Dodot Dwi Kusta

PENGHITUNGA
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESE
Kompilasi
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran (dalam
2018 (T) sasaran Sasaran
Program (Tx S) satuan
dalam %
sasaran)
1 2 3 4 5 6 : 5x3 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat

yang memenuhi 10 59% RT 2000 1180 290.0
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan
yang memenuhi 7-8
69% IP 300 207 130.0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator 100% IK
PHBS (klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS 64% TTU
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS Tempat- 49% TK
Tempat Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18
indikator PHBS Pondok 29% Ponpes
Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok Rumah 100% Posyandu 150 150 120
Tangga
2. Kegiatan intervensi
100% Sekolah 4 4 3
pada Institusi Pendidikan
100% IK 11 11 12
pada Institusi Kesehatan
100% TTU 8 8 6
pada TTU
100% TK 10 10 8
pada Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
100% PP 3 3 1
pada Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18 15
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya,
Purnama dan Mandiri
97% Poskesdes 5 4.85 5
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52 12
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85 5
2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa 5 0.65 1
( Purnama Mandiri )
3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa 5 5 5
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program prioritas di &
dalam gedung Puskesmas 100% 8 8 7
Jaringanny
dan jaringannya (Sasaran a
masyarakat )
2..Promosi kesehatan
untuk program prioritas
melalui pemberdayan 100% kali 12 12 11
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan
1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% Poskestren 2 1.9 0
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58 0

perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 0 0 0
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 5 4.75 4
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air 15%
SAB 0 0 0
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
83% SAB 0 0 0
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

memiliki akses terhadap 85% RT 0 0 0
SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan TPM 0 0 0
( TPM )
2.TPM yang memenuhi 40%

0 0 0 0
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Variabel

1..Pembinaan sanitasi 87.50%
Subvariabel 0 0 0
perumahan
61%
2.Rumah yang memenuhi
0 0 0 0
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum (Variabel
1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 0 0

2.TTU yang memenuhi
59% TTU 0 0 0
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0 0
40%
2. Inspeksi Sanitasi PBL 0 0 0 0
40%
3.Intervensi terhadap
0 0 0 0
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

85%
1.Rumah Tangga
memiliki Akses terhadap RT 0 0 0
jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang 60%

Desa/kel 0 0 0
sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0 0
75%
4.Pelaksanaan Kegiatan
Desa/kel 0 0 0
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan
untuk ibu hamil (K1) 100% ibu hamil 413 413 413
100% ibu hamil 413 413 407
untuk ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan 100% orang 395 395 379
(Pn)
oleh tenaga kesehatan di 100% orang 0 0 0
fasilitas kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh

97% orang 0 0 0
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 0 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

100%
1.Pelayanan Kesehatan
bayi 0 0 0
neonatus pertama ( KN1)
100%
Neonatus 0 - 28 hari (KN bayi 0 0 0
lengkap)
80%
3.Penanganan komplikasi
bayi 0 0 0
neonatus
97%
bayi 0 0 0
bayi 29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 85%
anak balita (12 - 59 bulan)
balita 0
2. Pelayanan kesehatan 100% balita 0 0 0

balita (0 - 59 bulan)
81%
Anak pra sekolah (60 - 72 anak 0 0 0
bulan)
2.1.3.4. 1.
Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 0 0 0
pemeriksaan penjaringan
2. Sekolah setingkat
kesehatan
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 100% sekolah 0 0 0
kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 0 0 0
kesehatan
pada Usia Pendidikan 100% orang 0 0 0
Dasar kelas I setingkat
SD/MI/SDLB
pada Usia Pendidikan 100% orang 0 0 0
Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar 100% orang 0 0 0
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa
penjaringan kesehatan 92.50% orang 0 0 0
8.. Pelayanan kesehatan

remaja 68% 0
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive
70% orang 0 0 0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 0 0 0
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 400 14 10
komplikasi
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 0 0 0
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber

80% orang 0 0 0
KB
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0 0
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% bayi 1000 850 600
pada bayi umur 6-11
bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi
85% balita 0 0 0
pada balita umur 12-59
bulan 2 (dua) kali setahun
3. Pemberian 90 tablet
95% bumil 0 0 0
Besi pada ibu hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0 0

Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada
85% Balita 0 0 0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
mendapat PMT- 80% Bumil 0 0 0
Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
100% Balita 0
gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80%
balita 0 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi garam RT 0 0 0
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0
6. Bayi usia 6 (enam ) 47

Bayi 0
bulan mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 47
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini ) bayi 0
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita 0 0 0
2. Penggunaan oralit pada 100%
balita diare Balita 0 0 0
3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita 0 0 0

balita diare
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0
Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0 0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak lebih dari 7 5 10 0
dari kasus Kusta baru 80%
2. Kasus Kusta yang lebih dari
1 1 0.95 0
dilakukan PFS secara 95%
rutin
3. RFT penderita Kusta lebih dari
1 1 0.9 0
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak 1 1 0.97 0
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang
1 0 100 0
dari 5%
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 3 3 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari
6 6 5.7 0
tersosialisasi 95%
8. SD/ MI telah 100%
21 20 20 0
dilakukan screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang 100%
ditemukan dan diobati 0 0 0
2.Penemuan terduga 100%

kasus TB 0 0 0
3.Angka Keberhasilan 90%
pengobatan semua kasus
TB ( Success Rate/SR)
0 0 0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang 100% anak 0 0 0
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV 100% orang 0 0 0
mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik lebih dari
rumah 0 0 0
(ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan 100% 0 0 0 0
SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0 0
sesuai standar (ACT)
3.Penderita positif
100% 0 0 0 0
Malaria yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR yang 100% 0 0 0 0
berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% 0 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24
bulan) 80% 0 0 0
4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0
6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3 98% 0 0 0 0
7. Imunisasi TT5 pada

WUS (15-49 th) 85% 0 0 0 0
8.Imunisasi TT2 plus

bumil (15-49 th) 85% 0 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0 0
10..Ketersediaan catatan
stok vaksin 100% 0 0 0 0
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non 90% 0 0 0 0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0 0
2.Kelengkapan laporan > 90%
STP 0 0 0 0
3.Laporan C1 tepat waktu >80%
0 0 0 0
C1 0 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang tepat 0 0 0 0
waktu
W2 (mingguan) 0 0 0 0
7.Grafik Trend Mingguan 100%

Penyakit Potensial Wabah 0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100%

mengalami KLB
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24 (dua
puluh empat) jam 0 0 0 0
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan
Posbindu PTM 30% 0 0 0 0
2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR
30% 0 0 0 0
3. Setiap warga negara

Indonesia usia 15 - 59
tahun mendapatkan 30% 0 0 0 0
skrining kesehatan sesuai
standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-
rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-
rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-
rata < 80%
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Target
Tahun Total (dalam
No Program/Variabel/Sub Variabel sasaran Sasaran
2018 (T) Sasaran satuan
Program (S) (Tx S)
1 2 dalam3 % 4 5 6 sasaran)
7
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesm
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri da
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan se
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tan
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % k
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah v
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capa
HITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
YA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
%Cakupa
n Riil
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus
8 : 7/5 9 10 11 12 13 14 15 16
14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0
43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

