LAPORAN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS PAKUWON

TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
FORMAT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

CAKUPAN
UPAYA TARGET
NO KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
KESEHATAN SASARAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7
UKM ESENSIAL

1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 100 90,4

90,40
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 100 90
90,00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 100 80
80,00
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 100 89,6
89,60
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 100 50,4
50,40
B
KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 100 90
90,00
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 100 89,6
89,60
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 100 80
80,00
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 100 80
80,00
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 100 93,82
93,82

C KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 100 83
83,00 x

JUMLAH 83,35
 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 100 100
2 Persen (%) 100,00 x
tablet
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 87,05
Persen (%) 87,05 x
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100 88,24
Persen (%) 88,24 x
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 100 93,82
Persen (%) 93,82 x
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100 89,3
Persen (%) 89,30 x
6 Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 100
Persen (%) 100,00 x
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi 100 98,86
Persen (%) 98,86 x
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD 100 54
Persen (%) 54,00 x
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan 100 100
Persen (%) 100,00 x
Tambahan
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 100
Persen (%) 100,00 x

JUMLAH
91,13

PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 100 72

1. Keluarga
3 2. Sekolah 72,00 x
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan
2 1. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 100 79
79,00 x

3 2. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 100 82

82,00 x
4 3. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 100 81
81,00 x

5 4. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi 100 84

84,00 x
Penyuluhan
6 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 100 92
92,00 x
7 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Kali/frekuensi 100 84
84,00 x
Puskesmas penyuluhan
kelompok
 8 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan Gedung/buah 100 100
jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
100,00 x

9 Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan 100 78

78,00 x
rumah
10 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah 100 83
83,00 x
Tangga ber
11 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase Presentase 100 100
(%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurah
an Siaga
Aktif Strata 100,00 x
Purnama dan
Mandiri

12 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu Presentase 100 85
strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah Posyandu
kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) strata 85,00 x
Purnama dan
Mandiri

13 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Kali/Frekuens 100 80
Sektor i 80,00 x

14 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 100 90

90,00 x
15 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 100 100
100,00 x
16 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis 100 100
media 100,00 x

17 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat Jumlah 100 100
pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurah
an yang
dilakukan 100,00 x
pendampinga
n SMD,
MMD selama
JUMLAH 91,13
KESEHATAN
4
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
Persen (%) 100 75 75,00 X
 2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas
Persen (%) 100 80 80,00 X
(memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Jumlah desa 100 100 100,00 X
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar
sehat , TFU dan TPM Persen (%) 100 75 75,00 X

JUMLAH 82,50
PENYAKIT
5 MENULAR

1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB

Persen (%) 100 107 107,00 X
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 107,00 X
100 107
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%) 100 85 85,00 X
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 75,00 X
100 75
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%) 80,00 X
100 80
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Persen (%) 97,00 X
100 97
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 0,00 X
100
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 100 35 35,00 X
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta
Persen (%) 100 0 0,00 X
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta
Persen (%) 100 0 0,00 X
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ)
Persen (%) 100 52 52,00 X
Cakupan Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis
Persen (%) 100 0 0,00 X
JUMLAH
53,17
Penyakit Tidak
6 1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) 100 97,5 97,50 X
Menular

Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu

2 Persen (%) 100 96,6 96,60 X
(Posbindu) PTM

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 100 98,2 98,20 X

 4
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) 100 95,4 95,40 X
5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan
Persen (%) 100 100 100,00 X
kesehatan

JUMLAH 97,54
SURVEILANS A
7 DAN IMUNISASI PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG
Persen (%) 90 46 51,11 X
2 Cakupan DPT HB H1b1
Persen (%) 100 48 48,00 X
3 Cakupan DPT-HB-Hib3
Persen (%) 100 47 47,00 X
4 Cakupan Polio 4
Persen (%) 100 53 53,00 X
5 Cakupan Campak -Rubella (MR)
Persen (%) 100 57 57,00 X
6 Cakupan BIAS DT
Persen (%) 100 90 90,00 X
7 Cakupan BIAS Td
Persen (%) 100 90 90,00 X
8 Cakupan BIAS MR
Persen (%) 100 90 90,00 X
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Persen (%) 100 30 30,00 X
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Persen (%) 100 40 40,00 X
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 100 100 100,00 X
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit
Persen (%) 100 75 50,00 X
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Persen (%) 100 0 0,00 X
JUMLAH
57,39

