FORMAT PENILAIAN KINERJA UPTD PUSKESMAS TAPUNG HILIR I

PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESSENSIAL

PROGRAM PROMOSI
I 41.15
KESEHATAN

A. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat 78.64

1. Cakupan pembinaan Posyandu Posy 100% 20 100

2. Cakupan Posyandu dengan pelatihan ulang kader Posy/thn 100% 1 100

3. Cakupan pembinaan Posyandu Usila Posy 100% 7 100

4. Cakupan pembinaan Poskesdes Poskesdes 100% 7 100

5.Cakupan pembinaan Dana Sehat Dana Sehat 73% 5 73

6. Cakupan pembinaan Dokter Kecil Sekolah 100% 12 92

7. Cakupan pembinaan Palang Merah Remaja kel. PMR 100% 0 0

8. Cakupan pembinaan Pos Obat Desa (POD) POD 100% 7 100

9. Cakupan pembinaan UKGMD UKGMD 100% 7 100

10. Cakupan pembinaan Saka Bakti Husada SBH 100% 0 0

11. Cakupan pembinaan Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) Poskestren 100% 2 100

B. Tingkat Kemandirian Posyandu 66.67

1. Cakupan Posyandu Madya Posyandu 100% 5 100

2. Cakupan Posyandu Purnama Posyandu 100% 15 100

3. Cakupan Posyandu Mandiri Posyandu 100% 0 0

C. Penyuluhan kesehatan masyarakat (kelompok) 7.69

1.Jumlah tenaga penyuluh profesional (a) orang 100% 34 100

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

2.Jumlah penyuluhan kelompok kali 100%

3. Cakupan kampanye Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Kelompok 100%

4. Cakupan penyuluhan KIA dan KB Kelompok 100%

5. Cakupan penyuluhan Narkoba/NAPZA Kelompok 100%

6. Cakupan penyuluhan HIV/AIDS Kelompok 100%

7. Cakupan penyuluhan ASI Eksklusif Kelompok 100%

8. Cakupan penyuluhan Penyakit Menular Kelompok 100%

9. Cakupan penyuluhan Penyakit Tidak Menular Kelompok 100%

10. Cakupan penyuluhan Gizi Kelompok 100%

11. Cakupan penyuluhan Kesehatan Lingkungan Kelompok 100%

12. Cakupan penyuluhan Kesehatan Reproduksi Remaja Sekolah 100%

13. Frekuensi sosialisasi JAMKESMAS Kel. Masy. 100%

D. Lokasi penyuluhan kesehatan masyarakat (kelompok) 0.00

1. Cakupan penyuluhan Dalam Gedung Puskesmas kali 100%

2. Cakupan penyuluhan Luar Gedung Puskesmas kali 100%

E. Pemberdayaan Keluarga dan Masyarakat 52.77

1. Cakupan bayi yang mendapat ASI Eksklusif Bayi 0-6 bln 100% 16 47,05

2. Cakupan rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Rumah Tangga 100% 4950 85,96

3. Cakupan Desa dengan garam beryodium baik Desa/Kelurahan 100% 7 100

3. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang Remaja 100%

4. mampu berbagi informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual Remaja 100%

5. Cakupan Desa yang memiliki Kelompok Peminat Kesehatan Ibu dan Anak Desa/Kelurahan 100%

6. (KP-KIA )/kelas Ibu Balita,PAUD,BKB (KB 16, PAUD 6 DAN BKB 13) Desa/Kelurahan 100%
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
7. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100% 7 100
kepada masyarakat tentang perawatan BBL

8. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100% 7 100
kepada masyarakat tentang perawatan bayi

9. Jumlah Desa yang memiliki materi KIE (Buku KIA, Poster, Leflet, Lembar Balik, dll)
Desa/Kelurahan 100% 7 100
kepada masyarakat tentang perawatan anak balita

