INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 100.00
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.00
1.
Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga
8034 1607 1607 20 100
Institusi Pendidikan yang 50% Institusi 100
2.
dikaji Pendidikan
23 12 23 100
Pondok Pesantren 70% Ponpes 100
3. 2 1 2 100
(Ponpes) yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 100.00

Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 79
memenuhi 10 indikator PHBS
1 1279 806 1009 100

Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 83

memenuhi 7-8 indikator Pendidikan
2
PHBS (klasifikasi IV)
23 17 19 100

Pondok Pesantren yang 45% Ponpes 50

memenuhi 16-18 indikator
3 PHBS Pondok Pesantren 2 1 1 100
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  100.00

Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 100
1 Kelompok Rumah Tangga 37 37 37 100

Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 100

g
Institusi Pendidikan Pendidikan
23 23 23 100

3
Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
1 1 1 100 100
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00

Vista:
Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 37 28 37 100DAN 4
33 PURNAMA
1
(Purnama Mandiri) MANDIRI 100
Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/ 7 7 7 100
2 Poskeskel
100

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00

Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa 7 7 7 100
1 100
Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 7 1 1 14
2 PURI (Purnama Mandiri ) 100

Pembinaan 100% Desa 7 7 7 100

3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 100.00

Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 100
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
1 jaringannya (Sasaran 7 7 7 100
masyarakat )

Promosi kesehatan untuk 100% kali 7 7 7 100 100

program prioritas melalui
pemberdayaan masyarakat
di bidang kesehatan
2 ( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

Promosi kesehatan 81% Sekolah 23 19 19 83 100

program prioritas di
3 Sekolah (SD dan SMP)

Pengukuran dan 100% UKBM 66 66 66 100 100

Pembinaan tingkat
4
perkembangan UKBM

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 81.04
2.1.2.1.Penyehatan Air 75.07
1. Inspeksi Kesehatan 40% SAB 286 114 100 35 88 - Terdapat perubahan sasaran Menghitung kembali
Lingkungan Sarana Air dari SAB Individu ke SAB target sasaran
komunal disesuaikan dengan
Bersih (SAB) / Sarana Air target definisi
Minum (SAM) Operasional
2. Sarana Air Bersih 88% SAB 100 88 100 100 100
(SAB)/Sarana Air Minum
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan
3. Sarana Air Bersih 64% SAB 100 64 24 24 38 Kendala pada tenaga penguji. Peningkatan
(SAB)/Sarana Air Minum Tenaga Penguji merangkap pemeriksaan
kegiatan lain
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 85.93
1. Pembinaan Tempat 67% TPM 54 36 26 48 72 Karena banyak kantin sekolah Peningkatan
Pengelolaan Makanan yang belum dioperasi pemeriksaan,
dilaksanakan setelah
(TPM) kantin sekolah
beroperasi

2.
TPM yang memenuhi 50% TPM 26 13 20 77 100
syarat kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 96.07

Pembinaan sanitasi 41% Rumah 930 32 Pembinaan sanitasi perumahan
1. perumahan 381 300 79 tidak terlaksana karena Dilaksanakan pada
pandemi 2022
Rumah yang memenuhi 76% Rumah 6515 86
syarat kesehatan
2. 4952 5619 113

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 7.94

Pembinaan sarana TTU 60% TTU 21 10 Target yang tidak dientry pada Entry E MONEV
1. Prioritas 13 2 16 E MONEV tidak dapat dijadikan
realisasi
TTU Prioritas yang 65% TTU 2 -
2. memenuhi syarat 1 0 -
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 151.90

1. Konseling Sanitasi 10% orang 443 44 63 14 142
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 63 13 8 13 63 152.00
Intervensi terhadap pasien 40% orang 8 100
3. PBL yang di IS 3 8 250

