1

SELF ASSESSMENT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

UPT PUSKESMAS MALAUSMA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2022

SEBELUM VERIFIKASI S
TARGET
NO KEGIATAN SATUAN TARGET CAKUPAN TARGET
(1 Tahun) PENCAPAIAN KESENJANGAN KINERJA PENCAPAIAN
SASARAN (6/5x100%) SASARAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Penilaian Cakupan Kegiatan :
A. UKM Esensial :
1. Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K6 100 % 670 803 100,00 -19,85 100,00 670 802
2. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 100 % 640 634 99,06 0,94 99,06 640 634
Kesehatan (Pn)
3. Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 % 134 89 66,42 33,58 100,00 134 89
4. Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (Kf3) 100 % 640 814 100,00 -27,19 100,00 640 814
5. Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas 100 % 640 572 89,38 10,63 89,38 640 572
Kesehatan (Pf )
b. Kesehatan Anak
1. Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100 % 610 796 100,00 -30,49 100,00 610 796
2. Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 100 % 610 781 100,00 -28,03 100,00 610 781
Lengkap)
3. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 100 % 96 107 100,00 -11,46 100,00 96 107
ditangani

4. Cakupan Kunjungan Bayi 100 % 585 891 100,00 -52,31 100,00 585 891
5. Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 % 2.754 3.263 100,00 -18,48 100,00 2.754 3.263
c. Keluarga Berencana
1. Cakupan Peserta KB Aktif 80 % 9.887 8.611 87,09 -7,09 100,00 9.887 8.611
JUMLAH 94,72 98,95
2. Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah 97 % 670 898 100,00 -37,03 100,00 670 898
(TTD) minimal 90 tablet
2. Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi 62 % 795 637 80,13 -18,13 100,00 795 637
Menyusu Dini (IMD)
3. Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 60 % 1.048 766 73,09 -13,09 100,00 1.048 766
 2

4. Persentase Balita Ditimbang (D) 87,5 % 4.052 3.671 90,60 -3,10 100,00 4.052 3.671
5. Persentase Balita Naik Timbangan (N) 80,0 % 3.454 3.245 93,95 -13,95 100,00 3.454 3.245
6. Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 % 4.054 4.054 100,00 0,00 100,00 4.054 4.054
7. Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul 89 % 4.066 3.931 96,68 -7,68 100,00 4.066 3.931
Vitaim A Dosis Tinggi
8. Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 40 % 1.616 1.464 90,59 -50,59 100,00 1.616 1.464
mendapatkan TTD
9. Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 80 % 36 14 38,89 41,11 48,61 36 14
mendapat Makanan Tambahan
10. Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 85 % 14 1 7,14 77,86 8,40 14 1

JUMLAH 77,11 85,70

3. Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat Kesehatan
a. Penyuluhan PHBS
1) Penyuluhan PHBS keluarga 100 % 15.993 13.079 81,78 18,22 81,78 15.993 13.079
2) Penyuluhan PHBS di Sekolah 100 % 3 3 100,00 0,00 100,00 3 3
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 % 59 59 100,00 0,00 100,00 59 59
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 96 Kali 96 96 100,00 0,00 100,00 96 96
b. Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5 % 15.852 800 5,05 -0,05 100,00 15.852 800
c. Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di 100 % 12 12 100,00 0,00 100,00 12 12
dalam gedung Puskesmas
d. Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan 100 % 9 9 100,00 0,00 100,00 9 9
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).

e. Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 50 % 15.993 13.079 81,78 -31,78 100,00 15.993 13.079
rumah
f. Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 60 % 15.993 13.079 81,78 -21,78 100,00 15.993 13.079
g. Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60 % 11 11 100,00 -40,00 100,00 11 11
melalui presentase (%) Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h. Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase 65 % 46 14 30,43 34,57 46,82 46 14

(%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri
(Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja
Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
i. Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 12 Kali 12 12 100,00 0,00 100,00 12 12
Camat dan Lintas Sektor
j. Penggalangan Kemitraan 1 Kali 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
k. Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 1 Kali 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
 3

l. Penggunaan Media KIE (menyebarluasan informasi) 5 Media 5 5 100,00 0,00 100,00 5 5

m. Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 100 % 11 11 100,00 0,00 100,00 11 11
Kesehatan
JUMLAH 86,30 95,54
4. Kesehatan Lingkungan
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang 100 % 15.198 13.650 89,81 10,19 89,81 15.198 13.650
layak (jamban sehat)
2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang 80 % 9.338 6.860 73,46 6,54 100,00 9.338 6.860
berkualitas (memenuhi syarat) / layak
3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 % 11 7 63,64 0,00 63,64 11 7
4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 100 % 11 11 100,00 0,00 100,00 11 11
sarana air bersih, pasar sehat, TPU dan TPM
5 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 100 % 1 0 0,00 0,00 0,00 1 0
pasar sehat
6 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 75 % 121 121 100,00 33,33 100,00 121 121
TTU yang diperiksa dan TTU yang memenuhi syarat
7 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 75 % 39 36 92,31 -17,31 100,00 39 36
TPM yang diperiksa dan TPM yang memenuhi syarat
8 Jumlah desa stop buang air besar sembarangan / desa 90 % 11 7 63,64 26,36 70,71 11 7
ODF
JUMLAH 72,86 78,02
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Penyakit Menular
1. Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 % 422 1.361 100,00 -222,51 100,00 422 1.361
2. Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 % 78 40 51,28 48,72 51,28 78 40
3. Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Semua 100 % 39 39 100,00 0,00 100,00 39 39
Kasus TB
4. Pelayanan kesehatan orang dengan risiko 100 % 747 705 94,38 5,62 94,38 747 705
terinfeksi HIV
5. Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 % 141 13 9,22 90,78 9,22 141 13
6. Persentase balita yang diperiksa dan 100 % 13 13 100,00 0,00 100,00 13 13
ditatalaksana standar
7. Cakupan penemuan kasus diare pada kasus 100 % 667 317 47,53 52,47 47,53 667 317
semua umur
8 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 % 266 119 44,74 55,26 82,69 266 119
9. Cakupan penemuan kasus diare balita 100 % 266 119 44,74 55,26 44,74 266 119
10. Cakupan kasus diare balita yang ditatalaksana 100 % 266 119 44,74 55,26 44,74 266 119
sesuai standar
 4

11. Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada 100 % 669 696 100,00 -4,04 100,00 669 696
Ibu Hamil
12. Persentase bayi yang mendapat HBIG < 24 jam 100 % 14 11 78,57 21,43 78,57 14 11
13. Jumlah bayi usia 9-12 bulan dan ibu HBsAg 100 % 11 4 36,36 63,64 36,36 11 4
reaktif yang melaksanakan DDHB
14. Cakupan Tatalaksana kasus Filariasis 100 % 1 0 0,00 100,00 0,00 1 0
15. Cakupan Sekolah Bebas Jentik 50 % 1 0 0,00 50,00 0,00 1 0
16. Cakupan case fatality rate (CFR) DBD <1 % 1 0 0,00 100,00 100,00 0 0
17. Cakupan Incidence Rate (IR) DBD <49 100.000 pddk 21 1 4,76 100,00 100,00 21 1
18. Cakupan pemberian obat dan pencegahan massal 75 % 19.284 18.996 98,51 -23,51 100,00 19.284 18.996
(POPM) Kecacingan
19. Cakupan tatalaksana gigitan hewan penular 100 % 1 0 0,00 100,00 0,00 1 0
rabies
20. Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita 100 % 2 2 100,00 0,00 100,00 2 2
kusta
21 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada 100 % 2 2 100,00 0,00 100,00 2 2
penderita kusta
JUMLAH 54,99 66,17
b. Penyakit Tidak Menular
1. Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia 100 % 27.070 22.976 84,88 15,12 84,88 27.070 22.976
Produktif Usia 15-59 Tahun
2. Cakupan Deteksi Dini Faktor Risiko Penyakit 80 % 34.110 26.217 76,86 3,14 100,00 34.110 26.217
Tidak Menular Pada Usia ≥15 Tahun
3. Cakupan Pelayanan Kesehatan pada Penderita 100 % 5.972 4.328 72,47 27,53 72,47 5.972 4.328
Hipertensi (17,5084% x Penduduk Usia ≥15
Tahun)
4. Cakupan Pelayanan kesehatan pada penderita 100 % 478 478 100,00 0,00 100,00 478 478
Diabetes Melitus (1,4% x Penduduk Usia ≥15
5. Cakupan deteksi dini Kanker Payudara dan 80 % 3.143 132 4,20 75,80 5,25 3.143 132
Kanker Serviks (60% x Wanita Usia Subur 30-50
Tahun)
6. Cakupan Puskesmas Dengan Pelayanan 100 % 213 213 100,00 0,00 100,00 213 213
Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
7. Cakupan Sekolah (SD, SMP, SMA) dengan 50 % 42 1 2,38 47,62 4,76 42 1
Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
8. Cakupan Puskesmas Dengan Pelayanan Terpadu 100 % 11 11 100,00 0,00 100,00 11 11
(Pandu) PTM
9. Cakupan Desa/Kelurahan Dengan Pos 100 % 11 11 100,00 0,00 100,00 11 11
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
 5

10. Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Orang 100 % 51 51 100,00 0,00 100,00 51 51
dengan Gangguan Jiwa Berat (0.1182% x Jumlah
Penduduk)
11. Cakupan penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko 30 % 2.558 1.454 56,84 -26,84 100,00 2.558 1.454
masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan
skrining (25% x Penduduk Usia ≥15 Tahun)

12. Cakupan Pelayanan Penderita Gangguan Jiwa / 30 % 30 - 0,00 30,00 100,00 30 -

Gangguan Campuran Cemas dan Depresi serta
skizofrenia & Psikotik Akut (0,84% x Penduduk
Usia ≥15 Tahun)
13. Cakupan Kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera 100 % 17.572 16.026 91,20 8,80 91,20 17.572 16.026
Pendengaran dan Penglihatan (40% x Jumlah
Penduduk)
14. Cakupan Pelayanan Penanganan Penderita 100 % 88 51 57,95 42,05 100,00 88 51
Katarak (0,002 x Jumlah Penduduk)

JUMLAH 67,63 82,75

6. Imunisasi dan Surveilans
a. Pelayanan Imunisasi Dasar
1 Cakupan BCG 95 % 585 863 100,00 -52,52 100,00 585 863
2 Cakupan HB0 95 % 585 785 100,00 -39,19 100,00 585 785
3 Cakupan DPT-HB-Hib1 95 % 585 872 100,00 -54,06 100,00 585 872
4 Cakupan DPT-HB-Hib2 95 % 585 899 100,00 -58,68 100,00 585 899
5 Cakupan DPT-HB-Hib3 95 % 585 806 100,00 -42,78 100,00 585 806
6 Cakupan Polio 1 95 % 585 863 100,00 -52,52 100,00 585 863
7 Cakupan Polio 2 95 % 585 874 100,00 -54,40 100,00 585 874
8 Cakupan Polio 3 95 % 585 888 100,00 -56,79 100,00 585 888
9 Cakupan Polio 4 95 % 585 801 100,00 -41,92 100,00 585 801
10 Cakupan Campak -Rubella (MR) 95 % 585 705 100,00 -25,51 100,00 585 705
11 Cakupan BIAS DT 90 % 905 891 98,45 -8,45 100,00 905 891
12 Cakupan BIAS Td 90 % 1604 1.578 98,38 -8,38 100,00 1604 1.578
13 Cakupan BIAS MR 90 % 905 892 98,56 -8,56 100,00 905 892
14 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 60 % 670 800 100,00 -59,40 100,00 670 800
15 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child 100 % 11 8 72,73 27,27 72,73 11 8
Immunization (UCI)
16 Cakupan IDL 71 % 585,00 617 100,00 -34,47 100,00 585,00 617
17 Cakupan Booster MR 95 % 1787 557 31,17 63,83 32,81 1787 557
18 Cakupan DPT-Hb-Hib 95 % 1787 629 35,20 59,80 37,05 1787 629
19 Cakupan Inactivated Poliovirus Vaccine (IPV) 95 % 585 615 100,00 -10,13 100,00 585 615
20 Cakupan PCV 1 90 % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 Cakupan PCV 2 90 % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 6