10. Jumlah Posyandu yang menyediakan oralit dan zink bagi balita penderita diare Posyandu 100% 0 0

11. Cakupan Dukun yang bermitra dengan Bidan Dukun bayi 100% 5 100

12. Cakupan Desa Siaga Aktif Desa/Kelurahan 100% 7 100

13. Cakupan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pra-bayar Penduduk 100%

14. Cakupan pengobat tradisional yang menggunakan ramuan Orang 100% 9 100

15. Cakupan pengobat tradisional dengan ketrampilan Orang 100% 0 0

16. Cakupan posyandu yang memiliki sarana dan prasarana pemantauan pertumbuhan Posyandu 100% 7 100

17. Cakupan posyandu yang memperoleh dana operasional Posyandu 100% 7 100

18. Cakupan inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana 100% 4462 74

19. Pembinaan kelompok masyarakat (pemakai air bersih) Kelompok 100% 7 100

20. Cakupan sampel air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Sampel 100% 0 0

21. Cakupan kualitas air minum yang memenuhi syarat kesehatan Sampel 100% 0 0

22. Cakupan penduduk memiliki akses terhadap air minum berkualitas Penduduk 100% 25223 87

KESEHATAN
II 55.09
LINGKUNGAN

A. Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman 17.33

1. Cakupan inspeksi sanitasi Tempat Pengolahan Makanan TPM 100% 20 52

2. Cakupan tindaklanjut pembinaan TPM yg bermasalah TPM bermasalah 100% 9

3. Cakupan TPM yang memenuhi syarat kesehatan Sarana TPM 100% 11

B. Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah 56.67

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

1. Cakupan inspeksi sanitasi tempat pembuangan sampah dan limbah Desa/kel 100% 7 100

2. Cakupan TPS/TPA diperiksa 2 kali pertahun dengan tindak penyemprotan

laporan 100% 0 0
berdasarkan tingkat kepadatan lalat

3. Cakupan TPS/TPA yang memenuhi syarat kesehatan laporan 100% 4220 70

C. Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga 62.33

1. Cakupan rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah 100% 4462 74

2. Cakupan pemeriksaan penyehatan lingkungan perumahan Rumah 100% 4462 74

3. Cakupan rumah dengan SPAL memenuhi syarat kesehatan Rumah 100% 4313 71

4. Cakupan penduduk yang memanfaatkan jamban sehat Orang 100% 4756 78

5. Cakupan lingkungan perumahan yang tidak ada sarang vektor Rumah 100% 4462 74

6. Cakupan rumah/bangunan bebas jentik nyamuk Aedes Rumah 100% 4462 74

7. Jumlah desa yang mendeklarasi Stop BABS Desa 100% 0 0

8. Jumlah desa yang melaksanakan Sanitasi Total Berbasis Masy Desa 100% 2 29

9. Persentase Penduduk Stop BABS (Buang Air Besar Sembarangan) Penduduk 100% 25223 87

D. Indeks Potensi Tatanan Sehat 66.20

1.Cakupan Rumah Tangga Sehat Rumah 100% 4462 74

2. Cakupan Institusi Kesehatan Sehat Sarkes 100% 10 55

3. Cakupan Sekolah Sehat Sekolah 100% 19 60

4. Cakupan Tempat Kerja Sehat (kantor, pabrik, IRT) Institusi 100% 7 70

5. Cakupan Tempat-tempat Umum Sehat (tempat ibadah, dll) TTU 100% 37 72

E. Pengawasan Sanitasi Tempat-tempat Umum dan Industri 55.25

1. Cakupan pemantauan berkala sanitasi tempat-tempat umum Sarana 100% 37 72

2. Cakupan TTU yang memenuhi syarat kesehatan Sarana 100% 20 54

3. Cakupan tindak lanjut TTU yang tidak memenuhi syarat TTU bermasalah 100% 7 20
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

4. Cakupan Rumah Tangga Pangan Berizin IRTP 100% 9 75

F. Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida 55.00

1. Cakupan inspeksi sanitasi tempat pengelolaan pestisida 4x/sarana 100% 20 50

2. Cakupan Pembinaan tempat pengelolaan pestisida bermasalah TPP bermasalah 100% 6 60

G. Klinik Sanitasi 66.67

1. Konseling klien Kunj. Baru Puskesmas 100% 1200 72

Kasus penyakit berbasis

2. Tindak lanjut ke lapangan (inspeksi sanitasi) 100% 754 62
lingkungan

3. Klien yang melaksanakan saran Klien 100% 800 66

H. Pengendalian Vektor 61.25

1. Pengawasan tempat² potensial perindukan vektor di pemukiman penduduk dan

Lokasi 100% 4 57
sekitarnya

2. Pemberdayaan sasaran/kelompok pokja potensial dalam upaya pemberantasan

Kelompok 100% 4 57
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya

3. Desa/lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor penyakit

Desa/lokasi 100% 4 57
menular

4. Rumah dan bangunan bebas jentik nyamuk aedes Rumah 100% 4462 74

PROGRAM PELAYANAN
GIZI, KESEHATAN IBU
III
DAN ANAK, TERMASUK
KB

A. Pemberian Kapsul Vitamin A 74.35

1. Cakupan pemberian kapsul vitamin A (dosis 100.000 SI) 1 kali pada bayi usia 6-11
Bayi 6-11 bulan 100% 302 48.47
bulan
2. Cakupan pemberian kapsul vitamin A (dosis 200.000 SI) 2 kali pertahun pada anak
Anak Balita (12-59 bulan) 100% 2018 78.95
balita (12 - 59 bulan)

3. Cakupan pemberian kapsul vitamin A 1 pada Ibu Nifas Ibu Nifas 100% 555 84.99

4. Cakupan pemberian kapsul vitamin A 2 pada Ibu Nifas Ibu Nifas 100% 555 84.99

B. Pemberian Tablet Tambah Darah 74.88

1. Cakupan pemberian 30 tablet besi (Fe-1) pada ibu hamil Bumil 100% 456 73.66
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

