FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN Target SASARAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

SASARAN (absolut) SASARAN (Absolut)
(Absolut) VARIABEL SUB
(PERSEN) VARIABEL
(PERSEN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
UKM ESENSIAL

1 PROMOSI 99,88%
KESEHATAN
1 Penyuluhan PHBS 0 100,00%

Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 100% 9045 9.045 9.045 100,00%

Penyuluhan PHBS institusi pendidikan Sarana 100% 28 28 28 100,00%

Penyuluhan PHBS tempat-tempat umum Sarana 100% 35 35 35 100,00%

Penyuluhan di fasilitas kesehatan Sarana 100% 96 96 96 100,00%

Penyuluhan di tatanan tempat kerja Sarana 100% 6 6 6 100,00%

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling Orang 5% 19825 991 999 100,00%

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan Kali 100% 96 96 96 100,00%

di dalam gedung Puskesmas

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Sarana 100% 6 6 6 100,00%

Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya :
Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
dll)
5 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kali 100% 991,25 991 999 100,00%
Kunjungan rumah
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Sarana 70% 9045 6.332 6.332 100,00%

7 Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat Desa/Kel 50% 6 3 3 100,00%

melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
8 Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase Posyandu 40% 33 13 13 98,48%
(%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di wilayah
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Kali 100% 12 12 12 100,00%

Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor

10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 100% 12 12 12 100,00%

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Orang 50% 160 80 80 100,00%

Kader
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan Media 50% 5 3 3 100,00%
informasi)
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD Desa/Kel 100% 6 6 6 100,00%
tentang Kesehatan endapat pendampingan
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD,
MMD)

2 KESEHATAN 99,96%
LINGKUNGAN
1 Akses kepala keluarga (KK) terhadap Keluarga 50% - - 100,00%
sanitasi yang layak (jamban sehat)
2 Jumlah Desa 5 Pilar STBM Desa/Kel 25% 6 2 2 100,00%

3 Akses penduduk terhadap air minum yang Keluarga 93% 28.443 26.452 26.450 99,99%
berkualitas (memenuhi syarat)
4 Sarana Air Minum Yang Diawasi/ Diperiksa Sarana 100% 5 5 5 100,00%
Kualitas Air Minumnya Sesuai Standar
(Aman)
5 Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Sarana 70% 27 19 19 100,00%
Pengelolaan Pangan (TPP)
6 Inspeksi Kesehatan lingkungan (IKL) terhadap Sarana 100% 1 1 1 100,00%
pasar
6 Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TFU Sarana 80% 94 75 75 99,73%
(sekolah, Puskesmas, tempat ibadah/mesjid
Jami)
3 PELAYANAN GIZI 99,85%
KIA-KB
A Gizi 99,84%

1 Remaja putri di sekolah usia 10-18 tahun Orang 75% 756 567 567 100,00%
mendapatkan TTD
2 Ibu hamil mendapat Tablet Tambah Darah Orang 100% 527 527 527 100,00%
(TTD) minimal 90 tablet
3 Ibu hamil mengkonsumsi Tablet Tambah Orang 100% 527 527 527 100,00%
Darah (TTD) minimal 90 tablet

4 Bayi baru lahir mendapatkan Inisiasi Menyusu Orang 66% 482 318 317 99,65%
Dini (IMD)
5 Bayi mendapat ASI eksklusif Orang 55% 109 60 60 99,25%

6 Bayi (6-11 bulan) mendapat kapsul vitamin A Orang 100% 2.164 2.164 2.164 100,00%

7 Anak balita (12-59 bulan) mendapat kapsul Orang 100% 1.886 1.886 1.886 100,00%
vit. A
B KESEHATAN IBU - 99,92%
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN Target SASARAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

SASARAN (absolut) SASARAN (Absolut)
(Absolut) VARIABEL SUB
(PERSEN) VARIABEL
(PERSEN)
1 Kunjungan ibu hamil K6 Orang 80% 527 422 422 100,00%

2 Pertolongan persalinan di fasilitas kesehatan Orang 93% 503 468 466 99,62%

3 Pelayanan nifas KF Lengkap Orang 95% 503 478 478 100,00%

4 Ibu nifas mendapat vitamin A Orang 100% 503 503 503 100,00%

5 Penanganan komplikasi kebidanan Orang 20% 527 105 105 100,00%

C KESEHATAN ANAK - 99,98%

1 Kunjungan neonatus lengkap Orang 93% 482 448 448 100,00%

2 Pelayanan kesehatan bayi Orang 93% 451 419 419 100,00%

3 Balita dipantau pertumbuhan dan Orang 85% 2.336 1.986 1.986 100,00%
perkembangan
4 Balita dilayani SDIDTK Orang 85% 1.886 1.603 1.602 99,93%