TOTAL UKM 79,46

UKM PENGEMBANGAN
 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
1 Tradisional Persen (%) 100 80 80,00 X

2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%

100 74 74,00 X
penyehat
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) T; 70%,
100 81 81,00 X
puskesmas
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung
100 65 65,00 X
JUMLAH
78,33
Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
2 Persen (%) 100 100 100,00 X

JUMLAH 100,00
Kesehatan Kerja pos UKK
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah
3 1 100 32 32,00 X
Kerja Puskesmas

JUMLAH
32,00

Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
4 Persen (%) 100 95 95,00 X

2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan orang
100 95 95,00 X
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia
100 95 95,00 X
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia
100 78 78,00 X
JUMLAH 90,75
Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
5 Sekolah Kesehatan (kelas 1) Persen (%) 100 80 80,00 X

2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan

Kesehatan ( kelas 7) Persen (%) 100 60 60,00 X

JUMLAH
70,00
 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
6 Persen (%) 100 79 79,00 X

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI

Persen (%) 100 75 75,00 X
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (%) 100 75 75,00 X
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
Persen (%) 100 75 75,00 X
Gigi
JUMLAH
76,00

TOTAL UKM PENGEMBANGAN 74,51

UKP
Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan :
1 ( Puskesmas Non
DTP)
1. Cakupan rawat jalan peserta JKN
Persen (%) 100 94 94,00 X

2. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan

rawat jalan di Puskesmas Persen (%) 100 100 100,00 X

3. Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

Persen (%) 100 85 85,00 X

4. Cakupan kunjungan IGD

Persen (%) 100 64 64,00 X

JUMLAH 85,75
Rawat inap Kunjungan rawat jalan :
2 ( Puskesmas DTP)

1. Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan

Persen (%) 100 0,00 X
rawat jalan di Puskesmas
2. Rawat jalan gigi mulut
Persen (%) 100 0,00 X
3. IGD Persen (%) 100 0,00 X
Kunjungan Rawat Inap
 1. Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap
Persen (%) 100 0,00 X
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
Persen (%) 100 0,00 X
3. ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
hari 100 0,00 X
JUMLAH 0,00

42,88
TOTAL UKP

PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%) 100 100 100,00 X

2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga

Persen (%) 100 0 0,00 X

2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus

Persen (%) 100 0 0,00 X

3 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV)
setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%) 100 100 100,00 X

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 100 0 0,00 X

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan
ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 100 0 0,00 X

6 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 100 0 0,00 X
7 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 100 0 0,00 X
8 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persen (%) 100 87 87,00 X
JUMLAH 31,89

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
Persen (%) 100 80 80,00 X
 2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
1.ISPA non pneumonia
2. Myalgia Persen (%) 100 70 70,00 X
3. Diare non spesifik

3 Capaian Kinerja POR :

(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non pneumonia (angka
riil)
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare non Spesifik (angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka riil)
Persen (%) 100 70 70,00 X
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 %
4

4 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

Persen (%) 100 100 100,00 X

JUMLAH 80,00

PELAYANAN LABORATORIUM

1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 100 75 75,00 X

JUMLAH 75,00

TOTAL CAKUPAN KEGIATAN 77,13

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai
3
dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target
6 indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

SKALA NILAI
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10 HASIL
1 2 3 4 5 6 7
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Punya 10,0
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada
perumusan masalah perumusan masalah perumusan masalah analisa dan perumusan 7,0
masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya
10,0

a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10,0
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10,0
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan
mendapat feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota mengirimkan tetapi tidak mendapat dan mendapat feedback 4,0
feedback dari Dinkes Kab/Kota

JUMLAH 8,5
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan 10,0
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan

b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan Tidak ada Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item
arsip):• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan 10,0
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti

b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap: Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
10,0
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetensi)
Ada , 3 item (sesuai kompetensi)
Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas : kompetensi, tidak di 10,0
tandatangani)
· Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
 · Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan
fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala puskesmas; 10,0