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 69.33

Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 8373 100

1. Akses terhadap jamban 7790 8373 108
sehat
2.
Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel 82 7 6 7 100
sudah ODF
3.
Pelaksanaan Kegiatan 10% Jamban 7 1 0 - -
STBM di Puskesmas Tidak dianggarkan dalam BOK Dianggarkan di tahun 2022

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #REF!
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 74.10
Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil 475 72
Hamil (K1) karna adanya pandemi covid
1. 475 342 72 19 mengakibatkan ibu hamil
tidak banyak yang melakukan
kunjungan pemeriksaan ibu
hamil

2.
Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil 475 475 313 66 66
Hamil (K4) - SPM
Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 453 67
3. tenaga kesehatan (Pn) 453 304 67
Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 453 67
4. tenaga kesehatan di 453 304 67
fasilitas kesehatan (Pf)
(Indikator
Pelayanan SPM)
Nifas oleh 98% orang 72
5.
453 444 328 74
tenaga kesehatan (KF)
Penanganan komplikasi 80% orang 95 121
6. kebidanan (PK) 76 115 100

7.
Ibu hamil yang diperiksa 95% ibu hamil 475 451 328 69 73
HIV

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 79.92

1. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 431 74
Neonatus pertama ( KN1)
431 317 74
2. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 431 73
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) (Standar 431 313 73
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 65 83

neonatus 52 54 100
4. Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi 454 72
29 hari - 11 bulan 445 327 73

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 93.19

1 Pelayanan kesehatan 100% balita 1784 91
balita (0 - 59 bulan) 1784 1628 91
2 Pelayanan kesehatan 83% anak 442 79
Anak pra sekolah (60 - 72 367 349 95
bulan)

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 85.74
1. Sekolah setingkat 100% sekolah 4 100
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan 4 4 100
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 16 100

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan
16 16 100
pemeriksaan penjaringan
3. kesehatan
Sekolah setingkat 100% sekolah 3 100
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan 3 3 100
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 2613 32
Usia Pendidikan Dasar
kelas 1 sampai dengan
2613 842 32
kelas 9 dan diluar satuan
5. pendidikan dasar
Pelayanan kesehatan 100% orang 96
3822
remaja 3822 3688 96

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 102.47
1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 4922 71 83
Prevalence Rate/ CPR) 3445 3483 101
75
2. Peserta KB baru 10% orang 4922 492 432 9 88 88.00
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 3483 348 448 13 129 50.00
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 3483 122 53 2 44 100.00
komplikasi
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 986 789 986 100 125 100.00
7. KB pasca persalinan 60% orang 432 259 173 40 67 67.00
8. CPW dilayanan kespro 62% orang 194 120 198 102 165 100.00
catin

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul vitamin 87% bayi 2238 74 Target yang digunakan dalah Pengusulan perubahan
A dosis tinggi pada bayi supas bukan rill, sedangkan data jumlah balita
jumlah selisih antara jumalah supas agar tidak selisih
umur 6-59 bulan 1947 1665 balita rill dan supas terlalu jauh dengan jumlah
tinggi balita rill

3. Pemberian 90 tablet Besi 81% BALITA 475 91

pada ibu hamil
385 310
4. Pemberian Tablet Tambah 52% bumil 1411 91
Darah pada Remaja Putri 734 1285

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 75.00

1. Pemberian PMT-P pada 85% Balita 64 100
balita kurus
54 64
2 Pemberian makanan 80% Bumil 30 52
tambahan pada bumil KEK 25 30

3 Balita gizi buruk mendapat 84% balita 6 100

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 5 6 100

4 Pemberian proses Asuhan 12 Balita 12 50 Karena penanggung jawab Mengajukan tenaga

Gizi di puskesmas dokumen program gizi bukan tenaga ahli ahli gizi ke dinas
gizi sehingga kurang kesehatan
(100%) 12 6 50 memahami pembuatan asuhan
Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1. Penimbangan balita D/S 70% balita 2238 69 Target yang digunakan dalah Pengusulan perubahan
supas bukan rill, sedangkan data jumlah balita
1567 1535 jumlah selisih antara jumalah supas agar tidak selisih
balita rill dan supas terlalu jauh dengan jumlah
tinggi balita rill

