69.44% 69.44% KESLING

masih ada 6 klub OR Tidak ada / terbatasnya pembinaan ke semua
1.Kelompok /klub kelompok/ yang harus dibina dana untuk kegiatan kelompok Olga dari
30% 8 2.4 2 25.00% 83.33% dana BOK atau
olahraga yang dibina klub olga
BLUD

2.Pengukuran Kebugaran
60% CJH 13 7.8 13 100.00% 125.00%
Calon Jamaah Haji

belum adanya
belum perencanaan dan pelaksanaan
3.Pengukuran Kebugaran
dilaksanakannya pendanaan di tahun pengukuran
jasmani pada anak sekolah
25% anak SD 10 2.5 0 0.00% 0.00% pengukuran sebelumnya kebugaran jasmani
( SD kelas 4 - 6 berusia
kebugaran jasmani pada anak SD kelas
10-12 tahun)
pada anak sekolah 4-6 pada 10
SD sekolah
#DIV/0!
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 123.61% PTM
2.2.6.1.Mata 122.22%
1. Penemuan dan
penanganan Kasus 70% Kasus 271 189.7 240 88.56% 125.00%
refraksi.
 2.Penemuan kasus
penyakit mata di 65% Kasus 281 182.65 247 87.90% 125.00%
Puskesmas
3.Penemuan kasus
katarak pada usia diatas 35% Kasus 240 84 230 95.83% 125.00%
45 tahun
4.Penyuluhan Kesehatan
90% Kali 240 216 240 100.00% 111.11%
Mata

5.Pelayanan rujukan mata 30% Pasien 35 10.5 35 100.00% 125.00%

2.2.6.2.Telinga 125.00%
1.Penemuan kasus yang
rujukan ke spesialis di
Puskesmas melalui 12% Kasus 10 1.2 7 70.00% 125.00%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 35% Kasus 6 2.1 5 83.33% 125.00%
puskesmas
3.Penemuan Kasus
55% Kasus 7 3.85 7 100.00% 125.00%
Serumen prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 100.67% 100.67% KIA

Lansia umur lebih atau

sama dengan 60 tahun
yang mendapat pelayanan
kesehatan lansia di
56% lansia 9788 5481.28 5518 56.38% 100.67%
fasilitas kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu
tertentu .

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 43.43% 43.43% PL

25% ada 18% pekerja
formal yang belum koordinasi dengan
1.Pekerja formal yang pekerja mendapat kurang valid petugas RM untuk
14349 3587.25 1005 7.00% 28.02% pendataan, kurang kelengkapan data
mendapat konseling formal konseling
lengkap di pencatatan pasien di kolom
& pelaporan pekerjaan
 30%
ada 15,98% koordinasi dengan
2. Pekerja informal yang pekerja pekerja informal kurang valid RM untuk
10051 3015.3 1409 14.02% 46.73% yang belum pendataan, kurang kelengkapan data
mendapat konseling informal
mendapat lengkap di pencatatanpasien di kolom
konseling & pelaporan pekerjaan
30% pembinaan pos penambahan
UKK baru volume pembinaan
3. Promotif dan preventif dilakukan 2 x dari kurangnya volume ke pos UKK
yang dilakukan pada kegiatan 12 3.6 2 16.67% 55.56% target 4 kali pembinaan ke pos menjadi 4x dalam
kelompok kesehatan kerja pembinaan UKK di masukkan ke setahun
perencanaan karena
terbatasnya anggaran

2.2.9. Kesehatan Matra 112.50% 112.50% RUJUKAN

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
70% orang 10 7 10 100.00% 125.00%
bulan sebelum operasional
terdata.

2.Terbentuknya Tim TRC

100% tim 2 2 2 100.00% 100.00%
[Tim Reaksi Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : WALIKUKUN
KAB//KOTA : NGAWI

% Cakupan
Upaya Target Tahun Total Target
Satuan Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Permasa Rencana Tindak PJ SEKSI
No Kesehat Kegiatan 2017 (T) Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
sasaran (S) (P) Riil lahan Lanjut
an dalam % (ToS) (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan 88.18% 88.18%
Terdapat 47,26% angka kurangnya Sosialisasi tiap PRIMER
kontak yang belum sosialisasi dan desa tentang
terlayani di puskesmas promorsi tentang layanan unggulan
pelayanan dan puskesmas
pelayanan
unggulan yang bisa
peserta didapatkan di
1. Angka Kontak 150 per mil
terdaftar
27902 4185 2207 7.91% 52.74% puskesmas

PRIMER

2.Rasio Rujukan Rawat

Jalan Non Spesialistik
< 5% peserta dirujuk 1 0.05 0 0.00% 100%

3.Rasio Peserta Prolanis

peserta PRIMER
Rutin Berkunjung ke FKTP 50%
prolanis
80 40 80 100.00% 125.00%
(RPPB)
4.Penyediaan rekam medis
sampling PRIMER
rawat jalan kurang dari 10 100%
rekam medik
300 300 300 100.00% 100.00%
menit
Ada kesenjangan59,84% Kurangnya monitoring PRIMER
terkait kelengkapan kepatuhan petugas tentang pengisian
pengisian rekam medik dalam mengisi rekam medis
5.Kelengkapan pengisian rekam medik form rekam medis sesuai SOP
rekam medik
100%
RJ
6678 6678 2682 40.16% 40.16%

6. Rasio gigi tetap yang PTM

ditambal terhadap gigi yang gigi tetap
>1
dicabut
9 9 9 100.00% 100.00%
dicabut
 7.Bumil yang mendapat PTM
perawatan kesehatan gigi
60% bumil 634 634 630 99.37% 99.37%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 81.18% 81.18% RUJUKAN

tenaga medis, Usulan

1.Kompetensi SDM
memenuhi standar
100% paramedis dan 34 34 25 73.53% 73.53% Terdapat kesenjangan pengadaan
sopir ambulans 26,47% petugas yang Update dan agenda pelatihan
belum memenuhi pelatihan bagi bagi tenaga
kompetensi standar nakes yang kurang kesehatan

peralatan,
2. Ketersediaan peralatan, Terdapat 30% Kurangnya Usulan untuk
sarana
sarana prasarana dan obat 100%
prasarana, obat
10 10 7 70.00% 70.00% kesenjangan peralatan, kebutuhan kelengkapan
memenuhi standar sarana prasarana dan peralatan, sarana peralatan, sarana
emergensi
obat yang belum prasarana dan prasarana dan
memenuhi standar obat di puskesmas obat

3.Kelengkapan pengisian
informed
informed consent dalam 24 100%
consent
2682 2682 2682 100.00% 100.00%
jam setelah selesai pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 123.49% 123.49% FARMASI

1.Kesesuaian item obat Item obat
yang tersedia dalam Fornas 80% terhadap 100 80 100 100.00% 125.00%
Fornas FKTP
2 . Ketersediaan obat dan item obat
vaksin terhadap 20 obat 83% terhadap 20 100 83 100 100.00% 120.48%
indikator obat indikator
3. Penggunaan obat rasional
Item obat per
lembar
resep( kasus
ISPA non
66%
pneumonia ,
100 66 100 100.00% 125.00%
kasus diare
non spesifik ,
kasus myalgia)

2.3.4.Pelayanan laboratorium 93.86% 93.86% PRIMER

Kurangnya tenaga Usulan tenaga
analis analis
1.Kesesuaian jenis pelayanan Terdapat 15,79% jenis
laboratorium dengan standar
100% pelayanan 38 38 32 84.21% 84.21%
pelayanan laboratorium
yang belum memenuhi
standar
 Kurangnya tenaga Usulan tenaga
analis analis
2.Ketepatan waktu tunggu Terdapat kesenjangan
penyerahan hasil pelayanan 100% pemeriksaan 38 38 37 97.37% 97.37% 2,63% terkait ketepatan
laboratorium < 120 menit waktu tunggu
penyerahan hasil
pelayanan laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% pemeriksaan 100 100 100 100.00% 100.00%
internal (PMI)