2. Cakupan pemberian 90 tablet besi (Fe-3) pada ibu hamil Bumil 100% 471 76.09

C. Pemberian Makanan Tambahan (PMT) 100.00

1. Cakupan pemberian PMT Penyuluhan pada Balita Balita 100% 3179 100

Balita Gizi Kurang Dan

2. Cakupan pemberian PMT Pemulihan pada Balita Gizi Kurang dan Gizi Buruk 100% 99 100
Buruk

3. Cakupan pemberian PMT pada Ibu hamil KEK Bumil KEK 100% 68 100

D. Pemantauan Status Gizi (PSG) Balita 100.00

1. Cakupan Balita dengan gizi buruk*) Balita 100% 9 100

2. Cakupan Balita dengan gizi kurang*) Balita 100% 90 100

3. Cakupan Balita dengan gizi lebih*) Balita 100% 90 100

E. Balita Gizi Buruk dan Gizi Kurang yang mendapat Perawatan 100.00

1. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan sesuai standar Balita Gizi Buruk 100% 9 100

2. Jumlah kasus gizi buruk yang memperoleh obat gizi buruk Balita Gizi Buruk 100% 9 100

3. Cakupan kasus gizi buruk paska perawatan didampingi oleh kader Kader 100% 9 100

4. Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat perawatan sesuai standar Balita Gizi Kurang 100% 90 100

F. Pojok Gizi 100.00

1. Cakupan pasien yang dirujuk/berkunjung ke Pojok Gizi Kunj. Baru Puskesmas 100% 99 100

2. Cakupan klien yang mendapat konseling gizi pasien/klien 100% 99 100

H. Pemantauan Kegiatan Posyandu dan Pertumbuhan Balita 48.02

1. Pemantauan kegiatan Posyandu: 61.09

a.K/S (Cakupan Program ) Balita 100% 3053 96.03

b.D/S (Partisipasi masyarakat) Balita 100% 1359 42.74

c.D/K (Pencapaian program) Balita 100% 1359 44.51

2. Pemantauan pertumbuhan balita: 47.63

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

a,N/S ( Keberhasilan Program ) Balita 100% 907 28.53

b.N/D (Keberhasilan penimbangan) Balita 100% 907 66.74

3. Operasional dan Manajemen Posyandu 100.00

a. Petugas Puskesmas telah dilatih dengan pemantauan pertumbuhan baru Nakes di Posy 100% 9 100

b. Pelaksanaan Latihan Ulang Kader Pelatihan 100% 100 100

I. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Reproduksi 61.00

1. Cakupan kunjungan Bumil K1 Ibu hamil 100% 613 84.49

2. Cakupan kunjungan Bumil K4 Ibu hamil 100% 564 73.54

3. Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi

Ibu bersalin 100% 558 85.45
kebidanan sesuai standar

4. Cakupan dukun yang bermitra dengan bidan Dukun 100% 5 100

5. Persentase persalinan pada anak remaja Wanita < 20 tahun 100% 35 100

6. Cakupan pelayanan Bufas 1 sesuai standar pada 6 jam s/d 24 jam post partum Ibu nifas 100% 558 85.45

7. Cakupan pelayanan Bufas 2 sesuai standar pada hari ke 2 s/d hr ke 7 post post
Ibu nifas 100% 512 78.41
partum

8. Cakupan pelayanan Bufas 3 sesuai standar pada hari ke 8 s/d hari ke 42 post partum Ibu nifas 100% 501 76.72

9. Cakupan deteksi ibu berisiko tinggi/komplikasi Σ Ibu dgn komplikasi 100% 65 47.46

10. Cakupan ibu berisiko tinggi/komplikasi di tangani kehamilan,persalinan 100% 29 21.17

11. Cakupan ibu hamil risti/komplikasi yang dirujuk nifas (20% ibu hamil) 100% 33 100

12. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani (Penanganan definitif sesuai

Σ Ibu dgn komplikasi 100% 33 100
dengan standar oleh tenaga kesehatan terlatih PONED atau PONEK )

13. Jumlah Kasus Pelayanan Pasca Keguguran (Post Abortion Care) Kasus Keguguran 100% 1 100

komplikasi dirujuk perlu

14. Cakupan akses terhadap ketersediaan darah dan komponen darah 100% 1 100
darah

15. Cakupan deteksi kematian maternal komplikasi dirujuk 100% 0 0

16. Cakupan deteksi kematian maternal yang di audit perlu darah 100% 0 0

17. Persentase Puskesmas mampu tatalaksana Pencegahan dan penanggulangan Kematian maternal 100% 0 0
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

18. Kekerasan terhadap Perempuan (PPKtP) termasuk korban Kematian maternal 100% 0 0

19. Pemberantasan Tindak Pidana dan Perdagangan Orang (PTPPO) Puskesmas 100% 0 0

J. Pelayanan Kesehatan Neonatal 77.95

1. Cakupan Kunjungan Neonatal pertama sesuai standar pada 6 jam post partum - 3
Neonatus 100% 557 89.41
hari (KN1)
2. Cakupan bayi baru lahir yang memperoleh pelayanan kesehatan dengan
BBL 100% 557 89.41
menggunakan algoritme MTBM

3. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan Inisiasi Menyusui Dini BBL 100% 555 89.09

4. Cakupan bayi baru lahir yang mendapatkan suntikan vitamin K1 BBL 100% 557 89.41

5. Cakupan Kunjungan Neonatal kedua (KN 2) sesuai standar pada 4-7 hari Neonatus 100% 557 89.41

6. Cakupan Kunjungan Neonatal ketiga (KN 3) sesuai standar pada 8 - 28 hari Neonatus 100% 525 84.27

7. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditemui BBLR 100% 4 100

8. Cakupan Bayi Berat Lahir Rendah yang ditangani BBLR 100% 4 100

9. Cakupan deteksi neonatus dengan komplikasi BBL Komplikasi 100% 14 2.2

10. Cakupan neonatus dengan komplikasi ditangani BBL Komplikasi 100% 14 2.2

11. Cakupan deteksi kematian perinatal Kematian perinatal 100% 1 100

12. Cakupan kasus kematian perinatal yang diaudit Kematian perinatal 100% 1 100

K. Pelayanan Kesehatan Bayi 72.39

1. Cakupan Kunjungan Bayi minimal 4 kali ( KB 4 ) Bayi 100% 451 72.39

2. Cakupan bayi yang mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini
Jumlah Bayi 100% 451 72.39
tumbuh kembang (SDIDTK)sesuai standar paling sedikit 4 kali dalam setahun

L. Upaya Kesehatan Anak Balita dan Apras 35.79

1. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh(SDIDTK) kembang anak balita sesuai
1 - 4 tahun 100%
standar paling sedikit 2 kali/tahun
2. Cakupan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang anak prasekolah (5-6 tahun)
5 - 6 tahun 100%
sesuai standar paling sedikit 2 kali
3. Cakupan anak balita yang mendapatkan pemantauan pertumbuhan minimal 8
1- 4 tahun 100%
kali/tahun

4. Cakupan pemberian vitamin A minimal 2 kali tahun anak balita 1- 4 tahun 100% 2018 78.95
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

5. Cakupan anak balita sakit yang dilayani dengan pendekatan MTBS 1 - 4 thun 100% 645 100

M. Pelayanan Keluarga Berencana 43.68

1. Cakupan Peserta Baru Keluarga Berencana:

a. Non Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75% 493 10.35

b. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75% 136 2.85

2. Cakupan peserta KB Aktif (Contraseptive Prevalence Rate)

a. Non Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75% 1482 31.12

b. Metode Kontrasepsi Jangka Panjang PUS 75% 230 4.83

3. Cakupan sweeping pelayanan KB bagi daerah dengan unmet need tinggi. Kasus 75% 15 75

4. Cakupan kasus kegagalan semua metode yang ditangani Kasus 75% 30 75

5. Cakupan kasus efek samping semua metode yang ditangani Kasus 75% 25 75

6. Cakupan kasus komplikasi semua metode yang ditangani Kasus 75% 13 75

7. Cakupan fasilitas kesesehatan mampu Pelayanan Kesehatan Reproduksi Faskes 100% 1 100

8. Esensial (PKRE) terpadu Faskes 100% 0 0

9. Fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan KB sesuai standar Faskes 75% 1 75

IV P2P

Pencegahan dan penanggulangan penyakit menular

A. Pelayanan Kesehatan orang terduga tuberkulosis Orang 423/jml. Pend X 100000 38.85

1. Cakupan Penemuan Kasus (CDR) Orang 70% 197 30.30

2. Cakupan Konversi Orang 85% 31 47.69

3. Cakupan Keberhasilan Pengobatan (Succes Rate) Orang 80% 24 77.41

4. Cakupan Penderita TB - HIV yang mendapatkan pengobatan sesuai standar Orang 100% 8 25.80
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

jml org beresiko

terinfeksi HIV
mendapatkan
B. Pelayanan Kesehatan orang dengan resiko terinfeksi virus HIV 0rang pemeriksaan sesuai 44.17
standar/jlh org
beresiko terinfeksi HIV
x 100%

1. Screaning 0rang 100% 487% 66.25

2. Cakupan desa WPA (Warga Peduli AIDS) 0rang 100% 0% 66.25

3. Cakupan orang beresiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan kesehatan

0rang 100% 487%
sesuai standar

10% x Angka Kesakitan

C. Penemuan Penderita Diare Semua umur Orang Diare x Jumlah 75.40
Penduduk

Jumlah Penderita Diare

SU dalam 1 tahun dibagi
1. Cakupan Pelayanan Semua Umur % Target Penemuan 256 100
Penderita Diare SU x
100%

20% x Angka Kesakitan

2. Penemuan Penderita Diare Balita Orang Diare Balita x Jumlah 102 3.20
Balita

Jumlah Penderita Diare

Balita dalam 1 tahun
3. . Cakupan Pelayanan Balita % dibagi Target Penemuan 102 100
Penderita Diare Balita x
100%

