INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian

Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2022 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga yang dikaji 60% Rumah
Tangga

2319 1391 695

2.Institusi Pendidikan yang dikaji 100% Institusi

Pendidikan 8 8 4
3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 100% Ponpes
yang dikaji 4 4 2

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 62% Rumah 2319 1437 644
10 indikator PHBS Tangga

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 100% Institusi

7-8 indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan

8 8 4

3.Pondok Pesantren yang memenuhi 50% Ponpes 4 4 1

indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada Kelompok 60% Rumah
Rumah Tangga Tangga

2319 1391 695

2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100% Institusi

Pendidikan Pendidikan 8 8 8
 3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 4 4 4

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
 Lampiran 3
SKESMAS

% % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab

Cakupan ian Target Masalah
Riil Sub Tahun n Rencana Tindak
Variabel
Variabel Program Lanjut

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

49.99% 43.32%

30% 49.96%

50% 50.00%

50% 50.00%

39.94% 34.26%
motivasi untuk berhenti Pendekatan
merokok masih rendah keluarga dengan
28% 44.82% KPP

Advokasi
menyediakan
kantin sehat belum
kantin sehat dan
50% 50.00% tersedia dan belum
melakukan
menimbang BB rutin
pengukuranBB
rutin tiap bulan

Advokasi
yayasan ttg
belum ada kebijakan kebijakan
pondok ttg dilarang dilarang merokok
25% 25.00% dan melakukan
merokok, belum
menimbang BB rutin pengukuranBB
rutin tiap bulan

83.32% 76.66%

30% 49.96%

100% 100.00%
100% 100.00%

100% 100.00%
 Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2022 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Posyandu Balita PURI (Purnama 74% Posyandu
Mandiri) 8 8 8
2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po
skeskel 1 1 1

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
1 1 1
2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 15% Desa
(Purnama Mandiri )
1 1 1

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif 1 1 1

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk program 100% Puskesmas & 2000 2000 1000
prioritas di dalam gedung Puskesmas Jaringannya
dan jaringannya (Sasaran masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk program 100% kali 57 57 26

prioritas melalui pemberdayan
masyarakat di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program prioritas 81% Sekolah

di Sekolah (SD dan SMP)
5 5 5

4 Pengukuran dan Pembinaan tingkat 95% UKBM

perkembangan UKBM 8 8 8

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 64% SAB
Bersih ( SAB )
3248 2078 1365

2.SAB yang memenuhi syarat 64% SAB

kesehatan
3248 2078 1351

3.Rumah Tangga yang memiliki akses 64% RT

terhadap SAB 3248 3248 1514
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Pengelolaan 100% TPM

Makanan (TPM) 68 68 36

2.TPM yang memenuhi syarat 44% TPM

kesehatan

68 68 18

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 3248 1299 1365
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan

3248 2436 1351

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum (

TTU )
1.Pembinaan sarana TTU 55% TTU
Prioritas 35 35 35
2.TTU Prioritas yang 55% TTU
memenuhi syarat kesehatan

35 35 8

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 100% orang 30 30 16
2. Inspeksi Sanitasi PBL 100% orang 30 30 16
3.Intervensi terhadap pasien 100% orang
PBL yang di IS 30 30 16
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =
Pemberdayaan Masyarakat
 % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar
Cakupan ian Target Penyebab Masalah
Riil Sub Tahun n
Variabel Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

100% 100%

74% 100%

50% 50%

46% 46%

100% 100%

100% 100%

82.20% 43.41%

42% 100%

42% 100%

47% 47%
 26.47% 39.71%

53% 53%

melakukan pembinaan, dan

sosialisasi keamanan pangan
dari hasil
Penilaian Inspeksi
Kesehatan
Lingkungan masih
terdapat TPM
26% 26%
yang belum
melakukan
keamanan pangan
dan hygine
sanitasi

66.67% 41.81%

42% 100%

Masih Terdapat
Pembinaan dan
rumah yang belum
Meningkatkan pengetahuan
42% 100% memenuhi syarat
sosialisasi tentang menjaga
Kesehatan karena
kesehatan rumah
keadaan ekonomi

40.95% 61.43%

100% 100%

Masih terdapat
tempat pengolahan
Pembinaan SOSIALISAI,
makanan yang
23% 23% IKL dan Penempelan Sticker
tidak menjaga
bagi TPM
hygine sanitasi
keamanan pangan

53.33% 53.33%
53% 53%
53% 53%
53% 53%
100.00% 100.00%
 Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2022 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. KK memiliki Akses terhadap 87% RT
jamban sehat 3914 3914 3914
2. Desa/kelurahan yang sudah 75% Desa/kel
ODF 1 1 1
3.Jamban Sehat 75% Jamban 3248 3248 3248
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 75% Desa/kel
Puskesmas 1 1 1

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil 100% ibu hamil
(K1) 214 214 104
2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K4) 214 214 99
3.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang
kesehatan (Pn) 204 204 102
4.Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% orang
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf)
204 204 102

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang

kesehatan (KF) 204 204 102
6.Penanganan komplikasi kebidanan 80% orang
(PK) 42 42 34

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi
pertama ( KN1) 194 194 93
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 100% bayi
hari (KN lengkap)
194 194 93

3.Penanganan komplikasi neonatus 80% bayi

29 29 13
4.Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 97% bayi
bulan 194 194 95

Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian

Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2022 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1. Pelayanan kesehatan anak balita (12 - 83% balita
59 bulan) 489 489 228
 2. Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100% balita
bulan) 683 683 329
2.Pelayanan kesehatan Anak pra 82% anak
sekolah (60 - 72 bulan)