80.0
75.0
109.1
75.0
80.0
33.3
60.0
100.0
25.0
100.0
20.0
100.0
87.5
91.7
0.0
0.0
#DIV/0!
80.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
98.5
95.9
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
2.5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
60.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0.0
0.0
0.0
0.0
#DIV/0!
0.0
0.0
0.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
%Cakupa
n Riil
8
i Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
atanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator P
ngga dll
cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

uskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
sejumlah variabel
engisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ejumlah variabel
an % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
Sept Okt Nov Des an Lanjut
17 18 19 20 21 22 23
2
Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut
12 13 14
-8 indikator PHBS dst

PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINE
Upaya Pelayanan Target

Total Target
Kesehatan/ Tahun Satuan
No Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) sasaran
(S) (Tx S)
Variabel Program dalam %
1 2 3 4 5 6=5X3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK 5 5
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU 0 0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK 0 0
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok
Pesantren yang
memenuhi 16-18
29% Ponpes 1 0.29
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan
intervensi pada
100% Posyandu 150 150
Kelompok Rumah
Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan
intervensi pada 100% PP 3 3
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di
bidang kesehatan
( kegiatanPengembangan
2.1.1.7 Program di luar
gedung Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat 95% Poskestren 2 1.9
perkembangan
2..Poskestren Aktif
Poskestren 29% Poskestren 2 0.58
3. Pembinaan tingkat 95% Pos UKK 0 0
perkembangan Pos
UKK
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SanVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0
2. Inspeksi Sanitasi 40%
0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)
Persalinan oleh
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) balita 0
2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB
<3.5 % orang 0 0
Drop Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah < 1.8% Balita 0 0
Garis Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis Bumil 0
(KEK)
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat
7. ASIbaru
Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0

pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS 95% 0 0 0
secara rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / 90% 0 0 0
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM
2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Satuan Target
Kesehatan/ Tahun Total
No sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) Sasaran
(S) (Tx S)
Satuan Target
Kesehatan/ Tahun Total
No sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) Sasaran
(S) (Tx S)
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Pus
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terd
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatan
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rum
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puske
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi seju
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengi
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejum
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan %
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
NSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Pencapaia % Kinerja Puskesmas

Hambatan/
n (dalam %Cakupa
Variabel/ Analisa Permasalah
satuan n Riil Rata2
Sub Variabel Rata2 an
sasaran) Program
variabel
7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13
#DIV/0!
#DIV/0!
290 14.5 24.6
130 43.3 62.8
1 20.0 20.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0.0
73.89
120 80.0 80.0
3 75.0 75.0
12 109.1 100.0
6 75.0 75.0
8 80.0 80.0
1 33.3 33.3
91.67
15 60.0 83.3
5 100.0 100.0
at Adiktif) 100.00
12 25.0 100.0
100.00
5 100.0 100.0
1 20.0 100.0
5 100.0 100.0
89.58
7 87.5 87.5
11 91.7 91.7
45.61
1 50.0 52.6 0.526
0 0.0 0.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
4 80.0 84.2
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
erdayaan Masyarakat #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
413 100.0 100.0
407 98.5 98.5
379 95.9 95.9
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
10 2.5 100.0
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
600 60.0 70.6
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
#REF!
0 #DIV/0! #REF!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
Pencapaia % Kinerja Puskesmas

Hambatan/
n (dalam %Cakupa
Analisa Permasalah
satuan n Riil
an
sasaran)
Pencapaia
Hambatan/
n (dalam %Cakupa Variabel/
Rata2 Analisa Permasalah
satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program an
sasaran) variabel
7 8 9 10 11 12 13
ehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
bel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang m
l orang, balita, rumah tangga dll
om 5 (total sasaran)
ogram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
alah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
erja subvariabel dibagi sejumlah variabel
l, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
mlahan variabel dibagi sejumlah variabel
un 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
ORM PUSKESMAS
Rencana
Tindak
Lanjut
14
2
Rencana
Tindak
Lanjut
Rencana
Tindak
Lanjut
14
ngkungan, KIA-KB dll)
nstitusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
dikali 100%
6) diksli 100%
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKE
Pencapai
Upaya Pelayanan Target Target
Satuan Total an
Kesehatan/ Tahun Sasaran
No sasaran Sasara (dalam
Program/Variabel/Sub 2018 (T) (Tx
(S) n satuan
Variabel Program dalam % S)
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% 0
Rumah (RKR)
2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% 0
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% 0
keluarga setelah
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok 25% 0
masyarakat terkait
program kesehatan
jiwa
2.Setiap orang
dengan gangguan 100% 0
jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan
3.Penanganan kasus
kesehatan sesuai
kesehatan
standar jiwa
melalui rujukan ke
15% 0
RS / Specialis
4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% 0
5.Setiap Orang
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat
pelayanan kesehatan 100% 0
sesuai standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masy

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0
penyuluhan/pemerik
2.Kunjungan
saan gigi dan ke
mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1.Penyehat 10%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 10 1 1
2.Penyehat 10%
Tradisional
Keterampilan yang orang 0
memiliki STPT
3.Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang desa 0
terbentuk
4.Panti Sehat 10%

berkelompok yang panti
0
berijin sehat
5. Fasilitas 10%
Pelayanan Kesehatan
Tradisional
berkelompokyang Fasyank
0
berijin estrad
6.Pembinaan ke 35%
Penyehat Tradisional orang 0
2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Olahraga
1.Kelompok /klub
30% 0
olahraga yang dibina
2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% 0
Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% 0
pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60% 0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di 0
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
0
katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 0
mata
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40%
puskesmas
3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60%
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal 30%
yang mendapat
konseling
2.Pekerja informal 30%
yang mendapat
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah
75%
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100%
Cepat]
Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Pencapai
Upaya Pelayanan Target Target
Satuan Total an
Kesehatan/ Tahun Sasaran
No sasaran Sasara (dalam
Program/Variabel/Sub 2018 (T) (Tx
(S) n satuan
Variabel Program dalam % S)
1 2 3 4 5 6 sasaran)
7
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Pus
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terd
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera ad
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan d
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puske
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejum
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengi
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejuml
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan %
Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
%Cakupan
Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa Permasala Tindak
Riil
Variabel a2 variabel Program han Lanjut
8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! Cukup
10.0 - 100.0
Tercapai
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
%Cakupan
Sub Variabel/Rat Rata2 Analisa
Riil
Variabel a2 variabel Program
8 9 10 11 12
atan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

salnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
yanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
a, rumah tangga dll
5 (total sasaran)
am, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
h pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
el ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
ungan, KIA-KB dll)
ata di Puskesmas dst
iksli 100%
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSK
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 0
2.Rasio Rujukan Rawat
Jalan Non Spesialistik < 5% kasus 5 0
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 0
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 0
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0
standar
6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% berkas 0
normal satu hari ( one day 100% orang 0
care )
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 0
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat

pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 0
10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 0
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat 100% orang 0
Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% 0
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 0
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 0
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0
5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 0
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation
Rate(BOR) 10% - 40% .- 310 124
rekam medik rawat inap 100% berkas 0
dalam 24 jam
JUMLAH
HARI DLM 1
Interprettasi Kinerja rata2 program:
BULAN X
jumlah TT
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