2.3.5.Pelayanan satu hari ( one day

100.00% 100.00%
care)

pelayanan
RUJUKAN/
Pelayanan satu hari ( One KIA
gawat darurat
day care ) dilakukan oleh 100%
resiko tinggi
135 135 135 100.00% 100.00%
tenaga yang kompeten
dan persalinan

2.3.6.Pelayanan Rawat Inap 70.77% 70.77%

RUJUKAN
hasil kali
jumlah tempat
1.BOR < 40% tidur dengan 7060 2824 7300 103.40% 100%
jumlah hari
perawatan

2.Visite pasien rawat inap RUJUKAN

dilakukan oleh Dokter
100% hari rawat inap 2682 2682 2682 100.00% 100.00%

Kepatuhan RUJUKAN
petugas dalam
3.Kelengkapan pengisian rekam medis Terdapat 69,8% rekam mengisi Sosialisasi dan
rekam medik dalam 24 jam
100%
RI
2682 2682 804 29.98% 29.98%
medik dalam 24 jam kelengkapan monitoring
yang kurang lengkap rekam medik yang tentang pengisian
pengisiannya kurang rekam medik
4. Pertolongan persalinan KIA
normal oleh nakes terlatih
100% persalinan 135 135 135 100.00% 100.00%
Ada 76,14% pelayanan Petugas gizi yang Usulan GIZI
konseling yang belum kurang maksimal penambahan
dilakukan dalam pelayanan tenaga gizi
konseling
5.Pelayanan konseling gizi 80% ............. 2682 2145.6 512 19.09% 23.86%

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata
Catatan kinerja
Puskesmas:
< 5% = 100%
5- 7,5 %
=75%
>7,5-10 %=50%
>10-15
%=25%
Catatan kinerja
Puskesmas:
<40% = 100%
40-45% = 75%
>45 -50% =
50% >50 -
55% = 25%
>55% = 0%
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : WALIKUKUN
KAB//KOTA : NGAWI

Skala Hambatan/Perm
No Jenis Variabel Definisi Operasional Hasil Analisa
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 asalahan RTL
(1) (2) (1) (1) (1) (1) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Ijin Operasional Puskesmas memiliki perijinan Belum mengajukan Dalam proses di Dalam proses di Sudah ada ijin 10
Puskesmas yang berlaku (Permenkes no ijin Puskesmas Kab/Kota operasional
75/2014)
2.Registrasi Pendaftaran Puskesmas dengan Belum Dalam proses di Dalam proses di Ada bukti 10
Puskesmas membuat pengajuan registrasi mempersiapkan Kabupaten/Kota Kemkes registrasi
kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas,
Profil, Laporan kegiatan 3
( tiga) bulan terakhir sebelum
pengajuan bagi Puskesmas
baru/ setelah Tahun 2014

3.Visi, misi, tata sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada ada visi,misi,tata ada visi,misi,tata ada, dokumen belum ada SK belum dibuat pembuatan SK Ka Pus
nilai, tujuan dan visi,misi,tata nilai nilai dan tujuan, nilai dan tujuan, lengkap dan Kapus tentang visi,misi,nilai
fungsi Puskesmas dan tujuan, fungsi fungsi pusk, ttp fungsi pusk, ttp dipasang di pusk & tujuan serta fungsi
pusk belum ada SK Ka belum ada SK Ka 7 puskesmas.
Pusk Pusk dan dipasang
di pusk

4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas Tidak ada SK ttg Ada SK tentang 10
(SO) Puskesmas sesuai Permenkes 75 /2014/ SO dan uraian tugas SO
aturan yang menjadi dasar tidak lengkap
5.Panduan/pedoman Panduan/pedoman yang Tidak ada ada sebagian ada sebagian ada 7 baru ada pedoman internal pembuatan pedoman
internal Puskesmas ditetapkan dan disepakati Panduan/pedoman Panduan/pedoman Panduan/pedoman Panduan/pedoman sebagian ada yang belum internal di tempat
bersama mengenai internal internal untuk internal untuk Panduan/pedoman pedoman dibuat. yang belum ada
pelaksanaan operasional layanan, belum layanan, sudah internal untuk internal yang Kepatuhan panduannya.
Puskesmas yang bersifat disosialisasikan dan disosialisasikan semua layanan, dibuat. Sudah karyawan pada Komitmen karyawan
mengikat dalam lingkup dilaksanakan oleh dan belum sudah disosialisasikan pedoman internal untuk melaksanakan
Puskesmas ( tata tertib) karyawan dilaksanakan oleh disosialisasikan tapi belum masih kurang pedoman sesuai SOP
meliputi pedoman admin, 5 karyawan dan dilaksanakan dilaksanakan
program UKM esensial dan oleh karyawan oleh karyawan
UKP ( pendaftaran, rekam
medik, Praktek klinis,
Rujukan, Kefarmasian,
Laboratorium, Penyuluhan dll)

6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang tidak ada SK ttg Ada SK tentang Ada SK tentang adanya jenis
media informasi jenis pelayanan dan media jenis pelayanan dan jenis pelayanan, jenis pelayanan yang
pelayanan informasi pelayanan (brosur, media informasi yg tidak ada media pelayanan,dan dipasang di Pusk
flyer, papan pemberitahuan, ditetapkan informasi yang media informasi dan ada sarana
poster) ditetapkan yang ditetapkan komunikasi untuk 10
menyampaiakan
umpan balik

7.Alur Pelayanan Alur yang bertujuan memberi tidak ada alur ada alur pelayanan, ada alur ada alur 7
informasi kepada masyarakat pelayanan ttp tdk pada posisi pelayanan, pada pelayanan, pada
tentang tahapan pelayanan yg tepat posisi yg tepat posisi yg tepat Belum semua
yang diberikan oleh serta dipahami pengunjung
Puskesmas, sehingga oleh masyarakat memahami dan Setiap mulai buka
memudahkan masyarakat melihat alur pelayanan Petugas
dalam mencapai tujuan pelayanan memberi informasi
pengobatan
tentang alur
pelayanan Puskesmas
8..Peta wilayah kerja Peta yang menggambarkan tidak ada peta ada peta wilayah, ada peta wilayah, ada peta wilayah, 7
dan Peta Rawan data umum tentang wilayah wilayah kerja dan tidak ada peta rawan diketahui oleh dan peta rawan
Bencana kerja Puskesmas, meliputi rawan bencana bencana seluruh karyawan, bencana dan Sosialisasi ke semua
keterangan desa, batas ada peta rawan diketahui oleh Belum semua karyawan tentang
wilayah, sarana prasarana dll bencana (tidak seluruh karyawan karyawan daerah rawan bencana
diketahui mengetahui peta di cakupan ilayah
karyawan) rawan bencana Puskesmas
Walikukun
9. Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang tidak ada denah 50% denah ada ada denah denah bangunan, 4 jalur evakuasi papan petunjuk pembuatan papan
papan nama ruangan, berisi letak ruangan untuk bangunan, papan papan nama belum dipasang jalur evakuasi petunjuk jalur
penunjuk arah,jalur memberikan informasi ke nama ruangan dan ruangan dan belum dibuat evakuasi dan
evakuasi masyarkat tentang petunjuk arah serta petunjuk arah diumumkan ke
tempat/lokasi pelayanan. Jalur jalur evakuasi, serta jalur masyarakat
evakuasi untuk menunjukkan lengkap evakuasi,
arah pintu keluar bila terjadi diketahui oleh
kebakaran masyarakat