· Adanya Uraian tugas tambahan 10,0

b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
tugas, wewenang, dan tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas Dilakukan
10,0
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas ada
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
ada
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek
tepat waktu dan tepat waktu tersebut dan tepat waktu
· penilaian DP3,
10,0
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
Input data pada aplikasi tidak update input data sebagian update input data
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan tidak ada 10,0
update pada aplikasi lengkap pada aplikasi
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan data kebutuhan dan keadaan data lengkap (keadaan
Permenkes 33 Tahun 2015 saja tidak lengkap dan kebutuhan 10,0
Nakes/Non Nakes,
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek ada, 3 aspek PNS/Non
ada, PNS)
3 aspek
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) 10,0
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting

b.10 tidak ada memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek tidak memenuhi, 2 aspek
Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas : lengkap lengkap
10,0
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat tidak ada memenuhi, 2 aspek memenuhi, 3 aspek tidak memenuhi, 4 aspek
fungsional : lengkap lengkap
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
10,0
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;

· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama
puskesmas 10,0

b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja 0,0
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada ada 10,0
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 7,0
JUMLAH 10,5

C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum,
c.1 Tidak ada Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen ada lengkap 10,0
Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas perbulan .

Ada, ditanda tangani KPA,

Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan Ada, tapi tidak di tanda tangani
c.2 tidak ada tapi tidak dilampiri print out langkap 10,0
daerah) oleh KPA
rekening
Melaksanakan setiap 6 bulan
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Tidak melakukan Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10,0
sekali

Membuat laporan bulanan Membuat laporan

Tidak membuat laporan Membuat laporan bulanan dan
Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana dan dokumen pendukung bulanan dan dokumen
bulanan dan tidak dokumen pendukung tidak
c.4 Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, tidak lengkap serta pendukung lengkap serta 10,0
melaporkannya ke Dinas lengkap serta tidak melaporkan
laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) melaporkan ke Dinas melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 % 90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 7,0
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada Ada 7,0
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: tidak ada buku Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan 7,0
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7,0
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan 4,0
JUMLAH 8,0

D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
10,0
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
10,0
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program 10,0
 10,0
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll) tidak ada 1 komponen 2 komponen > 2 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran 7,0
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH 9,3

E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi
bertugas sebagai pengelola data informasi ada tetapi hanya Penanggung jawab,
10,0
dan informasi berjalan sebagian koordinator dan Anggota

e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk
dengan perencanaan rencana lima tahunan
peningkatan SDM pengelola dan rencana 7,0
data dan informasi pengembangan SDM
pengelola data dan
informasi
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan
terdokumnetasikan
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
4,0
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan tidak Tidak tepat waktu dan kurang Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap
tepat waktu lengkap lengkap 4,0

e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi
eletronik terintregrasi 4,0

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan
didesiminasikan dalam bentuk manual tetapi informasi 7,0
elektronik
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update
sosmed 7,0

e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 7,0
JUMLAH 6,3

F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi , tidak ada perencanaan Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA
analisa data, Identifikasi masalah, Prioritas masalah, mencari akar penyebab masalah, pemecahan program program program 5 th,POA 1 th, RUK,
masalah, altenatif pemecahan masalah , RUK, RPK RPK, analisis situasi,
identifikasi masalah,
perumusan masalah , 10,0
prioritas masalah,
mencari akar penyebab
masalah

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap
perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik 10,0

f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10,0
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga 10,0
 f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 7,0
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 7,0
f.6
10,0
Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 10,0
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4,0
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7,0
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7,0
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7,0

JUMLAH 8,9

G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu,
ditetapkan, tidak ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan,
disosialisasikan, tidak ada tidak ada kesesuaian dengan disosialisasikan, ada
kesesuaian dengan visi misi visi misi Puskemas, ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan penggalangan komitmen. misi Puskemas, 10,0
komitmen. dipahami, ada
penggalangan komitmen.