Satuan
sasaran (S)
Satuan
sasaran (S)
1 2 3 4 5 6
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Progr
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, interv
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga seha
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pen
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan ta
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja va
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Hambatan/Per Rencana Tindak
Variabel/Rat Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel masalahan Lanjut
sasaran) a2 variabel Program
7 8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
2 40.000 - 0.0
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0!
300 96.8 - 100.0

#DIV/0! - #DIV/0!
JUMLAH
HARI
PERAWATA
N

Analisa
Riil masalahan Lanjut
7 8 9 10 11 12 13 14
ng dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
ehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
n sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS
h tangga dll
l sasaran)
itung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
paian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
om 9) dibagi sejumlah variabel
sa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
m 10) dibagi sejumlah variabel
3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
uhi 7-8 indikator PHBS dst
PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018
PUSKESMAS
:
KAB//KOTA :
1
Definisi Skala
No Jenis Variabel
Operasional Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi,
2. RUK Tahun RUK (Rencana Tidak ada ada , tugas
tidak
pokok dan (lima) tahunan misi,
(n+1) Usulan sesuai
3.RPK/POA fungsi
Dokumen Tidak ada Ada pokok visi,
dokumen dan
RPK
Kegiatan) misi, tugas
Puskesmas
bulanan/tahuna Rencana dokumen RPK tidak fungsi
sesuai
4.Lokakarya Puskesmas
Rapat Lintas Tidak ada pokok
Ada, dan
dokumen
n bedasarkan
Pelaksanaan Puskesmas,tida
RUK, Tidak
untuk tahun
Mini bulanan Program (LP) dokumen fungsi
5.Lokakarya Rapat pada analisis
Kegiatan lintas Tidak ada ktidak
Ada,
memuat
berdasarkan
ada
dokumen
(lokmin yad ( N+1)
membahas Puskesmas,tida
evaluasi
Mini tribulanan kebutuhan
(RPK)
program program
dan dokumen pada
tidak analisis
pembahasan
memuat
bulanan)
6.Pembinaan dibuat
review
Pembinaan tidak ada k berdasarkan
bulanan
adanya
(lokmin masyarakat
UKM,
Lintas sebagai
Sektor kebutuhan
dengan
evaluasi LP
wilayah dan berdasarkan
kegiatan,
Pustu , pembinaan/mo pada analisis
pelaksanaan
monitoring
tribulanan)
7. Survei akan
acuan
(LS)
Survei pelayanan Belum ada Ada masyarakat
maupun
bulanan
bukti LS,
jaringan analisa
permasalahan
Polindes/Ponkesituasi, nitoring kebutuhan
kegiatan
tetapi tidakdanada
Keluarga Sehat kesehatan
pelaksanaan
membahas
meliputi: 1. KB survei survei dalam
pelaksanaan
dan
Puskesmas
Jumlah kebutuhan
LP,rencana
sdes/Poskesdes
Nilai Manajemen dan
Umum masyarakat
Puskesmas entry langkah dan
evaluasi
(I)kegiatan
(12 Indikator sebagai
kegiatan
review
2. Persalinanupaya di penentuan
data kedan
harapan
tindak
oleh Ka lanjut
Pusk, kinerja
koreksi
Keluarga untuk
program
kegiatan,
faskes yang
3. Bayi jadwal
langkah
aplikasi tapi
(masyarakat dan dan
Corrective
dokter
meningkatkan
Sehat) akan
permasalahan
dengan koreksi
belum ada
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan hasil
action) capaian
Penanggung ,
Masyarakat
derajat
dijadwalkan
LP, corrective
imunisasi dasar analisis data
kinerja,
beserta
Jawab tindak
UKM
kesehatan
selama
action,
lengkap, 1 tahun
beserta
bayi dan rencanaada
1.Survei Identifikasi
prioritas
lanjutnyasecara serta Tidak Dilakukan,
masyarakat
oleh
tindak
dengan PJ UKM
ASI tindak lanjut
Mawas Diri kebutuhan
data
lengkap.2 (optimal
dua) dan dilakukan dokumen
2. Pertemuan secara
Pertemuan
dan PLyang
lanjutnya
eksklusif UKM,4. lalu Tidak ada Ada 1 kali
(SMD) masyarakat
tahun
Dokumen Kerangka
dengan dengan
ada
secara
Balitajadwal,
lengkap pertemuan pertemuan
Jumlah Nilai terhadap
dan
Manajemen
lokmin data survei,
awal Pemberdayaan acuan SMD,
Masyarakat (II)
masyarakat masyarakat
dilaksanakan
tindak
ditimbang 5. dalam 1 tahun,
program,
disahkan oleh rencana
dalam rangka tahun dalam
dengan
lanjutnya.
Penderita
memuat
rangkaTB, lengkap dengan
sebelum
Kepala kegiatan, tidak
pemberdayaan penyusunan
pemberdayaan
memperhatikan
Dokumen
hipertensi dan dokumen
2.4.3.Manajemen Peralatan menetapkan
Puskesmas
POA, briefing ada analisis
Individu, (meliputi
visi
memuat misi,
gangguan jiwa
upaya,
penjelasan hasil masalah/kebutu
Keluarga dan Inventarisasi
1.Data keterlibatan
dalam
evaluasi
mendapat tidak ada data Data tidak
identifikasi
program dari han
Kelompok
peralatan dalam
menentukan
kegiatan
peralatan
pengobatan, yang
medis lengkap,analisa
2.Rencana dianalisis
Kapus
Rencana dan untuk Tidak ada ada masyarakat,
rencana
,analisa, perencanaan,
jadwal
memerlukan
dan
tidak non ada
medis
merokok, , rencana
Perbaikan, menyusun
detail
Perbaikan. rencana rencana
perbaikan, tindak
rencana pelaksanaan
pembahasan
peran
tindak Jadwal
dan nonLS tindak lanjut
3. Jadwal JKN,
kalibrasi dan upaya.
air
pelaksanaan
kalibrasi
bersih
dan Tidak ada adaJadwal
lanjut dan
kalibrasi dan ,
dan
dengan evaluasi
lanjut, tindak , pemeliharaan,
kesehatan, LP/LSdata dokumen tindak
pemeliharaan
pemeliharaan
Jumlah Nilai
dan
Dokumen
programjambanyang
pemeliharaan
Manajemen tindak lanjut
pemeliharaan
pemeliharaan lanjut,
perbaikan kegiatan)
lanjut dan dan perbaikan
kalibrasi