10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, Tidak ada ada , tidak sesuai ada , tidak sesuai ada , sesuai visi, 10
tahunan tugas pokok dan fungsi visi, misi, tugas visi, misi, tugas misi, tugas pokok
Puskesmas bedasarkan pada pokok dan fungsi pokok dan fungsi dan fungsi
analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas,tidak Puskesmas,berdasa Puskesmas
akan pelayanan kesehatan berdasarkan pada rkan pada analisis bedasarkan pada
sebagai upaya untuk analisis kebutuhan kebutuhan analisis kebutuhan
meningkatkan derajat masyarakat masyarakat masyarakat
kesehatan masyarakat secara
optimal

11. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada dokumen ada, disusun tidak ada, disusun ada RUK dengan 7
(n+1) Kegiatan) Puskesmas untuk berdasarkan berdasarkan rincian
tahun yad ( N+1) dibuat kebutuhan kebutuhan dokumennya
berdasarkan analisa situasi, masyarakat dan masyarakat dan lengkap dan ada
kebutuhan dan harapan hasil Kinerja hasil Kinerja pengesahan dari Belum di sah
masyarakat dan hasil capaian Ka Pusk kan oleh Kepala
kinerja, prioritas serta data 3 Puskesmas
( tiga) tahun yang lalu dan data
survei

12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Tidak ada dokumen - - Ada dokumen 10

bulanan/tahunan Kegiatan)/ POA (Plann of RPK RPK disusun
Action) adalah dokumen secara rinci sesuai
rencana pelaksanaan dengan usulan
bulanan/tahunan yang dipakai yang disetujui
sebagai acuan pelaksanaan
kegiatan program
13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, memuat evaluasi Dokumen yang
bulanan) permasalahan LP, corrective bulanan pelaksanaan corrective menindaklanjuti
action, beserta tindak kegiatan dan action,dafar hadir, hasil lokmin bulan
lanjutnya secara lengkap. langkah koreksi notulen hasil sebelumnya
Dokumen lokmin awal tahun lokmin,undangan
memuat penyusunan POA, rapat lokmin tiap Programer dan
briefing penjelasan program bulan lengkap Belum dibahas karyawan Puskesmas
dari Kapus dan detail tindak lanjut mulai membahas hasil
pelaksanaan program ( target, 7 hasil lokmin lokmin bulan
strategi pelaksana) dan bulan sebelumnya dan
kesepakatan pegawai sebelumnya menindaklanjuti di
Puskesmas. Notulen memuat bulan tersebut
evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi.

14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) membahas memuat evaluasi corrective yang
tribulanan) review kegiatan, permasalahan bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, menindaklanjuti Dilakukan
LP, corrective action, beserta kegiatan dan notulen hasil hasil lokmin yang Belum dibahas pembahasan hasil
tindak lanjutnya secara langkah koreksi lokmin,undangan melibatkan peran tindak lanjut lokmin tribulan
lengkap tindak lanjutnya. rapat lokmin serta LS 7 hasil lokmin sebelumnya dengan
Dokumen memuat evaluasi lengkap bulan lintas sektor yang
kegiatan yang memerlukan sebelumnya melibatkan peran
peran LS lintas sektor

15.Pembinaan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring Adanya Tindak 7
wilayah dan jaringan Polindes/Ponkesdes/Poskesdes pembinaan/monitori tetapi tidak ada dan evaluasi hasil lanjut monitoring
Puskesmas oleh Ka Pusk, dokter dan ng evaluasi monitoring
Penanggung Jawab UKM
Semua jaringan
Sudah dilakukan
menindaklajuti hasil
monitoring dan
monitoring yang
evaluasi
dilakukan oleh
pembinaan
Puskesmas
jaringan
Puskesmas, tapi
belum semua di
tindaklanjuti
 16. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. Belum ada survei Ada bukti survei Ada bukti survei, ada bukti survei 7
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi dan entry data ke entri data lengkap, entri data
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar aplikasi tapi belum diaplikasi, analisis di aplikasi,
lengkap, bayi dengan ASI ada analisis data dan data dan rencana analisis, rencana
eksklusif 4. Balita ditimbang rencana tindak tindak lanjut tapi tindak lanjut serta
5. Penderita TB, hipertensi dan lanjut belum ada intervensi
gangguan jiwa mendapat intervensi Belum ada Kegiatan intervensi ke
pengobatan, tidak merokok, dokumen masyarakat
JKN, air bersih dan jamban intervensi hasil terdokumentasi
sehat yang dilakukan oleh KS dengan baik
Puskesmas dan jaringannya
,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum (I) 7.9375

2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan Tidak dilakukan Dilakukan tapi Ada, dokumen Ada,
(SMD) masyarakat terhadap program, belum di analisis tidak lengkap dokumenKerangka
sebelum menetapkan upaya, acuan SMD,
hasil identifikasi dianalisis rencan kegiatan,
untuk menyusun upaya. analisis
Dokumen yang harus masalah/kebutuha
dilengkapi adalah Kerangka n masyarakat 10
Acuan Identifikasi Kebutuhan lengkap
Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD,
SOP identifikasi

2. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang Tidak ada dokumen Ada matrik , tidak Ada, dokumen
Kegiatan berisi jenis kegiatan, tujuan, diisi lengkap
Pemberdayaan sasaran, tempat/lokasi, metode, Dokumen
Melengkapi dokumen
Individu, Keluarga petugas pelaksana, media, 7 pemberdayaan
pemberdayaan
dan Kelompok dana, waktu dan hasil kegiatan belum lengkap

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II) 8.5

2.4.3.Manajemen Peralatan
 1.SOP peralatan SOP penggantian dan Tidak ada ada 1-3 SOP ada 4-6 SOP 7 SOP lengkap
perbaikan alat yang rusak,
petugas pemantau instrumen,
pemilahan alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi , 7
pemeliharaan, perbaikan alat
dan kalibrasi alat Belum lengkap Membuat dan
SOP peralatan melengkapi SOP
yang dimiliki peralatan
2.Daftar inventaris Inventarisasi peralatan medis tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
alat dan non medis dan non lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
kesehatan, data kalibrasi alat, rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
KIR dan laporan seluruh lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak
inventaris alat kesehatan. dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Analisa pemenuhan standar ada lanjut dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, belum ada
kecukupan jumlah alat di 7
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasinya Belum ada Melengkapi dokumen
evaluasi evaluasi dan tindak
inventarisasi lanjut inventarisasi
peralatan peralatan
3. Penilaian Penilaian Puskesmas tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
puskesmas memenuhi standar bangunan, lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
memenuhi standar peralatan, ketenagaan sesuai rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
PMK 75.Analisa pemenuhan lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak
standar peralatan, kondisi alat, dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
kecukupan jumlah alat di ada lanjut dan evaluasi 7
Puskesmas dan rencana tindak belum ada Belum ada
lanjutnya tindak lanjut Melengkapi dokumen
penilaian evaluasi dan tindak
puskesmas lanjut penilaian
sesuai standart puskesmas
5.Rencana Rencana Perbaikan. kalibrasi Tidak ada rencana Dokumen tidak dokumen lengkap
Perbaikan, kalibrasi dan pemeliharaan alat lengkap Dokumen
dan pemeliharaan 7 kalibrasi belum
alat sepenuhnya Melengkapi dokumen
lengkap kalibrasi
6. Jadwal Jadwal pemeliharaan, Tidak ada jadwal ada 1 jadwal ada 2 jadwal 3 jadwal lengkap
pemeliharaan , perbaikan dan kalibrasi alat di Jadwal
perbaikan dan Puskesmas pemeliharaan
kalibrasi alat 7 dan kalibrasi
alat belum
sepenuhnya Melengkapi jadwal
lengkap pemeliharaan alat
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III) 7

