INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : DTP CILILIN

KABUPATEN/ KOTA : BANDUNG BARAT
TAHUN PENILAIAN : 2021

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANDUNG BARAT
TAHUN 2021
 CAKUPAN
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%)
1 2 3 4 5 6
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 13,337 453 3.40 5.00
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 89 92.71 100.00
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 2 2 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 11,477 6,026 52.51 65.00
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 744 224 30.11 100.00
Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 62 59 95.16 65.00

7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga 5 5 100.00 60.00
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 433 224 51.73 50.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 59.23 68.13
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 720 720 100.00 75.00
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 720 720 100.00 80.00
3 Cakupan Pengawasan Jamban 720 720 100.00 75.00
4 Cakupan pengawasan SPAL 720 720 100.00 80.00
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 36 75.00 75.00
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 48 36 75.00 75.00
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 288 144 50.00 25.00
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 85.71 69.29
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 877 808 92.13 100.00
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 838 785 93.68 100.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 219 166 75.80 100.00
4 Cakupan Pelayanan Nifas 729 705 96.71 100.00
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 797 792 99.37 100.00
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 797 770 96.61 100.00
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 120 89 74.17 100.00
8 Cakupan Kunjungan Bayi 691 792 114.62 100.00
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,990 1,563 52.27 100.00
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,491 6,428 75.70 74.00
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 87.11 97.40
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,873 2,415 62.35 80.00
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 417 417 100.00 90.00
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,138 3,138 100.00 90.00
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 838 797 95.11 98.00
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 877 606 69.10 98.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 99.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 3 3 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 58 38 65.52 50.00
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 84.58 78.33
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 833 687 82.47 95.00
2 Cakupan DPTHB 1 833 830 99.64 95.00
3 Cakupan DPTHB 3 833 682 81.87 95.00
4 Cakupan Polio 4 833 614 73.71 95.00
5 Cakupan Campak 833 744 89.32 96.00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 800 - - 95.00
7 Cakupan BIAS TT 1,607 1,271 79.09 95.00
8 Cakupan BIAS Campak 800 582 72.75 95.00
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 979 1,312 134.01 85.00
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 3 60.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 286 28 9.79 86.00
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 99 34 34.34 80.00
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 34 21 61.76 95.00
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 758 318 41.95 75.00
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 72.91 105.47
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6,647 13,340 200.692 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,773 1,547 87.25 100.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 3,076 1,804 58.65 20.00
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,152 1,210 23.49 10.00
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - - - 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 92.52 66.00
CAKUPAN VARIABEL 1. 80.34

3
 KINERJA panduan
(5/6 X 100%)
7

67.93 5
92.71 100
100.00 100

80.78 65
52.51 100

146.40 65

166.67

103.46 258/1675
86.95

133.33
125.00
133.33
125.00
100.00
100.00

200.00
123.71

92.13
93.68
75.80
96.71

99.37
96.61
74.17
114.62
52.27 balita
11972
102.30 604
89 1081
710
860
77.94 15227
111.11
111.11
97.05
70.51
-
100.00
131.03
108

86.81
104.88
86.18
77.59
93.04

-
83.25
76.58
157.66
60.00 836
100.00 783
- 1619

11.38
42.93
65.02
-
55.94 46.66805
69.13

200.69 43
87.253
293.24 6647.1 6835.8
235 1814.0307
-
140.18 308 3,068
102.90 7496
42958

4
 KINERJA panduan
(5/6 X 100%)
7
43

5
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : DTP CILILIN
KABUPATEN : BANDUNG BARAT
No. JENIS KEGIATAN TARGET PENCAP CAKUPAN TARGET KINERJA
SASARAN AIAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 27 27 100.00 100.00 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 10 10 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 52 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 52 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 3 5.77 100.00 5.77
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 68.59 68.59
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 6 6 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan - - - 100.00 -
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT -
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 60 5 8.33 60.00 13.89
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 33 - - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 27 27 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 592 - - 80.00 -
S P
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,973 - - 80.00 -
2088
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 175 - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi 835.2 140.4
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 757 - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi 250.5
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 54.17 69.44
F. UPAYA KESEHATAN JIWA 9114.4 4431.4
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 4,431 35 0.79 100.00 0.79
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 35 15 42.86 100.00 42.86
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 21.82 21.82
G. UPAYA KESEHATAN INDERA -
KESEHATAN MATA -
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak - - 100.00 -
sekolah 3331
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 44 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak 3,331 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 292 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 259 100.00 -
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 926 - - 80.00 -
Pendengaran di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 926 - 80.00 -
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 4,221 2,810 66.57 70.00 95.10
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 4,221 2,810 66.57 100.00 66.57