g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan,
tidak disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung jawab
dan jalur koordinasi dalam
struktur organisasi Puskesmas
Ada Tim Mutu, ditetapkan,
disertai uraian tugas dan
tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung
jawab dan jalur koordinasi
dalam struktur organisasi
Puskesmas
Ada Tim Mutu,
ditetapkan, disertai
uraian tugas dan
tanggung jawab, ada
kejelasan garis tanggung 10,0
jawab dan jalur
koordinasi dalam
struktur organisasi
Puskesmas

g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada Ada pedoman atau manual Ada pedoman atau manual
mutu, tidak ditetapkan mutu, sudah ditetapkan,
tetapi tidak ada bukti
kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada pedoman mutu,
ditetapkan oleh kepala
puskesmas disertai bukti 10,0
kegiatan penyusunan
pedoman mutu
 g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program tahunan
peningkatan mutu, tidak ada
bukti proses penyusunan,
belum ada implementasi
Ada rencana/ program
tahunan peningkatan mutu,
ada bukti proses penyusunan,
sudah diimplementasikan,
tidak disertai bukti
implementasi.
Ada rencana/ program
tahunan peningkatan
mutu, ada bukti proses
penyusunan, sudah
10,0
diimplementasikan,
disertai bukti
implementasi.

INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
ada rencana rencana namun beberapa dokumen rencana dengan
yang dipersyaratkan dalam dokumen yang
7,0
pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dalam
pembuktian lengkap.

g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai
ada rencana rencana namun beberapa dokumen rencana dengan
yang dipersyaratkan dalam dokumen yang
0,0
pembuktian tidak lengkap dipersyaratkan dan
pembuktian lengkap.

INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-
masing program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10,0
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70% 70-79% > 80% 10,0
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10,0
g.10 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10,0
g.11 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
10,0
< 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100%
g.12 Persentase kepuasan pasien
10,0
< 50% 50%-79% ≥ 80%
g.13 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada prosedur spesifik untuk Tidak ada dokumen dan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan
setiap jenis pemeriksaan laboratorium 3. Hasil tidak dikerjakan dokumen lengkap
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang
ditentukan 4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan
didokumentasikan 5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman 6. Kalibrasi dan validasi alat
laboratorium 7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk 7,0
memastikan akurasi dan presisi hasil

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.14 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien

4,0
 2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa
kesesuaian antara spesimen yang diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan
kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan konsistensi.

3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam 4,0
buku penerimaan spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu
melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )

6. Ada dokumen penyimpanan spesimen

g.15 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau
pencampuran sudah benar dan cara pengenceran reagen )

2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave,
micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer) 7,0

3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol

4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-
masing
5. Ada parameter
dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Pasca analitik Semua tahapan
Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan dokumen
lengkap
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan 7,0
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan

Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu Tidak dilakukan Semua tahapan
External) ada satu dokumen ada 2 dokumen dilakukan dan dokumen
lengkap
g.17 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain 4,0
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut

3. Ada dokumen ( uji profesiensi)

JUMLAH 8,0
TOTAL 8,5

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
 Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
 UKM ESENSIAL
1. CAKUPAN KIA dan KB

NO PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN

1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 Cakupan 100
Kunjungan ibu 100 90,40
90,40K4
Hamil
2 Cakupan Pertolongan 100 Persalinan 100
oleh Tenaga Kesehatan
100
Cakupan Pertolongan 100 90,00
90,00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
Cakupan Peserta KB Aktif
83,00 90
ditangani Persalinan oleh Tenaga 100 80,00
80 Kesehatan
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap70 100 89,60
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
60
100 50,40
Cakupan Pelayanan100Anak
93,82 50 100
Cakupan Komplikasi
6 Cakupan BalitaKunjungan Neonatus (KN1) 40 Kebidanan yang100
80,00 ditangani 90,00
7 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
30
100 89,60
20
8 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi 10 yang ditangani 100 80,00
9 Cakupan Kunjungan Bayi 0
100 80,00
Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Kunjungan 80,00
Bayi
10 Cakupan Pelayanan
100 Anak Balita 89,60
100 Lengkap
100 93,82
11 Cakupan Peserta KB Aktif 100 83,00
50,40
Cakupan Pertolongan
Cakupan Neonatus dengan 80,00 Persalinan di Fasilitas
Komplikasi yang ditangani
100 100Kesehatan
Cakupan Kunjungan
Cakupan Kunjungan
Neonatus Lengkap (KN
Neonatus (KN1)
Lengkap) 89,60 90,00
100 100 Target