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

 1. SOP sarana SOP pemeriksaan sarana Tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 7 Belum lengkap
prasarana prasarana, pemeliharaan, SOP yang Melengkapi SOP
perbaikan dimiliki Sarana Prasarana
2.Pencatatan dan Data sarana prasarana serta tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa 7
pelaporan terkait fasilitas Puskesmas ( data lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan
sarana prasarana bangunan/ gedung, listrik, air, rencana tindak tindak lanjut, tidak rencana tindak
( Updating data IPAL, laundry dan kendaraan lanjut , tindak lanjut ada tindak lanjut lanjut, tindak
ASPAK) pusling/ambulans ) meliputi, dan evaluasi belum dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Jadwal pemeliharaan , ada
pencatatan pemeriksaan dan
pemeliharaan sarana prasarana
berkala (sesuai dengan tata
graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat)

Belum lengkap Melengkapi evaluasi

analisa dan dan tindak lanjut
tindak lanjut Sarana Prasarana
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV) 7

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi tidak ada SOP ada 1-2 SOP ada 3 SOP ada 4 SOP 7
Keuangan, SOP Perencanaan, Pengajuan,
penerimaan, Penyerapan, Pencairan, dan
pengeluaran dan Pelaporan anggaran Belum lengkap Melengkapi SOP
pelaporan keuangan SOP yang Keuangan semua
dimiliki Bendahara
2. Pencatatan dan Dokumentasi tentang tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 7
pelaporan keuangan pencatatan pelaporan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
penerimaan dan pengeluaran rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
yang disertai bukti, Laporan lanjut , tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak
keuangan ke Dinkes Kab/Kota dan evaluasi belum lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
ada lanjut dan evaluasi
belum ada
Belum lengkap
analisa dan Melengkapi evaluasi
tindak lanjut dan tindak lanjut
keuangan Keuangan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V) 7

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

 1.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ttg ada SKPenanggung ada ada
pokok ( tanggung Jawab dengan uraian tugas SO dan uraian tugas Jawab dan uraian SKPenanggung SKPenanggung
jawab dan wewenang pokok dan tugas integrasi tidak lengkap tugas 50% Jawab dan uraian Jawab dan uraian
) serta uraian tugas jabatan karyawan karyawan tugas 75% tugas seluruh
integrasi seluruh karyawan karyawan 10
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP 10
sumber daya manusia kompetensi pegawai, penilaian
kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap 10
pegawai kredensialing untuk penilaian dokumentasi dokumentasi
kinerja tenaga honorer

4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi tidak ada data Data tidak Data Data lengkap, 10
analisa pemenuhan dokumentasi lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap
standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA rencana tindak sebagian ada , dengan rencana
kompetensi SDM di dan hasil pengembangan SDM lanjut , tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut,
Puskesmas , rencana ( sertifikat,Pelatihan, seminar, dan evaluasi belum lanjut, tindak tindak lanjut dan
tindak lanjut dan workshop, dll),a nalisa ada lanjut dan evaluasi evaluasi
tindak lanjut serta pemenuhan standar jumlah dan belum ada
evaluasi nya kompetensi SDM di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI) 10

2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
penanggungjawab pengelola
obat 2. Ada SK Penanggung
jawab dan uraian tugas
petugas obat 3. PJ obat dibantu
oleh tenaga teknis kefarmasian
4
4. Semua tenaga kefarmasian
mempunyai ijin praktek 5. Ada
uraian tugas Belum ada Mengusulkan
Apoteker sg pemenuhan tenaga
penanggung Apoteker ke bidang
jawab obat kepegawaian Dinkes
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
volume obat yang disimpan
sudah sesuai 2.    Adanya
pencahayaan yang cukup 3.   
Temperatur ruangan
memenuhi syarat 4.   
Kelembaban tertentu 5.   
Ruangan bersih dan bebas
hama

3.Sarana dan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi 10
peralatan ruang Lemari obat sesuai jumlah dan memenuhi
farmasi obat 2.Jumlah meja, kursi standar
sesuai kebutuhan 3.Tersedia
plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia alat
pengatur suhu sesuai
4.Gudang Obat kebutuhan
Persyaratan:6.Tersedia tempat
1.  Luas dan 0- 2 item 3-4 item 5-6 item terpenuhi 6 item terpenuhi 10
sampah,obat
volume dan yang
alat kebersihan
disimpan dan memenuhi
sudah sesuai 2.  Adanya standar
pencahayaan yang cukup
3.  Temperatur ruangan
memenuhi syarat
4. Kelembaban tertentu
5.   Ruangan bersih dan bebas
hama 6. ruangan terkunci

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan 0-1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
lemari obat sesuai jumlah obat terpenuhi dan
2. Jumlah palet sesuai memenuhi standar
kebutuhan 3.Jumlah meja,
kursi sesuai kebutuhan 4.
Terdapat alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 5. Terdapat 10
alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan
6.Tersedia tempat sampah dan
alat kebersihan
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
obat:1. Ada SOP 2.Ada terpenuhi dan memenuhi
perencanaan tahunan 3.  Ada standar
sistem dalam perencanaan
4.  Perencanaan dikirim ke 7
Belum lengkap
dinkes Kab/Kota SOP Melengkapi SOP
perencanaan perencanaan
yang dimiliki Puskesmas
7.Permintaan/pengad Persyaratan tidak ada/ 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
aan permintaan/pengadaan : 1. Ada terpenuhi dan memenuhi
SOP Permintaan/Pengadaan 2. standar
Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3.
Ada sistem dalam membuat
permintaan/pengadaan 4. 10
Permintaan /pengadaan
terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
Penerimaan 2.    Penerimaan
dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3.    Dilakukan
pengecekan kesesuaian jenis
dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan
4.    Dilakukan pengecekan
dan pencatatan tanggal
10
kadaluarsa dan nomor batch
barang yang diterima 5.   
Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
Penyimpanan 2. Ada sistem terpenuhi dan
dalam melakukan memenuhi standar
penyimpanan (misal FEFO,
FIFO, alfabetis, dsb) 3.
Penyimpanan barang
dilakukan sesuai dengan
ketentuannya 4. Penyimpanan
barang ditata secara rapi dan 10
teratur 5. Penyimpanan barang
memudahkan dalam
pengambilan dan penjaminan
mutu barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
distribusi obat dan BMHP terpenuhi dan
(Bahan Medis Habis Pakai) 2. memenuhi standar
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit
pelayanan 3. Tersedia Form 10
Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda
bukti pengeluaran barang

11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
SOP Pengendalian obat dan terpenuhi dan
BMHP 2. Dilakukan memenuhi standar
pengendalian persedian obat
dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat 10
dan BMHP 4. Ada catatan
obat yang rusak dan
kadaluwarsa