2. Balita naik berat badannya 82% balita 1535 91

(N/D) 1258 1315
3 balita stunting 21.10% Balita 1560 9
329 147 45
4 Bayi usia 6 (enam ) bulan 45% Bayi 32 100
mendapat ASI Eksklusif 14 11
5 Bayi yang baru lahir 58% bayi 454 43 Banyaknya Ibu hamil yg Memberikan konseling
mendapat IMD (Inisiasi melahirkan secara SC sehingga pada ibu hamil untuk
tidak dilakukan IMD meminta pada pihak
Menyusu Dini ) RS untuk tetap
263 203 77 melakukan IMD
meskipun melahirkan
secara SC

6 Ibu Hamil Kurang Energi 15% Bumil 339 9

Kronis (KEK) 49 30 61
7 Rumah tangga 84% rt 0 #DIV/0!
mengkonsumsi garam 0 0 #DIV/0!
beryodium

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.1. Diare 85.00
1. Pelayanan Diare Balita 67% Balita 377 253 101 40 40
2. Proporsi penggunaan oralit 100% Balita 101 100
pada balita 101 101 100
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 101 101 101 100 100
4. Pelaksanaan kegiatan 100% orang 6 100
Layanan Rehidrasi Oral 6 6 100
Aktif (LROA)

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00
Penemuan penderita 80% Balita 135 17
Pneumonia balita
80 14

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang 0 #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%
0 0 #DIV/0!

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 #DIV/0!

90%
0 0 #DIV/0!

3. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 43 100

Kusta tersosialisasi 95% 43 43 100

4. Kader Posyandu yang lebih dari orang 173 100

telah mendapat sosialisasi 95%
kusta 173 173 100

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 16 16 16 100 100

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 54.10

1. Kasus TBC yang > 81% orang 73 62 24 39 39
ditemukan dan diobati
2. Persentase Pelayanan 51% orang 79 79 24
orang terduga TBC 335 24
mendapatkan pelayanan
TBC sesuai standar 100
3. Angka Keberhasilan >90% orang 100% 24
(Standar Pelayanan
pengobatan kasus TBC #VALUE! 100
Minimal ke 11)
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 56.73

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 7 1 14
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau 7 14
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% orang 366 363 99
terinfeksi HIV 366 99
mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 2800 2660 2660 95 100
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD 0 #DIV/0!
2. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang diobati sesuai 0 #DIV/0!
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang di follow up
0 #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR 0 #DIV/0!
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR yang 0 #DIV/0!
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang #DIV/0!
Lengkap) 0 #DIV/0!
2. UCI desa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang #DIV/0!
SD kelas 2 dan 5 0 #DIV/0!

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang #DIV/0!

(15-49 th) 0 #DIV/0!
8 Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang #DIV/0!
(15-49 th) 0 #DIV/0!
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
9 Pemantauan suhu, VVM, 100% #DIV/0!
serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan 0 #DIV/0!
vaksin
10 Ketersediaan buku catatan 100% #DIV/0!
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
0 #DIV/0!

11 Laporan KIPI Zero 90% laporan #DIV/0!

reporting / KIPI Non serius 0 #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 94.87

1 Laporan STP yang tepat >80% laporan 12 10 12 10 83
waktu
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 12 100
11 100
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 12 10 83 83
4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 12 12 100 100
5 Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 52 48 92
yang tepat waktu
52 92
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 52 52 1,000
(mingguan) 52 100
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 1 1 100
Penyakit Potensial Wabah
1 100
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 1 1 100
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 1 100
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 6.77

1 Sekolah yang ada di 65% sekolah 23 -
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 15 0 -
KTR

2 Persentase merokok <9% orang 0 -

penduduk usia 10- 18 0 0 -
tahun

3 Puslesmas dan jejaringnya >50 % orang 0 -

/faskes diwilayahnya
melayani Upaya Berhenti
0 0 -
Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 18844 16