capaian
 UKM ESENSIAL
2. CAKUPAN GIZI

NO PELAYANAN KIA dan KB Persentase Ibu Hamil TARGET CAKUPAN

Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet mendapat Tablet (TTD)
Tambah Darah Tambah
1 Darah (TTD) minimal 90 tablet 100 100
minimal 90 tablet
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi100 Menyusu Dini
2 Persentase
100 Bayi Baru Lahir87,05
Persentase Balita Kurus 90
(IMD) Mendapatkan Inisiasi Menyusu
mendapat Makanan Tambahan 80
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 70 100Dini (IMD) 88,24
4 Persentase Balita Ditimbang (D) 60 100 93,82
5 Persentase
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 50 100 89,3
Ibu Hamil Kurang 40
6 Energi
Persentase Balita
Kronis (KEK) mempunyai KMS/ buku KIA
mendapat 30
100 Persentase Bayi100
0-6 bulan
mendapatkan ASI Eksklusif
Makanan Tambahan
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul
20 Vitaim A
7 100 98,86
Dosis Tinggi 10
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
0
8 100 54
mendapatkan TTD
Persentase
PersentaseRemaja putri di
Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat
9 sekolah usia 12-18 tahun 100 Persentase Balita100
Ditimbang
Makanan Tambahan (D)
mendapatkan
10 Persentase TTD
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 100

Persentase Balita 6-59 bulan

Persentase Balita Naik
mendapatkan Kapsul Vitaim A
Timbangan (N)
Dosis Tinggi
TARGET
Persentase Balita mempunyai
KMS/ buku KIA
CAPAIAN
 UKM ESENSIAL
3. CAKUPAN PROMKES

NO PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN

Penyuluhan PHBS pada:
1. Keluarga
1 2. Sekolah 100 72
3. Tempat-tempat Umum
4. Fasilitas Kesehatan 1 Penyuluhan PHBS pada:
2 1. Penyuluhan PHBS keluarga 100
1. Keluarga 100 79
3 17 Pendampingan
2. Penyuluhan PHBS di sekolahPelaksanaan
100 2. Sekolah 100 100 82
4 3. Penyuluhan SMDPHBS dan MMD tentang
Tempat-Tempat Umum100 100
2 1. Penyuluhan PHBS keluarga 81
Kesehatan100
endapat 90 72 79 100
5 4. Frekuensi penyuluhan
pendampingan
16 Penggunaan di Fasilitas
kegiatan…
Media KIE Kesehatan
80 3 2.100
Penyuluhan PHBS di 84
82
6 menyebarluasan
Komunikasi informasi)
Interpersonal dan Konseling 70 100 sekolah 92
Penyuluhan
15 kelompok
Orientasi Promosi oleh petugas kesehatan 60di dalam gedung
7 100 50 1004 3.100
Penyuluhan PHBS 84 Tempat-
Puskesmas(Promkes) bagi
Kesehatan 81
40 Tempat Umum
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas
Kader
8 30 100 100
dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes.
20
dll). 100 5 4.100
Frekuensi penyuluhan di
14 Penggalangan Kemitraan 90 10 84
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Fasilitas Kesehatan
9 0 100 78
10Advokasi
13 Pembinaan PHBS
Puskesmas di tatanan rumah tangga
kepada 100 83
6 Komunikasi Interpersonal dan
Kepala Cakupan
Desa/Kelurahan,
Pembinaan 80
CamatPemberdayaan Masyarakat dilihat melalui
11 dan Lintas Sektor 100 100 92100 Konseling 100
presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
12 Cakupan Pembinaan UKBM
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) 7 Penyuluhan kelompok oleh
dilihat melalui presentase (%)
Posyandustrata
strata Purnama 85dan Mandiri (Prosentase Posyandu 84petugas kesehatan di dalam
12 Posyandu Purnama dan 100
100gedung
85
yangMandiri
ada di wilayah100kerja Puskesmas Strata Purnama dan 8 Pembinaan
(Prosentase… PHBS diPuskesmas
tatanan
Mandiri) Institusi Kesehatan (Puskesmas
9 Pemberdayaan
Advokasi Puskesmas kepada PHBS
10 Pembinaan Kepala 78 Camat dan jaringanya : Puskesmas
Desa/Kelurahan,
di tatanan
13 100 83 Individu/Keluarga 100 Polindes,… 80
melalui
100 Pembantu,
dan Lintas Sektor rumah tangga
Kunjungan rumah
14 Penggalangan Kemitraan 100 100 100 90
15 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100 100
16 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang TARGET
17 Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan 100 100
CAPAIAN
masyarakat (SMD, MMD) )
 UKM ESENSIAL
4. CAKUPAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Prosentase Penduduk
100sanitasi yang
terhadap akses
NO KESEHATAN LINGKUNGANlayak (jamban sehat) TARGET CAKUPAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi
100yang layak
1 90
75 100 75
(jamban sehat)
80 yang berkualitas
Prosentase penduduk terhadap akses air minum
2 70 100 80
(memenuhi syarat)
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 60 100 100
50
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
40 sarana air
4 100 75
bersih, pasar sehat , TFU dan TPM 30
20
4 Presentase Inspeksi 2 Prosentase penduduk
10
Kesehatan lingkungan terhadap akses air minum
100 75 0 80 100
terhadap sarana air bersih, yang berkualitas (memenuhi
pasar sehat , TFU dan TPM syarat)