5 Balita dilayani MTBS Orang 85% 2.336 1.986 1.985 99,97%

D KELUARGA BERENCANA - 99,67%

1 Peserta KB Aktif Metode Modern PUS 72,20% 3.020 2.180 2.179 99,93%

2 Peserta KB Pasca Persalinan PUS 70% 503 352 350 99,40%

4 PENYAKIT TIDAK 99,79%

MENULAR
1 Penduduk usia produktif mendapat pelayanan Orang 70% 16.586 11.610 11.610 100,00%
skrining kesehatan sesuai standar

2 Penderita diabetes melitus yang mendapatkan Orang 100% 161 161 160 99,38%
pelayanan kesehatan sesuai standar

3 Pelayanan kesehatan penderita hipertensi Orang 100% 965 965 965 100,00%

5 SURVEILANS DAN 99,95%

SENTINEL SKDR
1 Pelayanan Imunisasi HbO Orang 95% 482 458 457 99,80%

2 Pelayanan Imunisasi BCG Orang 95% 479 455 455 99,99%

3 Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib3 Orang 95% 479 455 455 99,99%

4 Pelayanan Imunisasi Polio 4 Orang 95% 479 455 455 99,99%

5 Pelayanan Imunisasi Campak -Rubella (MR) Orang 95% 479 455 455 99,99%

6 Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap (100%) Orang 100 479 47.900 47.900 100,00%

7 Pelayanan Imunisasi DPT-HB-Hib4 Orang 95% 472 448 448 100,00%

8 Pelayanan Imunisasi Campak -Rubella2 Orang 95% 472 448 448 100,00%

9 Pelaksanaan BIAS DT Orang 95% 485 461 460 99,84%

10 Pelaksanaan BIAS Td Orang 95% 1.002 952 951 99,91%

11 Pelaksanaan BIAS MR Orang 95% 485 461 460 99,84%

12 Imunisasi Td pada WUS hamil Orang 75% 565 424 423 99,82%

13 Imunisasi Td pada WUS tidak hamil Orang 75% 5.312 3.984 3.984 100,00%

14 Desa /Kelurahan Universal Child Desa/Kel 100% 6 6 6 100,00%

Immunization (UCI
15 Ketepatan Laporan Sistem Kewaspadaan Dini Laporan 100% 52 52 52 100,00%
dan Respon (SKDR) (100%)
16 Kelengkapan Laporan Sistem Kewaspadaan Laporan 100% 52 52 52 100,00%
Dini dan Respon (SKDR) (100%)
17 Kejadian luar biasa (klb) di desa/kelurahan Kejadian 100% 12 12 12 100,00%
yang ditangani < 24 jam
6 PENYAKIT 99,86%
MENULAR
1 Terduga tuberkulosis yang mendapatkan Orang 100% 151 151 151 100,00%
pelayanan kesehatan sesuai standar
2 Pengobatan semua kasus TB Orang 90% 45 41 41 100,00%

3 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB Orang 90% 40 36 36 100,00%

semua kasus
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Orang 100% 580 580 578 99,66%
terinfeksi virus HIV
5 Penemuan penderita pneumonia balita Orang 75% 108 81 81 100,00%

6 Tatalaksana pneumonia balita sesuai standar Kasus 70% 78 55 54 99,63%

7 Penderita diare semua umur yang dilayani Orang 100% 730 730 729 99,86%
sesuai standar
8 Ibu hamil diperiksa HBsAg Orang 100% 257 257 256 99,61%

9 Bayi yg lahir dari ibu reaktif HBsAg dan Orang 100% 5 5 5 100,00%
mndapatkn HBIg
 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN Target SASARAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

SASARAN (absolut) SASARAN (Absolut)
(Absolut) VARIABEL SUB
(PERSEN) VARIABEL
(PERSEN)
CAKUPAN UKM ESENSIAL 99,88%