Jumlah penderita diare

balita dilayani dibagi
4. . Rata - rata penggunaan oralit % 158 100
Jumlah penderita diare
dilayani x 100%

Jumlah penderita diare

balita diberi Zinc dibagi
5. . Proporsi Penderita Diare pada Balita diberi Zinc % 102 100
Jumlah penderita diare
balita dilayani x 100%

6. Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Jumlah Semua LROA yang ada 7 100
Jumlah LROA yang ada
7. Proporsi Layanan Rehidrasi Oral Aktif % dibagi Jumlah LROA 0 0
yang aktif x 100%
Jumlah Semua
Penderita Diare dilayani
8. Proporsi Cakupan Pelayanan % di LROA dibagi Jumlah 7 100
Semua Penderita Diare
dilayani x 100%
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
Semua Kasus yang
D. Penemuan Kasus Rabies Orang 100.00
ditemui
Jumlah Semua Kasus
yang dilayani sesuai
1. Cakupan Kasus yang ditangani % Standar dibagi Semua 5 100
Kasus yang ditemui x
100%

Jumlah Semua Kasus

yang diberi VAR dibagi
2. Cakupan Kasus yang diberi VAR % 5 100
Semua Kasus yang
ditemui x 100%

E. P2P Malaria 0.00

1. Cakupan penemuan penderita Baru Penduduk < 1% 0 0

2. Cakupan penderita Malaria Berat yang dirujuk Penderita Berat 100% 0 0

3. Cakupan pemeriksaan sediaan darah Positif malaria Jumlah penderita < 5% 0 0

4. Cakupan ibu hamil yang diperiksa sediaan darah malaria Jumlah ibu hamil 100% 0 0

4. Cakupan penderita Malaria yang diobati sesuai standar Jumlah Penderita 100% 0 0

F. P2P KUSTA 0.00

Cakupan penderita kusta yang mendapat pengobatan sesuai standar Jumlah Penderita 100% 0 0

G. P2P DBD 25.00

1. Cakupan penemuan penderita DBD Penduduk 49/100.000 Penduduk 1 0.0034

Jumlah
2. Angka kesakitan penderita DBD Penderita penderita/100.000 1 100
penduduk

3. Angka kematian akibat DBD Penderita < 1%

4. Angka pengobtan DBD sesuai standar Penderita 100%

H. P2P FILARIASIS 0.00

1. Cakupan pemberian obat masal pencegahan penyakit filaria Penduduk 85%

2. Cakupan penemuan kasus Filariasis yang ditangani/diperiksa daerah jari Orang 100%

I. P2P ISPA 0.00

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

1. Cakupan penemuan kasus balita dengan pnemonia/ pnemonia berat Balita 85%

2. Jumlah kasus balita dengan pnemonia yang ditangani sesuai tatalaksana Balita 100%

Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Tidak Menular 46.21

Orang usia 15-59

tahun yg mendapat
pelayanan kesehatan
A. Pelayanan Kesehatan pada USIA PRODUKTIF Orang usia 15 - 59 thn 53.82
sesuai standar di
puskesmas dan
jaringannya.

1. Pelayanan Skrining Kesehatan sesuai standar Orang usia 15-59 thn 100% 300% 7.65

2. Pembentukan Posbindu PTM Desa 60% 7% 100

Jumlah penderita
Hipertensi yg
mendapat pelayanan
B. Pelayanan Kesehatan pada Penderita HIPERTENSI Orang usia ≥ 15 thn 4.83
kesehatan sesuai
standar di puskesmas
dan jaringannya.

1. Cakupan penderita Hipertensi yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang usia ≥ 15 thn 100% 300 4.83

Jumlah penderita DM
yg mendapat
pelayanan kesehatan
C. Pelayanan Kesehatan pada Penderita DIABETES MELITUS (DM) Orang usia ≥ 15 thn
sesuai standar di
puskesmas dan
jaringannya.

Cakupan penderita Diabetes Melitus (DM) yang mendapatkan pelayanan sesuai standar Orang usia ≥ 15 thn 100%

Jumlah Perempuan
usia 30-50 tahun dan
yg telah melakukan
Perempuan usia 30-50 hubugan seksual yg
D. Deteksi Dini Kanker Serviks dan Payudara
Thn mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
standar (IVA,
Papsmear, Biopsi, dll)
Perempuan usia 30-50
Cakupan Deteksi Dini kanker serviks dan payudara 50%
Thn
 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah ODGJ dengan

E. Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat Penduduk diagnosa Skizofrenia 85.71
dan Psikotik akut

1. Cakupan penderita ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai

Orang 100% 13 100
standar

2. Cakupan kunjungan kasus gangguan jiwa (ODGJ) yang terlayani ODGJ 80% 13 100

3. Cakupan penanganan kasus kesehatan jiwa (ODMK) di puskesmas Orang 80% 0 0

4. Cakupan penanganan kasus kesehatan jiwa yang dirujuk ke RSJ atau RSUD yg
Orang 100% 5 100
mempunyai Spesialis Kesehatan Jiwa