22 Cakupan IPV 2 90 % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH 91,29 91,72
b. Surveilans
1 Cakupan kelengkapan Sistem Kewaspadaan Dini 90 % 52 52 100,00 -10,00 100,00 52 52
dan Respon (SKDR)
2 Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 80 % 12 12 100,00 -20,00 100,00 12 12
3 Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 90 % 12 12 100,00 -10,00 100,00 12 12

4 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa 100 % 100 0 0,00 100,00 0,00 100 0
(KLB)
5 Cakupan ketepatan Sistem Kewaspadaan Dini 80 % 52 52 100,00 -20,00 100,00 52 52
dan Respon (SKDR)
6 Cakupan penemuan AFP (Surveilans AFP) 1 100 % 2 0 0,00 100,00 0,00 2 0
kasus/puskesmas
7 Cakupan CBMS (Surveilans Campak) 5 80 % 5 0 0,00 80,00 0,00 5 0
kasus/puskesmas
JUMLAH 57,14 57,14
B. UKM Pengembangan :
1. Kesehatan Tradisional
a. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 % 6 6 100,00 0,00 100,00 6 6
b. Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 % 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
c. Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan 100 % 4 4 100,00 0,00 100,00 4 4
Keluarga (TOGA)
JUMLAH 100,00 100,00
2. Kesehatan Olahraga
a. Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100 % 2 2 100,00 0,00 100,00 2 2
jasmani
b. Persentase Anak SD yang diperiksa kebugaran jasmani 100 % 2.522 1.965 77,91 22,09 77,91 2.522 1.965

JUMLAH 88,96 88,96

3. Kesehatan Kerja
a. Pembentukan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) baru 100 % 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
di Wilayah Kerja Puskesmas
b. Pembinaan ke pos UKK di wilayah kerja puskesmas 100 % 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
c. Puskesmas yang melaksanakan K3 di fasilitas 100 % 1 1 100,00 0,00 100,00 1 1
pelayanan kesehatan
JUMLAH 100,00 100,00
4. Kesehatan Usia Lanjut
 7

a. Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan 80 % 9.766 6.471 66,26 13,74 82,83 9.766 6.471
sesuai standar (kelompok usia 60+ 70th)
b. Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang 80 % 7.040 4.147 58,91 21,09 73,63 7.040 4.147
mendapat pelayanan
c. Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang 80 % 2.726 2.324 85,25 -5,25 100,00 2.726 2.324
mendapat pelayanan
d. Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 % 16 16 100,00 0,00 100,00 16 16
JUMLAH 77,60 89,11
5. Upaya Kesehatan Sekolah
a. Cakupan Murid Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 % 905 905 100,00 0,00 100,00 905 905
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan (kelas
1)

b. Cakupan Murid Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 % 803 787 98,01 1,99 98,01 803 787
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan (kelas
7)

c. Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 % 32 32 100,00 0,00 100,00 32 32

melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
d. Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 % 8 8 100,00 0,00 100,00 8 8
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
e. Cakupan Murid Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 % 330 330 100,00 0,00 100,00 330 330
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan (kelas
10)
f. Cakupan Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 % 3 3 100,00 0,00 100,00 3 3
melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 10)
JUMLAH 99,67 99,67
6. Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 % 46 46 100,00 0,00 100,00 46 46
b. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di 100 % 32 32 100,00 0,00 100,00 32 32
SD/MI
c. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 100 % 2.552 2.402 94,12 5,88 94,12 2552 2402
Siswa SD/MI
d. Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang 100 % 230 211 91,74 8,26 91,74 230 211
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
e. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di 100 % 32 32 100,00 0,00 100,00 32 32
TK/RA
f. Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut 100 % 1.032 993 96,22 3,78 96,22 32 32
Siswa TK/RA
 8

JUMLAH 97,01 97,01

C. UKP :
1. Puskesmas Non Ranap
a. Rawat Jalan
1) Cakupan angka kontak peserta JKN 150 %/Bln 32.942 7.916 24,03 125,97 16,02 32.942 7.025
2) Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non 2 % 15.883 872 5,49 -0,49 100,00 15.883 872
Spesialistik
3) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 % 15.883 13.874 87,35 12,65 87,35 15.883 13.874
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

4) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 4 % 15.883 765 4,82 -0,82 100,00 15.883 765
5) Cakupan kunjungan UGD 15 % 1.894 1.894 100,00 -85,00 100,00 1.894 1.894
6) Cakupan Peserta prolanis rutin berkunjung ke 50 % 100 89 89,00 -39,00 100,00 90 86
puskesmas
JUMLAH 51,78 83,90
D. Pelayanan Perkesmas :
1. Dalam Gedung
a. Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep 100 % 10.602 10.602 100,00 0,00 100,00 10.602 10.602
Individu
2. Luar Gedung
a. Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep 80 % 11.554 7.012 60,69 19,31 75,86 11554 7.012
keluarga
b. Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 % 7.012 3.733 53,24 46,76 53,24 7.012 3.733

c. Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III 100 % 40 40 100,00 0,00 100,00 40 40
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah
d. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 % 4.003 4.003 100,00 0,00 100,00 4.003 4.003
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga

e. Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 % 26 26 100,00 0,00 100,00 26 26
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga
f. Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 25 % 132 33 25,00 0,00 100,00 132 33
g. Cakupan masyarakat mendapat Askep Komunitas 25 % 132 33 25,00 0 100,00 132 33
h. Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 25 % #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 70,49 91,14
E. Pelayanan Kefarmasian
1. Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 80 % 40 36 90,00 -10,00 100,00 40 36
 9

2. Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas: 20 % 210 171 81,43 -61,43 100,00 210 171
1. ISPA non pneumonia
2. Diare non spesifik 8 % 194 134 69,07 -61,07 100,00 191 134
3. Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 % 143 130 90,91 9,09 90,91 143 130
JUMLAH 82,85 97,73
F. Pelayanan Laboratorium
1. Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 20 % 15.492 3.801 24,54 -4,54 100,00 15.492 3.801
JUMLAH 24,54 100
JUMLAH TOTAL 77,50 89,08

SKALA NILAI HASIL

NO KEGIATAN
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 SEBELUM SESUDAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Penilaian Manajemen Puskesmas :
A. Manajemen Umum Puskesmas
1. Mempunyai Rencana Lima Tahunan yang selaras dengan Renstra Dinkes Tidak punya Punya dan Sesuai 7 10

2. Ada RUK , disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan melalui analisa Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya ada 10 10
situasi dan perumusan masalah dan perumusan masalah analisa dan analisa dan
perumusan perumusan masalah
masalah

3. Menyusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) secara Terinci dan Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci Ya, terinci semuanya 7 10
lengkap sebagian besar

4. Melaksanakan lokakarya mini bulanan Tidak < 6 kali /tahun 6-11 kali/tahun 12 kali/tahun 7 10
5. Melaksanakan lokakarya mini tribulanan Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 7 10
6. Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya dan disampaikan ke Dinas Tidak membuat Membuat tapi tidak Membuat dan Membuat, 10 10
kesehatan Kabupaten mengirimkan mengirimkan mengirimkan dan
tetapi tidak mendapat feedback
mendapat dari Dinkes Kab
feedback

JUMLAH 8,00 10,00

B. Manajemen Sumber Daya
1. Membuat Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) pegawai yang diisi secara Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10 10
lengkap
 10

2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10 10
dibuktikan dengan arsip):
Pegawai Negeri Sipil :
· SK CPNS;
· SK PNS;
· SK Konversi NIP (tentatif);
. STTP Prajabatan
· Berita Acara Pengambilan Sumpah PNS;
· Kartu Pegawai/Kartu Pegawai Elektronik;
. Kartu Pegawai Negeri Sipil Elektronik (KPE)
· Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
· Kartu Peserta TASPEN;
· Kartu Istri (KARIS) / Kartu Suami (KARSU);
· Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
· SK Kenaikan Pangkat dari awal sampai akhir;
· SK Pindah dari BKN/BKD Prov./BKD Kab./Kota);
· Kenaikan Gaji Berkala (KGB) dari awal sampai akhir;
· Peninjauan Masa Kerja (PMK) bagi yang ada;
. Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan transkip
nilai);
. Diklat Struktural/Diklatpim dari awal sampai akhir;
· Diklat Fungsional dari awal sampai akhir;
· Diklat Teknis dari awal sampai akhir;
· Pengangkatan Jabatan Struktural dari awal sampai akhir :
a. SK Pengangkatan Jabatan Struktural;
b. Berita Acara Pelantikan Jabatan Struktural;
· Pengangkatan Jabatan Fungsional dari awal sampai akhir :
a. SK Pengangkatan Jabatan Fungsional;
b. Penilaian Angka Kredit (PAK);
· Surat Tugas Jabatan Pelaksana dari awal sampai akhir;
· Surat Tugas Belajar;
· Surat Ijin Belajar;
. Penilaian Prestasi Kerja PNS (PPKPNS) dari awal sampai akhir :
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP);
b. Hasil Evaluasi Kinerja Pegawai;
c. Dokumen Evaluasi Kinerja Puskesmas;
. Surat Nikah;
. Surat Cerai;
. Kartu Keluarga;
. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
. Sertifikat Diklat/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop;
. Sertifikat Penghargaan;
 11

. Surat Izin Cuti.

Non Pegawai Negeri Sipil :
· SK Pengangkatan PTT/Kontrak dari awal sampai akhir;
· Surat Tugas/SPMT dari awal sampai akhir;
· Kontrak Kerja dari awal sampai akhir;
. Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas sertakan
transkip nilai);
. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
· Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
· Surat Nikah;
· Surat Cerai;
· Kartu Keluarga;
. Daftar Riwayat Hidup (DRH);
. Sertifikat Diklat/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop;
. Sertifikat Penghargaan;
· Surat Izin Cuti.
3. Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak Ada, lengkap 10 10
4. Terpampang uraian tugas semua pegawai/petugas berdasarkan jabatan, Tidak ada Ada, lengkap 10 10 ada
tanggung jawab dan kompetensinya. terpampang
5. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap Tidak ada Ada, lengkap 10 10
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab
6. Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara : Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 memenuhi 4 aspek 3 7
· Penilaian PPKPNS, tersebut dan tepat waktu aspek tersebut tersebut dan tepat
· Pemberian penghargaan, dan tepat waktu waktu
· Kesejahteraan petugas,
· Pemberian sanksi
7. Puskesmas melakukan input data Sistem informasi data SDM Kesehatan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan update input data 10 10 sudah
(SISDMK) keadaan saja dan keadaan lengkap pada lengkap dan
tidak lengkap, aplikasi sudah di print
belum tersedia
dalam bentuk
dokumen lain
 12