401 401 200

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% sekolah 3 3 3

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB 100% sekolah 2 2 2

yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92.5% sekolah 3 3 3

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 133 133 67

Pendidikan Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB

5.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 498 498 248

Pendidikan Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia pendidikan 100% orang 631 631 312
dasar ( kelas I dan VII ) mendapatkan
skrining kesehatan sesuai standar

7. Murid kelas X setingkat 92.5% orang 1415 1415 708

SMA/MA/SMK/SMALB yang diperiksa
penjaringan kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 82.5 % orang 5782 5782 2890

 % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar
Cakupan ian Target Penyebab Masalah
Riil Sub Tahun n Rencana Tindak
Variabel
Variabel Program Lanjut

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

100% 100%

100% 100%
100% 100%

100% 100%

54.30% 54.30%

48.60% 48.60%

46.26% 46.26%

50.00% 50.00%

50.00% 50.00%

50.00% 50.00%

80.95% 80.95%

47.42% 47.42%

47.94% 47.94%

47.94% 47.94%

44.83% 44.83%

48.97% 48.97%

% % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar

Cakupan ian Target Penyebab Masalah
Riil Sub Tahun n Rencana Tindak
Variabel
Variabel Program Lanjut

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

48.22% 48.22%

46.63% 46.63%
48.17% 48.17%

49.88% 49.88%

68.70% 68.70%

100% 100.00%

100% 100.00%

100% 100.00%

50% 50.38%

50% 49.80%

49% 49.45%

50.04% 50%

49.98% 50%
 Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2021 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive Prevalence 70% orang
Rate/ CPR) 2393 2393 1010
2. KB pasca persalinan 60% orang 203 203 78
3. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV

213 213 99

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul vitamin A dosis 85% bayi
tinggi pada bayi umur 6- 11 bulan
75 75 40

2.Pemberian kapsul vitamin A dosis 85% balita 452 452 206

tinggi pada balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 95% bumil

hamil 213 213 98
4.Pemberian Tablet Tambah Darah pada 30% orang
Remaja Putri 3121 3121 1483

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

 % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar
Cakupan ian Target Penyebab Masalah
Riil Sub Tahun n
Variabel Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

42.37% 42.37%
42.21%
42.21%
38.42% 38.42%
46.48%

46.48%

48.11% 48.11%
53.33%

53.33%
45.58%

45.58%
46.01%
46.01%
47.52%
47.52%

54% 54.2%
 Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2021 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.Pemberian PMT-P pada balita kurus 85% Balita
36 36 18
2. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT- 80% Bumil
Pemulihan 24 24 15
3..Balita gizi buruk mendapat perawatan 100% Balita
sesuai standar tatalaksana gizi buruk 2 2 1

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 531 531 402
2.Balita naik berat badannya (N/D) 60% balita
380 380 159
3.Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1,8% Balita
27 27 1
4.Rumah Tangga mengkonsumsi garam 90% RT
beryodium
180 180 87

5.Ibu Hamil Kurang Energi Kronis < 19,7% Bumil

(KEK) 213 213 12

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat 47 Bayi

ASI Eksklusif 54 54 26
7. Bayi yang baru lahir mendapat IMD 47 bayi 194 194 69
(Inisiasi Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 531 531 6

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 159 159 21
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
balita diare 159 159 7
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita
balita diare 159 159 11
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100%
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
1 1 1

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

 Penemuan penderita Pneumonia balita 85% orang

27 27 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80% 0 0 0
2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang
PFS secara rutin 95% 0 0 0
3. RFT penderita Kusta lebih dari orang
90% 0 0 0
4. Penderita baru pasca pengobatan lebih dari orang
dengan score kecacatannya tidak 97%
bertambah atau tetap 0 0 0

5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang

dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari orang
tersosialisasi 95% 0 0 0
7. Kader kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari orang
95% 0 0 0
8. SD/ MI telah dilakukan screening 100% SD/MI
Kusta 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.Terduga TBC yang mendapatkan 100% orang
pelayanan diagnostik baku
301 301 220

3.Angka Keberhasilan pengobatan kasus 90% orang

TBC ( Success Rate/SR) 23 23 17

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

 % % Kinerja Puskesmas Ketercapa Analisa Akar Penyebab Masalah
Cakupan ian Target
Riil Sub Tahun n
Variabel
Variabel Program

(8) (9) (10) (11) (12) (13)

50.00% 50%

62.50% 63%

50.00% 50%

32.51% 32.51%
75.71% 75.71%

41.84%
41.84%

4%
3.70%

48%
48.33%

6%
5.63%

48%
48.15%

36%

35.57%
1% 1.13%

31.13% 31.13%
13% 13.21%
4% 4.40%
7% 6.92%

100% skrining diare pada balita kurang

100.00% maksimal
 skrining ISPA pada balita kurang
0% 0.00%
maksimal

0%

0%

0%

0%
tidak ada kasus

0%

0%

0%

0%

49.00% 49.00%

73% 73.09%

74% 73.91%

52.48% 52.48%
Rencana Tindak Lanjut

(14)

memaksimalkan skrining diare pada balita dari

dalam gedung dan luar gedung
memaksimalkan pelaksanaan MTBS dalam
hgedung maupun di poskeskel
 Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Program/Variabel/Sub Variabel Program Tahun 2021 (dalam satuan
(dalam Satuan Total Target sasaran)
No %) sasaran Sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% anak 250 250 125
yang sudah dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% orang

mendapatkan pemeriksaan HIV 615 615 338

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95% 3248 2049 1024
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 7
3.PE kasus DBD 100% orang 0 0 7

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang dilakukan 100% orang
pemeriksaan SD 0 0 0
2.Penderita positif Malaria yang diobati 100% orang
sesuai standar (ACT)
0 0 0