5. Cakupan pasien yang di Follow Up setelah kembali dari RSJ (Pasca Rawat) ODGJ 100% 5 100

6. Cakupan pasien Pasung yang ditemukan Orang 100% 1 100

7. Cakupan pasien pasung yang ditangani ODGJ 100% 1 100

F. Pelayanan Imunisasi 76.00

1. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap pada Bayi Bayi 579 510 88.08

2. Cakupan desa yang mencapai Universal Child Immunization (UCI) Desa 6 3 50

3. Cakupan imunisasi Rutin booster pada anak baduta Balita 859 567 65.95

4. Cakupan Pelaksanaan Imunisasi BIAS (Kelas I,Kelas II dan kelas V) Siswa 1,705 1729 100

G. Penyelenggaraan Penyelidkan Epimiologi dan Penanggulangan Kejadian Luar Biasa (KLB)

1. Cakupan desa atau kelurahan mengalami KLB yang dilakukan PE < 24 jam. Desa / Kelurahan 100%

2. Cakupan kelengkapan laporan W2 (Mingguan) 52 Laporan 100%

3. Kelengkapan dan ketepatan laporan STP 12 Laporan 90%

H.Kesehatan Matra

1. Puskesmas yang melaksanakan Pemeriksaan dan Pembinaan Kesehatan Haji. Puskesmas 100%

2. Persentase Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jamaah Haji (3 bulan sebelum operasional) Orang 80%

B. UKM PENGEMBANGAN

A. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) 72.74

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah murid Kelas 1 SD
1. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat 100% 551 94.1
dan Setingkat

Jumlah murid Kelas 1

2. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SLTP/MTS 100% 395 95.64
SLTP dan Setingkat

Jumlah murid Kelas 1

3. Cakupan penjaringan kesehatan murid kelas 1 SMU/SMK/MA 100% 179 71.03
SMU/SMK/MA

4. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SD/MI Sekolah 100% 13 100

5. Cakupan pembinaan UKS/UKGS di SMU/SMK/MA Sekolah 100% 3 100

6. Persentase sekolah dasar yang mempromosikan kesehatan Sekolah 100% 13 100

7. Jmlh kunjungan pembinaan petugas kesehatan ke sekolah SD 100% 13 100

8. Cakupan sekolah yang memenuhi syarat Kes. Lingkungan Sekolah 100% 18 81.81

9. Cakupan Taman Kanak-kanak yg melaksanakan kes. Apras TK 100% 11 100

10. Jumlah sekolah yang melakukan insersi ARH (Adolesence Reproductive

SMA 100% 1 33
Health )kedalam kurikulum sekolah

11. Jumlah remaja di sekolah dan luar sekolah menjadi konselor sebaya yang Remaja 13 - 18 100%
Z 100
12. mampu berbagi informasi tentang kesehatan reproduksi dan seksual tahun 100%

13. Cakupan inspeksi sanitasi sarana air bersih Sarana 100% 4462 74

14. Pembinaan kelompok masyarakat (pemakai air bersih) Kelompok 100% 7 100

15. Cakupan sampel air bersih yang memenuhi syarat kesehatan Sampel 100% 0 0

16. Cakupan kualitas air minum yang memenuhi syarat kesehatan Sampel 100% 0 0

17. Cakupan penduduk memiliki akses terhadap air minum berkualitas Penduduk 100% 25223 87

B. Usaha Kesehatan Lanjut Usia 0.00

1. Cakupan Puskesmas santun usia lanjut. Puskesmas 100%

2. Cakupan pelayanan kesehatan pra-usia lanjut (45-59 tahun dan usia lanjut ( 60 tahun Penduduk 70%

3. Cakupan pembinaan senam lansia Kelompok 4x/kelompok

5. Jumlah posyandu lansia yang ada Posyandu 100%

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

6. Jumlah posyandu lansia yang dibina Posyandu 100%

C. Pelayanan Kesehatan Tradisonal 44.72

1. Jumlah Penyehat Tradisional yang didata Hatra 100% 76 100.00

2. Jumlah Penyehat yang memiliki Izin Operasional Hatra 100% 0 0.00

3. Jumlah Penyehat Tradisional yang dilakukan pembinaan Hatra 75% 48 63.16

4. Jumlah Hatra yang melakukan pelayanan berdasarkan jenis :

1) Jenis Keterampilan Hatra 75% 32 82.05

2) Jenis ramuan Hatra 75% 9 100.00

5. Jumlah kader terlatih kesehatan tradisonal kader 100% 0 0.00

6. Jumlah Toga Mandiri/perorangan yang dibina puskesmas dan jumlah Toga Mandiri/Perorangan
100% 0 0.00
kelompok yang dibina kelompok

