Lampiran 3

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Pencapaian
Total Target % Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Analisa Akar Penyebab
No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2022 Satuan sasaran (dalam satuan
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.1.UKM Esensial dan Perkesmas 91,1
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan 93,39
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) 100,00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 4895 979 4287 87,6 100,0

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi Pendidikan 18 9 18 100,0 100,0

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.2.Tatanan Sehat 72,83

1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 63% Rumah Tangga 979 616,77 833 85,1 100,0
indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 10-12 73% Institusi Pendidikan 9 6,57 3 33,3 45,7
indikator PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 45% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 100,00

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100% kali 76 1109,2 100,0
Tangga 76 843
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100% kali 36 100,0 100,0
36 36
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100% kali 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100,00
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76% Posyandu 14,44 89,5 100,0
19 17
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/ 100,0 100,0
Poskeskel 4 3,08 4
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100,00
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 4 4 4 100,0 100,0

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 18% Desa 75,0 100,0

Mandiri )
4 0,7 3
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100% Desa 8 100,0 100,0
8 8
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 87,50
1. Promosi kesehatan untuk program prioritas 100% Puskesmas & 100,0 100,0
di dalam gedung Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (sasaran masyarakat) 4 4 4

2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM 75,0 75,0

Perkembangan UKBM 4 4 3

2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 97,17

2.1.2.1.Penyehatan Air 90,00
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 45% SAB 176 79,2 130 73,9 100,0
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 89% SAB 130 115,7 92 70,8 79,5
(SAM) yang memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum 68% SAB 130 88,4 80 61,5 90,5
(SAM) yang diperiksa kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100,00

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 67% TPM 63 42,21 45 71,4 100,0
(TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM 15 7,5 8 53,3 100,0

2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100,00

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 22 19,36 21 95,5 100,0

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU 10 4,5 7 70,0 100,0
kesehatan

2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi) 96,41

1. Konseling Sanitasi 10% Orang 650 65 58 8,9 89,2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang 65 13 16 24,6 100,0

3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IS 40% Orang 15 6 6 40,0 100,0

2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 99,41

 1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses terhadap 93% KK 4837 4498,41 4419 91,4 98,2
jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 82% Desa/Kel 4 3,28 4 100,0 100,0
Sembarangan (SBS)

3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel 4 0,4 4 100,0 100,0

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 89,66

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 88,04
1 Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil 118 118 123 104,2 100,0

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (K4) - SPM 100% ibu hamil 118 118 116 98,3 98,3 Capaian k1 murni
rendah ,Kehamilan
bekum tercapai tidak
diinginkan,Abortus,pind
ah
3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100% Orang 115 115 98 85,2 85,2
di fasilitas kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) 92% Orang 115 105,8 98 85,2 92,6

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80% Orang 24 19,2 10 41,7 52,1

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil 118 112,1 123 104,2 100,0
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 76,27
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100% Bayi 125 125 96 76,8 76,8
(KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100% Bayi 125 125 96 76,8 76,8
(KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi 17 13,6 7 41,2 51,5

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92% Bayi 120 110,4 132 110,0 100,0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 98,90

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100% Balita 590 590 577 97,8 97,8

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84% Anak 147 123,48 128 87,1 100,0
72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 93,83

 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah 13 13 13 100,0 100,0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100% Sekolah 4 4 4 100,0 100,0

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan

3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB 100% Sekolah 2 2 2 100,0 100,0

yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100% Orang 1265 1265 989 78,2 78,2
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang 554 554 504 91,0 91,0

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia 91,4

1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia 100% Orang 3413 3413 3212 94,1 94,1
≥ 60 tahun ) (Standar Pelayanan
Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100% Orang 1631 1631 1446 88,7 88,7
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 89,52
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ 70% Orang 2230 1561,0 1781 79,9 80,0
CPR)
2. Peserta KB baru 10% Orang 228 22,8 81 35,5 100,0

3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang 1781 62,3 73 4,1 100,0

4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang 1781 62,3 2 0,1 100,0

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang 280 35,0 29 10,4 82,9

6 KB pasca persalinan 60% Orang 115 69,0 44 38,3 63,8
7 CPW dilayanan kespro catin 62% Orang 76 47,1 76 100,0 100,0

2.1.4. Pelayanan Gizi 83,22

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 100,00
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi 88% Balita 538 473,44 538 100,0 100,0
pada balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 82% Ibu hamil 116 95,12 116 100,0 100,0