3.Penderita positif Malaria yang di 100% orang

follow up 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
10 10 6

2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR 100% orang

yang berindikasi 10 10 6

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 95% orang
196 196 100
2. UCI desa 95% orang 1 1 1
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( 95% orang
usia 18 sd 24 bulan) 383 383 120
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 133 133 64
5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang
kelas 1 SD 133 133 67
6. Imunisasi TT pada anak SD 95% orang
kelas 2 dan 3 236 236 115
7. Imunisasi TT5 pada WUS 95% orang
(15-49 th) 2532 2532 400
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15- 95% orang
49 th) 213 213 87
 9. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 95% laporan
Non serius 11 11 6

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu 0 0 0
2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
0 0 0
3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 12 6
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 12 6
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat >80% laporan
waktu 48 48 24
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan
48 48 24
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 0
Potensial Wabah 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami 100% desa/keluraha n 0 0 0
KLB ditanggulangi dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang melaksanakan 50% desa/keluraha n
kegiatan Posbindu PTM
1 1 1

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah 8 8 8

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR

3. Setiap warga negara Indonesia usia 15 100% orang 13196 13196 6094
- 59 tahun mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher rahim dan 10% orang 322

kanker Payudara pada wanita usia 30 - (akumulasi
50 tahun mulai tahun
2015
- 2019)
 % % Kinerja Puskesmas Ketercapa
Cakupan ian Target
Riil Sub Tahun n
Variabel Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

50.00% 50.00%

54.96% 54.96%

83.33% 77.18%
31.53% 49.98%

100% 100%
100% 100%

3400.00% 3400.00%

100% 100% 100 100

100% 100% 100 100

100 100 100 100

60.00% 60.00%

60.00% 60.00%

58.25% 58.25%

51.02% 51.02%

100.00% 100.00%
31.33% 31.33%

48.12% 48.12% Pada th 2023 akan

dilakukan pendataan
50.38% 50.38% bayi,dan baduta yang
sering tidak belum/tidak lengkap
48.73% 48.73% tersedianya vaksin imunisasinya, sejak th
dari Dinkes 2021-2022 untuk
15.80% 15.80% Provinsi secara dilakukan Imunisasi Kejar,
bergantian Imunisasi kejar dilakukan
40.85% 40.85% pada saat imunisasi rutin
di posyd
 dari Dinkes 2021-2022 untuk
Provinsi secara dilakukan Imunisasi Kejar,
bergantian Imunisasi kejar dilakukan
pada saat imunisasi rutin
di posyd
100% 100.00%

100% 100.00%

55% 54.55%

47.91% 47.91%
91.63% 91.63%

91.63% 91.63%
50.00% 50.00%
50.00% 50.00%
50.00% 50.00%

50.00% 50.00%

0.00% 0.00%

0.00% 0.00%

86.55% 86.55%

100.00% 100.00%

100.00% 100.00%

46.18% 46.18%

100.00% 100.00%
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengemban
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Pencapaian
Variabel Program Tahun (dalam
2021 Total Target satuan
No (dalam Satuan sasaran sasaran)
Sasaran Sasaran
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 83 83 42
2. Individu dan keluarganya dari keluarga 70% orang 83 83 42
rawan yang mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat ( Home care )

3.Kenaikan tingkat kemandirian keluarga 50% keluarga

setelah pembinaan 83 83 42

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok masyarakat kelompok 0 0 0
terkait program kesehatan jiwa

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang 32 32 7

pelayanan kesehatan sesuai standar

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 100% orang 32 32 7

3.Kasus ODGJ berat dengan pasung pada kurang orang 0 0 0

penduduk usia 15 - 69 tahun dari 7 %

4.Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui 30% orang 0 0 1

rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis (Batas
Maksim
al

5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang

32 32 8

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang mendapat 100% orang 311 311 50
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang

gigi dan mulut 171 171 85
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat Tradisional Keterampilan yang 10% orang
memiliki STPT 1 1 1

2.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa

terbentuk 2 2 1

3.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional 20 20 10

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang

dibina 100% Kelompok 7 7 5

2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah

Haji 100% orang 40 40 24

3.Pengukuran kebugaran jasmani pada

anak sekolah
100% sekolah 8 8 5

4. Pengukuran kebugaran jasmani pada 100% kelompok 10 10 6

kelompok pekerja
5. Pengukuran kebugaran jasmani pada
staf puskesmas 100% kali/tahun 6 6 4

6. Pengukuran Kebugaran jasmani pada

kelompok lansia
100% kali/tahun 4 4 4

7. Pengukuran kebugaran jasmani pada

masyarakat
100% kali/tahun 16 16 16

8. pengukuran kebugaran jasmani pada 100% kali/tahun 2 2 2

kelompok kader kesehatan
 Lampiran 4
inerja UKM Pengembangan Puskesmas
% Kinerja Puskesmas Ketercapaia n Analisa Akar
Target Tahun Penyebab Masalah
Sub n
%Cakupa n Variabel Rencana Tindak
Riil Variabel Program Lanjut

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

50.60% 50.60%

50.60% 51%

50.60% 51%

50.60% 51%

14.58% 14.58%

0.00% 0%

21.88% 22%

21.88% 22%

0.00% 0%

19.00% 19%

25.00% 25%

32.89% 32.89%

16.08% 16%

49.71% 50%
 66.67% 66.67%

100%
100.00%

50%
50.00%

50%
50.00%

77.57% 77.57%

71.43% 71%

60.00% 60%

62.50% 63%

60.00% 60%

66.67% 67%

100.00% 100%

100.00% 100%

100.00% 100%
 Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Target Pencapaian
Variabel Program Tahun (dalam
2022 Satuan Total Target satuan
No (dalam sasaran sasaran)
Sasaran Sasaran
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera
2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. 448 448 250
2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang
Puskesmas 557 557 250