sehat yang alat,
dan dan evaluasi
perbaikan dan
alat Peralatanharus
(alat,
target, strategi
termasuk
(III) serta
alat evaluasi
tidak
kalibrasi Individu,
evaluasi alat kalibrasi
KIR dan alat
dilakukan olehdi belum alat
kalibrasi ada
dilengkapi
pelaksana)
tindak lanjut dan dilaksanakan,
dan Keluarga
laporan
Puskesmas
Puskesmas, dan
seluruh
dan jdan tidak
adalah
kesepakatan
dan evaluasi dokumentasi
pelaksanaannya telahKelompok.
inventaris
jaringannya alat dilaksanakan,
Kerangka
pegawai tidak lengkap
kesehatan.
,ada bukti
dilaksanakan
Acuan
Puskesmas. tidak ada
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana tidak ada data Data tidak
prasarana,anali prasarana serta lengkap,analisa
Jumlah Nilai Manajemen
sa, rencana fasilitas , rencana
Sarana Prasarana (IV)
tindak lanjut, Puskesmas tindak lanjut ,
tindak lanjut ( data tindak lanjut
2.4.5. Manajemen Keuangan
dan evaluasi bangunan/ dan evaluasi
1.Data realisasi gedung,
realisasilistrik, tidak ada data Data/laporan
belum ada
keuangan air, IPAL,
capaian tidak
2.Data Data
laundry dan tidak ada data Data dan
keuangan yang lengkap,analisa
keuangan dan pencatatan
kendaraan laporan tidak
disertaiManajemen
Jumlah Nilai Kinerja bukti Keuangan ( V) , rencana
laporan pelaporan
pusling/ambula lengkap,analisa
tindak lanjut ,
pertanggung pertanggung
ns ) meliputi, , rencana
tindak lanjut
jawaban,analis jawaban tindak
dan evaluasi ,
Jadwal lanjut
2.4.6.Manajemen Sumber
a, rencana Daya Manusia
keuangan ke , tindak
pemeliharaan belumlanjut
ada
tindakuraian
1.SK, lanjut, Surat
Dinkes
pencatatan Tidak ada SK dan evaluasi
ada
tindak lanjut Kab/Kota,pene
tugas pokok Keputusan
pemeriksaan belum ada
ttg SO dan SKPenanggung
2.SOP
dan evaluasi SOP
rimaan dan tidak ada ada 1 SOP
( tanggung Penanggung
dan uraian tugas Jawab dan
manajemen kredensial,
pengeluaran ,
jawab
3. dan
Penilaian Jawab
pemeliharaan
Penilaian dengan tidak tidaklengkap
ada uraian
50% tugas
pegawai
sumber daya analisa
realisasi
wewenang )
kinerja uraian
sarana tugas
kinerja untuk 50% karyawan
ada
manusia
4. Data kompetensi
data
capaian tidak ada data Data tidak
serta uraian
pegawai pokok
prasarana
PNS , dan dokumentasi
kepegawaian, pegawai,
kepegawaian
keuangan yang lengkap,analisa
tugas integrasi
Jumlah Nilai tugas
berkala
Kinerja integrasi
kredensialing (sesuai
Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
analisa penilaian
meliputi
disertai bukti , rencana
seluruh jabatan
denganpenilaian
untuk tata
pemenuhan kinerja
dokumentasi tindak lanjut ,
pegawai karyawan
graha /5R
kinerja tenaga
standar pegawai
jumlah STR/SIP/SIPP/ tindak lanjut
Puskesmas
2.4.7. Manajemen Pelayanan resik, rapi,
honorer
Kefarmasian
dan kompetensi SIB/SIK/SIPA
rajin, ringkas dan evaluasi
(Pengelolaan obat, vaksin,
SDM di reagen
dan dan bahan
habis pakai) 1.SDM dan hasil
Ketentuan:
rawat), 0 item belum
1 itemada
Puskesmas
kefarmasian , pengembangan
analisa, 1. terpenuhi terpenuhi
2.Ruang
rencana tindak Persyaratan:
SDM 0 item 1 item
Ada
rencana apoteker
tindak
Farmasi
lanjut dan (Persyaratan:
sertifikat,Pela terpenuhi
3.Peralatan penanggungjaw
lanjut, tindak 0- 1 item 2-3 item
tindak lanjut 1.Luas
tihan, ruang
seminar,
ab kefarmasian
ruang farmasi 1.Jumlah rak terpenuhi
4.Gudang Obat lanjut
serta evaluasi farmasi
Persyaratan:
workshop,
sesuai
dansesuai
PMKobat 74 0- 1 item 2-3 item
dan
evaluasilemari
dengan volume
jumlah terpenuhi
nya dll),a
tahun nalisa
2016. terpenuhi
5.Sarana sesuai
Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item
pekerjaan
1. Luas
pemenuhan
gudang obat obat 2.Lemari terpenuhi
sejumlah
gudang
6.Perencanaan Persyaratan
standar obat
jumlah 0- 1 item 2 item
2..
1. Apoteker
obatJumlah
narkotika rak
tenaga
sesuai
perencanaan dengan
dan
7.Permintaan/p dibantu
dan lemari
Persyaratan olehobat terpenuhi
kompetensi
0- 1 item
terpenuhi
2 item
kefarmasian
volume
obat:1.
SDM di obat
Ada
engadaan tenaga
psikotropika teknis di
sesuai jumlah terpenuhi
permintaan/pen terpenuhi
8.Penerimaan besertaSOP 2.Ada
Puskesmas,
Persyaratan:1.
kefarmasian3.
ruang
obat farmasi 0- 1 item 2-3 item
gadaan
peralatan
2. : dan
Adanya
perencanaan
rencana
Ada
Semua tindak
tenagaSOP terpenuhi terpenuhi
9.Penyimpanan yang Persyaratan:
sarana
pencahayaan
tahunan
lanjut, yang
3. palet
tindak Ada 0- 1 item 2 item
Penerimaan
kefarmasian
memenuhi
2.Jumlah
1diperlukan
Ada SOP terpenuhi terpenuhi
10.Pendistribus yang sistem
lanjut
mempunyai
permenkes
sesuai
cukup
dalam
dan
2.Penerimaan
Persyaratan:
Permintaan/Pen ijin
No. 0- 1 item 2 item
untuk 1.
perencanaan
evaluasi Ada
nyaoleh terpenuhi
ian dilakukan
praktek
3gadaan
Tahun
kebutuhan sesuai
2015 terpenuhi
SOP distribusi
menunjang
4. Perencanaan
tenaga
PP 1.Ada
51dan
3.Tersediatentang
obat
pelaksanaan
3.Kelembaban
dikirim ke
kefarmasian
SOP distribusi
pekerjaan
plastik obat,
3.Tempat
2.Ada
BMHP
pelayanan
dan jadwal
(Bahan
temperatur
dinkes
3.
obatDilakukan
kertas dan
kefarmasian
puyer,
penyimpanan
permintaan/pen
Medis
ruanganHabis5.
kefarmasian
Kab/Kota
pengecekan
11.Pengendalia Memenuhi tidak ada 1- 2 item
n persyaratan: terpenuhi
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pelaporan dan terpenuhi
13.Pemantauan Persyaratan:1.Ada 0- 1 item 2 item
Pengarsipan 1. Ada
dan Evaluasi SOP terpenuhi terpenuhi
Pelayanan FarmasicatatanKlinik
Pengendalian
1.Ada SOP
penerimaan
obat dan
pemantauan
14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
dan
resep BMHP
dan evaluasi terpenuhi terpenuhi