8. Memiliki data terbaru (tahun berjalan) keadaan dan kebutuhan pegawai pada tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan data lengkap 10 10 sudah
aplikasi renbut SDMK versi 4.0 keadaan saja dan keadaan (keadaan dan lengkap dan
tidak lengkap, kebutuhan sudah di print
belum tersedia Nakes/Non Nakes,
dalam bentuk PNS/Non PNS) dan
dokumen lain tersedia dalam
bentuk dokumen

9. Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas tidak ada Hanya 1 dokumen Ada 2 dokumen Ada 2 dokumen dan 7 10 lengkap
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan; tapi belum lengkap
· Rencana Diklat 5 tahunan lengkap

10. Puskesmas mempunyai data tenaga Kesehatan yang sudah melaksanakan 0 10

pengembangan kompetensi (workshop, webinar, dsb) yang bersertifikat

11. Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah dan 10 10 ada lengkap
mandiri di wilayah kerja puskesmas. nama, belum nama, lengkap dan sudah di print
update update

12. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilay Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan Ada, jumlah , nama 0 10 tidak ada
di wilayah kerjanya nama dan lokasi

JUMLAH 7,50 11,70

C. Manajemen keuangan dan BMD/BMN
1. Melaksanakan pencatatan dan pendokumentasian administrasi keuangan Tidak ada/ tidak Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada, lengkap 10 10
meliputi: BKU Penerimaan dan Pengeluaran; LPJ, LRA; Berita Acara lengkap BKU)
Pemeriksaan Kas; Register Penutupan Kas; Buku Pajak; Kartu Kendali;
Register SPP, SPM dan SP2D; Buku Bank; Buku Rincian Objek; Buku Keluar
Masuk Barang; LO; LPE; Neraca; CaLK;
2. Melaksanakan pemeriksaan kas per triwulan yang dituangkan dalam Berita Tidak ada/ tidak ada, lengkap 10 10
Acara; lengkap

3. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, Tidak Melaksanakan setiap 10 10

meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi tiap bulan, Melaksanakan bulan
pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan)
 13

4. Mempertanggungjawabkan pengelolaan keuangan Dana Kapitasi Jaminan Tidak membuat Membuat laporan 10 10
Kesehatan Nasional; bulanan dan
dokumen
pendukung lengkap
serta melaporkan ke
Dinas Kesehatan
Kab/Kota

5. Puskesmas melaksanakan penatausahaan inventaris aset Tidak ada, lengkap 10 10

6. Puskesmas mempunyai Daftar Hasil Pengadaan Barang Milik Daerah dan tidak ada buku Jika ada < 4 buku Jika ada 4 - 7 ada, lengkap 10 10
KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari: buku
· KIB A Bidang tanah
· KIB B Bidang peralatan dan mesin
· KIB C Bidang tanah dan bangunan
· KIB D Jalan, irigasi dan jaringan
· KIB E Aset tetap lainnya
· KIB F Kontruksi dalam pengerjaan
7. Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) 10 10
8. Laporan mutasi semester I dan Tahunan 10 10
JUMLAH 10,00 10,00
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1. Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada < 4 komponen 4-7 komponen Ada, Lengkap 7 7
· Merekap data survey;
· Menganalisis data survey;
· Membuat mapping dari hasil analisis data survey;
· Membuat rencana intervensi hasil analisis data survey;
· Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan intervensi;
· Melakukan kerja sama dengan mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan
intervensi;
· Berinovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
2. Mempunyai data Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan kelengkapan sbb: tidak ada 1 komponen 2-4 komponen Ada, Lengkap 7 7
· Data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
· SK Penetapan strata Desa/Keluarahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah;
· Perencanaan peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
· Jadwal Pembinaan;
· Dukungan anggaran dari Puskesmas/ Desa/ Keluarahan
3. Mmepunyai data Posyandu sebagai berikut; tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 7 7
· Data strata Posyandu
· Data Sasaran Program
· SK Penetapan Strata Posyandu
 14

· Jadwal Pembinaan
4. Mmepunyai data UKBM lain (SBH, Posbindu Lansia, Posbindu PTM, tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 10 10
Poskesdes dll) dengan kelengkapan sbb:
· Data UKBM lain yang dikembangkan;
· Data Sasaran;
· Jadwal Pembinaan;
· Alokasi anggaran untuk intervensi;
JUMLAH 7,75 7,75
E. Manajemen Data dan informasi
1. Mempunyai susunan pengelola data dan informasi yang lengkap meliputi Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan Lengkap meliputi 7 10
Penanggung jawab, koordinator dan anggota bertugas sebagai pengelola data Penanggung jawab,
pengelola data dan dan informasi ada koordinator dan
informasi tetapi hanya Anggota
berjalan sebagian

2. Mempunyai dokumen perencanaan pengembangan sistem informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak Lengkap termasuk 10 10
kesehatan yang lengkap, termasuk rencana lima tahunan dan rencana disertakan rencana lima
pengembangan SDM Pengelola Data dan Informasi. dengan tahunan dan
perencanaan rencana
peningkatan SDM pengembangan
pengelola data SDM pengelola data
dan informasi dan informasi

3. Memiliki Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi : Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 7 7
· Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya terdokumnetasikan
· Hasil Survei Lapangan
· Laporan Lintas Sektor Terkait
· Laporan jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
4. Melaksanakan pelaporan Puskesmas dengan lengkap dan tepat waktu. Tidak lengkap Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi Tepat waktu dan 7 10
dan tidak tepat kurang lengkap kurang lengkap lengkap
waktu

5. Menyelenggarakan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi yang Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 10 10
terintegrasi. eletronik terintregrasi
 15

6. Melaksanakan desiminasi data dan informasi Puskesmas dalam bentuk Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak Desiminasi data dan 10 10
manual dan elektronik. sudah didesiminasikan hanya dalam informasi
bentuk manual
tetapi elektronik

7. Menyebarluaskan data dan informasi Puskesmas melalui beberapa akun tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 lengkap dan update 10 10
sosial media secara lengkap dan up to date sosmed akun sosmed

JUMLAH 8,71 9,57

F.  Manajemen Program
1. Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan, RUK tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 Dokumen lengkap 7 7
dan RPK melalui analisis situasi, identifikasi masalah, perumusan masalah, perencanaan dokumen program dokumen POA 5 th,POA 1 th,
prioritas masalah dan akar penyebab masalah; program program RUK, RPK, analisis
situasi, identifikasi
masalah, perumusan
masalah, prioritas
masalah, mencari
akar penyebab
masalah

2. Melakukan Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM tidak Tersedia ada, lengkap 10 10
pengembangan, UKP, perkesmas, Farmasi, Laboratorium) dan PIS PK
dalam bentuk tabel/grafik;

3. Ketersediaan anggaran tidak ada ada , tidak ada lengkap 10 10

lengkap
4. Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 0,8-10 sehat 10 10
prasehat

5. Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 0,8-10 sehat 4 4
- 0,8 prasehat

6. Cakupan masing-masing indikator Program Indonesia Sehat dengan

Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

6.1 Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 7 7

keluarga % keluarga keluarga
 16

6.2 Cakupan Persalinan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga
6.3 Cakupan ASI Ekslusif tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga
6.4 Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga

6.5 Cakupan Balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4 4
keluarga % keluarga keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4 4
keluarga % keluarga keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4 4
diterlantarkan keluarga % keluarga keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4 4
keluarga % keluarga keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunyai akses jamban tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunyai air bersih tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 10 10
keluarga % keluarga keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % cakupan , 40-69 cakupan , ≥ 70 % 4 4
keluarga % keluarga keluarga

JUMLAH 7,53 7,53

G. Manajemen Mutu
Indikator input :
1. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas, mensosialisasikan, sesuai dengan Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan Ada kebijakan mutu, 7 7
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dipahami dan melaksanakan ditetapkan, tidak mutu, ditetapkan, ditetapkan,
penggalangan komitmen. disosialisasikan, tidak ada disosialisasikan, disosialisasikan, ada
kesesuaian dengan visi tidak ada kesesuaian dengan
misi Puskemas, ada kesesuaian visi misi Puskemas,
penggalangan komitmen. dengan visi misi dipahami, ada
Puskemas, ada penggalangan
penggalangan komitmen.
komitmen.
 17

2. Mempunyai Tim Mutu Puskesmas disertai uraian tugas dan tanggung jawab, Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, Ada Tim Mutu, Ada Tim Mutu, 7 7
mempunyai kejelasan garis tanggung jawab dan jalur koordinasi dalam tidak disertai uraian tugas ditetapkan, ditetapkan, disertai
struktur organisasi Puskesmas. dan tanggung jawab, tidak disertai uraian uraian tugas dan
ada kejelasan garis tugas dan tanggung jawab,
tanggung jawab dan jalur tanggung jawab, ada kejelasan garis
koordinasi dalam struktur tidak ada tanggung jawab dan
organisasi Puskesmas kejelasan garis jalur koordinasi
tanggung jawab dalam struktur
dan jalur organisasi
koordinasi dalam Puskesmas
struktur
organisasi
Puskesmas

3. Menetapkan pedoman atau manual mutu disertai bukti kegiatan penyusunan Tidak ada Ada pedoman atau Ada pedoman Ada pedoman mutu, 10 10
pedoman atau manual mutu manual mutu, tidak atau manual ditetapkan oleh
ditetapkan mutu, sudah kepala puskesmas
ditetapkan, tetapi disertai bukti
tidak ada bukti kegiatan
kegiatan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

4. Membuat rencana/program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ Ada rencana/ 7 7
dibuktikan dengan proses penyusunan, mengimplementasikan dan disertai tahunan peningkatan program tahunan program tahunan
bukti implementasi. mutu, tidak ada bukti peningkatan peningkatan mutu,
proses penyusunan, mutu, ada bukti ada bukti proses
belum ada implementasi proses penyusunan, sudah
penyusunan, diimplementasikan,
sudah disertai bukti
diimplementasikan implementasi.
, tidak disertai
bukti
implementasi.

Indikator Proses
 18

5. Melaksanakan Audit Internal yang sesuai auditplan dan dokumen yang Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan Dilaksanakan sesuai 7 7
dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana sesuai rencana rencana dengan
tidak ada namun beberapa dokumen yang
rencana dokumen yang dipersyaratkan
dipersyaratkan dalam pembuktian
dalam pembuktian lengkap.
tidak lengkap

6. Melaksanakan rapat Tinjauan Manajemen yang sesuai perencanan dan Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan Dilaksanakan sesuai 7 7
dokumen yang dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana sesuai rencana rencana dengan
tidak ada namun beberapa dokumen yang
rencana dokumen yang dipersyaratkan dan
dipersyaratkan pembuktian
dalam pembuktian lengkap.
tidak lengkap

Indikator Output
7. Persalinan oleh tenaga kesehatan di faskes. <70% 70-79% > 80% 10 10
8. Error rate pemeriksaan BTA >5% <4% 1-1,9% 0% 10 10
9. Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% > 80% 10 10
10. Cakupan pelayanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 10 10
> 80%
11. Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 10 10
12. Mengerjakan pelayanan laboratorium sesuai standar, meliputi : Tidak ada ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator Semua dikerjakan 7 7
1. Ada Kebijakan; 2. dokumen dan terpenuhi dan dokumen
Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium; tidak dikerjakan lengkap
3. Hasil Pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai
dengan ketentuan yang ditentukan;
4. Program Keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan;
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman;
6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium;
7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil;
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) Pelayanan Laboratorium
13. Melakukan Tahap Pra Analitik : Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator Semua tahapan 7 7
· Memberikan penjelasan kepada pasien dilalukan
· Ada dokumen penerimaan pasien
· Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai
 19

· Terdapat dokumen penanganan spesimen

· Terdapat dokumen pengiriman pasien
· Ada dokumen penyimpanan spesimen
14. Melakukan Tahap Analitik : Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator Semua tahapan 7 7
· Persiapan reagen
· Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
· Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
· Ada dokumen pemeriksaan spesimen
· Ada dokumen penyimpanan spesimen
15. Melakukan Tahap Pasca analitik : Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 7 7
· Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
· Ada dokumen validasi hasil
· Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
16. Melakukan uji Profesiensi (Pemantapan Mutu External/PME) Tidak dilakukan ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan 0 0
· Kegiatan dilakukan secara periodik oleh pihak lain
· Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
· Ada dokumen uji profesiensi
JUMLAH 7,69 7,69
H. Manajemen Kefarmasian
1. Penanggungjawab pelayanan kefarmasian. Bukan tenaga Tenaga kesehatan diluar Tenaga Teknis Apoteker 10 10 ada apoteker ada asisten
kesehatan tenaga kefarmasian Kefarmasian apoteker non
asn
2. Memiliki minimal 2 (dua) orang tenaga kefarmasian yang telah mengikuti satu orang dua orang satu orang sudah dua orang sudah 4 4 blm mengikuti
pelatihan manajemen pengelolaan obat. mengikuti mengikuti pelatihan
3. Tersedia ruang area pelayanan, meliputi ruang administrasi, ruang 2 ruang 3 ruang 4 ruang 5 ruang atau lebih 10 10 masih satu ada ruang
penyimpanan umum, ruang penyimpanan khusus, area persiapan dan area loket komnseling
penyerahan obat. bersama
4. Tersedia alat administrasi pengolahan data, meliputi komputer/laptop, printer, 1 alat 2 alat 3 alat 4 alat 10 10 ada
aplikasi manajemen obat secara elektronik dan jaringan internet.

5. Memiliki sarana pengamanan, meliputi alarm, trails, alat pemadam api ringan, 1 sarana 2 sarana 3 sarana 4 sarana 4 4 ada
dan pintu yang memiliki kunci.

6. Memiliki sarana penyimpanan, meliputi rak, lemari khusus 2 sarana 3 sarana 4 sarana 5 sarana atau lebih 10 10 ada
narkotika/psikotropika, lemari es, pallet, thermometer ruangan.
 20

7. Perencanaan Obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis perencanaan obat, tidak ada aktifitas 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 7 7 ada apoteker
tersedia SK Tim Perencanaan Obat Terpadu (TPOT), TPOT mempunyai
rencana kerja dan berfungsi

8. Penerimaan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis penerimaan obat, tersedia 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas 5 aktifitas atau lebih 10 10 ada
buku penerimaan obat, tersedia petugas yang diberi tanggung jawab,
petugas memeriksa kesesuaian item obat dengan dokumen pengiriman dan
petugas memeriksa kondisi kemasan dan tanggal kadaluarsanya.

9. Penyimpanan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis penyimpanan obat, 2 aktifitas 4 aktifitas 6 aktifitas 8 aktifitas atau lebih 10 10 tidak bawa
ruang penyimpanan bersih dan rapi, ruang penyimpanan bebas dari
binatang pengerat dan serangga, ventilasi sirkulasi udara dan penerangan
memadai, obat rusak/kadaluarsa disimpan terpisah, penataan stok
memperhatikan tanggal kadaluarsa, tersedia ruang yang cukup untuk
bergerak dan pengelompokan dilakukan sesuai bentuk sediaan dan alfabetis

10. Pencatatan dan pelaporan obat : Tersedia SOP/Prosedur tertulis pelaporan, 1 aktifitas 2 aktifitas 4 aktifitas 6 aktifitas atau lebih 10 10 ada
tersedia kartu stok setiap item obat dan diisi dengan benar, tersedia laporan
mutasi setiap bulan, pencatatan menggunakan aplikasi elektronik, stok
opname dilakukan secara periodik dan tersedia catatan tersendiri untuk obat
rusak/kadaluarsa

11. Pengembangan kompetensi : Melaksanakan bimbingan teknis, melaksanakan tidak ada aktifitas 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 10 10 ada
pertemuan koordinasi dengan dinas kesehatan dan mengikuti pelatihan

12. Kegiatan farmasi klinik : 1 aktifitas 2 aktifitas 5 aktifitas 7 aktifitas atau lebih 10 10 sesuai
· Pengkajian resep, penyerahan obat dan pemberian informasi obat
· Pelayanan obat
· informasi Konseling
· Ronde/visite pasien (khusus puskesmas rawat inap)
· Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
· Pemantauan terapi obat
· penggunaan obat
JUMLAH 8,75 8,75
TOTAL 8,24 9,12

HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kelompok II (cukup) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
 21

Cakupan Pelayanan 89,08 Kelompok II (cukup)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8,5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5,5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8,44 Kelompok II (sedang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10 100
Menyetarakan Nilai : Awal Konversi ke 100 bawah Cara Perhitungan Konversi ke 100
MANAJEMEN 8,44 90,12 81 5,5 81 90