Produktif 18844 3073 16

5 Deteksi Dini Faktor Risiko 80% orang 26401 13

PTM usia ≥ 15 tahun 21121 3517 17

6 Deteksi dini kanker 80% orang 4613 3690 283 6 8

payudara dan kanker
(akumulasi
serviks pada perempuan
mulai
usia 30-50 tahun atau
tahun
perempuan yang memiliki
2020-
riwayat seksual aktif
2024)
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang 0 #DIV/0!
kasus Kusta baru 80%
0 0 #DIV/0!

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 #DIV/0!

90%
0 0 #DIV/0!

3. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 43 100

Kusta tersosialisasi 95% 43 43 100

4. Kader Posyandu yang lebih dari orang 173 100

telah mendapat sosialisasi 95%
kusta 173 173 100

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 16 16 16 100 100

screening Kusta

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 54.10
1. Kasus TBC yang > 81% orang 73 62 24 39 39
ditemukan dan diobati
2. Persentase Pelayanan 51% orang 79 79 24
orang terduga TBC 335 24
mendapatkan pelayanan
3. TBC
Angkasesuai standar
Keberhasilan >90% orang 100% 24 100
(Standar Pelayanan
pengobatan kasus TBC #VALUE! 100
Minimal ke 11)
(Success Rate/SR)

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 56.73
1. Sekolah (SMP dan 100% anak 7 1 14 Beleum bisa melakukan Melakukan kegiatan di
SMA/sederajat) yang kegiatan karena masa pandemi tahun 2022
sudah dijangkau 7 14
penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko 100% orang 366 363 99 3 pasien TB belum diperiksa Melakukan
terinfeksi HIV 366 99 HIV karena ditemukan di akhir pemeriksaan di Tahun
tahun 2021 2022
mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 2800 2660 2660 95 100
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD 0 #DIV/0!
2. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang diobati sesuai 0 #DIV/0!
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang di follow up
0 #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR 0 #DIV/0!
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR yang 0 #DIV/0!
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang #DIV/0!
Lengkap) 0 #DIV/0!
2. UCI desa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang #DIV/0!
SD kelas 2 dan 5 0 #DIV/0!

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang #DIV/0!

(15-49 th) 0 #DIV/0!
8 Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang #DIV/0!
(15-49 th) 0 #DIV/0!
9 Pemantauan suhu, VVM, 100% #DIV/0!
serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan 0 #DIV/0!
vaksin
10 Ketersediaan buku catatan 100% #DIV/0!
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
0 #DIV/0!

11 Laporan KIPI Zero 90% laporan #DIV/0!

reporting / KIPI Non serius 0 #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 94.87

1 Laporan STP yang tepat >80% laporan 12 10 12 10 83
waktu
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 12 100
11 100
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 12 10 83 83
4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 12 12 100 100
5 Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 52 48 92
yang tepat waktu
52 92
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 52 52 1,000
(mingguan) 52 100
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 1 1 100
Penyakit Potensial Wabah
1 100
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 1 1 100
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 1 100
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 6.77

1 Sekolah yang ada di 65% sekolah 23 -
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 15 0 -
KTR

2 Persentase merokok <9% orang 0 -

penduduk usia 10- 18 0 0 -
tahun
 % Cakupan % Kinerja Puskesmas
Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
3 Puslesmas dan jejaringnya >50 % orang 0 -
/faskes diwilayahnya
melayani Upaya Berhenti
0 0 -
Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 18844 16

Produktif 18844 3073 16

5 Deteksi Dini Faktor Risiko 80% orang 26401 13

PTM usia ≥ 15 tahun 21121 3517 17

6 Deteksi dini kanker 80% orang 4613 3690 283 6 8

payudara dan kanker
(akumulasi
serviks pada perempuan
mulai
usia 30-50 tahun atau
tahun
perempuan yang memiliki
2020-
riwayat seksual aktif
2024)
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD 0 #DIV/0!
2. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang diobati sesuai 0 #DIV/0!
pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria 100% orang #DIV/0!
yang di follow up
0 #DIV/0!