12.Pencatatan, Persyaratan: 1. Ada catatan tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi seluruh item
Pelaporan dan penerimaan dan pengeluaran terpenuhi dan
Pengarsipan obat 2. Ada catatan mutasi memenuhi standar
obat dan BMHP.3. Ada catatan
penggunaan obat dan BMHP.
4. Semua penggunaan obat
dilaporkan secara rutin dan
tepat waktu 5. Semua catatan 10
dan laporan diarsipkan dengan
baik dan disimpan dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Evaluasi pemantauan dan evaluasi dan memenuhi
2.Dilakukan pemantauan obat standar
dan BMHP di sub unit
pelayanan 3.Ada evaluasi hasil 10
pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi
``````
Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
Pengkajian resep 2.Dilakukan dan memenuhi
pengkajian persyaratan standar
administratif resep. 10
3.Dilakukan pengkajian
persyaratan Farmasetik resep.
4.Dilakukan pengkajian
15. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
persyaratan Klinis resep
Pengemasan peracikan dan pengemasan. dan memenuhi
2.Semua obat yang dilayani standar
sesuai dengan resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan. 10
4. Dilakukan pengecekan
ulang sebelum obat
diserahkan.

16.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
Pemberian Informasi Penyerahan obat. 2.Obat terpenuhi dan
Obat diserahkan dengan disertai memenuhi standar
pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang
diberikan sesuai dengan 10
ketentuan.4.Obat dapat
dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan Persyaratan:1. Ada SOP 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi seluruh item
informasi obat (PIO) Pelayanan Informasi Obat.2. terpenuhi dan
Tersedia informasi obat di memenuhi standar
Puskesmas.3. Ada catatan
pelayanan informasi obat.4.
Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada
kegiatan pelatihan/diklat
kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya.6. 10
Tersedia sumber informasi
yang dibutuhkan..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling
setiap pasien dapat ditelusuri

18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi seluruh item
Konseling.2.Tersedia tempat terpenuhi dan
untuk melakukan konseling. memenuhi standar 10

19.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi 10
puskesmas rawat ronde/visite dan memenuhi
inap pasien.2.Dilakukan visite standar
mandiri.3.Dilakukan visite
bersama dokter.4.Ada catatan
hasil visite.5.Ada evaluasi
hasil visite

20.Pemantauan dan Persyaratan:1.    Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 10
Pelaporan Efek pemantauan dan pelaporan dan memenuhi
Samping Obat efek samping obat.2.    standar
Terdapat dokumen pencatatan
efek samping obat pasien..3.   
Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP tidak ada 1 item 2 item terpenuhi seluruh item 7
obat (PTO) pemantauan terapi Obat.2. terpenuhi dan
Dilakukan PTO baik rawat memenuhi standar
inap maupun rawat jalan.3.
Ada dokumen pencatatan Belum lengkap
PTO.4. Ada dokumen dokumen Melengkapi dokumen
pencatatan EPO. pemantauan pemantauan terapi
terapi obat obat
22.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 4
penggunaan obat Evaluasi Penggunaan Obat.1. dan memenuhi
Ada SOP Evaluasi Penggunaan standar
Obat. 3. Evaluasi dilakukan Belum lengkap
secara berkala.4. Ada dokumen
dokumen pencatatan EPO. evaluasi Melengkapi dokumen
penggunaan evaluasi penggunaan
obat obat
Administrasi obat
23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
minimal 5 tahun. 2. Arsip dan memenuhi
resep disimpan sesuai dengan standar
urutan tanggal. 3.Resep
narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang
sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan 10
disertai dokumentasi dan berita
acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 10
stock untuk obat yang dan memenuhi
disimpan di gudang obat standar
maupun di ruang farmasi.2.
Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok
sesuai dengan fisik. 4. Kartu
stok diletakan didekat masing-
masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 10
sesuai dengan kebutuhan. 2. dan memenuhi
LPLPO semua sub unit standar
pelayanan tersimpan dengan
baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
 26.Narkotika dan Persyaratan:1. Ada laporan tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 10
Psikotropika narkotika dan psikotropika.2. Laporan dan memenuhi
Ada catatan harian narkotika standar
sesuai dengan ketentuan.3.
Laporan narkotika dan
psikotropika tersimpan dengan
baik.

27.Pelabelan obat Ada pelabelan tertentu untuk Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat memenuhi standar 10
high alert seluruh item obat yang untuk obat high high alert, namun
beresiko tinggi pada pasien alert penataan obat high
jika penggunaan tidak sesuai alert tidak
ketentuan beraturan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII) 9.333333

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Pedoman eksternal Pedoman Pengelolaan SIP, Tidak ada Pedoman tidak Pedoman lengkap
Pedoman analisis dan pedomann lengkap
pemanfaatan data, 7 Pedoman
pengelolaan SIP Melengkapi Pedoman
belum lengkap Pengelolan SIP
2. SK dan uraian Koordinator: Ka Sub Bag TU, Tidak ada SK dan SK ada, uraian tugas SK tidak ada, ada
tugas Tim Pengelola Pengelola Sistem: Pelaksana uraian tugas Tim Pengelola SIP uraian tugas Tim
SIP urusan SIP, Pelaksana tidak ada Pengelola SIP ada
Pencatatan dan Pelaporan:
pelaksana kegiatan program 7
Belum
Puskesmas dibuatkan SK
Tim Pengelola Membuat SK Tim
SIP Pengelola SIP
Belum lengkap
3. SOP data SOP analisis data dan Tidak ada SOP 50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap
SOP
informasi
4 pengelolaan Membuat SOP yg
data dan lengkap untuk data
informasi dan informasi
4.Pencatatan Pencatatan data dasar, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
Pelaporan program UKM dan UKP, program ada program ada pencatatan dan
laporan KLB, laporan pelaporan, benar
mingguan, bulanan, tahunan, dan dilaporkan ke
laporan surveilans sentinel, Dinkes Kab/Kota
laporan khusus, pelaporan 10
lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan
kodifikasi data,
 5. Validasi data Data ASPAK, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
ketenagaan,sarana prasarana program ada program ada pencatatan dan
dan fasilitas , data progam pelaporan, benar
UKM, UKP, mutu dan dilaporkan ke 10
Dinkes Kab/Kota

6. Analisis data dan Analisis data SIP, data Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
informasi dan surveillans dan PWS, program ada program ada pencatatan dan
rencana tindak lanjut pelaporan, benar 10
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota

7. Monitoring Monitoring, pelaksanaan Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
evaluasi program tindak lanjut serta evaluasi program ada program ada pencatatan dan Belum lengkap
berkala dan tindak hasil tindak lanjut program pelaporan, benar dokumen
7 monitoring Melengkapi dokumen
lanjut UKM dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota evaluasi monitoring evaluasi
program program
8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan Lengkap
informasi tentang : mortalitas 10 program ada program ada pencatatan dan
penyebab kematian terbesar, pelaporan, benar
morbiditas 10 penyakit dan dilaporkan ke Belum semua
terbesar, Kesehatan Dinkes Kab/Kota 7
informasi
lingkungan, data cakupan disajikan di
layanan program papan informasi Semua data disajikan
pusksmas di papan informasi
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII) 7.75

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
program UKM program Promosi kesehatan, lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Kesehatan Lingkungan, KIA- indikator 10
KB, Gizi, Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit

2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Pedoman yang Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
Promosi kesehatan, Kesehatan lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program
Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator 10
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

3. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja Indikator kinerja
Indikator kerja Indikator target 5 program yang lengkap 0-1 lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
selama 1 tahun esensial melalui pembahasan indikator program program program 10
dengan lintas program dalam
pertemuan
4.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg ada RUK 1 program ada RUK2 program ada RUK 3- 4 ada RUK 5
masing Program disusun berdasarkan analisa esensial esensial program esensial program esensial
UKM hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
sektor, Penilaian Kinerja
Puskesmas, keluhan
10
masyarakat, umpan balik
masalah kesehatan dari
masyarakat

5.RPK 5 Program Rencana pelaksanaan kegiatan ada RPK 0-1 ada RPK 2 program ada RPK 3- 4 ada RPK 5
UKM esensial program Promosi kesehatan, program esensial esensial program esensial program esensial
Kesehatan Lingkungan, KIA-
KB, Gizi, Pencegahan dan 10
Pengendalian Penyakit

6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan Indikator kinerja Pedoman lengkap Pedoman lengkap Pedoman lengkap
kegiatan masing- program yang digunakan yang lengkap 0-1 untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program Belum semua
masing UKM sebagai acuan bekerja indikator programer
7 mempunyai Semua programer
SOP yang melengkapi SOP
lengkap masing-masing
7.       Pencatatan Pelaksanaan program bail Indikator kinerja Pencatatan Pencatatan Pencatatan
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar yang lengkap 0-1 pelaporan lengkap pelaporan lengkap pelaporan lengkap Belum semua
gedung yg secara rutin indikator untuk 2-3 program untuk 4 program untuk 5 program programer Semua programer
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota 7 mempunyai melengkapi
pelaporan pencatatan dan
kegiatan yang pelaporan masing-
lengkap masing
8. Analisa   dan Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, lengkap dan
tindak lanjut jumlah kompetensi penanggung jawab kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai didokumentasikan
dan kompetensi dan pelaksana program kebutuhan dengan kompetensi, dengan Belum semua
petugas UKM berdasarkan Ijazah, sertifikat peningkatan blm ada usulan kompetensi, dan programer Semua programer
4
esensial pelatihan dan tindak lanjut kompetensi peningkatan ada usulan membuat melengkapi analisa
kompetensi peningkatan analisa dan dan tindak lanjuti
kompetensi tindak lanjut programer masing-
yang lengkap masing
9.     Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
pelaksanaan program UKM esensial dan rencana program UKM program UKM seluruh program Belum semua
UKM esensial serta tindak lanjutnya esensial dan rencana esensial dan UKM esensial dan programer
rencana tindak tindak lanjutnya rencana tindak rencana tindak 4 membuat Semua programer
lanjutnya lanjutnya lanjutnya analisa dan melengkapi analisa
tindak lanjut dan tindak lanjuti
yang lengkap programer esensial
 10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan Monitoring evaluasi Monitoring Monitoring Monitoring
dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi 0-1 program UKM evaluasi2 program evaluasi 3-4 evaluasi 5
tindak lanjut serta hasil tindak lanjut program esensial UKM esensial program UKM program UKM
evaluasi hasil tindak UKM esensial esensial Semua
lanjut perbaikan programer
pelaksanaan 0 belum
program UKM memonitoring
esensial RTL dan tindak Semua programer
lanjutmempunya membuat monitoring
i SOP yang RTL dan tindak
lengkap lanjutnya
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX) 7.2

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan
eksternal akreditasi dll tentang UKM struktur tim 10
pengembangan
2.Tersedia pedoman Pedoman UKM <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan
internal pengembangan yang struktur tim 10
dilaksanakan di Puskesmas
3.SK penanggung SK dan uraian tugas pokok Tidak ada Ada SK,tidak ada Ada SK, uraian Ada SK dan
jawab UKM dan terintegrasi PJ UKM uraian tugas tugas tidak uraian tugas 10
Pengembangan pengembangan lengkap
4. Penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Tidak ada SK 50% SOP program 75% SOP program ada indikator
Indikator kerja UKM Indikator target UKM ada ada target dg SK Ka Belum semua
Pengembangan Pengembangan melalui Pusk, melalui programer
7 membuat SOP
pembahasan dalam pertemuan pembahasan LP
masing-masing Melengkapi SOP
kegiatan semua kegiatan
5.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan yg Tidak ada - dokumen tidak dokumen lengkap
masing Program disusun berdasarkan analisa lengkap
UKM Pengembangan hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas
Membuat RUK
sektor, Penilaian Kinerja 7 Belum semua masing-masing
Puskesmas. Dilengkapi bukti
programer program dari hasil
pertemuan
membuat RUK SMD dan
kegiatan dari pembahasan lintas
hasil SMD sektor
6.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan
masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan dengan LP dengan
UKM pengembangan 1 tahun oleh PJ UKM dan PL LP maupun LS, maupun LS, dalam memperhatikan
UKM, ada jadwal, dalam penentuan penentuan jadwal Visi dan Misi
dilaksanakan dengan jadwal Pusk Belum
memperhatikan visi misi, dilaksanakan
4
dalam menentukan jadwal ada pembahasan
pembahasan dengan LP/LS RPK masing- Melakukan
masing pembahasan RPK
programer masing-masing
dengan lintas programer dengan
sektor lintas sektor
7.        SOP Langkah-langkah kegiatan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap Lengkap SOP dan
pelaksanaan kegiatan program yang digunakan untuk 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program dilaksanakan Belum lengkap Membuat SOP dan
masing-masing sebagai acuan bekerja pengembangan pengembangan pengembangan 7 dokumen SOP melakukan kegiatan
UKM dari progra sesuai SOP program
pengembangan pengembangan
8.        Pencatatan Pelaksanaan program bail Tidak ada Ada ,ttp belum ada Ada SK Ka Pusk, Lengkap
pelaporan kegiatan dalam gedung maupun luar SK Ka Pusk ttp belum ada pencatatan dan
gedung yg secara rutin pembahasan dg LP pelaporan, benar
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dan dilaporkan ke 7 Belum ada Dilakukan
Dinkes Kab/Kota pembahasan pembahasan dengan
dengan lintas lintas sekto masalah
sektor programer
9     Analisa Analisa jumlah dan tidak ada analisa Tenaga sdh Tenaga sdh ada, dokumen
pemenuhan standar kompetensi SDM penanggug kompetensi dan dianalisa sesuai dianalisa sesuai lengkap
jumlah dan jawab dan pelaksana program kebutuhan dengan kompetensi, jumlah,belum ada
kompetensi SDM UKM pengembangan dan peningkatan usulan peningkatan analisa kompetensi
serta rencana tindak rencana tindak lanjutnya kompetensi kompetensi belum dan usulan
lanjutnya lengkap peningkatan 10
kompetensi

10.     Analisa Analisa pelaksanaan program tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa
pelaksanaan program UKM pengembangan dan program UKM program UKM seluruh program
UKM pengembangan rencana tindak lanjutnya pengembangan dan pengembangan dan UKM Belum
serta rencana tindak rencana tindak rencana tindak pengembangan seluruhnya
lanjutnya lanjutnya lanjutnya dan rencana tindak 4
programer
lanjutnya pengembangan Melengkapi analisa
membuat semua program
analisa kegiatan pengembangan
11. Monitoring Monitoring RTL dan dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap dokumen lengkap
RTL ,tindak lanjut pelaksanaan tindak lanjut untuk 1-2 program untuk 3-4 program untuk 5-7 program untuk 8-10