NILAI
89,08 CAKUPAN PELAYANAN 0,4137931034
90,12 MANAJEMEN 4,137931034

HASIL AKHIR : 89,60

HASIL SETELAH VERIFIKASI

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 91%
90 Kelompok II (cukup) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Cakupan Pelayanan 82,64 Kelompok II (cukup)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8,5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
 22

5,5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9,12 Kelompok I (baik)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10 100
Menyetarakan Nilai : Awal Konversi ke 100 bawah Cara Perhitungan Konversi ke 100
MANAJEMEN 9,12 94,16 90 8,5 90 100

NILAI
82,64 CAKUPAN PELAYANAN 0,4137931034
94,16 MANAJEMEN 4,137931034

HASIL AKHIR : 88,40

 23

SESUDAH VERIFIKASI
CAKUPAN
KESENJANGAN KINERJA
(5/4x100%)
12 13 14

100,00 -139,55 100,00

99,06 -98,13 99,06

66,42 -32,84 66,42

100,00 -154,38 100,00
89,38 -78,75 89,38

100,00 -160,98 100,00

100,00 -156,07 100,00

100,00 -122,92 100,00

100,00 -204,62 100,00

100,00 -136,96 100,00

87,09 -94,19 100,00

94,72 95,90

100,00 -171,06 100,00

80,13 -98,25 100,00

73,09 -86,18 100,00

 24

90,60 -93,69 100,00

93,95 -107,90 100,00
100,00 -100,00 100,00
96,68 -104,36 100,00

90,59 -141,19 100,00

38,89 2,22 48,61

7,14 70,71 8,40

77,11 85,70

81,78 -63,56 81,78

100,00 -100,00 100,00
100,00 -100,00 100,00
100,00 0,00 100,00
5,05 -5,09 100,00
100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

81,78 -113,56 100,00

81,78 -103,56 100,00

100,00 -140,00 100,00

30,43 4,13 46,82

100,00 0,00 100,00

100,00 0,00 100,00

100,00 0,00 100,00
 25

100,00 0,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

86,30 95,54

89,81 -79,63 89,81

73,46 -66,93 91,83

63,64 -63,64 63,64

100,00 -100,00 100,00

0,00 0,00 0,00

100,00 -66,67 100,00

92,31 -109,62 100,00

63,64 -37,27 70,71

72,86 77,00

100,00 -545,02 100,00

51,28 -2,56 51,28
100,00 -100,00 100,00

94,38 -88,76 94,38

9,22 81,56 9,22

100,00 -100,00 100,00

47,53 4,95 47,53

44,74 10,53 44,74

44,74 10,53 44,74
44,74 10,53 44,74
 26

100,00 -108,07 100,00

78,57 -57,14 78,57

36,36 27,27 36,36

0,00 100,00 0,00

0,00 50,00 0,00
#DIV/0! #DIV/0! 100,00
4,76 95,24 100,00
98,51 -122,01 100,00

0,00 100,00 0,00

5000,00 -100,00 100,00

5000,00 -100,00 100,00

#DIV/0! 64,36

84,88 -69,75 84,88

76,86 -73,72 96,08

72,47 -44,94 72,47

100,00 -100,00 100,00

4,20 71,60 5,25

100,00 -100,00 100,00

2,38 45,24 4,76

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

 27

100,00 -100,00 100,00

56,84 -83,68 100,00

0,00 30,00 0,00

91,20 -82,40 91,20

57,95 -15,91 57,95

67,63 72,33

100,00 -200,04 100,00

100,00 -173,38 100,00
100,00 -203,12 100,00
100,00 -212,35 100,00
100,00 -180,56 100,00
100,00 -200,04 100,00
100,00 -203,80 100,00
100,00 -208,59 100,00
100,00 -178,85 100,00
100,00 -146,03 100,00
98,45 -106,91 100,00
98,38 -106,76 100,00
98,56 -107,13 100,00
100,00 -178,81 100,00
72,73 -45,45 72,73

100,00 -139,94 100,00

31,17 32,66 32,81
35,20 24,60 37,05
100,00 -115,26 100,00
 28

91,29 91,72

100,00 -110,00 100,00

100,00 -120,00 100,00

100,00 -110,00 100,00

0,00 100,00 0,00

100,00 -120,00 100,00

0,00 100,00 0,00

0,00 80,00 0,00

42,86 42,86

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00
100,00 -100,00 100,00

100 100

100,00 -100,00 100,00

77,91 -55,83 77,91

88,96 88,96

100,00 0,00 100,00

100,00 0,00 100,00

100,00 0,00 100,00

33,33 33,33
 29

66,26 -52,52 82,83

58,91 -37,81 73,63

85,25 -90,51 100,00

100,00 -100,00 100,00

77,60 89,11

100,00 -100,00 100,00

98,01 -96,01 98,01

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

66,33 66,33

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

94,12 -88,24 94,12

91,74 -83,48 91,74

100,00 -100,00 100,00

100,00 -96,22 100,00

 30

97,64 97,64

100,00 -87,28 100,00

5,49 -0,49 100,00

87,35 -74,70 87,35

4,82 -5,63 100,00

100,00 -185,00 100,00
95,56 -134,56 100,00

65,54 97,89

100,00 -100,00 100,00

0,00
60,69 -41,38 75,86

53,24 -6,47 53,24

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

100,00 -100,00 100,00

25,00 -25,00 100,00

25,00 -25,00 100,00
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
70,49 91,14

90,00 -100,00 100,00

 31

81,43 -142,86 100,00

70,16 -131,23 100,00

90,91 -81,82 90,91
83,12 97,73

24,54 -29,07 100,00

25 100,00
#DIV/0! 82,64
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
 43

90,11855259
 44

94,15695028