CAKUPAN VARIABEL 2.H. 66.57 80.84

I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 15 15 100.00 100.00 100.00
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15 1 6.67 100.00 6.67
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga - - - 100.00 -
(TOGA)
 No. JENIS KEGIATAN TARGET PENCAP CAKUPAN TARGET KINERJA
SASARAN AIAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 53.33 35.56
CAKUPAN VARIABEL 2. 70.56 64.03
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 7.62

1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3

1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai

О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3

1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 6
О Ada Item Item Item

О Ada, Analisa Situasi

О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Uraian Permasalah

О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 8
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipimpin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah

О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada

О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6
Item

О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 6

О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
Instrumen Penilaian Manajemen 10
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
dengan data yang dilaporkan program item

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta
О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 8
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali

1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.

О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.

О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 6
item item

О Ada
О Situasi Daerah,
angkutan, desa
misal geografi, jalur

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,

rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.38
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika

О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat

О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus

2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
kualitasnya

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa

О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
di gudang

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor

О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya

2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung

О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)

2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8

О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit

О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 10
item item item

О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item

О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep

О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan

О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

Instrumen Penilaian Manajemen 14

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda

О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %

О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis

О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 8
item item item item

О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

Instrumen Penilaian Manajemen 15

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.50

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas

О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas

Instrumen Penilaian Manajemen 16

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 8
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab

О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh

О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas

О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas

О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)

4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 8
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu

О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 8
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 8
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2

О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 8
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester

О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 5
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
Instrumen Penilaian Manajemen 17
 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya

О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 7.20
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 8
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 8
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah

5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)
О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
О Membuat grafik mingguan. grafik
О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 8
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :

О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI 41.70
NILAI RATA - RATA 8.34

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 18

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

1.1. KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan Konseling) ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9%

1.2. Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok di dalam gedung 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
melalui Desa Siaga (%) Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20%
Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item ada, item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1,2 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44%
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat Umum ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
2.6. Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
2.8. Pengawasan SPAL Rumah Tangga ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39%
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 %
3.2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 %
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar (K4) 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 %
3.4. Kepatuhan terhadap standar Pelayanan Bayi Baru Lahir 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 %
(K4 Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan Komplikasi 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5%
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
4.1. Prosentase Balita yang naik berat badannya (%N/D) ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60%
4.2. Prosentase Balita BGM diatangani Puskesmas (%BGM) 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29%
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT
5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru Jika item Jika item Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 s.d. 4 s.d. 3 s.d. 2
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa dengan BTA

О 2. Diagnosas TB Anak dengan sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana ISPA Balita Jika item Jika item Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1
no.1 s.d. 6 no.1 s.d. 5 s.d. 4 s.d. 3 s.d. 2
terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2 bulan s.d. < 5 tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia < 2 Bulan; 2 bulan -< 1

tahun

О 4. Mengetahui pengobatan untuk Pneumonia

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 19

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2

О 5. Mengetahui tanda bahaya untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya untuk anak 2 bulan - < 5

tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai dengan Standar Operasional Jika item no. Jika item Jika item no. Jika item no. Jika item no.
1-4 no. 1-3 1&2 1 saja 3 saja
dilaksanakan dilaksanak dilaksanakan dilaksnakan
an

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu lemari es yang dapat memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi
diketahui dari grafik/ buku suhu lemari es pada program syarat, syarat, syarat, syarat, syarat,
immunisasi) dicatat 2 kali suhu dicatat 2 kali, dicatat 1 kali, catatan tidak
dicatat tetapi tidak tetapi tidak lengkap
sehari 1 kali lengkap lengkap

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8%
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% ≥ 40-59,9% 40-59,9% <40% desa/
kelurahan desa/ desa/ desa/ kelurahan
UCI kelurahan kelurahan kelurahan UCI
UCI UCI UCI

5.9. Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% 40-59,9% W2 <40% W2
W2
5.10. Pengendalian KLB Pengendalia Pengendali Pengendalian Pengendalia
n < 24 jam an < 24 jam 48,1 jam - 1 n >1 minggu
100% - 48 jam minggu 100% 100%
frequansi 100% frequansi frequansi
KLB atau frequansi KLB KLB
tidak ada KLB
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1. Peralatan dan kelengkapan di ruang rawat jalan/ BP dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
BP Gigi

О Tersedianya peralatan poliklinik set

О Alat Habis Pakai

О Peralatan Gawat Darurat

О Peralatan Sterilisator

О Tempat Cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

6.2. Sistem pencatatan dan pelaporan di ruang rawat jalan BP Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Tersedia kartu rawat jalan

О Sensus harian penyakit

О Laporan bulanan penyakit

О Kartu inventaris ruangan

О Formulir resep, surat sakit, surat keterangan sehat

6.3. Pelayanan Petugas di ruang rawat jalan BP Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Pembagian Jadwal petugas pelayanan

О Tupoksi petugas

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 20

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2

О Uraian tugas masing-masing petugas

О Protap pelayanan

О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Anaphylaktik di ruang rawat jalan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
BP dan BP Gigi

О Ada Protap syok anaphylaktik

О Ada obat-obatan penanganan syok anaphylaktik dengan

tempat khusus/ tersendiri

О Obat terinci berdasarkan jenis/ macam dan jumlah obat

О Penempatannya mudah untuk dipergunakan/ terjangkau

6.5. Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi ≥1 <1

6.6. Prosedur petugas pada saat memberikan pelayanan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Petugas melakukan anamnesa

О Petugas melakukan pemeriksaan fisik/ penunjang

О Penempatan diagnosa

О Terapi

О Konseling & rujukan bila diperlukan

6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Tersedia pemeriksaan kesehatan

О Tersedia alat penunjang resusitasi

О Tersedia alat habis pakai

О Tersedia lemari khusus & terkunci untuk menyimpan

obat-obatann penanganan kasus kegawatdaruratan

О Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Terdapat tenaga dokter, perawat

О Tenaga kesehatan yang ada telah dilatih PPGD

О Tenaga kesehatan yang ada telah terlatih ATLS, ACLS

О Mempunyai jadwal pelayanan dengan 3 pembagian

waktu

6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item

О Lokasi terletak di paling depan dari Puskesnas/ akses

mudah

О Mempunyai ruangan tersendiri/ khusus, dengan lantai &

dinding mudah dibersihkan

О Ukuran ruangan cukup memadai untuk melakukan

kegiatan penanganan kasus gender

О Pintu/ akses keluar masuk cukup besar untuk keluar

masuk tempat tidur pasien
6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat (Average Length of Stay = 1-3 hari 4-5 hari
ALOS) Puskesmas Dengan Tempat Perawatan (DTP)

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 21

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2

6.11. BOR 80% 70%-79% 60%-69% atau 41-59% 10-40%

atau 81%- 91%-100%
90%

6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

il Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III

asil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 22

 NILAI = 0 NILAI
HASIL
8
tidak ada 6
kegiatan KIP/K
tidak ada data 10

tidak ada data 4

tidak ada data 10

8
tidak ada item 6
no.1

≤ 30% 10
≤ 30% 10
≤ 30% 10
≤ 30% 10
≤ 30% 10
≤ 30% 0
≤ 30% 10
8
Tidak ada data 8
< 50 % 8
< 50 % 8
< 50 % 10

>3,5% 8
10
tidak ada data 10
tidak ada data 10

5
Hanya no.1 8
terpenuhi

Hanya no.1 8
terpenuhi

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 23

 NILAI = 0 NILAI
HASIL

Tidak 10
dilaksanakan

tidak ada 10
catatan suhu

> 8% -
> 8% -
> 8% -
0% desa/ 8
kelurahan UCI

0% W2 6

Tidak ada
pengendalian

8
tidak ada 10

tidak ada 10

tidak ada 8

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 24

 NILAI = 0 NILAI
HASIL

tidak ada 8

Tidak ada -
tindakan
tidak ada 10

tidak ada 6

tidak ada 8

tidak ada 8

>5 hari -

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 25

 NILAI = 0 NILAI
HASIL
> 100 % atau <10 -
%

< 50 % 8

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 26

 HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA
80.34 70 5624.10
KESEHATAN WAJIB
CAKUPAN UPAYA
KESEHATAN 70.56 30 2116.82
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 77.41 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 8.34 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 7.78 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 8.34 89.82
MUTU PELAYANAN 7.78 88.09

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 77.41
MANAJEMEN 89.82
MUTU PELAYANAN 88.09

HASIL AKHIR : 85.10 Kelompok II (sedang)

 10 100
bawah atas bawah
8.34 5.50 8.40 81
7.78 5.50 8.40 81

0.413793103448276
4.13793103448276
84.1379310344828
100
atas skala hasil
90 0.98 89.82
90 0.79 88.0890804597701
Sub Variabel UPAYA KES. GIGI & MULUT

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 84 80
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 53.5714285714286 60
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 152.173913043478 80
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 16.9495213228895 80
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 250 80
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 17.1461449942463 100
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 21.2389380530973 100
Grand Total 85.01142085502 82.8571428571429
 Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 13,337 453 3.40 5.00 67.93
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96 89 92.71 100.00 92.71
Puskesmas
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 2 2 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #REF! #REF! #REF! 65.00 80.78

UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 11,477 6,026 52.51 100.00 52.51
oleh Petugas di Masyarakat
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 62 59 95.16 65.00 146.40
Purnama & Mandiri
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 5 5 100.00 60.00 166.67
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
UPAYA KESUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 433 224 51.73 50.00 103.46
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Rumah
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 720 720 100.00 75.00 133.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 720 720 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 720 720 100.00 75.00 133.33
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 720 720 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 48 36 75.00 75.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 48 36 75.00 75.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 288 144 50.00 25.00 200.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 877 808 92.13 100.00 92.13
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 838 785 93.68 100.00 93.68
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 219 166 75.80 100.00 75.80
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 729 705 96.71 100.00 96.71
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 797 792 99.37 100.00 99.37
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 797 770 96.61 100.00 96.61
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 120 89 74.17 100.00 74.17
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 691 792 114.62 100.00 114.62
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,990 1,563 52.27 100.00 52.27
UPAYA KESUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 8,491 6,428 75.70 74.00 102.30
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - - -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,873 2,415 62.35 80.00 77.94
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 417 417 100.00 90.00 111.11
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 3,138 3,138 100.00 90.00 111.11
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 838 797 95.11 98.00 97.05
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 877 606 69.10 98.00 70.51
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 99.00 -
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 3 3 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 58 38 65.52 50.00 131.03
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 833 687 82.47 95.00 86.81
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 833 830 99.64 95.00 104.88
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 833 682 81.87 95.00 86.18
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 833 614 73.71 95.00 77.59
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 833 744 89.32 96.00 93.04
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 800 - - 95.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,607 1,271 79.09 95.00 83.25
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 800 1,312 72.75 95.00 76.58
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 979 #REF! 134.01 85.00 157.66
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 3 60.00 100.00 60.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - - -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 286 28 9.79 86.00 11.38
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 99 34 34.34 80.00 42.93
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 34 21 61.76 95.00 65.02
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 758 318 41.95 75.00 55.94
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan #REF! 13,340 #REF! 100.00 200.69
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,773 1,547 87.25 100.00 87.25
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 3,076 1,804 58.65 20.00 293.24
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,152 1,210 23.49 10.00 234.86
UPAYA KESUPAYA PENGOBATAN 5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap - - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 27 27 60.00 100.00 60.00
1
Kesehatan
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 10 10 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 52 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 52 52 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 52 3 5.77 100.00 5.77
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit - - - 100.00 -
2
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 60 5 8.33 60.00 13.89
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 33 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 27 27 100.00 80.00 125.00
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 592 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 4,973 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 175 - - 100.00 -
6
Kesehatan Gigi
UPAYA KESUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 757 - - 100.00 -
7
Kesehatan Gigi
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 4,431 35 0.79 100.00 0.79
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 35 15 42.86 100.00 42.86
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah - #REF! - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi #REF! 44 - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 3,331 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 292 - - 100.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 259 - - 100.00 -
ke RS
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 926 - - 80.00 -
Pendengaran di SD/MI
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 926 - - 80.00 -
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 4,221 2,810 66.57 70.00 95.10
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 4,221 2,810 66.57 100.00 66.57
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 15 15 100.00 100.00 100.00
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 15 1 6.67 100.00 6.67
UPAYA KESUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - - - 100.00 -
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu 10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0

4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519