7. Jumlah TOGA yang ada di wilayah kerja Puskesmas TOGA 100% 15 100.00

8. Jumlah TOGA yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang dilakukan pembinaan TOGA 100% 7 46.67

9. Jumlah pasien yang memanfaatkan TOGA dan akupressur di puskesmas dan

pasien 75% 0 0.00
masyarakat

D. Usaha Kesehatan Kerja 0.00

1. Pekerja yang sakit yang dilayani ∑ pasien 100%

2. jumlah pos UKK yang dibina 1 kali ∑ pasien ukk 100%

3. persentasi petugas puskesmas yang menggunakan APD sesuai standar ∑ petugas kesehatan 100

E. PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA &KEBUGARAN HAJI 0.17

1. Jumlah club olahraga yang didata dan dibina ∑ Klub olahraga 100% 0 0%

2. jumlah penyuluhan kesehatan olahraga ∑ Klub olahraga 20% 0 0%

3. jumlah partisipasi puskesmas dalam rangka P3K kegiatan olahraga kejadian 100% 0 0%

4. jumlah pasien dengan cedera olahraga yang ditangani ∑ pasien 100% 0 0%

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

5. jumlah kasus dengan cedera olahraga yang dirujuk ∑ pasien 5% 0 0%

6. Jumlah calon jemaah haji yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani Orang 100% 83 100%

F. Usaha Kesehatan Indra 70.10

1. Penemuan kasus dimasyarakat dan puskesmas dengan gangguan tajam penglihatan orang yang diperiksa 0.1% 162 100

2. jumlah kasus di masyarakat dan puskesmas yang ditangani orang yang diperiksa 100% 162 100

3. jumlah kasus di masyarakat dan puskesmas yang dirujuk orang yang diperiksa 100% 22 13

4. penemuan kasus di masyarakat dan puskesmas dengan gangguan fungsi pendengara orang yang diperiksa 9.5% 105 100

5. jumlah kasus di masyarakat dan puskesmas yang ditangani orang yang diperiksa 100% 105 100

6. jumlah kasus di masyarakat dan puskesmas yang dirujuk orang yang diperiksa 100% 8 7.6

C. UKP 14.29

1. Cakupan kunjungan pasien rawat jalan baru di Puskesmas pasien 15%

2. Cakupan kunjungan pasien rawat inap baru di Puskesmas pasien 1.5%

3. Cakupan rujukan sesuai standar/SOP pasien 5%

4. BOR Puskesmas rawat inap % 55%

5. Hari rata-rata rawat inap Hari 100% 3 100

6. Jumlah bumil yang dilakukan pemeriksaan gigi Ibu hamil 100%

7. Jumlah kunjungan rawat jalan gigi Pasien/hari 100%

D. PELAYANAN PERKESMAS 51.92

1 PERKESMAS 1. Cakupan Asuhan Keperawatan pada keluarga rawan keluarga 60 KK/Desa 60 100

2. Cakupan Asuhan Keperawatan pada kelompok kelompok 5 kelompok 5 100

3. Cakupan tingkat kemandirian keluarga level 3 keluarga 20% 13 100

4. Cakupan tingkat kemandirian keluarga lepas asuh keluarga 80% 0 0

2 PIS-PK 1. Jumlah Kepala Keluarga Kepala Keluarga 100% 6680 100

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

2. Jumlah Kepala Keluarga yang di data Kepala Keluarga 100% 6680 100

3. Jumlah Kepala Keluarga yang di Entry Kepala Keluarga 100% 4748 71.07

4. Indeks Keluarga Sehat: Kepala Keluarga 100%

a. Sehat Kepala Keluarga 100% 0% 0

b. Pra Sehat Kepala Keluarga 100% 0% 0

c. Tidak sehat Kepala Keluarga 100% 0% 0

E. PELAYANAN KEFARMASIAN A. Pelayanan Kefarmasian, Alkes dan PKRT 66.70

1. Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kefarmasian sesuai standar Puskesmas 100% 1 100

2. Cakupan Ketersedian obat rasional ( 20 Item ) Item 90% 20 100

3. Pesrsentase penggunaan obat rasional disarana yankes Jumlah R/ 70% 25.16 72

4. Cakupan penulisan resep obat generik Jumlah R/ 90% 32.35 95

5. Cakupan Pembinaan toko obat Toko obat jumlah sarana 6 100

6. Cakupan pembinaan apotik Apotik jumlah sarana 1 100

7. Cakupan pembinaan jajanan anak sekolah Penjual jumlah sarana

8. Cakupan pembinaan industri rumah tangga pangan IRTP jumlah sarana

9. Cakupan pembinaan usaha jamu gendong UJG jumlah sarana 12 100

10. Pelaksananan Gema Cermat kali 1 0 0

B. Pengembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan 11,540.63

Ketersediaan Sarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014

.- Puskesmas Non Rawat Inap Ruang 21 Ruang 2 9.52

.- Puskesmas Rawat Inap Ruang 26 Ruang 12 46,153

Ketersediaan Prasarana Sesuai Permenkes 75 Tahun 2014 Sistem 10 Sistem 0 0

Persentase Pengisian Data Aspak Kelengkapan 60% 0 0

 CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN TARGET SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7