dan evaluasi hasil perbaikan program UKM pengembangan pengembangan pengembangan program Belum ada Semua programer
tindak lanjut program pengembangan dan evaluasi pengembangan 0 program UKM pengembangan
UKM pengembangan hasil tindak lanjut pengembangan membuat monitoring
yang membuat dan tindak lanjut
Monitoring RTL program
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X) 6.909091
2.4.11. Manajemen Program UKP 

1.Pedoman external Panduan untuk pelayanan tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Pedoman lengkap, Terdapat Kurang patuhnya Sosialisasi tentang
di Puskesmas rawat jalan, rawat inap, rekam tidak sesuai SOP sesuai kekurangan tenaga klinis panduan layanan
medik, farmasi, laboratorium, Pedoman Pedoman panduan untuk dalam klinis kepada seluruh
poli KIA dan gawat darurat, layanan melaksanakan tenaga klinis
contoh: Panduan Praktik Klinis klinis,dan juga panduan layanan puskesmas. Disertai
( Kepmenkes RI no 514/2015), panduan klinis monitoring kepatuhan
Permenkes 269/ tentang rekam 7 tersebut kurang implementasi panduan
medik, Pedoman PPI, dilaksanakan layanan klinis
Formularium Obat Nasional oleh pelaksana
layanan klinis

2.Pedoman internal Meliputi pedoman tidak ada dokumen Pedoman salah Ada, dilaksanakan Lengkap Ada sebagian Kurang Melengkapi pedoman
penyuluhan, Gawat Darurat, tidak sesuai pedoman yang pahamnya penyuluhan, Gawat
Pelayanan Kefarmasian, Pedoman tidak dilakukan petugas tentang Darurat, Pelayanan
Laboratorium , manajemen oleh petugas pedoman Kefarmasian,
risiko dan rawat inap/PONED penyuluhan, Laboratorium ,
gawat darurat, manajemen risiko dan
farmasi, rawat inap/PONED,
7 laboratorium, dan juga sosialisasi ke
manajemen tenaga pelaksana
resiko, RI dan tentang pedoman tsb
poned

3.  RUK masing- Rencana Usulan Kegiatan tidak ada dokumen RUK UKP tidak Tidak adanya Membuat pedoman
masing Program UKP 7 mengacu pada pedoman RUK untuk RUK UKP
UKP pedoman UKP
4.RPK masing- Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Tidak ada ada pembahasan RPK dilaksanakan Belum ada RPK Tidak ada Koordinasi dengan
masing Program yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan dengan LP dengan dalam program pembahasan sub layanan UKP
UKP 1 tahun oleh PJ UKP , ada LP maupun LS, maupun LS, dalam memperhatikan UKP dengan LP untuk penyusunan
jadwal, dilaksanakan dengan dalam penentuan penentuan jadwal Visi dan Misi maupun LS, RPK
memperhatikan visi misi, jadwal Pusk dalam penentuan
dalam menentukan jadwal ada 4 jadwal
pembahasan dengan LP/LS

5. SK Kepala Ada SK jenis pelayanan, tidak ada dokumen SK salah, SK lengkap, Lengkap
Puskesmas Penanggung jawab pelayanan dilaksanakan tidak dilaksanakan tidak
UKP berikut uraian tugasnya sesuai SK sesuai SK
pokok dan terintegrasi, Kode 10
Diagnosis ICD X.
6. SOP pelayanan SOP masing-masing tidak ada SOP SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap
pemeriksaan ( medis, gawat dilaksanakan tidak
darurat, tindakan, sesuaipedoman 10
keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)

7. SOP pelayanan SOP pendaftaran, tidak ada dokumen dokumen salah, ada, pelaksanaan lengkap, Pelayanan Kurang Sosialisasi SOP
non medis penyampaian informasi, pelaksanaan tidak tidak sesuai SOP pelaksanaan sesuai kurang sesuai pahamnya
ketersediaan informasi, sesuai SOP SOP 7 SOP petugas
koordinasi dan komunikasi pelaksana
tentang SOP

8. Daftar rujukan ada daftar rujukan dengan tidak ada dokumen tidak ada daftar Ada, ada sebagian dokumen lengkap
UKP dan MOU bukti perjanjian kerjasama rujukan dan ada MOU
dengan fasilitas rujukan lain sebagian MOU 7
(contoh: limbah, Belum ada Belum adanya Permohonan fasilitasi
laboratorium,rujukan medis) MOU rujukan fasilitasi dari Dinkes untuk Mou
ke FKTP Dinkes dengan RS
9. Pencatatan dan ada jadwal jaga, pengisian Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap Kurang Kepatuhan Sosialisasi dan
Pelaporan program lengkap rekam medis, program ada program ada lengkapnya pengisian format monitoring tentang
UKP informed consent, lembar Pencatatan dan yang tidak pentignya pencatatan
observasi, register2/laporan2 Pelaporan paripurna oleh dan pelaporan
di pelayanan serta laporan program UKP tenaga pelaksana
bulanan ke Dinkes kab kota, UKP
monitoring program UKP,
form pemeriksaan lab, form 7
rujukan internal,lembar rawat
inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home
care.

10     Analisa Analisa pelaksanaan pelayanan tidak ada analisa ada analisa 50% ada analisa 75% ada analisa  Analisa Monitoring dan Koordinasi dengan
pelaksanaan program Gawat Darurat, Pelayanan program UKP dan program UKP dan seluruh program pelaksanaan planing tindak semua sub layanan
UKP serta rencana Kefarmasian (tingkat rencana tindak rencana tindak UKM program UKP lanjut yang Klinis
tindak lanjutnya ketersediaan obat,% dan nilai lanjutnya lanjutnya pengembangan serta rencana kurang maksimal
obat rusak atau kadaluarsa, % dan rencana tindak tindak lanjut
rata2 waktu kekosongan obat, lanjutnya yang kurang
% obat yang tidak lengkap
diresepkan) , Laboratorium , 7
manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas
dan rawat inap/PONED dan
rencana tindak lanjutnya
 11. Monitoring RTL Monitoring RTL dan Tidak dievaluasi masing-masing PL Ada pembahasan dokumen lengkap Monitoring RTL Monitoring dan Koordinasi lebih
dan pelaksanaan pelaksanaan tindak lanjut UKP melakukan evaluasi terpadu dan pelaksanaan planing tindak lanjut dengan semua
tindak lanjut serta pelayanan Gawat Darurat, evaluasi dengan LP tindak lanjut lanjut yang sub bagian
evaluasi hasil tindak Pelayanan Kefarmasian, serta evaluasi kurang maksimal
lanjut perbaikan Laboratorium , manajemen hasil tindak
pelaksanaan risiko, Formularium Obat lanjut perbaikan
program UKP Puskesmas dan rawat pelaksanaan
inap/PONEDdan evaluasi hasil 7 program UKP
tindak lanjut perbaikan yang kurang
pelaksanaan program UKP maksimal

Jumlah nilai manajemen UKP (XI) 7.272727

2.4.12. Manajemen Mutu

1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan
eksternal akreditasi, Permenpan RB no struktur tim
18 /2014 tentang SKM 10

2.Tersedia pedoman Pedoman/Manual Mutu dan <50% pedoman ada 50% pedoman ada 75% pedoman ada Ada SK dan
internal Pedoman mutu dan struktur tim
keselamatan pasien , Pedoman
Manajemen Risiko, Pedoman
Survei Kepuasan Masyarakat 10
dan Pasien

3.SK Tim mutu SK dan uraian tugas Tim Tidak ada - Ada, tidak lengkap Ada SK dan
admin, UKM dan mutu yang terdiri dari ketua struktur tim
UKP pokja UKM, UKP,
manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP),
Audit Internal. Tim yang 10
bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.

4.Penetapan Indikator UKM,UKP , Tidak ada Ada, tidak lengkap Lengkap SOP Menyusun
indikator mutu manajemen dan mutu pelayanan Lab 7 Belum selesai kekurangan Indikator
Puskesmas penyusunan mutu
5.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap ada laporan,
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu pencatatan,
keselamatan pasien dan keselamatan pasien, rencana tindak
jadwal audit internal,kerangka lanjut, tindak
acuan kegiatan dan notulen lanjut dan evaluasi 10
serta bukti pelaksanaan hasil tindak lanjut

6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, Tidak ada Ada, tidak lengkap Pemantauan
pengaduan ( sms, kotak saran, email, telepon, dilakukan 1x/th
kotak saran, email, dll) dan kuesioner survei
telepon, dll), kepuasan masyarakat, koin 10
kuesioner survei survei kepuasan pasien
tersedia lengkap.

7.Pencatatan Bukti pelaksanaan kegiatan Tidak ada Ada, tidak lengkap Dokumen lengkap,
pelaporan mutu dan audit internal, pemantauan ada
keselamatan pasien capaian indikator mutu dan rencanaprogram
keselamatan pasien, perbaikan dan
pengaduan, laporan survei peningkatan mutu
SKM dan Survei kepuasan,
identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan
pengelolaan resiko,laporan 7