pengeluaran
15. Peracikan Persyaratan: 0- 1 item 2 item
1.Ada
obat SOP SOP
dan 1.Ada
2.Dilakukan terpenuhi terpenuhi
16.Penyerahan Pengkajian
Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pengemasan peracikan
2.Dilakukan
pemantauan dan
dan Pemberian resep 2. Ada 0- 1 item terpenuhi
17.Pelayanan pengemasan.
Persyaratan:
pengendalian
obat dan 2-3 item
Informasi Obat catatan
1.Ada SOP
mutasi
informasi obat 2.Semua
persedian diobat
obat tidak ada terpenuhi
18.Konseling BMHP2.Dilakukan
Penyerahan
Persyaratan:1.
obat
yang dilayani
subdan 1- 2 item
(PIO) dan
unit 1.
BMHP Ada
pelayanan
pengkajian
obat.
Ada
BMHP. SOP terpenuhi
19.Visite sesuai
SOP dengan
Pelayanan
Persyaratan: 3. 0 item 1-2 item
persyaratan
Konseling.2.Te
pasien di resep.
Informasi
Dilakukan
3.Ada 3.SemuaObat. terpenuhi
20.Pemantauan administratif
rsedia2.Obat
tempat
Persyaratan: 3. Ada tidak ada 1 item
puskesmas obat masing-
1.Ada SOP
pengendalian
evaluasi hasil
dan Pelaporan diserahkan
untuk
catatan terpenuhi
rawat inap
21.Pemantauan masingdiberi
ronde/visite
penggunaan
Persyaratan:
pemantauan 2. tidak ada 1 item
dengan
melakukan
Efek Samping penggunaan disertai
1.Ada
terapi etiket
Tersedia
pasien.
obat sesuai
dan
Obat obat 3.Dilakukan
pemberian
konseling..3.Te terpenuhi
22.Evaluasi SOP
obat
Persyaratan:
dengan
informasi dan
obat tidak ada 1-2 item
(PTO) BMHP
.1.Ada
pengkajian
informasi
rsedia SOP
4.Hasil obat
kriteria
penggunaan pemantauan
BMHP.
ketentuan.
di Puskesmas. terpenuhi
Administrasi obat 2.Dilakukan
pemantauan
evaluasi
persyaratan
yang
obat (EPO) pasien yang
dan pelaporan
1.Ada
visite
4. Adamandiri.
terapi catatan
Obat.
dilaporkan
Farmasetik
terdokumentasi
dilakukan
efek
4.Semua
SOP
4. samping
Evaluasi
23.Pengelolaan Persyaratan:
Dilakukan tidak ada 1-2 item
obat
resep.3. Ada
yang rusak
resep obat.3.Informasi
konseling..4.Te
penggunaan
Penggunaan
1.Resep terpenuhi
pengecekan
24.Kartu stok catatan
dan
Persyaratan:
obat
rsedia
obat
Obat. yang
form
dilaporkan tidak ada 1-2 item
disimpan
ulang
pelayanansebelum
3.Dilakukan
kadaluwarsa
2.Dilakukan
4.Dilakukan
diberikan
konseling.5.Ha
2.Terdapat
secara rutin dan tidak dibuat terpenuhi
25.LPLPO minimal
obat
Persyaratan:
informasi
visite
PTO 5obat.
bersama
baik rawat 1 item
pengkajian
sesuai
sil
dokumen
tepat
2`Ada dengan
konseling
waktu
SOP
tahun.
diserahkan.
dokter. 2. Arsip LPLPO terpenuhi
26.Narkotika inapsetiap maupun
persyaratan
1.Tersedia
ketentuan
Persyaratan
Evaluasi
resep pasien
pencatatan
disimpan efek tidak dibuat 1 item
rawat
Klinis1.
4. Form
Ada
4.Ada
jalan
resep
dan kartu
dapat
samping stock obat : Tidak
ditelusuri
Penggunaan Laporan terpenuhi
27.Pelabelan sesuai
LPLPO
kegiatan
Ada
catatan dengan
sesuai
pelabelan
hasil . ada label Ada, tidak
Psikotropika 1. untuk
Ada
pasien..
5.Semua
Obat. obat
.4.Obat
laporan
urutan
dengan
penyuluhan
obat high alert tertentu
visite
3.Ada tanggal.
untuk untuk obat high lengkap
Jumlah manajemen yang
dapat
catatan disimpan
narkotika
Pelayanandandan Kefarmasian (VII)
3.Resep
kebutuhan.
kepada
seluruh
dokumen item
.5.Ada alert
di gudang
dipastikan
psikotropika
3.Ada
laporan 3. obat,
narkotika
masyarakat
obat yanghasil
evaluasi
pencatatan dan
ruang
sudah
pelaporan
diarsipkan
Evaluasi efek
psikotropika
tentang
beresiko
visite
PTO. 2.tinggi
2.4.8. Manajemen farmasi,ruang
diberikan
samping
Data
dengan
dilakukan 2.pada
obat
dan baik Informasi
disendirikan.
LPLPO
kefarmasian
pada pasiensemua
pelayanan,
pasien
Ada
pada
dan
secara yang
catatan
dinas
disimpan
berkala.
1. Data dan sub
tiap
jika unit
tahun
Pencatatan 4. tidak ada data
data Data tidak
pustu
tepat
harian
kesehatan
dengan dan rapi
informasi Resep
pelayanan
penggunaan
dasar, yang
data .
2. Validasi data polindes
narkotika
Data ASPAK, . 4.PKP Tidak ada lengkap,analisa
50%
sudah
tersimpan
5. Ada
tidak
lengkap dengan (program kegiatan
sesuai UKM , rencana
sesuai
Ada dengan
dokumen
ketenagaan,sar 2. pencatatan
analisa, tersimpan
dengan
ketentuan
dan UKP, >5
baik.
pelatihan/diklat tindak lanjut ,
3.Penyajian/ Penyajian/
Pencatatan
ketentuan.
pencatatan Tidak ada data Kelengkapan
ana
tahun
kepadaprasarana
dapat
tenaga program ada
rencana tindak
updating manajemen
data updating
kartu stock datadan dan pelaporan tindak data lanjut
50%
Jumlah EPO.
dan3. fasilitas
dimusnahkan
nilai manajemen
LPLPO
farmasi dandata, dan informasi (VIII)
lanjut,
dan tindak
informasi mutu),
dan
3. data
informasi
dilakukan
Laporan 155 dan evaluasi
data
dengan progam
dilaporkan
tenaga disertai
lanjut dan penyakit
tentang
setiap
narkotikakali: didan belum ada
UKM,
dokumentasiUKP,
evaluasi serta sesuai
kesehatan dengan
Puskesmas,lap
capaian
transaksi
psikotropika
mutu,data
dan berita SIP,
2.4.9.Manajemen ProgramkeUKM
dilaporkan lainnya
oran
programKLB,acara
ketentuan
esensial
(pemasukan
tersimpan
data surveillans
pemusnahan .6.
kab/kota laporan
(PKP),
maupun
dengan KS,
baik.
dan
resep.PWS,PKP
Tersedia
mingguan,
hasil survei
pengeluaran).
sumber
bulanan,
SMD,
informasi
tahunan, 3.
IKM,data yang
1. KA kegiatan Rancangan tidak ada KAK KAK lengkap
masing-masing kegiatan yang untuk 2-3
2. Pencatatan Pelaksanaan Indikator Pencatatan
UKM digunakan program
pelaporan program acuan data program pelaporan
bail kinerja yang
3. Data sebagai
Data program, data program
kegiatan dalam gedung lengkap 0-1 lengkap untuk
program, pelaksanaan
analisa tidak lengkap, tidak lengkap ,
maupun
Jumlah nilai manajemenProgram luar indikator