3 Jumlah desa yang

melaksanakan
100 STBM TARGET

CAPAIAN
 UKM ESENSIAL
5. CAKUPAN PENYAKIT MENULAR

1 Pelayanan kesehatan orang

terduga
107 TB
NO PENYAKIT MENULAR 120 100 TARGET CAKUPAN
12 Cakupan tatalaksana kasus 2 Cakupan Pengobatan
107
1 Pelayanan kesehatan orang
Filariasis
terduga
100 TB 100TB
100 semua kasus 107
100
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 107
3 11Angka
Pencegahan Pengobatan Pasien TB80
DBD dengan
Keberhasilan Semua Kasus 100 85
3 Angka Keberhasilan
penghitungan Angka Bebas
100 dengan risiko terinfeksi
60 Pengobatan Pasien TB Semua
100
4 Pelayanan kesehatan orang HIV 85 100 75
Jentik (ABJ) Cakupan… Kasus
Persentase cakupan penemuan penderita
52 pneumonia
40 balita
5 100 80
200
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
6 10 Cakupan pemeriksaan 100 97 orang
4 Pelayanan kesehatan
fungsi syaraf (PFS) pada100 0 0 75 100
dengan risiko terinfeksi HIV
7 pendertaLayanan
Cakupan kusta 0
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 0
0
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
8 100 35
9Cakupan
Cakupan pemeriksaan 35
pemeriksaan kontak pada penderita kusta 80 5 Persentase cakupan
9 100 100
penemuan
100 penderita 0
kontak pada penderita
Cakupan pemeriksaankusta
fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta pneumonia balita
10 100 0
8 Persentase cakupan deteksi 6 Persentase cakupan
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik 97
11 dini Hepatitis B pada Ibu 100 100 100pada kasus
pelayanan diare 52
(ABJ) Cakupan
Hamil Angka Bebas Jentik 100 semua umur TARGET
12 Cakupan tatalaksana kasus Filariasis7 Cakupan Layanan Rehidrasi 100 CAPAIAN 0
Oral Aktif (LROA)
 UKM ESENSIAL
6. CAKUPAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

1 Cakupan Pelayanan
NO PENYAKIT TIDAK MENULAR Kesehatan
Skrining 100 Pada Usia TARGET CAKUPAN
Produktif
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
1 100 100 97,5
Produktif
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan 99 97,5
Pos Pembinaan
2 98
100 96,6
Terpadu (Posbindu) PTM
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi 97 100 98,2
54 Cakupan penderita
Cakupan pasung Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Pelayanan 2 Cakupan Desa/Kelurahan
100 95,4
96
yang dibebaskan/ dan
100 yang
100 melaksanakan Pos
Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/
95
dan mendapatkan
5 mendapatkan pelayanan 96,6
100 Pembinaan Terpadu
100
pelayanan kesehatan
kesehatan (Posbindu) PTM
94
93