KTD, KPC, KTC,KNC,
identifikasi masalah keamanan
lingkungan, pengaduan, upaya
perbaikan, monitoring mutu
UKP
Melengkapi dokumen
Belum lengkap pencatatan dan
dokumennya pelaporan mutu
8.Monitoring Monitoring, analisa, rencana Tidak ada Ada laporan,tidak Pencatatan
evaluasi berkala tindak lanjut, tindak lanjut dan pencatatan lengkap pelaporan lengkap
mutu Puskesmas dan evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan pencatatannya
tindak lanjut capaian indikator mutu,
kepatuhan terhadap SOP,
survei kepuasan masyarakat
7
dan survei kepuasan pasien,
pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko Belum lengkap
hasil tindak
lanjut capaian Melengkapi hasil
indikator mutu tindak lanjut mutu
9.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak ada tindak tidak dimonitoring monitoring setiap Evaluasi setiap
UKM, UKP, sepanjang tahun, meliputi lanjut kegiatan setiap bulan, belum bulan, belum bulan
manajemen dan mutu audit input, proses (PDCA) ditindaklanjuti semua didokumentasikan
dan output pelayanan, ada ditindaklanjuti dan sudah
jadwal selama setahun, ditindaklanjuti 7
instrumen, hasil dan laporan
audit internal Belum lengkap Melengkapi dokumen
dokumennya audit internal
 10.Rapat tinjauan •Pertemuan yang dilakukan Tidak ada dokumen ada sebagian ada dokumen, Ada lengkap
manajemen oleh manajemen minimal dan rencana dokumen,tidak ada tidak ada rencana
2x/tahun untuk meninjau pelaksanaan rencana pelaksanaan pelaksanaan
kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan kegiatan perbaikan
mutu, dan kinerja dan peningkatan dan peningkatan dan peningkatan
pelayanan/upaya Puskesmas mutu mutu mutu
untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen
7
mutu dan sistem pelayanan.
Ada notulen, daftar hadir serta
menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Belum ada
rencana
perbaikan dan Melengkapi rencana
peningkatan perbaikan dan
mutu peningkatan mutu
11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa Tidak dievaluasi ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap
mutu dan rencana capaian mutu, identifikasi dokumen,tidak ada dokumen, ada Belum ada
tindak lanjut  resiko, hasil survei serta rencana pelaksanaan rencana rencana
4
pengaduan serta rencana kegiatan perbaikan pelaksanaan pelaksanaan
tindak lanjut peningkatan mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan perbaikan Melengkapi rencana
mutu dan peningkatan kegiatan perbaikan kegiatan
11. Monitoring Monitoring pelaksanaan Tidak dievaluasi 50 % dokumen mutu
75% dokumen dokumen lengkap
tindak lanjut tindak lanjut dan evaluasi hasil lengkap lengkap
peningkatan mutu tindak lanjut capaian indikator
dan evaluasi hasil mutu, manajemen, UKM,
tindak lanjut UKP, MU, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan
7
masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan,
audit internal serta laporan
resiko Blum ada Melaksanakan
monitoring monitoring tindak
tindak lanjut lanjut
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII) 8
  
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII) 7.825221

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai
rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai
rata-rata <5,5
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

PUSKESMAS : WALIKUKUN
KAB//KOTA : NGAWI

% Cakupan
Upaya Total Target Sub Variabel
Target Tahun Satuan Pencapaian Hambatan/Permasalah Rencana Tindak
No Kesehat Kegiatan Sasaran Sasaran (terhadap Rata2 Rata2 Analisa
2017 (T) sasaran (S) (P) Riil an Lanjut
an (ToS) (Tx S) target Variabel Program
sasaran )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.5. MUTU 91.33%
masih kurang 17,33% SKM untuk tahun
pasien yang harus berikutnya
disurvey form tidak dilaksanakan sesuai
2.5.1. SKM ( Survei Kepuasan pasien
Masyarakat)
≥ 80% disurvey
150 120 94 62.67% 78.33% 78.33% kembali,pengisian tdk SOP
lengkap shg sulit dianalisa,
terbatasnya waktu &
personil yang mensurvey YANKES
masih kurang 17,33% SKM untuk tahun
pasien yang harus berikutnya
disurvey dilaksanakan sesuai
pasien form tidak SOP
2.5.2. Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% disurvey
150 120 94 62.67% 78.33% 78.33% kembali,pengisian tdk
lengkap shg sulit dianalisa,
terbatasnya waktu &
personil yang mensurvey
2.5.3.. Penanganan Pengaduan
Pelanggan
100% pengaduan 1 1 1 100.00% 100.00% 100.00%

2.5.4. Tidak terjadi hal yang

membahayakan keselamatan
pasien ( Sasaran keselamatan
100% pasien 99 99 99 100.00% 100.00% 100.00%
pasien)

2.5.5.Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.00%

petugas
1. Cuci tangan 100%
diamati
54 54 54 100.00% 100.00%
2. Penggunaan APD saat petugas
melaksanakan tugas
100%
diamati
54 54 54 100.00% 100.00%
3. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan petugas
sterilisasi
100%
diamati
54 54 54 100.00% 100.00%
4. Tindakan asepsis dan aspirasi petugas
sebelum menyuntik
100%
diamati
54 54 54 100.00% 100.00%
5. KIE etika batuk 100% pasien batuk 54 54 54 100.00% 100.00%
6. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar
100% jarum dibuang 1300 1300 1300 100.00% 100.00%
Interprettasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2017

Puskesmas: : WALIKUKUN
Kabupaten / Kota : NGAWI

Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/Permas Rencana Tindak

NO Upaya Kesehatan dan Program Analisa
Program Upaya si Rata2 alahan Lanjut
1.  Promosi Kesehatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 1
I UKM Esensial #VALUE! #VALUE! 5.  P2 1 2.  Kesehatan Lingkungan Colum
1.  Promosi Kesehatan 1 nC
1
2.  Kesehatan Lingkungan #VALUE!
3.  KIA 1 4.  Gizi 3.  KIA
4.  Gizi #VALUE!
5.  P2 1

II UKM Pengembangan 1 RENDAH

1. Perkesmas 1
2. Upaya Kesehatan Jiwa 1
3. Upaya Kesehatan Gigi
1
Masyarakat
4. Upaya Kesehatan Tradisional 0
5. Upaya Kesehatan Olahraga 1 1. Perkesmas
9.  Upaya Kesehatan Matra 2. Upaya Kesehatan Jiwa
6. Upaya Kesehatan Indera 1 2
7.  Upaya Kesehatan Lansia 1 1
8. Upaya Kesehatan Kerja 3. Upaya Kesehatan Gigi MasyarakatColum
0 nC
8. Upaya Kesehatan Kerja 0
9.  Upaya Kesehatan Matra 1 7.  Upaya Kesehatan Lansia 4. Upaya Kesehatan Tradisional
6. Upaya
5. Upaya
Kesehatan
Kesehatan
Indera
Olahraga
III UKP 1 BAIK
1.   Rawat jalan 1
2.   Pelayanan gawat darurat 1
3.   Pelayanan Kefarmasian 1
4.   Pelayanan Laboratorium 1
5.   Pelayanan satu hari ( one day
1
care)
6.  Rawat inap 1

IV Manajemen Puskesmas 8 CUKUP

1.   Manajemen Umum 8
2. Manajemen Pemberdayaan
9
Masyarakat
 3.   Manajemen Peralatan 7
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 7
6.  Manajemen Sumber Daya
10
Manusia
7.  Manajemen Pelayanan 1.   Rawat jalan
9
Kefarmasian 6.  Rawat inap 2 2.   Pelayanan gawat darurat
Colum
8.  Manajemen Data dan Informasi 8 0 nC
5.   Pelayanan satu hari ( one day care) 3.   Pelayanan Kefarmasian
9.  Manajemen Program UKM 4.   Pelayanan Laboratorium
7
esensial
10.   Manajemen Program UKM
7
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP 7
12.   Manajemen Mutu 8

V Mutu 1 BAIK

1.    Survei Kepuasan Masyarakat 1

2. Survei Kepuasan Pasien 1

3.   Pengelolaan Pengaduan 12.   Manajemen1.   Manajemen
Mutu 2.Umum
Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1
pelanggan 11.  Manajemen Program UKP 10 3.   Manajemen Peralatan
4.  Sasaran Keselamatan pasien 1 5 Colum
10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 4. Manajemen 0 Sarana Prasarana nC
5.   PPI 1
9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8.  Manajemen Data7.  Manajemen
dan Informasi Pelayanan
6.  Manajemen
Kefarmasian Sumber Daya Manusia
Interprettasi rata2 program:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
1.    Survei Kepuasan Masyarakat
1
5.   PPI 1 2. Survei Kepuasan Pasien Colum
0 nC

4.  Sasaran Keselamatan pasien 3.   Pengelolaan Pengaduan pelanggan

4.  Sasaran Keselamatan pasien 3.   Pengelolaan Pengaduan pelanggan