UKM PENGEMBANGAN

1 UPAYA KESEHATAN 100,00%

SEKOLAH

1 Pelayanan kesehatan (penjaringan) SD/MI SD/MI 80% 18 14 14 100,00%

2 Pelayanan kesehatan (penjaringan) SMP/MTS SMP/MTS 80% 7 6 6 100,00%

3 Pelayanan kesehatan (penjaringan) SMA/MA SMA/SMK/MA 80% 3 2 2 100,00%

4 SD/MI dengan sikat gigi masal SD/MI 75% 18 14 14 100,00%

5 SD/MI mendapat pelayanan gigi SD/MI 75% 18 14 14 100,00%

2 KESEHATAN JIWA 100,00%

1 Penduduk dengan risiko masalah kesehatan Orang 60% 5.006 3.004 3.004 100,00%
jiwa yang mendapatkan skrining

2 Pelayanan kesehatan jiwa pada orang dengan Orang 60% 35 21 21 100,00%

gangguan jiwa (ODGJ) berat
3 Penderita pasung yang dibebaskan dan Orang 100% 28 28 28 100,00%
mendapatkan pelayanan kesehatan
3 KESEHATAN GIGI 100,00%
MASYARAKAT
1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Desa/Kel 100% 6 6 6 100,00%

4 KESEHATAN 100,00%
TRADISIONAL DAN
KOMPLEMENTER 1 Puskesmas memiliki RTH dalam bentuk Sarana 100% 1 1 1 100,00%
Taman Obat Keluarga (TOGA)
5 KESEHATAN OLAH 100,00%
RAGA
1 Pengukuran kebugaran jasmani Jemaah haji Orang 100% - - 100,00%

2 Pengukuran kebugaran jasmani anak sekolah SD/MI 60% 1.730 1.038 1.038 100,00%

3 Pengukuran kebugaran jasmani ASN Orang 60% 39 23 23 100,00%

6 KESEHATAN KERJA 100,00%

1 Pembentukan Pos Upaya Kesehatan Kerja Sarana 100% 1 1 1 100,00%

(POS UKK)
7 KESEHATAN 100,00%
INDERA
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan Orang 70% 24.642 17.249 17.249 100,00%
gangguan pendengaran
8 KESEHATAN 100,00%
LANJUT USIA
1 Penduduk usia lanjut mendapat skrining Orang 70% 3.443 2.410 2.410 100,00%
kesehatan sesuai standar
CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 100,00%

UKP

1 KUNJUNGAN 100,00%
1 Angka kontak peserta BPJS - 100% 0,15 0,15 0,15 100,00%

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Persen 100% 2,00 2,00 2,00 100,00%
Spesialistik peserta BPJS
3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali Persen 100% 5,00 5,00 5,00 100,00%

2 PELAYANAN UMUM 100,00%

1 Pengisian rekam medis pasien dengan lengkap Orang 100% 14.420 14.420 14.420 100,00%

3 KESEHATAN GIGI 100,00%

DAN MULUT
1 Ibu hamil yang mendapatkan pemeriksaan gigi Orang 100% 527 527 527 100,00%

4 RAWAT INAP, UGD Kunjungan Rawat Inap 0,00%

1 Hari dirawat pasien rawat inap - 100% 3-5 3-5 0,0 0,00%

CAKUPAN UKP 75,00%

KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT, LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN

1 KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT 100,00%

 ( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN Target SASARAN TARGET PENCAPAIAN CAKUPAN

SASARAN (absolut) SASARAN (Absolut)
(Absolut) VARIABEL SUB
(PERSEN) VARIABEL
(PERSEN)
1 Kunjungan rawat jalan mendapat asuhan Orang 10% 14.420 1.442 1.442 100,00%
keperawatan individu (dalam gedung)

2 Keluarga resiko tinggi mendapat asuhan Keluarga 15% 1.005 151 151 100,00%
keperawatan keluarga
3 Keluarga mandiri III dan IV pada semua kasus Keluarga 15% 1.006 151 151 100,00%

2 LABORATORIUM 100,00%

1 Pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 100% - - 100,00%

penunjang diagnosa pasien rawat inap
2 Pemeriksaan laboratorium ibu hamil Persen (%) 100% 527 527 527 100,00%

3 KEFARMASIAN 100,00%
Ketersediaan Obat dan Vaksin 100,00%

1 Ketersediaan obat di Puskesmas jenis 80% 40 32 32 100,00%

2 Ketersediaan Vaksin IDL di Puskesmas jenis 100% 5 5 5 100,00%

Penggunaan Obat Rasional di Puskesmas : - 100,00%

1 Penggunaan antiobiotik pada ISPA atas dan Persen 100% 20 20,00 20,00 100,00%
batuk pilek
2 Penggunaan antiobiotik pada Diare Non Persen 100% 8 8,00 8,00 100,00%
Spesifik
3 Item obat per lembar resep - 100% 3 2,60 2,60 100,00%

CAKUPAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT, LABORATORIUM, DAN KEFARMASIAN 100,00%

CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN 93,72%

KETERANGAN

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≥90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 80% - <90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - <8,5

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil < 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5