95,4

4 Cakupan Pelayanan Orang 98,23 Cakupan Pelayanan

dengan Gangguan Jiwa Berat Hipertensi
100 100

TARGET
CAPAIAN
 UKM ESENSIAL
7. CAKUPAN SURVEILANS DAN IMUNISASI

NO SURVEILANS DAN IMUNISASI1 Cakupan

90 BCG
TARGET CAKUPAN
1 Cakupan BCG 100 100 90 46
13 Cakupan Pengendalian 100
2 Cakupan DPT HB H1b1 90 2 Cakupan DPT HB H1b1
100 48
Kejadian Luar Biasa (KLB)
80
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 100 47
100 70 46 100
4 12 Cakupan
Polio 4surveilans
Cakupan 60 48 3 Cakupan DPT-HB-Hib3 53
100
terpadu penyakit 75
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) 50 100 57
40 47
6 Cakupan BIAS DT
30
100 90
7 Cakupan BIAS Td
11 Cakupan Sistem 200 100 90
100 4 100
Cakupan Polio 4
8 Cakupan BIAS
Kewaspadaan DiniMR
dan… 10 53 100 90
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+0 100 30
Cakupan Desa /Kelurahan Universal40 Child Immunization (UCI)
10 57 100 40
10 Cakupan Desa /Kelurahan 5 Cakupan Campak -Rubella
30 Respon (SKDR)
11 Cakupan
UniversalSistem Kewaspadaan Dini dan
Child…100 100100 (MR) 100
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 75
13 Cakupan9 Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
Cakupan pelayanan 100 0
6 Cakupan BIAS DT
imunisasi ibu hamil TT2+ 90
100 100
8 Cakupan BIAS MR 7 Cakupan BIAS Td
90 90
100 100 TARGET

CAPAIAN
 UKM PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Tradisional

NO Kesehatan Tradisional 1 Cakupan Pembinaan

100 Upaya TARGET CAKUPAN
Kesehatan Tradisional
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
100 80 100 80
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
90 100 74
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat80dan Keluarga
3 70 100 81
(TOGA) 60
4 Cakupan Pelayanan dalam gedung 50 100 65
40
30
20
10
4 Cakupan Pelayanan dalam 2 Cakupan Penyehat
100 65 0 74 100
gedung Tradisional Terdaftar/Berizin

81
3 Cakupan Pembinaan TARGET
Kelompok Taman
100 Obat dan
Keluarga (TOGA) CAPAIAN
 UKM PENGEMBANGAN
2. Kesehatan Olahraga

100
1
100
NO Kesehatan Olahraga 90 TARGET CAKUPAN
80
1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
70 100 100
60
50
40
30
20
10
0

TARGET
Prosentase Jemaah haji yang CAPAIAN
diperiksa kebugaran jasmani
 UKM PENGEMBANGAN
3. Kesehatan Kerja

100
NO Kesehatan Kerja 1 TARGET CAKUPAN
100
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di
1 90 100 32
Wilayah Kerja Puskesmas 80
70
60
50 32
40
30
20
10
0

TARGET
CAPAIAN
Jumlah Pos Upaya Kesehatan
Kerja (UKK) yang terbentuk di
Wilayah Kerja Puskesmas
 UKM PENGEMBANGAN
4. Kesehatan Lansia

1 Cakupan lansia yang

100 skrining
mendapatkan
NO Kesehatan Lansia 95
kesehatan sesuai standar TARGET CAKUPAN
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining100
kesehatan sesuai
1 90
100 95
standar
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina80/ yang mendapat
2 70 100 95
pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina60/ yang mendapat
3 50 100 95
pelayanan
40
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
30 100 78
20
10 2 Jumlah lansia umur ≥ 60
4 Jumlah kelompok lansia
100 78 0 tahun
100 yang dibina / yang
95
/posyandu lansia yang aktif
mendapat pelayanan

3 Jumlah lansia umur ≥ 70

95
tahun yang100
dibina / yang TARGET
mendapat pelayanan
CAPAIAN
 UKM PENGEMBANGAN
5. Upaya Kesehatan Sekolah

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/

100melaksanakan
sederajat) yang
NO Upaya Kesehatan Sekolah penjaringan Kesehatan (kelas 1) TARGET CAKUPAN
100 80
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
1 90
100 80
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang80 melaksanakan
2 70 100 60
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
60
50
40
30
20
10
0

60

TARGET
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/
sederajat) yang
100melaksanakan CAPAIAN
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
 UKM PENGEMBANGAN
6. Kesehatan Lansia

1 Cakupan100
Pembinaan
Kesehatan Gigi di Masyarakat
NO Kesehatan Gigi 100 79 TARGET CAKUPAN
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
90 100 79
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut80di SD/ MI 100 75
70
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
3 60 100 75
50
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
4 40 100 75
Kesehatan Gigi
30
20
4 Cakupan Penanganan Siswa 10 2 Cakupan Pembinaan
SD yang Membutuhkan
100 75 0 75 Kesehatan
100 Gigi dan Mulut di
Perawatan Kesehatan Gigi SD/ MI