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!
1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR 0 #DIV/0!
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang #DIV/0!
gigitan HPR yang 0 #DIV/0!
berindikasi

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
1. IDL (Imunisasi Dasar 93% orang #DIV/0!
Lengkap) 0 #DIV/0!
2. UCI desa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
( usia 18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
5. Imunisasi Campak pada 95% orang
0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang #DIV/0!
SD kelas 2 dan 5 0 #DIV/0!

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% orang #DIV/0!

(15-49 th) 0 #DIV/0!
8 Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang #DIV/0!
(15-49 th) 0 #DIV/0!
9 Pemantauan suhu, VVM, 100% #DIV/0!
serta Alarm Dingin pada
lemari es penyimpan 0 #DIV/0!
vaksin
10 Ketersediaan buku catatan 100% #DIV/0!
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
0 #DIV/0!
imunisasi serta pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero 90% laporan #DIV/0!

reporting / KIPI Non serius 0 #DIV/0!

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 94.87
1 Laporan STP yang tepat >80% laporan 12 10 12 10 83
waktu
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 12 100
11 100
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 12 10 83 83
4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 12 12 100 100
5 Laporan W2 (mingguan) >80% laporan 52 48 92
yang tepat waktu
52 92
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 52 52 1,000
(mingguan) 52 100
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 1 1 100
Penyakit Potensial Wabah
1 100
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 1 1 100
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 1 100
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS (PROMOSI KESEHATAN)

% Cakupan % Kinerja Puskesmas

Target Riil
Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian
Tahun Total Target Sasaran Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan
2020 Sasaran Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Masalah Lanjut
Program sasaran)
(dalam %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #REF!
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 6.77
1 Sekolah yang ada di 65% sekolah 23 - Belum melakukan kordinasi ke Melalukan kordinasi ke
wilayah Puskesmas atau sekolah untuk membuat SK sekolah uttuk
Puskesmas melaksanakan 15 0 - KTR membuatkan SK KTR

KTR

2 Persentase merokok <9% orang 0 - Belum melakukan pendataan di Melakukan Pendataan

penduduk usia 10- 18
tahun
3 Puslesmas dan jejaringnya
/faskes diwilayahnya
melayani Upaya Berhenti
Merokok (UBM)
Posbindu PTM karena Tahun di Tahun 2022
0 0 - 2021 masa pandemi sehingga
kegiatan Posbindu PTM tidak
dilakukan
>50 % orang 0 - Memang belum ada
0 0 -

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 18844 16 Kegiatan Posbindu PTM tidak Kegiatan Posbindu
Produktif maksimal karena masa PTM dilakukan di
18844 3073 16 pandemi Tahun 2022

5 Deteksi Dini Faktor Risiko 80% orang 26401 13 Kegiatan Posbindu PTM tidak Kegiatan Posbindu
PTM usia ≥ 15 tahun maksimal karena masa PTM dilakukan di
21121 3517 17 pandemi Tahun 2022

6 Deteksi dini kanker 80% orang 4613 3690 283 6 8 Karena adanya pandemi Melakukan kembali
payudara dan kanker sehingga tidak bisa melakukan kegiatan screening IVA
(akumulasi screening ke desa dengan berkodinasi
serviks pada perempuan pada PJ wilayah
mulai
usia 30-50 tahun atau
tahun
perempuan yang memiliki
2020-
riwayat seksual aktif
2024)
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Slempit Petugas Petugas Promkes UPT Puskesmas Slempit

dr. Yufidah ________________________ Vista Aquarisa, SKM

NIP. 19750607 200701 2 007 NIP NIP. 19880626 201903 2 008