C. Sumber Daya Manusia Kesehatan 69.00

1. Jumlah Tenaga Kesehatan Teladan Orang 2% 0 0

2. Jumlah Nakes yang memiliki STR Orang 100% 32 76

3. Puskesmas memiliki Dokumen Profil SDM Kesehatan Dokumen 100% 1 100

4. Puskesmas memiliki Dokumen Perhitungan Renbut SDM Kesehatan Dokumen 100% 1 100

F. PELAYANAN LABORATORIUM 69.55

1. Cakupan pemeriksaan hemoglobin pada ibu hamil Spesimen ibu hamil 530 77

2. Cakupan pemeriksaan uji kehamilan Spesimen ibu hamil 258 38

3.Cakupan pemeriksaan protein urine Spesimen 5% bumil 388 110

4. cakupan pemeriksaan sediaan darah malaria Spesimen Pasien malaria 23 100

6. cakupan pemeriksaan sputum TB Spesimen =CDR 199 110

7. Cakupan pemeriksaan tinja penderita kecacingan Spesimen 5% kunj.puks 0 0

8. cakupan pemeriksaan gula darah Spesimen 5% kunj.puks 883 110

9. cakupan pemeriksaan slide darah malaria dengan hasil + %SPR .40% 0 0

10. cakupan pemeriksaan kolesterol Spesimen 5% kunj.puks 601 110

11. cakupan pemeriksaan asam urat Spesimen 5% kunj.puks 671 110

KEPALA UPTD PUSKESMAS TAPUNG HILIR I

MARTINA ZAKIR,SKM,M.Kes
NIP. 19680303 199101 2 001
 PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
No Jenis Variabel
NILAI 0 NILAI 4
(1) (2) (3)
A. Manajemen Puskesmas Umum
1 Mempunyai rencana lima tahunan Tidak punya

Ada RUK, disusun berdasarkan lima tahunan, dan melalaui Ya, beberapa ada analisa
2 Tidak menyusun
situasi dan perumusan masalah dan perumusan

3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil

4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/tahun

5 Melaksanakan mini lokakarya tribulan Tidak melaksanakan < 2 kali/tahun

Membuat penilaian kinerja ditahun sebelumnya,

Membuat tetapi tidak
6 mengirimkan ke Dinas kesehatan kab/kota dan mendapat Tidak membuat
mengirim
feedback dari Dinas Kesehatan Kab/kota

B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan

8 Ada daftar inventarisasi sarana di Puskesmas Tidak ada

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 pelayanan Tidak dilakukan ya, beberapa unit
10 Ada struktur organisasi Tidak ada

Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga

11 puskesmas Tidak ada

12 Dilakukan evaluasi tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan

Tidak membuat ada beberapa pegawai
Membuat Rencana Kinerja Bulanan bagi setiap petugas
13 sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab
C. Manajemen Keuangan dan BMN/BMD
Membuat catatan bulanan uang masuk-uang keluar dalam
14
buku kas Tidak Ada Ya Tidak Teratur
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
15
secara berkala Tidak Ada Ya Tidak Teratur
16 Dilakukan audit internal keuangan secara berkala Tidak Ada Ya Tidak Teratur
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
14 Dst
E. Manajemen data informasi
Ditetapkan tim sistem informasi Puskesmas (SIKDA Generik)
Tidak ditetapkan dan tidak ditetapkan dan tidak
15 dilaksanakan dilaksanakan
Penyusunan Profil Puskesmas
16 Tidak ada
 SKALA
No Jenis Variabel
NILAI 0 NILAI 4
(1) (2) (3)

F. Manajemen Program

Perencanaan Program disusun berdasarkan rencana lima

16 tahunan, RUK, RPK dan melalui analisis dan perumusan Perumusan
masalah
G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20%

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan < 70%

3 Error rate pemeriksaan BTA <4%

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel nilai pada setiap penilaian dan stand
Program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil
koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
4. Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5. Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel
penilaian. Hasil akhir dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan
(3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
ESMAS
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
(4) (5) (6)

Punya

Ya, sebagian ada analisa Ya, Seluruhnya ada analisa dan

dan perumusan perumusan

Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun

2-3 kali/tahun 4 kali/tahun

membuat dan membuat mengirimkan dan

mengirimkan tetapi tidak mendapatkan feedback dari
mendapatkan feedback Dinas Kesehatan Kab/Kota

Dilakukan

Ada

ya, sebagian besar unit ya, di seluruh unit

Ada

Ada

Dilaksanakan
ada sebagian pegawai ada semua pegawai

Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan

Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan

Ya 3 Bulan Sekali Ya setiap Bulan

Tidak ditetapkan dan

dilaksanakan ditetapkan dan dilaksanakan

ada
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
(4) (5) (6)

dan Perumusan Perumusan

11-12% <10%
70-79% >80%
1-1,9% >5%

etiap penilaian dan standar

uskesmas.

h variabel
5,5-8,4; dan