UKM 2-3
Essensial program
(IX)
analisa kegiatan
pelaksanaan tidak ada ada sebagian
gedung yg
pelaksanaan program analisa analisa
secara rutin
program UKMesensialn, pelaksanaan pelaksanaan
2.4.10.Manajemen Program dilaporkan
UKM ke
Pengembangan
UKMesensialn, Dinkes rencana tindak program UKM program UKM
1.rencana tindak Rancangan
KA kegiatan lanjut,
kab/Kota tindak esensial
Tidak ,
ada KAK esensial
lengkap,
lanjut, tindak kegiatan
masing-masing lanjut danyang rencana KAK tindak untuk
rencana 2-3tindak
2.Pencatatan
lanjut dan Pelaksanaan
evaluasi Tidak
lanjut, ada
tindak Ada ,ttp belum
UKM digunakan program tidak
lanjut,
pelaporan
pengembangan program
evaluasi bail lanjut dan Data ada SK
ada Ka
tindak
3.Data sebagai acuan
Analisa Data program program
kegiatan dalam gedung Puskdan
program, pelaksanaan tidakevaluasi
lengkap, tidak lanjut
lengkap ,
maupun
Jumlah nilai manajemen luar
UKM Pengembangan (X)evaluasi
analisa kegiatan UKM tidak ada
program ada sebagian
gedung yg
pelaksanaan pengembangan analisa analisa
secara rutin
program UKM dan rencanake pelaksanaan pelaksanaan
2.4.11. Manajemen Program dilaporkan
UKP
pengembangan, tindak program UKM program UKM
Dinkes
1.rencana
SOP tindak SOP lanjutnya
kab/Kotamasing- pengembangan,
tidak ada SOP pengembangan,
Kelengkapan
lanjut,
pelayanantindak masing rencana tindak rencana
SOP 50% tindak
2. Daftar
lanjut dan Daftar rujukan tidak ada tidak ada daftar
pemeriksaan lanjut, tindak lanjut, tidak
rujukan UKP dengan
( medis,bukti
evaluasi dokumen rujukan dan
3. Pencatatan Pencatatan gawat lanjut Tidakdanada ada tindak
50%
dan MOU perjanjian evaluasi ada sebagian
lanjut dan
dan Pelaporan dengandarurat, pencatatan
4. Data UKP, kerjasama
Tersedia data tidak ada data ada MOU
programUKP,
tindakan, evaluasi data
program UKP dokumen ada
analisa dengan
UKP, fasilitas
dianalisa UKP, dianalisa belum dianalisa
Jumlah keperawatan,
jadwal
nilai manajemen jaga,UKP (XI)
pelaksanaan rujukan
pelaksanaan lain pelaksanaan pelaksanaan
kebidanan,
pengisian
UKP, rencana program(contoh: UKP, program UKP, program UKP,
farmasi,
lengkap gizi,
rekam
limbah,
tindak lanjut, membuat membuat membuat
2.4.12. Manajemen Mutu laboratorium)
medis,
laboratorium,
tindak lanjut rencana tindak rencana tindak rencana tindak
informedmedis)
1.SK Tim mutu rujukan
dan evaluasi lanjut,
SK dantindak
consent, uraian lanjut, tindak lanjut, tindak
lembar Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM tugas lanjut Tim mutu lanjut dan mutudan
dan lanjut dan uraian
2.Rencana observasi,
Rencana Tidak ada ada rencana
dan UKP , SK yang evaluasiterdiri evaluasi evaluasi
tugas serta
program mutu register2/lapora
kegiatan dokumen pelaksanaan
Tim PPI, SK Membuat
3.Pengelolaan dari
n2 ketua
di pelayanan Tidak ada evaluasi
ada registeruraian
dan perbaikan/peni rencana kegiatan
Tim di
risiko pokja
register
serta UKM,risiko
laporan dokumen tugas
risikotidak ada
admin,
keselamatan
4.Pengelolaan ngkatan
Pengelolaan mutu tidak
program ada mutu Media
perbaikan dan dan
data
Keselamatan admin,
Puskesmas UKP,
bulanan ukm
ke ukm dan UKP,
pasien serta
Pengaduan dan
pengaduan dan
media peningkatan
tidak lengkap,
Pasien, uraian Survei
5.Survei manajemen,
dan
DinkesUKP, Kab tidak ada data laporan
Data tidakinsiden
pelaksanaan
Pelanggan keselamatan
meliputi keselamatan
pengaduan, mutu,
ada tidak
analisa ,
tugas serta
Kepuasan mutu,
membuat
Kepuasan
Kota, PPI, KTD,
lengkap,analisa KPC,
dan
6.Audit internal pasien lengkap data
menyediakan pasien ada, ada buktitindak
rencana
evaluasi
Masyarakat uraian Pemantauan
Peningkatan
laporan insiden
didokumentasi
monitoring
Tidak Dilakukan,
KTC,KNC ,
,pelaksanaan
rencana
evaluasinya
UKM, UKP, dengan
media
mutu sumber
layanan analisa lengkap
dilakukan lanjut
dokumen , tindak
tugas
dan Survei
7.Rapat Mutu
KTD,
kan,
program
Rapat danKPC,
dianalisa,
UKP,
Tinjauan Tidak ada tindaktidak
Dilakukan ada
lanjut1,
manajemen dan dana dan
pengaduan,
sepanjang dengan rencana lengkap,dan
lanjut dan tidak
Kepuasan
Tinjauan Keselamatan
KTC,KNC
dibuat
form
Manajemen rencana RTM, dokumen tindak analisa,
lanjut
mutu
Jumlah nilai sumber
mencatat
tahun,
manajemen
Pasien daya,
meliputi
mutu tindak
( XII) lanjut, kaliada
setahun,
evaluasinya
evaluasi
analisa,belum
Pasien
Manajemen ,melakukan
(tindak
RTM)lanjut,
pemeriksaan dan rencana rencana
dan
dokumenevaluasitindak
jadwal
pengaduan
audit audit
input, tindak lanjut ada
rencana tindak
TOTAL NILAIanalisa, (PMKP),
tindak
lab, form
dilakukan
KINERJA Audit
lanjut, pelaksanaan
MANAJEMEN lanjut,
serta
(I-notulen,
XII) tindak
publikasi
daftar
internal,kerang
(dari
proses Kotak
(PDCA) dan evaluasi lanjut, tindak
Internal.
melakukan
dievaluasi
rujukan
minimal Tim
serta kegiatan belumlanjut ada
hadir lengkap, dan
ka
danacuan
saran, sms,
output lanjut dan
yang
tindak lanjut
dipublikasikan
internal,lembar
1x/tahun untuk perbaikan dan ada evaluasi
analisa, serta
kegiatan
email,
pelayanan,wa,dan ada evaluasi
bertanggung
dan
rawatevaluasi
meninjau inap, pelaporan ke
notulen
telpon
jadwal serta peningkatan
dll),
selama rencana tindak
jawab
,ada
lembar
kinerja terhadap
pelaporan
asuhan mutu
sistem lanjut Dinkes
bukti
melakukan
setahun,
implementasi
ke Dinkes
keperawatan.
manajemen Kab/Kota
( perbaikan/pen
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2018
Skala
Hasil Analisa Hambatan/Per
Nilai 7 Nilai 10 masalahan
(6) (7) (1)
ada , sesuai ada , sesuai ``````

visi, misi, tugas visi, misi, tugas ``````
ada , sesuai ada , sesuai
pokok dan pokok dan
visi, misi, tugas visi, misi, tugas
fungsi
dokumen RPK dokumen fungsiRPK ``````
pokok dan pokok dan
Puskesmas,
sesuai RUK, Puskesmas
sesuai RUK,
fungsidokumen Ada,fungsi
Ada, dokumen ``````
tidak tidak ada bedasarkan
ada
Puskesmas,
corrective Puskesmas,
yang
berdasarkan
Adapembahasan
Dokumen Ada, pada analisis
pembahasan
dokumen ``````
tidak
action,dafar bedasarkan
menindaklanjut
pada analisis
dengan LP
corrective kebutuhan
denganyang LP
berdasarkan
hadir,
adanya notulen ipada
hasil
Adanya analisis
lokmin
Tindak ``````
kebutuhan
maupun
action,dafar masyarakat
LS menindaklanjut
maupun LS
pada
hasil analisis
monitoring dan kebutuhan
bulan
lanjut
masyarakat
hadir,
Bukti dalam
notulen masyarakat
survei, dalam
i sebelumnya
hasil
ada lokmin
bukti ``````
kebutuhan
lokmin,undang
evaluasi hasil monitoring dan
hasil
entripenentuan
data surveipenentuan
yang
lengkap,
masyarakat
an rapat
monitoring dan kinerja , ada
lokmin #DIV/0!
jadwal
lokmin,undang
diaplikasi, jadwal
melibatkan
entri data di
kinerja
tiap bulan pengesahan
an rapat data
analisis lokmin peran serta LS
aplikasi,
kapusk
lengkap
lengkap
dan rencana analisis,
tindak lanjut rencana tindak
tapi belum ada
Dilakukan, lanjut serta
ada Dilakukan, ada ``````
intervensi
dokumen intervensi
dokumen
Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````
Kerangka Kerangka
pertemuan pertemuan
acuan SMD, acuan SMD, #DIV/0!
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
rencana rencana
lengkap dengan lengkap dengan
kegiatan, kegiatan,
dokumen dokumen
analisis analisis
masalah/kebutu masalah/kebutu
Data
han Data hanada, ``````
lengkap,analisa
masyarakat, analisa lengkap
masyarakat, ``````
ada rencana ada rencana
sebagiantindak
rencana ada , dengan
rencanarencana tindak
perbaikan, Perbaikan, ``````
rencana
adaJadwal tindak
lanjut, tidak tindak
Dokumen lanjut,
lanjut dandan
kalibrasi dan kalibrasi
lanjut,
pemeliharaan tindak , tindak
lengkap
ada tindak pemeliharaan lanjut
tindak lanjut
pemeliharaan #DIV/0!
lanjut
perbaikan dan
dan dan evaluasi
alatlanjut serta alat serta ada,evaluasi
evaluasi
kalibrasi belum
alat
evaluasi
dokumentasi dilaksanakan,
jdan tidakada
tidak lengkap dokumen
dilaksanakan,
lengkap
tidak ada
Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa lengkap #DIV/0!
analisa , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tidak tindak lanjut
ada tindak dan evaluasi
lanjut dan
Data/laporan Data /laporan ``````
evaluasi
lengkap,analisa ada, analisa
Data/laporan Data /laporan ``````
sebagian ada , lengkap dengan
lengkap,analisa ada, analisa #DIV/0!
rencana tindak rencana tindak
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak
rencana tindak rencana
lanjut dan lanjut tindak
dan
lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi belum evaluasi
lanjut
adadan lanjut dan
evaluasiadabelum evaluasi
ada ``````
ada
SKPenanggung SKPenanggung
ada 2 SOP ada 3 SOP ``````
Jawab dan Jawab dan
75%uraian tugas
pegawai uraian tugas
lengkap .....
75% karyawan
ada seluruh
Data Data lengkap,
karyawan .....
dokumentasi
lengkap,analisa analisa lengkap #DIV/0!
anusia ( VI)sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi
evaluasi belum
2 item 3 item ``````
ada
terpenuhi terpenuhi
2-3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi ``````
4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi dan
4-5 item 6memenuhiitem
4-5 item 6standaritem
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3 item 4standar
item
memenuhi
3 item 4standar
item .....
memenuhi
4 item 5standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi
3 item 4standar
item .....
3 item 4memenuhi
item ``````
terpenuhi terpenuhi standar dan
memenuhi
standar
3 item 4 item ``````
3-4 item 5 item memenuhi
3 item 4memenuhi standar
item
terpenuhi terpenuhi
standar dan
memenuhi
3 item 4standar item ``````
3 item 4memenuhi item
terpenuhi semuanya ``````
3-4 item standar 4 item
terpenuhi
terpenuhi semuanya ``````
4-5 item 6 item terpenuhi
3-4 item 5 item
memenuhi
3-4 item 5standar item
memenuhi
2 item 3standaritem
memenuhi
2 item standar
3memenuhi
item
3 item 4standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi standar dan
memenuhi
3 item standar 4 item ``````
3 item 4 itemmemenuhi
2 item standar
3memenuhi
item
2 item standar
3memenuhi
item
terpenuhi terpenuhi
Ada labeling memenuhi standar dan ``````
memenuhi
obat high alert, standar #DIV/0!
standar
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa lengkap ``````
75% , Lengkap
analisa dengan rencana
pencatatan pencatatan dan ``````
rencana
Kelengkapantindak Lengkap tindak lanjut,
program ada pelaporan,
lanjut,
data75%tidak tindak lanjut
pencatatan dan
benar dan #DIV/0!
ada tindak pelaporan, dan evaluasi
dilaporkan ke
lanjut dan benar
Dinkes
evaluasi
Kab/Kota ``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 untuk 5 ``````
Pencatatan Pencatatan
program program
pelaporan pelaporan ``````
lengkap untuk Ada
ada data datauntuk
lengkap
program, program, #DIV/0!
4 program 5 program
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan, esensial n,
rencana
KAK tindak KAK
lengkap rencana tindak
lengkap ``````
lanjut,
untuk 4-7tidak untuk
lanjut, tindak
semua
Ada
ada SK
tindakKa Lengkap
lanjut dan ``````
program program
Pusk,
lanjutttp dan
belum pencatatan
evaluasi dan ``````
Ada data Ada data
ada
evaluasi pelaporan,
program, program, #DIV/0!
pembahasan dg benar dan
analisaLP analisa
dilaporkan ke
Dinkes
program UKM program Kab/KotaUKM
pengembangan, pengembangan,
rencana
Kelengkapan tindak rencana tindak
SOP lengkap ``````
lanjut,
SOP 75%tidak lanjut, tindak
adaAda, tindak ada dokumen
lanjut dan ``````
sebagian
lanjut75% dan MOU lengkap
evaluasi ``````
dokumen
evaluasi
pencatatan lengkap
ada data UKP, Ada data UKP, ``````
program ada
dianalisa dianalisa #DIV/0!
program UKP, program UKP,
membuat membuat
lanjut,belum
Ada SK Tim ,di Ada lanjut,
SKtindak
Tim ``````
tindak
uraian tugas lanjuti lanjut dan
,uraian tugas
ada ``````
tidak ada, serta dokumen
dan sebagian
dievaluasi evaluasi
serta evaluasi
dokumenrenca rencana ``````
evaluasi uraian ada
uraian tugas
naada register register
pelaksanaan program mutu
tugas
risiko admin, risiko admin,
kegiatan
Media danUKP, dan dan data
data Media ``````
perbaikan dan ukm
ukm dan dan UKP,
ata keselamatan
ada, analisa
laporan insiden Data
Data laporan insiden ``````
peningkatan
lengkap,analisa pasienada,
lengkap lengkap
dengan
KTD,
lengkap,analisaKPC, KTD,
analisa KPC,
lengkap
mut dan bukti
sebagian
Dilakukan, dengan sumber
ada , Dilakukan,
rencana tindak ``````
KTC,KNC
sebagian ada , KTC,KNC
dengan rencana
pelaksanaan
rencana
dokumen dana,
tindak dokumen
lanjut, sumber
tindak
,analisa,
rencana
Dilakukan tindak
1 ,analisa,
tindak
Dilakukanlanjut,
>1 ``````
dan
lanjut,evaluasi
lengkap, tindak
ada daya
lanjut serta
lengkap,dan bukti
ada
rencana
lanjut,
kali tindak
tindak kali
setahun, rencana
tindak tindak
lanjut
setahun,
belum
lanjut
analisa, dan pelaksanaan
evaluasi
analisa, #DIV/0!
lanjut,
lanjut
dokumen tidak lanjut,
danbelum dokumen
dan tindak
evaluasi
dilakukan
evaluasi
rencana tindak dan
rencana tindak
ada tindak
evaluasi
notulen, serta lanjut
daftar serta dan
telah
notulen, daftar #DIV/0!
ada .
lanjut, tidak evaluasinya
lanjut, tindak
lanjut
publikasi , evaluasi evaluasi
dipublikasikan
hadir lengkap, hadir lengkap,
ada
dantindak
pelaporan lanjut dan
sertapelaporan
belum
ada ada
analisa, ada analisa,
lanjut dan
ke Dinkes evaluasi
ke Dinkes hasil
evaluasi
Kab/Kota tindak Kab/Kota lanut
lanjut lanjut
( perbaikan/pen ( perbaikan/pen
RTL
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PU
Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% - 0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 0