3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada 54% Orang 537 289,98 321 59,8 100,0
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100,00
 1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85% Balita 19 16,15 19 100,0 100,0
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80% Ibu hamil 13 10,4 13 100,0 100,0
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 86% Balita 6 5,16 6 100,0 100,0
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 100% Balita (Dokumen) 12 12 12 100,0 100,0
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun
2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 49,65
1. Balita yang di timbang berat badanya ( 75% Balita 385,5 84,0 100,0
D/S) 514 432

2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 84% Balita 362,88 40,5 48,2
(N/D) 432 175

3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek 18,40% Balita 8,676 17,2 0,0
) 482 83

4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50% Bayi 2,5 60,0 100,0
Eksklusif 5 3

5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 62% Bayi 19,306 83,7 0,0
Menyusu Dini) 98 82

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 83,17

2.1.5.1. Diare 80,56
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 9 9 2 22,2 22,2

2. Proporsi penggunaan oralit pada balita 100% Balita 9 9 9 100,0 100,0

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 9 9 9 100,0 100,0

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan Rehidrasi Oral 100% orang 9 9 9 100,0 100,0

Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100,00

1 Penemuan penderita Pneumonia balita 65% Balita 5 3,25 5 100,0 100,0

2.1.5.3.Kusta 66,67
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari 95% Orang 52 49,4 52 100,0 100,0
tersosialisasi
 4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95% Orang 140 133 140 100,0 100,0
sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100% SD/MI 13 13 13 100,0 0,0

2.1.5.4.TBC 51,85
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati 90% Orang 4 3,6 1 25,0 27,8

2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100% Orang 157 157 157 100,0 100,0
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90% Orang 4 3,6 1 25,0 27,8
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 100,00

1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Siswa 6 6 6 100,0 100,0
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang 269 269 269 100,0 100,0
mendapatkan pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 96,60

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah 3842 3649,9 3376 87,9 92,5

2. Penderita DBD ditangani 100% Orang 37 37 37 100,0 100,0

3. PE kasus DBD 100% Orang 37 37 36 97,3 97,3

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pengobatan standar

3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100% Orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 91,14
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 120 111,6 132 110,0 100,0

2. UCI desa 100% orang 4 4 4 100,0 100,0

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 148 140,6 126 85,1 89,6
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang 137 130,15 130 94,9 99,9

5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 SD 95% orang 137 130,15 133 97,1 100,0

6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 5 95% orang 328 311,6 319 97,3 100,0

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 1927 1637,95 213 11,1 13,0

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 118 100,3 118 100,0 100,0
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100% laporan 12 12 12 100,0 100,0
pada lemari es penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai 100% laporan 12 12 12 100,0 100,0
dengan jumlah vaksin program imunisasi
serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non 90% laporan 24 21,6 24 100,0 100,0
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100,00
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 12 9,6 12 100,0 100,0

2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10,8 12 100,0 100,0

3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9,6 12 100,0 100,0

4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10,8 12 100,0 100,0

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80% laporan 52 41,6 52 100,0 100,0

6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90% laporan 52 46,8 52 100,0 100,0

7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100% laporan 52 52 52 100,0 100,0

Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100% desa/kelurahan 4 4 4 100,0 100,0
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 61,54
1 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% Sekolah 19 13,3 4 21,1 30,1
melaksanakan KTR
 2 Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,9% Orang 1435 127,7 50 3,5 39,1
tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan ≥ 40% FKTP 1 0,1 0 0,0 0,0
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang 7729 687,9 4834 62,5 100,0

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia ≥ 15 80% Orang 10665 949,2 8046 75,4 100,0
tahun
6 Deteksi dini kanker payudara dan kanker 40% Orang 1916 766,4 768 40,1 100,0
serviks pada perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki riwayat
seksual aktif
2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa 83,3
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang 83 83 83 100,0 100,0
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang 22 22 22 100,0 100,0
dari estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental 4% orang 61 61 61 100,0 100,0
Emosional (GME) dari estimasi
4 Temuan Kasus Pemasungan pada Orang 15% orang 25 25 25 100,0 0,0
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat. dari estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dari kasus yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% Kunjungan Pasien 83 83 83 100,0 100,0
dari kasus yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke 30% kunjungan petugas 7 7 7 100,0 100,0
Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas Maksimal
rujukan) dari kasus
yang ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan 100,0
Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60% Keluarga 4190 2514 3709 88,5 100,0
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40% Keluarga 3506 1402,4 3506 100,0 100,0
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50% Kelompok 44 22 44 100,0 100,0
keperawatan Masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30% desa/kelurahan 4 1,2 4 100,0 100,0
asuhan keperawatan

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
 3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolom ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2022 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2022) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2022 : membandingkan % target tahun 2022 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
Rencana Tindak Lanjut Cara Penghitungan

(14) (3)

Jumlah Rumah Tangga

yang dikaji PHBS dibagi
Jumlah Institusi
Pendidikan yang dikaji
PHBS dibagi jumlah
Jumlah Pondok Pesantren
yang dikaji PHBS dibagi
jumlah Ponpes dikali

Jumlah Rumah Tangga

yang memenuhi 10
indikator PHBS rumah
tangga dibagi
Jumlah jumlah
Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 10 -12
Indikator PHBS yang
Jumlah Ponpes Institusi
memenuhi 13 - 15
indikator PHBS Ponpes
dibagi jumlah Pondok
Pesantren yang dikaji
Jumlah kegiatan
penyuluhan kelompok
/bentuk intervensi lain
Jumlah kegiatan
penyuluhan/bentuk
intervensi lain pada
Jumlah kegiatan
penyuluhan/bentuk
intervensi lain pada
Jumlah Posyandu Balita
Purnama dan Mandiri
dibagi jumlah Posyandu
Jumlah
Poskesdes/Poskeskel
yang berstrata Madya,
Jumlah Desa/Kelurahan
Siaga Aktif dengan
Jumlah Desa/Kelurahan
Siaga Aktif Purnama dan
Mandiri dibagi jumlah
Jumlah Desa/Kelurahan
Siaga yang dibina 2 kali
per tahun dibagi jumlah
Jumlah Puskesmas dan
jaringannya melakukan
promosi kesehatan
program prioritas
sebanyak 12 (dua belas)
kali dalam
Jenis UKBMkurun
yangwaktu
diukur
dan dibina tingkat
perkembangannya dibagi
jenis UKBM yang ada di

Jumlah SAB / SAM yang

di IKL dibagi jumlah SAB
/ SAM yang ada dikali 100
%
Jumlah SAB/SAM yang di
IKL dan memenuhi syarat
kesehatan dibagi jumlah
SAB/SAM yang di IKL
dikali 100 %
Jumlah SAB/SAM yang di
uji kualitas airnya dibagi
jumlah SAB/SAM resiko
rendah dan sedang dikali
100%

Jumlah TPM yang di IKL

dibagi jumlah TPM yang
ada dikali 100 %

Jumlah TPM yang

memenuhi syarat
kesehatan dibagi jumlah
Jumlah TTU Prioritas
yang dibina dibagi jumlah
TTU Prioritas yang ada
Jumlah TTU Prioritas
yang memenuhi syarat
kesehatan dibagi jumlah
TTU Prioritas yang
Jumlah pasien PBL yang
dikonseling dibagi
Jumlah IS sarana pasien
PBL yang dikonseling
Jumlah pasien PBL yang
menindaklanjuti hasil
inspeksi dibagi jumlah
 Jumlah KK yang akses
jamban sehat dibagi
jumlah Rumah tangga
yang ada
Jumlah dikali 100 %
Desa/Kelurahan
yang sudah Stop Buang
Air Besar Sembarangan
(SBS)
Jumlahdibagi
Desa/jumlah
Kelurahan
STBM 5 Pilar dibagi
jumlah Desa/ Kelurahan

Jumlah Ibu hamil yang

mendapatkan pelayanan
Perbaikan sistem pencatatan dan pelaporan ANC sesuai standar (K1)
Kelas ibu hamil,Kelas ibu hamil,Penjaringan
K1,sweeping bumil,meningkatkan kerjasama
linsek,mengoptimalkan peran
masy,Mengoptimalkan SDM
Jumlah persalinan oleh
tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas
pelayanan
Jumlah ibukesehatan
nifas yang
memperoleh 4 kali
pelayanan
Jumlah ibunifas sesuai
hamil,bersalin
dan nifas dengan
Jumlah ibu hamil yang
diperiksa HIV dibagi ibu
Jumlah neonatus yang
mendapat pelayanan
sesuai
Jumlahstandar pada
neonatus 6-48
umur 0-
28 hari yang memperoleh
minimal 3 kali pelayanan
sesuai
Jumlahstandar dibagi
neonatus dengan
komplikasi yang
mendapat
Jumlah bayipenanganan
usia 29 hari-
11 bulan yang telah
memperoleh 4 kali
Jumlah Balita usia 12-23
bulan yang mendapat
Pelayanan Kesehatan
Jumlah anak umur 60-72
bulan yang memperoleh
pelayanan kesehatan
sesuai standar dibagi
Jumlah sekolah setingkat
SD/ MI/ SDLB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah
kerja tertentu
Jumlah sekolahdalam
setingkat
SMP/ MTs/ SMPLB yang
melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah
kerja tertentu dalam
Jumlah sekolah setingkat
SMA/ MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan
Jumlah muridpenjaringan
kelas 1
sampai dengan kelas 9
(SD/MI dan SMP/MTs)
dan usia 7 -15 tahun
diluar sekolah
Jumlah remaja(pondok
usia 10 -
18 tahun yang mendapat
pelayanan kesehatan
Jumlah warga negara
berusia 60 tahun atau
lebih yang mendapat
Jumlah warga negara
usia 45 tahun sampai 59
tahun yang
Jumlah Peserta KB aktif
dibagi jumlah PUS dikali
100%
Jumlah peserta KB baru
dibagi jumlah PUS dikali
Jumlah peserta KB aktif
yang drop out dibagi
Jumlah peserta KB yang
mengalami komplikasi
Jumlah PUS 4T ber KB
dibagi jumlah PUS
jumlah ibu paska
persalinan ber KB dibagi
Jumlah calon pengantin
perempuan yang telah
mendapat pelayanan

Jumlah balita 6 - 59 bulan

yang mendapat kapsul
jumlah ibu hamil yang
mendapat minimal 90
Jumlah remaja putri
mendapat TTD di bagi
Jumlah balita gizi kurang
mendapat makanan
tambahan
Jumlah ibu di bagiKEK
hamil jumlah
yang mendapat makanan
tambahan
Jumlah gizidiburuk
bagi Jumlah
pada
bayi 0-5 bulan + balita 6 -
jumlah kasus yang di
tangani (12 kasus ) di
bagi jumlah dokumen

Jumlah balita di timbang

(D) di bagi Jumlah Balita
yang ada (S) di kali 100
Jumlah balita naik berat
badannya (N) di bagi
Jumlah seluruh balita
Jumlah balita pendek di
bagi Jumlah balita yang
diukur panjang /tinggi
Jumlah bayi usia 6 bulan
mendapat ASI Eksklusif di
bagi jumlah bayi usia 6
Jumlah bayi baru lahir
hidup yang mendapat
IMD di bagi Jumlah
seluruh bayi baru lahir

Jumlah balita Diare yang

ditemukan dibagi target
Jumlah penderita diare
balita yang diberi oralit di
fasilitas pelayanandiare
Jumlah penderita
balita yang diberi tablet
Layanan kegiatan LROA
secara terus menerus
dalam 3 bulan dengan
periode pelaporan per

Jumlah penderita
Pnemonia balita yang
ditangani dibagi target
Jumlah kontak dari kasus
Kusta baru yang
diperiksa dalam 1 (satu)
Jumlah penderita baru PB
1 (satu) tahun
sebelumnya
Jumlah tenagadankesehatan
MB 2
telah mendapat sosialisasi
kusta dibagi jumlah
Jumlah kader Posyandu
telah mendapat sosialisasi
kusta
Jumlahdibagi
SD / jumlah
MI telah
dilakukan screening Kusta
dibagi jumlah seluruh SD
jumlah kasus TBC yang
ditemukan, diobati secara
Jumlah orang terduga
TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar di fasyankes
Jumlah pasien TBC yang
sembuh dan pengobatan
lengkap dibagi jumlah
semua kasus TBC yang

Jumlah sekolah (SMP

dan SMA/sederajat) yang
mendapatkan penyuluhan
HIV/AIDS dibagi jumlah
seluruh sekolah (SMP dan
Jumlah orang yang
beresiko terinfeksi HIV
dibagi jumlah orang
beresiko terinfeksi HIV
yang mendapatkan
pemeriksaan HIV sesuai
standar di Puskesmas dan
Jumlah rumah bebas
jentik dibagi jumlah
Jumlah kasus DBD yang
ditangani sesuai standar
Jumlah kasus DBD yang
dilakukan PE dibagi
jumlah seluruh kasus
Jumlah kasus klinis
Malaria yang diperiksa SD
nya secara laboratorium
Jumlah penderita Malaria
yang mendapat
pengobatan ACT sesuai
jenis
JumlahPlasmodium dibagi
kasus malaria
yang telah dilakukan
follow up pengobatannya
Jumlah kasus gigitan HPR
yang dilakukan cuci luka
dibagi
Jumlahjumlah kasus HPR
kasus gigitan
terindikasi yang
mendapatkan vaksinasi
Jumlah bayi yang
mendapat IDL dibagi
Surviving
Jumlah Infant
Desa UCI/SI)
dibagi
jumlah Desa di wilayah
Jumlah baduta yang
mendapat Imunisasi
DPTHB-Hib dan MR
Jumlah murid SD/MI klas
I yang mendapat DT
dibagi jumlah murid
Jumlah murid SD/MI klas
I yang mendpt campak
dibagi jumlah murid
Jumlah murid SD/ MI
kelas 2 dan 5 yang
mendapat Td dibagi
Jumlah WUS yang status
TT 5 dibagi Jumlah WUS
tahun yang sama dikali
Jumlah bumil yang status
(T2 + T3 + T4 +T 5)
Jumlah bulan
pemantauan (grafik)
suhu
Jumlahlemari
bukues pagi
stok dan
vaksin
dan pelarut yg telah diisi
lengkap dibagi 12 bulan
dikali 100
Jumlah %
laporan KIPI non
serius dibagi jumlah

Jumlah laporan STP tepat

waktu (Ketepatan waktu)
dibagi jumlah laporan (12
Jumlah laporan STP yang
lengkap (kelengkapan
laporan)laporan
Jumlah dibagi jumlah
C1 tepat
waktu dibagi jumlah
Jumlah laporan C1
lengkap dibagi jumlah
Jumlah laporan W2 tepat
waktu dibagi jumlah
laporan W2 dikali 100 %
Jumlah laporan W2 yang
diterima dibagi jumlah
laporan (52 minggu)
Jumlah grafik mingguan
penyakit potensial wabah
yang
Jumlahterjadi di wilayah
desa/kelurahan
yang mengalami KLB dan
ditanggulangi dalam
waktu kurang dari 24
Jumlah sekolah yang ada
di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR dibagi
Jumlah penduduk usia 10-
18 tahun yag merokok
diwilayah kerja
FKTP di wilayah
puskesmas (puskesmas,
dokter praktek
Jumlah mandiri,
orang usia 15 - 59
tahun di puskesmas yang
Jumlah orang usia ≥ 15
tahun di puskesmas yang
Jumlah perempuan usia
30-50 tahun atau
perempuan yang
memiliki riwayat sexual
aktif yang telah
Persentase Pelayanan
Kesehatan Orang Dengan
Gangguan
ProsentaseJiwa adalah :
Pelayanan
Kesehatan Jiwa Depresi
adalah : Jumlah
Persentase Pelayanan
Kesehatan Gangguan
Mental Emosional
Persentase Temuan(GME)
Kasus Pemasungan pada
(ODGJ) berat usia ≥ 15
Jumlah kasus ODGJ berat
yang masih dipasung
Persentase Kunjungan
ODGJ adalah Jumlah
kunjungan
Persentase ODGJ yang
Penanganan
Kasus Melalui Rujukan ke
Rumah Sakit Umum /
RSJ. Adalah Jumlah kasus
ODGJ yg dirujuk ke

Keluarga yang dibina dan

mendapat Asuhan
Keperawatan,
Keluarga yang dibagi
dibina dan
telah Mandiri/mencapai
KM IV, dibagi
Kelompok jumlah
yang dibina
dibagi jumlah kelompok
yang ada, dikali yang
Desa/kelurahan 100 %
dibina dibagi
desa/kelurahan yang ada,