3.Penemuan kasus katarak pada usia diatas 30% orang

45 tahun 72 72 35

4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 530 530 243

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus penyakit telinga di 40% orang
puskesmas 123 123 57

2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang

Serumen Prop 106 106 49

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut 100% orang 1011 1011 507
(usia > 60 tahun) yang di screening

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra Lansia 75% orang 2615 2615 1214
( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut (
>60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 100% orang 100 100 60

2.Pekerja informal yang mendapat

konseling 100% orang 100 100 60

3. Promotif dan preventif yang dilakukan

pada kelompok kesehatan kerja 100% kelompok 2 2 2

4. Pergerakan Germas dengan melakukan

Pendataan Sarana Tempat Usaha Kerja tempat
100% 10 10 5
usaha kerja

5. Pergerakan Germas dengan melakukan

Pemeriksaan Tempat Kerja dan Pekerja tempat
100% 10 10 5
usaha kerja

6. Pergerakan Germas dengan melakukan

Pembinaan dan Pemantauan Sarana tempat
100% 10 10 5
Kesehatan Kerja usaha kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 100% orang
3 bulan sebelum operasional terdata. 40 40 40
 % Kinerja Puskesmas Ketercapaia n Analisa Akar
Target Tahun Penyebab Masalah
Sub n
%Cakupa n Variabel Rencana Tindak
Riil Variabel Program Lanjut

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

49% 49%

56% 56%

45% 45%

49% 49%

46% 46%

46.28% 46.28%

46% 46%

46% 46%

48.29% 48.29%
50.15% 50.15%

46.42% 46.42%

61.67% 61.67%

60.00% 60.00%

60.00% 60.00%

100.00% 100.00%

50.00% 50.00%

50.00% 50.00%

50.00% 50.00%
 100% 100%
100.00%
100.00%
 Indikator UKM
No Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan

5.Kunjungan rumah Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan
pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang
kesehatan dalam rangka konseling/edukasi/ mendapat kunjungan
pengobatan di wilayah kerja Puskesmas periode rumah dalam kurun waktu
Januari s/d Desember tahun berjalan satu tahun (12 kali dalam
1 tahun setiap pasien)
dibagi Jumlah seluruh
ODGJ berat (pasung dan
non pasung) yang
ditangani dalam kurun
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ Jumlah PAUD dan TK yang
yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemeri wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi
ksaan gigi dan mulut dan mulut dibagi jumlah
PAUD/TK di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan Jumlah kunjungan petugas

Posyandu terkait gigi dan mulut ke Posyandu di wilayah kerja Puskesmas terkait kesehatan
kesehatan gigi dan Puskesmas dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu
mulut dibagi jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang memiliki Jumlah Penyehat Tradisional
Tradisional Ramuan STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Tradisional) Ramuan yang memiliki STPT
yang memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat dibagi jumlah Penyehat
Tradisional Ramuan adalah seseorang yang Tradisional Ramuan yang ada
memiliki pengetahuan pengobatan radisional di wilayah kerja Puskesmas
tentang ramuan ( ramuan Indonesia, ramuan dikali 100%
shinshe) yang diperoleh secara turun temurun
atau kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan ramuan

2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat Tradisional

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Keterampilan yang memiliki
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional Ketrampilan STPT dibagi jumlah Penyehat
memiliki STPT adalah seseorang yang memiliki pengetahuan Tradisional Keterampilan
tradisional ketrampilan ( pijat, bekam kering, yang ada di wilayah kerja
terapi energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun temurun atau
kursus dan memberikan pelayanan
menggunakan metode ketrampilan

3.Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan yang

Mandiri yang Asuhan Mandiri dengan SK Kepala memiliki kelompok Asuhan
terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Mandiri dengan SK
Kelompok Asuhan Mandiri adalah kelompok KepalaDesa/Kelurahan dibagi
masyarakat yang mampu memelihara dan jumlah desa yang ada di
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan wilayah kerja Puskesmas
mengatasi masalah.gangguan kesehatan ringan dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam keluarga,
kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Tanaman Obat Keluarga/TOGA
dan akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada Jumlah Panti Sehat
berkelompok yang di wilayah Kerja Puskesmas.Panti Sehat adalah berkelompok yang berijin
berijin tempat yang digunakan untuk melakukan dibagi jumlah Panti Sehat
perawatan kesehatan tradisional empiris yang berkelompok yang ada di
berijin dan yang memberikan pelayanan lebih wilayah kerja Puskesmas
dari 1 (satu) orang penyehat tradisional (Hattra) dikali 100%
 5. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas Pelayanan
Kesehatan berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kesehatan Tradisional
Tradisional kerja Puskesmas adalah fasilitas pelayanan berkelompokvyang berijin
berkelompokyang kesehatan yang menyelenggarakan dibagi jumlah Fasilitas
berijin pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan
tradisional komplementer yang sudah berijin dan Tradisional berkelompokyang
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 (satu) berijin yang ada di wilayah
orang tenaga kesehatan tradisional (Nakestrad kerja Puskesmas kali 100%
yang lulusan minimal D3)

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Jumlah Penyehat Tradisional
Penyehat Tradisional Puskesmas yang mendapat pembinaan oleh yang mendapat pembinaan
petugas/kader kesehatan oleh petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok Jumlah kelompok/klub
olahraga yang dibina olahraga di sekolah, klub antara lain jantung olahraga yang dibina dibagi
sehat, senam asma, senam usila, senam ibu jumlah kelompok/ klub
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, olahraga yang ada dikali
kebugaran jamah haji dan kelompok 100%
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di
wilayah kerja Puskesmas selama pada kurun
waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan Jumlah CJH yang dilakukan
Kebugaran Calon pengukuran kebugaran jasmani sesuai dengan Pengukuran Kebugaran
Jamaah Haji pedoman yang ada. (Pedoman Pembinaan Jasmani oleh Puskesmas pada
Kebugaran Jemaah Haji bagi Petugas Kesehatan tahun berjalan dibagi Jumlah
di Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
 3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Sekolah Jumlah anak Sekolah Dasar
kebugaran jasmani ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 tahun) di wilayah kelas 4-6 berusia 10 12 tahun
pada anak sekolah Puskesmas sesuai dengan pedoman yang ada yang dilakukan pengukuran
selama kurun waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah Dasar
kelas 4 - 6 yang berusia 10 -
12 tahun yang ada di wilayah
Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di ditemukan dan ditangani
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui pemeriksaan dibagi jumlah pasien yang di
visus/ refraksi di wilayah kerja pada kurun screening refraksi dikali
waktu tertentu . 100%

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, katarak, Jumlah kasus kelainan mata
kelainan mata di kelainan retina, glaucoma dll) yang ditemukan dibagi jumlah pasien yang di
Puskesmas melalui pemeriksaan/kegiatan screening di screening dikali 100%
wilayah kerjanya pada kurun waktu tertentu.

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening untuk usia
diatas 45 tahun diatas 45 (empat puluh lima) tahun baik dalam
gedung maupun luar gedung di wilayah
kerjanyapada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
Jumlah kasus katarak dibagi
jumlah penduduk usia lebih
dari 45 tahun yang dilakukan
skrening dikali 100%

4.Pelayanan rujukan Penderita penyakit mata yang dirujuk dengan Jumlah penyakit mata yang
mata menjalani pemeriksaan/pengobatan sebelumnya dirujuk dibagi jumlah
atau tidak di wilayah Puskesmas pada kurun penderita penyakit mata dikali
waktu tertentu tahun sebelumnya. 100%

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : serumen, Jumlah kasus penyakit telinga
penyakit telinga di presbycusis, hearing loss , OMSK, congenital ) dibagi jumlah pasien yang di
puskesmas yang ditemukan melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100%
screening baik yang dilakukan di dalam gedung
dan luar gedung di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan
ditangani Kasus ditangani pada saat screening /penjaringan dan
Serumen Prop atau pada saat berobat di puskesmas di wilayah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun
sebelumnya.
Jumlah kasus serumen prop
yang ditemukan dan
ditangani dibagi jumlah kasus
serumen prop dikali 100%
Target Sumber
Th Data
2019
50% Data dasar
pasien jiwa
dan
Buku/Lapor
an Kegiatan
Luar Gedung
Target
bersifat
kumupatif.

50% Lap
puskesmas

30% Lap
puskesmas
10% Laporan
Tribulan PKT
(Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)

10% Laporan
Tribulan PKT

10% Laporan
Tribulan PKT

10% Laporan
Tribulan PKT
10% Laporan
Tribulan PKT

35% Laporan
Tribulan PKT

30% Data dasar

70% Data dasar,

Kementeria n
agama
25% Data dasar

20% Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera

50% Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera

30% Register
rawat jln dan
data dasar

25% Register rwt

jalan & lap
semester
program
kesehatan
indera.
40% Register
rawat jalan
dan laporan
semester
program
kesehatan
indera.

40% Data
penjaringan/
screening dan
register rawat
jalan
 Indikator UKM
No Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 (enam
Kesehatan pada Usia puluh) tahun keatas yang mendapat skrining
Lanjut (usia > 60 kesehatan sesuai standar minimal 1 kali di
tahun ) yang di fasilitas kesehatan dan Posyandu pada kurun
screening waktu satu tahun.
Lingkup Skrening adalah sebagai berikut :
1. Deteksi Hipertensi dengan mengukur tekanan
darah
2. Deteksi diabetes melitus dengan pemeriksaan
kadar gula darah.
3. Deteksi kadar kolesterol dalam darah.
4. Deteksi gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan menggunakan
Mini Cog atau Mini Mental Status Examination
(MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated Mental Test
( AMT) dan Geriatric Depression Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )
Jumlah pengunjung berusia 60
( enam puluh) tahun ke atas
yang mendapat skrining
kesehatan sesuai standar
minimal 1 (satu) kali dalam
kurun waktu satu tahun di
bagi jumlah penduduk sasaran
lansia usia 60 tahun keatas
yang ada sesuai data BPS di
wilayah dalam kurun waktu
satu tahun perhitungan di kali
100
%.

2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru pra
Kesehatan pada Pra mendapat Pelayanan Kesehatan minimal 1 kali lansia dan usia lanjut yang
Lansia (45 - 59) dan (di fasilitas kesehatan dan Posyandu) di wilayah mendapat pelayanan
Usia Lanjut (>60 kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. kesehatan di Fasilitas
tahun Kesehatan dan Posyandu
) dalam kurun waktu satu tahun
di bagi Jumlah sasaran Pra
Lansia dan Usia Lanjut pada
data Badan Pusat Statistik
(BPS ) di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1.Pekerja formal yang Pekerja formal yang mendapat konseling total Jumlah pekerja formal
mendapat konseling seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling
perusahaan/PNS/sektor formal lainnya yang dibagi jumlah seluruh
mendapat konseling (tatap muka, konsultasi, pekerja formal yang
promotif dan preventif secara individu) baik dibina dikali 100%
didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah total
pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah kerja
Puskesmas

Indikator UKM
No Pengembangan Definisi Operasional Cara Penghitungan

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal

yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100%
konseling (tatap muka, konsultasi,
promotif dan preventif secara individu) baik
didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada
dilakukan pada dan/atau preventif (imunisasi, kelompok kesehatan kerja
kelompok kesehatan pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, dibagi jumlah seluruh Pos
kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) yang UKK di wilayah binaan dikali
dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan 100%
selama 12 (dua belas) bulan pada kelompok
kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji kesehatan yang dientry dalam siskohat (Sistem jemaah haji yang dientry
3 bulan sebelum Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 (tiga) dalam siskohat pada 3 (tiga)
operasional terdata. bulan sebelum operasional bulan sebelum operasional
dibagi dengan jumlah kuota
jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
Target Sumber
Th Data
2019

100% Laporan
Bulanan ARU

75% Laporan
Bulanan ARU
 30% Data dasar
dan Buku
Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

Target Sumber
Th Data
2019
30% Data dasar,
Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

30% Data dasar,

Laporan
Bulanan
Kesehatan
Pekerja
(LBKP) dan
Buku Register
Bantu
Kesehatan
Kerja
100% Laporan
online
Lampiran 10
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta terdaftar
BPJS di Puskesmas. Kontak komunikasi bila peserta
JKN (per nomor identitas peserta) yang terdaftar
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak sakit
maupun sehat) di Puskesmas
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) kunjungan
dalam 1 (satu) bulan tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta.
Jumlah Peserta terdaftar yang
melakukan kontak komunikasi
dengan Puskesmas dikali 1000
dibagi total jumlah peserta terdaftar
di Puskesmas. Catatan untuk
kinerja Puskesmas:
150 permil - 250 per mil = 100%;

2.Rasio Rujukan Non Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 Jumlah rujukan kasus non
Spesialistik (RRNS) diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas serta spesialistik dibagi jumlah rujukan
kriteria Time-Age- Complication-Comorbidity dikali 100 % Catatan kinerja
(TACC) . Puskesmas:
Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan < 5% = 100%
kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama antara 5- 7,5 % =75%
BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota >7,5-10 %=50%
dan organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15 %=25%
kemampuan pelayanan Puskesmas serta progresifitas >15% = 0%
penyakit yang merupakan keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Rutin Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Jumlah peserta Prolanis yang rutin
Berkunjung ke FKTP Melitus dan Hipertensi. berkunjung ke Puskesmas dibagi
(RPPB) Aktifitas Prolanis: jumlah Peserta Prolanis terdaftar di
(1) Edukasi Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk kinerja Puskesmas:
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan 50% - 90% = 100%;
penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/ kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara rutin (obat PRB)
Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)

150 per Catatan

mil rujukan dalam
P- care

< 5% Register
rujukan, P-
Care.

50% Aplikasi P-
Care.
No Indikator Definisi Operasional
(1) (2) (3)
4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter di
hipertensi mendapatkan FKTP.
pelayanan kesehatan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai standar
sesuai standar meliputi: pemeriksaan tekanan darah, edukasi,
pengaturan diet seimbang, aktifitas fisik, dan
pengelolaan farmakologis.
c) Pelayanan kesehatan berstandar ini dilakukan untuk
mempertahankan tekanan darah pada <140/90 mmHg
untuk usia di bawah 60 th dan <150/90 mmHg untuk
penderita 60 tahun ke atas dan untuk mencegah
terjadinya komplikasi jantung, stroke, diabetes
melitus dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan darah
penderita hipertensi tidak bisa dipertahankan maka
penderita perlu dirujuk ke FKTL yang berkompeten.
Sasaran: penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal ke 8)
5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Tenaga
diabetes mellitus Gizi kepada penderita DM di FKTP sesuai standar
mendapatkan pelayanan meliputi:
kesehatan sesuai a)Edukasi b)Aktifitas
standar fisik c)
Terapi nutrisi medis
d) Intervensi farmakologis termasuk pemeriksaan
HbA1c
(Standar Pelayanan Minimal ke 9)
6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah
pengisian rekam medik selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau
paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis,
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu)
Cara Penghitungan
(4)
Jumlah penderita hipertensi ≥ 15
tahun yang memperoleh pelayanan
kesehatan sesuai standar dibagi
jumlah estimasi penderita hipertensi
di wilayah puskesmas dikali 100%.
Cara menghitung estimasi
penderita hipertensi: Prevalensi
hipertensi kab/kota berdasar
Riskesdas 2013 dikali jumlah
penduduk ≥ 15 tahun di wilayah
kerja puskesmas.
Jumlah penderita DM di wilayah
kerja Puskesmas yang memperoleh
pelayanan kesehatan sesuai standar
dibagi jumlah estimasi penderita DM
di wilayah Puskesmas dikali 100%.
Cara menghitung estimasi
penderita DM adalah 6,9% dikali
jumlah penduduk di wilayah kerja
Puskesmas.
Jumlah rekam medik rawat jalan
yang diisi lengkap dibagi jumlah
rekam medik rawat jalan dikali
100%
Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
100%

100% Rekam Medik

100% Rekam Medik

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

7. Rasio gigi tetap yang Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal
ditambal terhadap gigi dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan permanen dibandingkan dengan gigi
tetap yang dicabut membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =0%

8.Bumil yang mendapat Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x
pelayanan kesehatan selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang mendapat
gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) pelayanan kesehatan gigi di
Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil
yang berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan konseling Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien di Jumlah konseling gizi pasien di
gizi Puskesmas tahun berjalan Puskesmas dibandingkan jumlah
kunjungan pasien ke Puskesmas per
tahun dikali 100%
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
> 5% = 100%;
> 4 - <5% = 75%;
>3 - 4%=50%;
>2 - 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan pengisian Kelengkapan pengisian data informed consent Jumlah informed consent rawat jalan
informed consent meliputi identitas pasien, informasi (diagnosis dan yang diisi lengkap dibagi jumlah
tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan informed consent di pelayanan
kedokteran yang dilakukan, alternatif tindakan lain gawat darurat dikali 100%
dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan saksi
serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
>1 Register gigi

100% Register gigi

5% Rekam medis

100% Rekam Medik

UGD/ruang
tindakan
No Indikator Definisi Operasional
(1) (2) (3)
1.Kesesuaian item obat Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di
yang tersedia dalam Puskesmas terhadap Fornas FKTP
Fornas
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan
dan vaksin terhadap 20 kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator
item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr,
Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, Fitomenadion
(Vitamin K) inj, Furosemide 40 mg/HCT, Garam
Oralit, Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti
TB Dewasa, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg,
Tablet Tambah Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT,
Vaksin DPT/DPT- HB/DPT-HB-Hib)
3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap
penatalaksanaan ISPA seluruh kasus tersebut
non pneumonia
Cara Penghitungan
(4)
Jumlah item obat di Puskemas yang
sesuai dengan Fornas FKTP dibagi
jumlah item obat yang tersedia di
Puskemas dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat Puskesmas
yang sesuai dengan fornas 297 item,
yang tersedia 513 item, maka %
kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%
Bila obat tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka 1, bila
obat tidak tersedia untuk pelayanan
di Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh dengan cara
= Jumlah kumulatif item obat
indikator yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.
Jumlah Penggunaan Antibiotika
pada ISPA non Pneumonia dibagi
Jumlah kasus ISPA non Pneumonia
dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 % =75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%
 4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut diare non spesifik dibagi jumlah
penatalaksanaan kasus kasus diare non spesifik dikali 100
diare non spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % = 50%
41 - 60 % = 25%
> 60% = 0%

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

5.Penggunaan Injeksi Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada
pada Myalgia myalgia terhadap seluruh kasus tersebut myalgia dibagi jumlah kasus
myalgia dikali 100 % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 % = 50%
21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep
yang diresepkan kasus tersebut dibagi jumlah resep Catatan
kinerja Puskesmas:
< 2,6 = 100%
2,6 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
> 9 = 0%
 7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non
spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
dan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh
kasus tersebut
2.3.4.Pelayanan laboratorium
Jumlah % capaian masing- masing
indikator peresepan dibagi jumlah
komponen indikator peresepan
{[(100-a)x100/80]+[(100-
b)x100/92]+[(100- c)x100/99]+
[(100-d)x4/1,4]}/4
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non Pneumonia/Jumlah
kasus ISPA non Pneumonia x 100 %
b ) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
c )% Pengg. Injeksi pada Myalgia
=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x 100
%
d = Rerata item obat yang
diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep Dalam
instrumen penghitungan langsung
Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
80% Data stok obat

85% Data stok

obat/LPLPO

< 20 % Resep,
diagnosa
pasien
 <8% Resep,
diagnosa
pasien

Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
<1% Resep,
diagnosa
pasien

2.6 Resep,
diagnosa
pasien
68% Resep,
diagnosa
pasien
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia
pelayanan laboratorium Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung dibagi Jumlah standar jenis pelayanan
dengan standar jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa pembekuan. (50) dikali 100%
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu tunggu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan Jumlah pasien dengan waktu tunggu
penyerahan hasil menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis penyerahan hasil pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan
penyerahan hasil dibagi jumlah seluruh pemeriksaan dikali
100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium memenuhi Jumlah pemeriksaan mutu internal yang
pemeriksaan baku mutu +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh Tenaga Puskesmas memenuhi standar minimal 1 (satu)
internal (PMI) yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan tindak parameter dari hematologi, Kimia
lanjut Klinik, serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1 (satu) bulan
dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 (satu) Jumlah pemeriksaan Hemoglobin
Hemoglobin pada ibu kali selama kehamilan oleh tenaga yang kompeten minimal 1 (satu) kali pada ibu hamil
hamil dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
60% Surat Keputusan
Kepala
Puskesmas
tentang Jenis
Layanan

100% Survey, register

100% Hasil
pemeriksaan
baku mutu
internal

100% Register
pemeriksaan
laboratorium,
Pedoman KIA
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

1.Bed Occupation Rate Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap pada Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan
(BOR) kurun waktu tertentu dibagi hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas: 10% - 40%
= 100%
>40 - 45% = 75%
>45 - 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%

2.Kelengkapan pengisian Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap
rekam medik rawat inap rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang diberikan dibagi jumlah rekam medis per bulan di
pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapann pengisian pelayanan rawat inap dikali 100%
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring rujukan,
monitoring pra, selama dan sesudah pemberian anestesi dan
laporan operasi
Target
Th 2019 Sumber Data

(5) (6)
10% - Rekam medik
40%

100% Rekam Medik

 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan

(1) (2) (3) (4)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup 1.Kesesuaian Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang
Masyarakat (IKM) jenis layanan 2. Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Kecepatan pemberian layanan 4. Catatan penghitungan kinerja Indek IKM:
Kewajaran biaya/tarif <25 = 0%
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar 25 - 64,99= 25 %
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam layanan 65 - 76.60= 50%
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 88,31 - 100 = 100%
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan pasien Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan pasien yang disurvei (dalam prosen) dibagi jumlah
pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, total pasien yang disurvei dikali 100%
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Pelayanan
Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien minimal Jumlah prosentase kepatuhan petugas melakukan
melakukan identifikasi dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak berubah pada saat identifikasi sesuai prosedur dibagi jumlah petugas
pasien pendaftaran dan sebelum melakukan prosedur diagnosis, (pendaftaran, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi )
tindakan, pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi yang di amati kepatuhannya
khusus (pasien tidak membawa identitas, mempunyai nama
sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara
komunikasi efektif lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media
komunikasi dengan SBAR (Situational, Background,
Assesment, Recomendation ) pada pelaporan kasus dan TBK
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter
: penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang ,
transfer /operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan
Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang
melakukan komunikasi efektif sesuai prosedur
dibagi jumlah petugas di UGD/ ruang tindakan,
ruang bersalin, rawat inap serta laboratorium yang
diamati kepatuhannya

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat high Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam
alfabetical dan alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, narkotika, menyimpan secara alfabetical dan memberi label
pelabelan obat high agonis adrenegik, antagonis adrenegik, anestesi (general, obat high alert , LASA dan kadaluarsa serta
alert , LASA dan inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat dibagi
kadaluarsa, serta oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan jumlah prosedur yang dinilai
pelaksanaan 5 benar sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike ) dan
dalam pemberian obat pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara pemberian, benar
dosis)
 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Kepatuhan melakukan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap prosedur
doubel check pada pembedahan untuk memastikan lokasi pembedahan yang
tindakan/bedah minor benar dan pada pasien yang benar di UGD/tindakan,
persalinan, KIA-KB dan poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan
orang dan salah sisi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
No Jenis Variabel Definisi Operasional
(1) (2) (3)
Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan hand
melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6
hygiene (enam) langkah cuci tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak dengan pasien 2.Sebelum melakukan
tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan melakukan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas
pentapisan (screening ) kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan kemungkinan
pasien dengan risiko terjadinya risiko jatuh harus ditetapkan, dan dilakukan upaya
jatuh untuk mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk meminimalkan
terjadinya risiko jatuh di Puskesmas.Upaya dan penandaan
dilakukan untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1.Kepatuhan petugas Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) pada saat
menggunakan APD melaksanakan tugas di UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah, penanganan
linen, penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk
meminimalkan terjadinya risiko infeksi
2. Kepatuhan prosedur Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan tahapan
desinfeksi dan/atau pemilahan alat kotor dan bersih, proses precleaning ,
sterilisasi alat setelah cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi sesuai dengan
tindakan regulasi yang ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang
penanganan alat medis risiko rendah (non kritis), sedang
(semi kritis), dan tinggi (kritis).
Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam
melakukan doubel check pada tindakan/bedah
minor dibagi jumlah petugas yang diamati
kepatuhannya (UGD/ruang tindakan, persalinan,
KIA- KB dan poli gigi)
Cara Penghitungan
(4)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang diamati
dalam melakukan prosedur cuci tangan 6 langkah
dan 5 momen dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan dan persalinan)
Jumlah kepatuhan petugas melakukan pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh dibagi
jumlah langkah yang dinilai dalam prosedur
pentapisan (screening) pasien dengan risiko jatuh
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap
prosedur penggunaan APD dibagi jumlah petugas
yang diamati (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan limbah,
penanganan linen, penanganan alat paska
tindakan )
Jumlah prosentase kepatuhan petugas terhadap
prosedur desinfeksi dan/atau sterilisasi alat dibagi
jumlah petugas yang diamati (UGD/ruang
tindakan, persalinan, gigi, KIA-KB)
3. Kepatuhan prosedur Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui transmisi air- Jumlah langkah kepatuhan prosedur pencegahan
pencegahan penularan borne melalui p enataan ruang periksa, penempatan pasien, penularan dibagi seluruh langkah prosedur yang
infeksi maupun transfer pasien dilakukan sesuai dengan dinilai dikali 100%
Pembersihan kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali setelah pasien
keluar pulang harus dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat dengan 5 R Jumlah ruangan dan halaman pelayanan yang
lingkungan pelayanan meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, rajin. Seluruh permukaan terawat dengan 5 R dibagi jumlah seluruh
berdasarkan 5 R lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah, bebas serangga ruangan/halaman Puskesmas dikali 100%
(semut, kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara terus menerus

5 Pembuangan limbah Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca memenuhi
benda tajam memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai tidak ditekuk,
standar dipatahkan, tidak disarungkan kembali (recapping ), dibuang
dalam wadah penampung limbah benda tajam/safety box
dekat lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah
Jumlah safety box dengan jarum suntik yang
tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan
kembali dibagi jumlah safety box yang diamati
dikali 100%.
 Lampiran 11
u Puskesmas
Target Th
2019 Sumber Data

(5) (6)
88.31 - Dokumen survei Indeks
100 Kepuasan Masyarakat

> 80 % Dokumen Survei

Kepuasan Pasien, Jadwal
survei

100% Ceklist identifikasi

pasien

100% Dokumen rekam medik

dan ceklis kepatuhan
komunikasi efektif

100% Ceklis kepatuhan

penyimpanan secara
alfabetical, pelabelan
obat LASA, high alert
dan kadaluarsa serta
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian obat
 100% Ceklis kepatuhan
melakukan double check
pada tindakan/bedah
minor

Target Th
2019 Sumber Data

(5) (6)
100% Ceklis Kepatuhan
Prosedur Cuci Tangan

100% Ceklis kepatuhan

prosedur pentapisan
(screening) pasien
dengan risiko jatuh

100% Ceklis kepatuhan

penggunaan APD

100% Ceklis kepatuhan

prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi alat
setelah tindakan
100% Ceklis kepatuhan
prosedur pencegahan
penularan infeksi

100% Ceklis pemantauan

kebersihan
ruang/halaman pelayanan

100% Ceklis monitoring

pembuangan limbah
benda tajam
Lampiran 12
LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS................. TAHUN ……
KABUPATEN/KOTA....................

Nama Petugas : 1.
2
3
Program/Kegiatan :
Kegiatan Yang Sudah dilakukan :
Capaian Kinerja Program :
Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah
No Masalah Analisa Akar Masalah Pemecahan Masalah
............ TAHUN ……...

Ket
 Rencana Tindak Lanjut:
No Kegiatan Sasaran Waktu Dana

Saran/Masukan:
No Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota Dari Dinkes Ke Puskesmas Ket

Kab./Kota......................, 2019
Verifikator Pelaksana Program Puskesmas
1
2
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas................
(.......................................................)
NIP.....................................
 Ket

Ket

skesmas