75
3 Cakupan Pemeriksaan TARGET
Kesehatan Gigi
100 dan Mulut
Siswa SD CAPAIAN
 UKP
1. RAWAT JALAN

100 jalan peserta

1 Cakupan rawat
94
NO RAWAT JALAN JKN TARGET CAKUPAN
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN 100 100 94
90
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien
2 80 100 100
kunjungan rawat jalan di Puskesmas 70
3 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 60 100 85
4 Cakupan kunjungan IGD 50 100 64
40
30
20
2 Cakupan kelengkapan
10
pengisian Rekam Medis pada
4 Cakupan kunjungan
100IGD 64 0 100
pasien kunjungan rawat jalan
di Puskesmas

85

TARGET
3 Cakupan kunjungan rawat
jalan
100gigi CAPAIAN
 PERKESMAS
1. DALAM GEDUNG

1
100
100
90
NO DALAM GEDUNG 80 TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep70Individu
1 100 100
60
50
40
30
20
10
0

TARGET
CAPAIAN

Kunjungan Rawat Jalan Umum

mendapat Askep Individu
 PERKESMAS
2. LUAR GEDUNG

NO LUAR GEDUNG TARGET CAKUPAN

1 Cakupan
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep 100 resiko tinggi
keluarga
keluarga
1 mendapat Askep keluarga 100 100
100kasus
2 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua 100 0
90
Cakupan Keluarga dengan100 TBC yang mencapai (KM III dan 100
3 8 Persentase kunjungan pasien 80 1002 Cakupan Keluarga0Mandiri III
IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
ke Sentra keperawatan aktif 70 dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
60
4 dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . 100 100
50
40
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga
30
5 dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . 100 0
20
0 0 3 Cakupan Keluarga dengan TBC
10
76 Cakupan
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
masyarakat/Desa 100 0
yang mencapai (KM III dan IV)
100 0 0 0 100
7mendapat Askepmasyarakat/Desa
Cakupan Komunitas mendapat Askep Komunitas 100 setelah minimal
0 4 kali kunjungan
0 rumah .
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 0aktif
8 100 0

4 Cakupan Keluarga Mandiri (KM

6 Cakupan Kelompok Resiko III dan IV) pada keluarga
tinggi mendapat Askep dengan Hipertensi yang
100 100
mendapat askep keluarga .

5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM

TARGET
III dan IV) 100
pada keluarga
dengan ODGJ yang mendapat CAPAIAN
askep keluarga .
 PELAYANAN KEFARMASIAN
1. PELAYANAN KEFARMASIAN

NO PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET CAKUPAN

1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 80
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
1.ISPA non pneumonia 100
2 1 Persentase ketersediaan obat di 100 70
2. Myalgia Puskesmas
3. Diare non spesifik 100 80
Capaian Kinerja POR : 90
(a) Persentase Penggunaan antibiotik pada ISPA non80 pneumonia
(angka riil) 70
(b) Persentase Penggunaan antibiotik pada Diare 60non Spesifik
3 (angka riil) 50 100 70
(c) Persentase Penggunaan injeksi pada Myalgia (angka
40 riil)
(d) Rerata item obat per lembar resep X 100 % 30
4 20
2 Persentase penggunaan obat
10
4 Persentase kesesuaian obat yang rasional di puskesmas :
100 0 70 100
dengan formularium nasional obat dengan formularium nasional 1.ISPA non pneumonia
4 Persentase kesesuaian 100 100
2. Myalgia

70

3 Capaian Kinerja POR :

(a) Persentase
100Penggunaan
antibiotik pada ISPA non
pneumonia (angka riil) TARGET
(b) Persentase Penggunaan
CAPAIAN
antibiotik pada Diare non Spesifik
(angka riil)
(c) Persentase Penggunaan injeksi
pada Myalgia (angka riil)
(d) Rerata item obat per
 PELAYANAN LABORATORIUM
1. PELAYANAN LABORATORIUM

1
100
100
75
90
NO PELAYANAN LABORATORIUM 80
TARGET CAKUPAN
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 70 100 75
60
50
40
30
20
10
0

TARGET
CAPAIAN

Cakupan pemeriksaan
laboratorium puskesmas