Standar jumlah dan kualitas
2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% - 0
Standar ruang pelayanan

2.5.4 Puskesmas 80% - 0
Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 Puskesmas 80% - 0
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di - 0
ruang farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat 90% - 0
Darurat
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% - 0
4. Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur
Kepatuhan yangprosedur
terhadap benar, pembedahan pada
pasien yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan
90% - 0
dan Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 0
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap 90% - 0
dan rawat jalan
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% 0
-
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi
dan sterilisasi 100% 0
-
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% 0
-
4. KIE etika batuk 100% - 0
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% 0
-
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Progr
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, interv
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga seha
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pen
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan ta
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja va
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8
Lampiran 10
IAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
7 8 9 10 11 12 13 14
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

7 8 9 10 11 12 13 14
Keterangan:
lakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
M esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
n adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
hat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
gga dll
ran)
g dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
n ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
) dibagi sejumlah variabel
ngsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
dibagi sejumlah variabel
dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas:
Kabupaten / Kota :
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Analisa Hambatan/Permas

NO Upaya si Rata2 alahan
Manajemen dan Mutu Program
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1. Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3. Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6. Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!
8. Manajemen Data dan Informasi #REF!
9. Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10. Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP #REF!
12. Manajemen Mutu #REF!
II UKM Esensial #DIV/0!

1. Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
#DIV/0!
Pengendalian Penyakit
III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5.Rawat inap #DIV/0!
V Mutu #DIV/0!
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
#DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan #DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6. Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7. PPI #DIV/0!
Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Lampiran 11
NERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
5
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 4. Manajemen

0 Sarana Prasarana Column C
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan

10
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingkungan

Column C
0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB

10
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingkungan

Column C
0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
10
5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi M
0 Colu
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisio
6. Pelayanan
5.Pelayanan
Kesehatan
Kesehatan
Indera Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap

10
5
1.Pelayanan Non Rawat Inap
10
5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0
4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

jemen Pemberdayaan Masyarakat
Manajemen Peralatan
ana Prasarana Column C
anajemen Keuangan
emen Sumber Daya Manusia
Kesehatan Lingkungan
Column C
ehatan Ibu, Anak dan KB

Kesehatan Lingkungan
Column C
ehatan Ibu, Anak dan KB
ayanan Kesehatan Jiwa
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

Column C
Pelayanan Kesehatan Tradisional
ahraga
urat
Column C

Dodot Dwi Kusta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dodot Dwi Kusta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITUNGA

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESE

1.Rumah Tangga Sehat

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

6.Pondok Pesantren yang

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Desa Siaga Aktif PURI

3.Pembinaan Desa Siaga

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

3.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.TPM yang memenuhi 40%

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Variabel

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum (Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 87% TTU 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.Desa/kelurahan yang 60%

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

5.Pelayanan Nifas oleh

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan kesehatan 100% balita 0 0 0

8.. Pelayanan kesehatan

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 0 0 0

6. PUS dengan 4 T ber

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

6. Bayi usia 6 (enam ) 47

8 Balita pendek < 25.2

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.Penemuan terduga 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

5. Imunisasi Campak pada

6. Imunisasi TT pada anak

7. Imunisasi TT5 pada

8.Imunisasi TT2 plus

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

7.Grafik Trend Mingguan 100%

8.Desa/ Kelurahan yang 100%

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

2.Sekolah yang ada di

3. Setiap warga negara

YA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

i Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

-8 indikator PHBS dst

Upaya Pelayanan Target

5.Tempat Kerja yang

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan