6.1.6.2 Instrumen KAJI BANDING

INSTRUMEN KAJI BANDING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
Kinerja
Kinerja Puskesmas PERBANDI
No. JENIS KEGIATAN Puskesmas Campaka NGAN
Kadupandak KINERJA
1 2 3 5
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 439.24
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung -
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 71.43
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah 45.40
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan 74.70
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) 105.65
Posyandu Purnama
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 90.91
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
8 Aktif (untuk
Cakupan kota)
Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 200.00
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 128.42
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 45.83
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 45.83
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 52.59
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 98.02
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 106.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 130.49
4 Cakupan Pelayanan Nifas 110.94
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 102.85
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 113.75
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 85.53
8 Cakupan Kunjungan Bayi 117.70
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 85.55
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 99.07
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 104.99
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 110.15
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 105.45
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 92.98
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 99.46
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 105.02
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 86.69
1
Kinerja
Kinerja Puskesmas PERBANDI
No. JENIS KEGIATAN Puskesmas Campaka NGAN
Kadupandak KINERJA
1 2 3 5
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 88.86
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 107.18
2 Cakupan DPTHB 1 103.65
3 Cakupan DPTHB 3 122.21
4 Cakupan Polio 4 116.18
5 Cakupan Campak 113.47
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 103.24
7 Cakupan BIAS TT 103.45
8 Cakupan BIAS Campak 103.55
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 40.49
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 114.13
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 52.13
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 77.87
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 128.37
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 11.63
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 1.61
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 100.00

CAKUPAN VARIABEL 1.F. 60.40
CAKUPAN VARIABEL 1. 85.52
2
INSTRUMEN KAJI BANDING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
KINERJA KINERJA
PERBANDING
No. JENIS KEGIATAN
Puskesmas Puskesmas AN KINERJA
Campaka Ciherang
1 2 3 4 5
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100.00
100.00 -
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00 -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA -
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - 0.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - 0.00 -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY. -
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 259.62 50.16 209.45
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100.00 50.16 49.84
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 33.33 0.00 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 130.98 33.44 97.54
D. UPAYA KESEHATAN KERJA -
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 100.00 0.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan 100.00
0.00 100.00
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 0.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT -
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyakat 20.08 166.67 - 146.59
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 125.00 83.33 41.67
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 47.17
125.00 - 77.83
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 125.00

125.00 -
TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 125.00
SD 125.00 -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 100.00

Perawatan Kesehatan Gigi 39.19 60.81
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 100.00

32.43 67.57
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 91.75 99.52 - 7.77
F. UPAYA KESEHATAN JIWA -
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 14.47 50.00 - 35.53
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 53.20
Kesehatan Jiwa 100.00 - 46.80
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 33.83 75.00 - 41.17

G. UPAYA KESEHATAN INDRA -
KESEHATAN MATA -
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak 0.02
sekolah 0.00 0.02
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00 0.00 100.00

3 Cakupan skrining katarak 100.00 83.75 16.25
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 15.56 67.11 - 51.55
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus 100.00
82.35 17.65
Diabetes Militus ke RS
KINERJA KINERJA
PERBANDING
No. JENIS KEGIATAN
Puskesmas Puskesmas AN KINERJA
Campaka Ciherang
1 2 3 4 5
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus 0.49
Gangguan Pendengaran di SD/MI 0.00 0.49
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 100.00

0.00 100.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 59.44 33.32 26.12
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT -
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 19.96 112.84 - 92.88
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia 100.00
100.00 -
lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 59.98 106.42 - 46.44
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL -
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional -
(Kestrad) 307.69 - 307.69
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 - 100.00

3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga -
100.00 - 100.00
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - 169.23 - 169.23
CAKUPAN VARIABEL 2. 64.00 68.55 - 4.55
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : CAMPAKA
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri III
CAKUPAN VARIABEL 2.C.
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F.
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
3 Cakupan skrining katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G.
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
TK Pertiwi sukajadi, RA lembursawah, TK Panyairan, TK Gunung Rosa
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : CAMPAKA
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A.
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
CAKUPAN VARIABEL 1.D.
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB 1
3 Cakupan DPTHB 3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
6 Cakupan BIAS DT
7 Cakupan BIAS TT
8 Cakupan BIAS Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
7
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk
CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
26093.157
8
Cidadap : keracunan makanan
UMUM
1799 53
2796 85
2886 48
4813 111
12294 297
9
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS NON RAWAT INAP
PUSKESMAS : CAMPAKA
KABUPATEN/ KOTA : CIANJUR
TAHUN PENILAIAN : 2016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : CAMPAKA
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 615 135 21.96 5.00 439.24
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas - - - 100.00 -
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 5 71.43 100.00 71.43
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 19,817 5,848 29.51 65.00 45.40
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas 83 62 74.70 100.00 74.70
di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 83 57 68.67 65.00 105.65
Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 11 6 54.55 60.00 90.91
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 135 135 100.00 50.00 200.00
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 52.60 128.42
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 18,327 220 1.20 2.62 45.83
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 13,969 220 1.57 3.44 45.83
3 Cakupan Pengawasan Jamban 12,404 220 1.77 3.87 45.83
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,844 220 3.76 8.21 45.83
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 308 68 22.08 38.96 56.67
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 50 18 36.00 76 47.37
7 Cakupan Pengawasan Industri 4 4 100.00 75 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 0
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 20.80 52.59
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,367 1,273 93.12 95.00 98.02
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,304 1,244 95.40 90.00 106.00
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 273 285 104.40 80.00 130.49
4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,304 1,302 99.85 90.00 110.94
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,265 1,301 102.85 100.00 102.85
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,265 1,295 102.37 90.00 113.75
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 190 130 68.42 80.00 85.53
8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,265 1,340 105.93 90.00 117.70
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,043 5,423 77.00 90.00 85.55
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 13,387 9,284 69.35 70.00 99.07
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 91.87 104.99
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,850 6,036 88.12 80.00 110.15
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,265 1,334 105.45 100.00 105.45
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 5,584 4,673 83.69 90.00 92.98
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,304 1,297 99.46 100.00 99.46
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,367 1,292 94.51 90.00 105.02
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 220 220 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 1,101 859 78.02 90.00 86.69
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 83.25 88.86
1 Cakupan BCG 1,271 1,335 105.04 98.00 107.18
2 Cakupan DPTHB 1 1,271 1,291 101.57 98.00 103.65
3 Cakupan DPTHB 3 1,271 1,398 109.99 90.00 122.21
4 Cakupan Polio 4 1,271 1,329 104.56 90.00 116.18
5 Cakupan Campak 1,271 1,298 102.12 90.00 113.47
6 Cakupan BIAS DT 1,246 1,222 98.07 95.00 103.24
7 Cakupan BIAS TT 2,325 2,285 98.28 95.00 103.45
8 Cakupan BIAS Campak 1,227 1,207 98.37 95.00 103.55
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,360 1,949 143.31
12
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 11 11 100.00 100.00 100.00
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 100.00 100.00
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 100.00 100.00
13 Cakupan Pengendalian KLB - 100.00 -
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 704 133 18.88 86.00 21.96
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 71 23 32.39 80.00 40.49
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 23 21 91.30 80.00 114.13
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,609 1,020 39.10 75.00 52.13
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 84.88 77.87
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 9,577 12,294 128.37 100.00 128.37
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,554 297 11.63 100.00 11.63
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 28,065 451 1.61 100.00 1.61
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 60.40 60.40
CAKUPAN VARIABEL 1. 65.63 85.52
26093.157
13
Cidadap : keracunan makanan
UMUM
1799 53
2796 85
2886 48
4813 111
12294 297
14
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PUSKESMAS : CAMPAKA
KABUPATEN : CIANJUR
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 53 53 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 135 259.62 100.00 259.62
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 135 135 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Keluarga Mandiri III 135 45 33.33 100.00 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 130.98 130.98
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 3 3 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 1 1 100.00 100.00 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyakat 83 10 12.05 60.00 20.08
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 4 4 100.00 80.00 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 53 20 37.74 80.00 47.17
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 30 30 100.00 80.00 125.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 20 20 100.00 80.00 125.00
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 20 20 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 20 20 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 78.54 91.75
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 28,065 812 2.89 20.00 14.47
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 812 432 53.20 100.00 53.20
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 28.05 33.83
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 5,150 1 0.02 80.00 0.02
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 1 1 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 45 45 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 45 7 15.56 100.00 15.56
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke 1 1 100.00 100.00 100.00
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 1,266 5 0.39 80.00 0.49
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 5 5 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 59.42 59.44
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,384 892 13.97 70.00 19.96
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 22 22 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 56.99 59.98
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - 13.00 -
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.I. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. 61.55 64.00
TK Pertiwi sukajadi, RA lembursawah, TK Panyairan, TK Gunung Rosa
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 9.05
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Makna dari Visi
О Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada
О Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai
О Makna dari Misi

О Tolok Ukur Keberhasilan Misi
О Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item Item Item
О Ada
О Ada, Analisa Situasi
О Ada, Identifikasi Masalah
О Ada, Prioritas Masalah
О Ada, Upaya Pemecahan Masalah
О Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
О Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
О Ada, Plan Of Action (POA)

О Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Uraian Permasalah
О Masalah Kesehatan
О Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
О Masalah dalam melaksanakan Fungsi
Puskesmas
О Explorasi Akar Penyebab Masalah

О Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Instrumen Penilaian Manajemen 17

О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Problem solving
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
О Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
О Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)
О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan
berikutnya
О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada
О Terisi Lengkap
О Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)


О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

О Ada
О Terisi Lengkap
tahun berikutnya
О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada W1 dan atau W2

О Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada
О Terisi Lengkap
О Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
Item
О Ada
О Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
О Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Ada
О Kesesuaian dengan Output Program
О Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada 8
dengan data yang dilaporkan program item
О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
О LB3 P2P dengan laporan Immunisasi
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
О LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
О LB3 P2P dengan laporan Kusta

О LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
О LB3 P2P dengan laporan Malaria
О LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
О Ada rekam/ Status Pasien

О Sesuai Standar terdiri dari
- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
О Ada
О Data tahun yang bersangkutan
О Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
О Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada 10
item item
О Ada
О Situasi Daerah, misal geografi, jalur
angkutan, desa
О FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
О Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi
О
Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin
О Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
О Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

О Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 9.08
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
di gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang
О Tersedia buku penerimaan obat

О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
О Jendela mempunyai teralis

О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia lemari khusus untuk narkotika

О Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian
О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)
О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada 8
item item item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai

О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf

О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, ≥5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
Item
О Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
kembali nama pasien dan no urut setelah
dipanggil
О Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 8
peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada 6
item item item item
О SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai

PPSI
О Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
О Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan

О Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada

masyarakat
О Konseling
О
Visite mandiri dan visite bersama tim medis
О
Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
О Home care
О Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi
О
PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
О Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
О Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
О Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
О Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak 10
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.40

4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. Nomor, Nama, dan NIP
О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur
О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. DP3
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
setiap petugas
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

О 2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
О 3.danJabatan jelas sesuai dengan pendidikan

jenjang karier yang ditetapkan
О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 6
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
О 1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
О 2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
О 3.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 10
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
О Penilaian DP3
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 6
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item 10
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
О Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 6
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
О Perjenis tenaga
О Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada, 10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada, nilai 5
О Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada, 0
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
О Ada
О Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT 6.40
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada 10
PWS
О DPT – HB 1
О Polio 4
О Hepatitis B1 < 7 hari
О Campak
О DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 4
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
О Program terkait (KIA, Promkes, SE)

О Instansi terkait (Diknas, Depag)
О Kepala Desa
О Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2 4
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik
О Membuat grafik mingguan.

О Melakukan analisis.
О Membuat rencana berdasarkan no.12.
О Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada 4
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
О Pemetaan faktor risiko

О Dokumentasi faktor risiko penyakit
О Ada rencana intervensi faktor risiko
О Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

TOTAL NILAI 41.92
NILAI RATA - RATA 8.38
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3
1.1. KIP/K (Komunikasi ≥5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 4
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 2
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan ≥80% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 4
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% ≤ 20% tidak ada data 2
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 13

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
О 1. Ada Petugas (Sanitarian) 10
О 2. Ada ruangan Konseling 0
О 3. Ada Pencatatan 10
О 4. Ada data yang dianalisis 10
О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut 10

2.2. Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana ≥80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% ≤ 30% 8
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Umum
2.6. Pengawasan Tempat ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 8
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 10
2.8. Pengawasan SPAL Rumah ≥75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% ≤ 30% 2
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1– 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 4
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7
4.1. Prosentase Balita yang naik ≥75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 6
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 8
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
Paru s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
О 2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
О 3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 28

HASIL
О 4. Pencatatan Pelaporan Baku
О 5. Pelacakan Penderita Mangkir
О 6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 8
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 terpenuhi s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
О 4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
О 5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
О 6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1-4 Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
О 1. Berikan Oralit
О 2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
О 3. Konseling
О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 4
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat 2 syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation ≥80% desa/ 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 8
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 6

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
О Tersedianya peralatan poliklinik

set
О Alat Habis Pakai
О Peralatan Gawat Darurat
О Peralatan Sterilisator
О Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun

HASIL
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
О Tersedia kartu rawat jalan
О Sensus harian penyakit
О Laporan bulanan penyakit
О Kartu inventaris ruangan
О Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan BP
О Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
О Tupoksi petugas
О Uraian tugas masing-masing

petugas
О Protap pelayanan
О Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
О Ada Protap syok anaphylaktik
О Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
О Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
О Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan ≥1 <1 Tidak ada -

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
О Petugas melakukan anamnesa
О Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
О Penempatan diagnosa
О Terapi
О Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 4
О Tersedia pemeriksaan
kesehatan
О Tersedia alat penunjang

resusitasi
О Tersedia alat habis pakai
О Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
О Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
О Terdapat tenaga dokter,
perawat

HASIL
О Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
О Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
О Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada -
О Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah
О Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
О Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
О Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % -

TOTAL NILAI 47
NILAI RATA - RATA 7.77
ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
elayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

aik = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
urang = nilai akhir ( < 5,5 )

12.07023
83.65969
77.49839
96.34146

Sub Variabel
JENIS KEGIATAN
Cakupan ASI Eksklusif
Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan balita gizi buruk mendapat peraw
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi A
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi B
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi I
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pad
Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Grand Total
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Data
Average of CAKUPAN
78
88
83
10
99
94
8
Average of TARGET
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
65.63 70 4594.38
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
61.55 30 1846.61
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 64.41 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Manajemen 8.38 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Mutu Pelayanan 7.77 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 8.38 89.95 8.38 5.50 8.40 81 90 0.99 90
MUTU PELAYANAN 7.77 88.03 7.77 5.50 8.40 81 90 0.78 88
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 64.41 0.4138
MANAJEMEN 89.95 4.1379
MUTU PELAYANAN 88.03 84.138
HASIL AKHIR : 80.80 Kelompok II (sedang)
Campaka, 21 Januari 2017

Kepala Puskesmas Campaka
H. Asep Rosihulhaq, S.Kep. M.Kes

NIP. 19730605 199403 1 004
Variabel Sub Variabel No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 615 135
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas - -
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 5
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 19,817 5,848
UPAYA KES UPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 83 62
Masyarakat
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & 83 57
Mandiri
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa 11 6
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
UPAYA KES
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 135 135
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 18,327 220
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 13,969 220
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 12,404 220
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL 5,844 220
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 308 68
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 50 18
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri 4 4
UPAYA KES
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - -
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,367 1,273
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 1,304 1,244
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 273 285
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 1,304 1,302
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 1,265 1,301
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 1,265 1,295
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 190 130
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 1,265 1,340
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 7,043 5,423
UPAYA KES
UPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 13,387 9,284
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - -
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 6,850 6,036
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 1,265 1,334
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 5,584 4,673
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 1,304 1,297
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,367 1,292
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 220 220
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1
UPAYA KES
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9 Cakupan ASI Eksklusif 1,101 859
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 1,271 1,335
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 1,271 1,291
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 1,271 1,398
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 1,271 1,329
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 1,271 1,298
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 1,246 1,222
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 2,325 2,285
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 1,227 1,207
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,360 1,949
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 11 11
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - -
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 704 133
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 71 23
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 23 21
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - -
UPAYA KES
UPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 2,609 1,020
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 9,577 12,294
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,554 297
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 28,065 451
UPAYA KES
UPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 1 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
1 53 53
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - -

UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 135
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 52 135
UPAYA KEUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 135 135
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III 135 45
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan
2 1 1
Kerja (AHK)
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 83 10
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 4 4
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 53 20
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 30 30
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT 5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 20 20
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 20 20
UPAYA KEUPAYA KES. GIGI & MULUT
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 20 20
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 28,065 812
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 812 432
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 5,150 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 1 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak 45 45
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 45 7
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 1 1
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di
SD/MI 1,266 5
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 5 5
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 6,384 892
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 22 22
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - -
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - -
UPAYA KEUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - -
CAKUPAN TARGET KINERJA
21.96 5.00 439.24
- 100.00 -
71.43 100.00 71.43
29.51 65.00 45.40
74.70 100.00 74.70
68.67 65.00 105.65
54.55 60.00 90.91
100.00 50.00 200.00

1.20 2.62 45.83
1.57 3.44 45.83
1.77 3.87 45.83
3.76 8.21 45.83
22.08 38.96 56.67
36.00 76.00 47.37
100.00 75.00 133.33
- - -
93.12 95.00 98.02
95.40 90.00 106.00
104.40 80.00 130.49
99.85 90.00 110.94
102.85 100.00 102.85
102.37 90.00 113.75
68.42 80.00 85.53
105.93 90.00 117.70
77.00 90.00 85.55
69.35 70.00 99.07
- 100.00 -
88.12 80.00 110.15
105.45 100.00 105.45
83.69 90.00 92.98
99.46 100.00 99.46
94.51 90.00 105.02
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
78.02 90.00 86.69
105.04 98.00 107.18
101.57 98.00 103.65
109.99 90.00 122.21
104.56 90.00 116.18
102.12 90.00 113.47
98.07 95.00 103.24
98.28 95.00 103.45
98.37 95.00 103.55
143.31 - -
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
- 100.00 -
18.88 86.00 21.96
32.39 80.00 40.49
91.30 80.00 114.13
- 100.00 -
39.10 75.00 52.13
128.37 100.00 128.37
11.63 100.00 11.63
1.61 100.00 1.61
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
- 100.00 -
259.62 100.00 259.62
259.62 100.00 259.62
100.00 100.00 100.00
33.33 100.00 33.33
100.00 100.00 100.00
12.05 60.00 20.08
100.00 80.00 125.00
37.74 80.00 47.17
100.00 80.00 125.00
100.00 80.00 125.00
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
2.89 20.00 14.47
53.20 100.00 53.20
0.02 80.00 0.02
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00
15.56 100.00 15.56
100.00 100.00 100.00
0.39 80.00 0.49
100.00 100.00 100.00
13.97 70.00 19.96
100.00 100.00 100.00
- 13.00 -
- 100.00 -
- 100.00 -
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
Batas Kurang
Batas Cukup
Nilai Bawah
Nilai atas
Selisih
Selisih
Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0
apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%
10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0
ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a
rata < 5,5

b
c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90
1.3
x = ---------- x 10
1.6
x = 8.125
Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125
6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80
1.4
x = ---------- x 10
3
x = 4.666667
Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667
4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
4.4
x = ---------- x 80
5.4
x = 65.18519
Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519

6.1.6.2 Instrumen KAJI BANDING

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6.1.6.2 Instrumen KAJI BANDING

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN KAJI BANDING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 100.00

4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 125.00

6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan 100.00

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan 100.00

CAKUPAN VARIABEL 2.F. 33.83 75.00 - 41.17

2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00 0.00 100.00

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang 100.00

2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - 100.00 - 100.00

О Tolok Ukur Keberhasilan Visi

О Makna dari Misi

О Ada, Plan Of Action (POA)

О Explorasi Akar Penyebab Masalah

Instrumen Penilaian Manajemen 17

О Dipimpin oleh camat atau sekcam

О Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

О Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Instrumen Penilaian Manajemen 18

О Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

О Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

О Ada W1 dan atau W2

О Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

О Indikator Keberhasilan meliputi Input,

О Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

О Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

О Dibuatnya Jadwal Kegiatan

О LB3 KIA dengan PWS KIA

О LB3 P2P dengan laporan Kusta

О Ada rekam/ Status Pasien

О Peta/ Grafik data cakupan

О Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Instrumen Penilaian Manajemen 20

О Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

О Petugas puskesmas membuat permintaan

О Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

О Ada petugas khusus di puskesmas yang

О Petugas selalu memeriksa kemasan dan

О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

О Petugas penerima mencatat dokumen

О Petugas menolak/tidak menerima obat yang

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

О Terdapat buku catatan obat rusak dan

О Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

О Terdapat kesesuaian antara obat

О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

О Tersedia buku penerimaan obat

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

Instrumen Penilaian Manajemen 21

О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

О Jendela mempunyai teralis

О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang