INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB TAHUN 2021

PUSKESMAS :
KABUPATEN : LOMBOK BARAT
PENCAPAIAN CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN TARGET (%)
/ABSOLUT (5/3 X 100%) (6/7 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) Individu - 85.00 -

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas Kelompok - 85.00 -

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS Institusi - 85.00 -

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga RT - 85.00 -

Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di

5 Kelompok - 85.00 -
Masyarakat

Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama &
6 Posyandu - 85.00 -
Mandiri

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa

7 Desa - 85.00 -
Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah KK 50.00 -

CAKUPAN VARIABEL 1.A. - -

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Persentase KK yang memiliki akses terhadap air minum yang berkualitas KK - 87.00 -

2 Persentase KK yang menggunakan jamban sehat KK - 93.00 -

3 Persentase keluarga yang menggunakan SPAL KK 65.00 -

4 Persentase Tempat Pembuangan sampah sementara (TPS) yang memenuhi syarat TPS 55.00 -

5 Persentase Cakupan Tempat-tempat umum (TTU) yang memenuhi syarat kesehatan TTU 85.00 -

6 Persentase cakupan tempat pengolahan makanan yang memenuhi syarat kesehatan TPM 60.00 -

7 Persentase rumah yang memenuhi syarat kesehatan Rumah Sehat 65.00 -

CAKUPAN VARIABEL 1.B. - -

C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 Bumil - 100.00 -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan Bumil - 100.00 -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani Bumil - 100.00 -
4 Cakupan Pelayanan Nifas Bufas - 100.00 -
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) Neonatal - 95.00 -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) Neonatal - 95.00 -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Neonatal - 95.00 -
8 Cakupan Kunjungan Bayi Bayi - 95.00 -
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita Balita - 95.00 -
KELUARGA BERENCANA

10 Cakupan Peserta KB Aktif Wus 75.00 -

1
 PENCAPAIAN CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN TARGET (%)
/ABSOLUT (5/3 X 100%) (6/7 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7 8
CAKUPAN VARIABEL 1.C. - -
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
a Pelayanan Kesehatan Ibu
1 Persentase Ibu Hamil Anemia Bumil - 6.00 -

2 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) Bumil - 12.00 -

Cakupan Ibu Hamil yang Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Minimal 90
3 Bumil - 94.00 -
Tablet Selama Masa Kehamilan
Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang Mendapat Makanan
4 Bumil - 86.00 -
Tambahaan
5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A Bufas - 83.50 -

b Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita

6 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (beratbadan< 2500gram) Bayi - 4.60% -

7 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Bayi - 88.50% -
8 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif Bayi - 45% -
9 Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif Bayi - 95.50% -
Cakupan Balita 12-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A Balita - 99.40% -
10
Cakupan Balita 6-11 bulan mendapat Kapsul Vitamin A Balita 99.40%
11 Cakupan Balita Gizi Kurang Mendapat Makanan Tambahan Balita - 86% -
12 Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan Balita - 100% -

13 Jumlah balita yg mendapatkan suplementasi gizi mikro Balita - 18,300 -

Cakupan Balita yang di Timbang Berat Badannya (D/S) Riiel Balita - 94% -
14
Cakupan Balita yang di Timbang Berat Badannya (D/S) -- D/S proyeksi Balita 94%

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/Kartu Menuju Sehat
15 Balita 70%
(KMS) (K/S)
16 Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) Balita - 72.70% -

17 Prevalensi berat badan kurang (Berat badan kurang dan sangat kurang) pada balita Balita - 19.80% -

18 Prevalensi Stunting (pendek dan sangat pendek) pada balita Balita - 25% -
19 Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk) pada balita Balita - 5.25% -
c Pelayanan Kesehatan Remaja
20 Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Remaja - 77.00 -
d Pelayanan Kesehatan Keluarga
21 Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium RT - 84.00 -

2
 PENCAPAIAN CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN SATUAN TARGET (%)
/ABSOLUT (5/3 X 100%) (6/7 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7 8
CAKUPAN VARIABEL 1.D. - -
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG bayi - 93.60 -
2 Cakupan DPTHIB 1 bayi - 93.60 -
3 Cakupan DPTHIB 3 balita - 93.60 -
4 Cakupan Polio 4 balita - 93.60 -
5 Cakupan Campak balita - 97.60 -
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT Anak Sekolah - 93.60 -
7 Cakupan BIAS TD Anak Sekolah - 93.60 -
8 Cakupan BIAS Campak Anak Sekolah - 93.60 -
9 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Desa - 100.00 -
10 Boster DPT-HB Balita - 81.00 -
11 Boster Campak Balita
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
12 Cakupan Penemuan Kasus (All Care) Masy 70.00 -
13 Cakupan Penemuan terduga TBC yang ditemukan Masy
14 Cakupan TSR (Treatment Succees Rate) Kesuksesan Pengobatan Pasien TB 90.00 -
15 Cakupan TB Ro Pasien TB 70.00 -
16 TB yang di screening HIV Pasien TB - 100.00 -
17 TB/HIV (+) yang mendapatkan ARV TB/HIV - 100.00 -
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani Masy - 100.00 -
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare Balita Balita -
20 Cakupan Penemuan penderita kasus Diare semua golongan umur Masy -
21 Pemeriksaan HIV pada LSL - 60 (ABSOLUTE)
22 Pemeriksaan HIV pada semua Ibu Hamil Bumil - 723(ABSOLUTE)
23 Pemeriksaan HIV pada Pasien TB pasien TB - 100
24 Pemeriksaan HIV pada PSK PSK - 16 (ABSOLUTE)
Pengguna
25 Pemeriksaan HIV pada Pengguna Jarum Suntik (Penasun) 8 (ABSOLUTE)
Jarum sntk
26 Pemeriksaan pada HIV pada warga binaan TIDAK ADA TARGET
27 Pemeriksaan HIV pada Waria Waria 3 (ABSOLUTE)
28 Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) Masy - 859 (ABSOLUTE)
CAKUPAN VARIABEL 1.E. - -
F. PIS PK
1 Keluarga mengikuti program KB Keluarga - 80.00 -
2 Persalinan lbu di f asilitas pelayanan kesehatan Bumil - 80.00 -
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap Balita - 80.00 -
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif Balita - 80.00 -
5 Pertumbuhan Balita dipantau Balita - 80.00 -
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar Masy - 80.00 -
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur Masy - 80.00 -
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan ODGJ - 80.00 -
Anggota
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok - 80.00 -
Keluarga
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Keluarga - 80.00 -
11 Keluarga memiliki akses menggunakan sarana air bersih Keluarga - 80.00 -
12 Keluarga memiliki akses menggunakan jamban keluarga Keluarga - 80.00 -
INDEK KELUARGA SEHAT
JUMLAH KELUARGA DENGAN INDEK > 0,8
JUMLAH KELUARGA
CAKUPAN VARIABEL 1.F. - -
CAKUPAN VARIABEL 1. - -

3
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN TAHUN 2021

PUSKESMAS :
KABUPATEN : LOMBOK BARAT
CAKUPAN KINERJA
TARGET
No. JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN TARGET
SASARAN (4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7 8
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan

1 SD/MI - 100.00 -
Kesehatan

CAKUPAN VARIABEL 2.A. - -

B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga Kelompok - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.B. - -
C. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK Kelompok - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Masyrakat - 100.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK TK - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI SD/MI - 100.00 -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Siswa TK - 100.00 -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Siswa TK - 100.00 -
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 Siswa TK - 100.00 -
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 Siswa SD - 100.00 -
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.D. - -
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa Orang - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa Orang - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan deteksi Dini Gangguan Kesehatan Indera Orang 40.00 -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Orang 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak Orang 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Orang 100.00 -
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus
5 Orang 100.00 -
ke RS
CAKUPAN VARIABEL 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila Lansia - 19.00 -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut Lansia - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) di
1 Kelompok 20 -
Puskesmas
2 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) Kelompok 122 -
CAKUPAN VARIABEL 2.H. - -
CAKUPAN VARIABEL 2. - -
 No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - 85.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesm - - - 85.00 -
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 85.00 -
0 PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG - - - 85.00 -
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - 85.00 -
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh - - - 85.00 -
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Pu - - - 85.00 -
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase - - - 50.00 -
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah - - - 87.00 -
CAKUPAN VARIABEL
0 1.A. - - - 93.00 -
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN - - - 65.00 -
1 Persentase KK yang memiliki akses terhadap air minum yang berkualita - - - 55.00 -
2 Persentase KK yang menggunakan jamban sehat - - - 85.00 -
3 Persentase keluarga yang menggunakan SPAL - - - 60.00 -
4 Persentase Tempat Pembuangan sampah sementara (TPS) yang memenu - - Err:509 Err:509 Err:509
5 Persentase Cakupan Tempat-tempat umum (TTU) yang memenuhi syara - - - 65.00 -
6 Persentase cakupan tempat pengolahan makanan yang memenuhi syara - - - 100.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 100.00 -
7 Persentase rumah yang memenuhi syarat kesehatan - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL
0 1.B. - - - 100.00 -
C. UPAYA KIA & KB - - - 95.00 -
0 KESEHATAN IBU - - - 95.00 -
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 - - - 95.00 -
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan - - - 95.00 -
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani - - - 95.00 -
4 Cakupan Pelayanan Nifas - - - 75.00 -
0 KESEHATAN ANAK - - - - -
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) - - - 6.00 -
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) - - - 12.00 -
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani - - - 94.00 -
8 Cakupan Kunjungan Bayi - - Err:509 Err:509 Err:509
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita - - - 86.00 -
0 KELUARGA BERENCANA - - Err:509 Err:509 Err:509
10 Cakupan Peserta KB Aktif - - - 83.50 -
CAKUPAN VARIABEL
0 1.C. - - Err:509 Err:509 Err:509
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT - - - 93.60 -
a Pelayanan Kesehatan Ibu - - - 93.60 -
1 Persentase Ibu Hamil Anemia - - - 93.60 -
2 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) - - - 93.60 -
3 Cakupan Ibu Hamil yang Mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) Minimal - - - 97.60 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 93.60 -
4 Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang Mendapat Makan - - - 93.60 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 93.60 -
5 Cakupan Ibu Nifas Mendapat Kapsul Vitamin A - - Err:509 Err:509 Err:509
### Err:509 Err:509 Err:509 - 100.00 -
b Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita - - - 81.00 -
6 Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (beratbadan< 2500g - - Err:509 80.00 Err:509
7 Cakupan Bayi Baru Lahir Mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD) - - Err:509 80.00 Err:509
8 Cakupan Bayi Usia Kurang dari 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif - - - 70.00 -
9 Cakupan Bayi Usia 6 Bulan Mendapat ASI Eksklusif - - - 80.00 -
10 Cakupan Balita 12-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A - - - 90.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 70.00 -
11 Cakupan Balita Gizi Kurang Mendapat Makanan Tambahan - - - 100.00 -
12 Cakupan Kasus Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan - - - 80.00 -
13 Jumlah balita yg mendapatkan suplementasi gizi mikro - - - 80.00 -
14 Cakupan Balita yang di Timbang Berat Badannya (D/S) Riiel - - - 80.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 80.00 -
15 Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu Anak (KIA)/Kartu Menuju S - - - 80.00 -
16 Cakupan Balita ditimbang yang Naik Berat Badannya (N/D) - - - 100.00 -
 No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
17 Prevalensi berat badan kurang (Berat badan kurang dan sangat kurang) - - - 100.00 -
18 Prevalensi Stunting (pendek dan sangat pendek) pada balita - - - 100.00 -
19 Prevalensi Wasting (Gizi Kurang dan Gizi Buruk) pada balita - - - 100.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 100.00 -
c Pelayanan Kesehatan Remaja - - - 100.00 -
20 Cakupan Remaja Putri mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) - - - 100.00 -
d Pelayanan Kesehatan Keluarga - - - 100.00 -
21 Cakupan Rumah Tangga Mengonsumsi Garam Beriodium - - - 100.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 100.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 100.00 -
### Err:509 Err:509 Err:509 - 40.00 -
CAKUPAN VARIABEL
0 1.D. - - - 100.00 -
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M - - - 100.00 -
0 PELAYANAN IMUNISASI DASAR - - - 100.00 -
1 Cakupan BCG - - - 100.00 -
2 Cakupan DPTHIB 1 - - Err:509 Err:509 Err:509
3 Cakupan DPTHIB 3 - - Err:509 Err:509 Err:509
4 Cakupan Polio 4 - - - 19.00 -
5 Cakupan Campak - - - 100.00 -
0 PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN - - - 20.00 -
6 Cakupan BIAS DT - -
7 Cakupan BIAS TD - -
8 Cakupan BIAS Campak - -
### Err:509 Err:509 Err:509
9 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) - -
10 Boster DPT-HB - -
0 PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT - -
12 Cakupan Penemuan Kasus (All Care) - -
13 Cakupan Penemuan terduga TBC yang ditemukan - -
14 Cakupan TSR (Treatment Succees Rate) Kesuksesan Pengobatan - -
15 Cakupan TB Ro - -
16 TB yang di screening HIV - -
17 TB/HIV (+) yang mendapatkan ARV - -
18 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - -
19 Cakupan Penemuan Penderita Diare Balita - -
20 Cakupan Penemuan penderita kasus Diare semua golongan umur - -
21 Pemeriksaan HIV pada LSL - -
22 Pemeriksaan HIV pada semua Ibu Hamil - -
23 Pemeriksaan HIV pada Pasien TB - -
24 Pemeriksaan HIV pada PSK - -
25 Pemeriksaan HIV pada Pengguna Jarum Suntik (Penasun) - -
26 Pemeriksaan pada HIV pada warga binaan - -
27 Pemeriksaan HIV pada Waria - -
28 Pemeriksaan Infeksi Menular Seks (IMS) - -
CAKUPAN VARIABEL
0 1.E. - -
F. PIS PK - -
8 Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak ditelantarkan - -
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok - -
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN - -
11 Keluarga memiliki akses menggunakan sarana air bersih - -
12 Keluarga memiliki akses menggunakan jamban keluarga - -
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN - -
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH - -
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Ke - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.A. - -
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA - -
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.B. - -
C. UPAYA KESEHATAN KERJA - -
 No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.C. - -
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT - -
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat - -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI - -
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK - -
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - -
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehata - -
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehata - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.D. - -
E. UPAYA KESEHATAN JIWA - -
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.E. - -
F. UPAYA KESEHATAN INDERA - -
0 KESEHATAN MATA - -
1 Cakupan deteksi Dini Gangguan Kesehatan Indera - -
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - -
3 Cakupan skrining katarak - -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.F. - -
G. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT - -
1 Cakupan Pelayanan Usila - -
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL - -
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) di Puskesm - -
2 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2.H. - -
CAKUPAN VARIABEL
0 2. - -
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00

1.1. Visi dan Misi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada Visi Ada

О Ada Misi
О Ada Bukti Fisik Visi dan Misi berupa poster,plang dll
О Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3 orang)
Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada 10
1.2. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Item Item Item

О Ada Renstra/RSB
О Ada, RUK/RBA
О Ada, RPK Tahunan
О Ada, RPK Bulanan
11 - 12 8 – 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada 10
Evaluasi Kinerja Puskesmas melalui Penilaian kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
1.3. Kinerja

О Ada data penilaian kinerja

О Ada analisis penilaian kinerja
О Ada Evaluasi dan pemecahaan masalah
О Ada rencana tindak lanjut yang dilakukan
1.4. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada pelaksanaan minilok bulanan

О Ada bukti notulensi pelaksanaan minilok
О Ada analisis permasalaan
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
1.5. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada pelaksanaan minilok bulanan

О Ada bukti notulensi pelaksanaan minilok
О Ada analisis permasalaan
О Rencana Tindak Lanjut (RTL)
1.6. Laporan Bulanan Elektronik Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
О Ada print out bukti laporan (jumlah
kunjungan,LB1,LB3,LB 4,KA,KB dll
О Ada Anlisa yang dilakukan
О Ada Evaluasi
О Visualisasi data
Jika ada item Jika ada item Jika ada, Jika hanya Jika tidak 10
no.1,2,3,4 no.1. item no.1 ada item no. ada item no.1
1.7. Profil Kesehatan Puskesmas ditambah dan 2 1
no.2.& no.3.

О Ada Propil Puskesmas H-1

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
2.1 Pengelolaan SPA ( sarana, Prasarana dan Alat
kesehatan ).
o Adanya peraturan Penglelolaan SPA
Pedoman ada ada salah Tidak ada
Panduan ada satu Tidak Ada SARPRAS
SPO ada 100% alat ada 80% alat ada 60% alat ada 40% alat ada 20% alat Tidak Ada
o Adanya Sk penunjukan tim/unit pengelolaan SPA ada tidak ada
o Adanya bukti perijinan tentang SPA ada 100% ada 80% ada 60% ada 40% ada 20% Tidak Ada
o Adanya anggaran dalann kegiatan pengelolaan SPA Ada Tidak ada
o Adanya bukti pelatihan penggunaan alat kesehatan ada 100% ada 80% ada 60% ada 40% ada 20% Tidak Ada
o Kelengkapan SPA / ASPAK 70% >70% =70% 70-60% 50-60% <50% Tidak ada

Instrumen Penilaian Manajemen 8

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

o Adanya workshop/gudang peralatan puskesmas Ada Tidak ada

o Bukti telah di lakukan kalibrasi alat kesehatan ada 100% ada 80% ada 60% ada 40% ada 20% Tidak Ada
o Adanya bukti penghapusan/recall Alat Kesehatan ada Tidak ada
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.2 Psikotropika
О Petugas puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO
О Semua kolom dalam LPLPO diisi sesuai kebutuhan
О Puskesmas
item obat
menetapkan stok optimum untuk setiap

О PLPO ditandatangani kepala puskesmas, petugas

puskesmas, kepala IFK Kab/kota dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota

О LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.3 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas

menerima obat
О Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk
fisik obat pada saat penerimaan obat
О Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang
diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO

О Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
О Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan
obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat
obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

О Untuk obat Narkotika, Psikotropika dan OKT harus

tersimpan dalam lemari khusus dan terpisah dari
obat lainnya

О Obat harus selalu dicek kesesuaian antara fisik obat

dan kartu stok
О Kunci lemari obat Narkotika hanya dipegang oleh
penanggungjawab gudang dan orang staf lain yang
di percaya
Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.4 kualitasnya
О Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
ada

О Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
О Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
О Terdapat Berita Acara Penyerahan obat
rusak/Kadaluarsa ke IFK yang terdiri dari jumlah
obat dan no batch obat

О Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa

dengan catatan
Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.5 gudang
О Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
О Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
О Tersedia buku penerimaan obat
О Tersedia rak penyimpanan atau pallet
О Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
О Tersedia buku pencatatan untuk permintaan obat
sebelum waktunya
2.6 Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang /

tersedia ruang yang cukup untuk mobilisasi
О Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam
keadaan baik dan tidak ada yang bocor
О Jendela mempunyai teralis
О Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
О Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang
menunjukkan tikus hidup di dalamnya

Instrumen Penilaian Manajemen 9

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tetap dilakukan pest control

2.7 Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia lemari khusus untuk narkotika ada

О Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu

О Obat dikelompokkan dalam jumlah yang mudah
dihitung
О Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan
lebih depan dibandingkan dengan obat yang
mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang ( First
Expire First Out )

О Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan
lebih depan dibandingkan dengan yang datang
belakangan (First In First Out)

О Penataan Obat berdasarkan abjad

О Ruang penyimpanan harus memiliki termometer
ruangan dan kulkas dan dilakukan monitoring suhu
О Ruangan penyimpanan obat harus ber AC untuk
menjaga kualitas obat baik di gudang maupun
apotik

2.8 Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Tersedia
unit
rencana dan jadwal distribusi obat ke sub

О Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
О Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,
pemerikasaan barang oleh sub unit
О Tersedia laporan distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit

О Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
Puskesmas
Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.9 Kegiatan pelayanan obat

О Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat ada

О Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai

dengan masing-masing kelompok pasien (umum,
Gakin/ Gratis, Askes dan lain-lain)

О Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun dan
resep Psikotropika narkotika dipisahkan

2.10 Kelengkapan Resep Obat Ada, ≥10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 item Ada, 4-5 item Ada, 1-3 item tidak ada 10
item
О Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya ada

О Menggunakan format resep sesuai standar

pelayanan kefarmasian di Puskesmas
О Mencantumkan : nama penulis resep
О Mencantumkan : alamat puskesmas
О Mencantumkan : nama obat
О Mencantumkan : cara pakai
О Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
О Mencantumkan : nama pasien
О Mencantumkan : alamat pasien
О Mencantumkan : jenis kelamin
О Mencantumkan : umur/ berat badan
Ada, ≥5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.11 Proses pelayanan obat

О Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas

dalam wadah yang siap diberikan kepada pasien
ada

О Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula

Instrumen Penilaian Manajemen 10

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah obat

(petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain )

О Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum

ada permintaan resep
О Sarana harus memiliki Dispenser air mimun untuk
mengoplos sediaan sirup kering
О Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah
dioplos sebelum permintaan
О Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah
yang tertulis pada resep
2.12 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10

О Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan kembali data
diri pasien dan no urut setelah dipanggil

О Petugas kamar obat memberikan informasi nama

obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa yang
dilakukan bila terdapat efek samping obat

О Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien

О Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
О Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada
kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada 10
2.13 peresepan
О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
ISPA tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus
diare tidak lebih dari 20 %
О Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20 %
О Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak lebih
dari 3 jenis
О Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
III MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada 10
keuangan Dokumen
Keuangan
О Buku Kas Umum
О Buku Pembantu Bank
О Buku Pembantu Pajak
О Buku Pembantu Panjar
О Bukti Transaksi Pembayaran yang lengkap
3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah 10
dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak Pernah 10
3.3. keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban Bendahara Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
memberikan gambaran jumlah anggaran Relaisasi laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
dan sisa pagu anggaran secara komulatif dan atau Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
per kegiatan format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
lengkap lengkap lengkap dua- laporan
salah duanya)
satunya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 9.71

Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item Tidak ada 10
4.1. Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap (no. 1 – 8) item (no 1 – item (no 1 – item (no 1 – (no 1)
kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)

О 1. Seluruh Petugas ada

О 2. Nomor, Nama, dan NIP

О 3. Pendidikan Terakhir
О 4. Umur

Instrumen Penilaian Manajemen 11

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О 5. Pangkat / Golongan
О 6. TMT Pangkat / Golongan
О 7. Jabatan
О Alamat
О HP
О 8. Status Perkawinan
О 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2 Tidak ada 10
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian (no. 1 – 9) item (no. 1– item (no.1- item (no.1- item (no.1-
4.2. petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)

О 1. Seluruh Petugas
О 2. FC SK Calon Pegawai
О 3. FC SK PNS
О 4. FC SK Terakhir
О 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
О 6. FC SK Penugasan
О 7. SKP
О STR Tenag Kesehatan
О 8. Kenaikan Gaji Berkala
О 9. Surat Keterangan Cuti
Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
4.3. uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas (no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
О 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas ada

О 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang

jelas untuk seluruh petugas
О 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan
jenjang karier yang ditetapkan

О 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

О 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek
keterjangkauan sumber daya
Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada 10
4.4. tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab

О 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas ada

О 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

О 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%
petugas
О 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% <100 %
petugas
О 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada 8
Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
dengan cara penilaian SKP, pemberian tersebut dan tersebut dan aspek aspek aspek
4.5. tepat waktu tidak tepat tersebut dan tersebut dan tersebut dan
penghargaan, kesejahteraan petugas, dan
pemberian sanksi waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu

О Penilaian SKP
О Pemberian penghargaan
О Kesejahteraan petugas
О Pemberian sanksi
Data lengkap Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai
4.6. Rencana kebutuhan Tenaga memenuhi memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3 Tidak ada 10
ke 7 aspek – 6 aspek – 4 aspek – 2 aspek tahun 1996

О Ada data kepegawaiannya

О Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya
Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1 10
4.7. yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek

О Perjenis tenaga

Instrumen Penilaian Manajemen 12

 NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

О Membuat
profesi
tugas pokok dan fungsi sesuai dengan

О Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
О DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
TOTAL NILAI 39.71
NILAI RATA - RATA 9.93

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 13

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
0
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1

О 1. Ada Petugas (Sanitarian)

О 2. Ada ruangan Konseling

О 3. Ada Pencatatan

О 4. Ada data yang dianalisis

О 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 0

3.1. Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data
3.2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar (K4) 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
3.4. Kepatuhan terhadap standar Pelayanan Bayi Baru 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 %
Lahir (K4 Lengkap)
3.5. Akseptor KB MKJP Aktif dengan Komplikasi 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5%
-
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi

О 1. Diagnosa TB orang Dewasa dengan BTA ada

О 2. Diagnosas TB Anak dengan sistem Skoring

О 3. Ada Pendamping Minum Obat (PMO)

О 4. Pencatatan Pelaporan Baku

О 5. Pelacakan Penderita Mangkir

О 6. Pemeriksaan Kontak
Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1
5.2. Pertugas mengetahui tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi

О 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur < 2 bulan

О 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2 bulan s.d. < 5

tahun

О 3. Mengetahui Nafas Cepat Usia < 2 Bulan; 2 bulan -< 1

tahun

О 4. Mengetahui pengobatan untuk Pneumonia

О 5. Mengetahui tanda bahaya untuk anak < 2 tahun

О 6. Mengetahui tanda bahaya untuk anak 2 bulan - < 5

tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai dengan Standar Jika item no. 1- Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 & Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak
Operasional 4 dilaksanakan dilaksanakan 2 dilaksanakan saja saja dilaksnakan dilaksanakan

О 1. Berikan Oralit

О 2. Berikan tablet Zine selama 10 hari

О 3. Konseling

О 4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8 o) dan dicatata 2 Suhu Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi Suhu memenuhi tidak ada
kali dalam sehari (Pencatatan suhu lemari es yang memenuhi syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan catatan suhu
dapat diketahui dari grafik/ buku suhu lemari es pada syarat, dicatat dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
program immunisasi) 2 kali kali lengkap lengkap

5.5. DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8%

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8%
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8%
VI. REKAM MEDIK

1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada rekam
medik, sesuai medik, tidak medik
standar, terisi sesuai standar,
lengkap tidak terisi
lengkap

О Ada rekam/ Status Pasien Ada rekam

medik, tidak
sesuai standar,
tidak terisi
lengkap

О Sesuai Standar terdiri dari

- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 14

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI
HASIL
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA 0.00

Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II /
III

Hasil Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 15


I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kriteria I (baik)
90 Kriteria II (sedang)
80 Kriteria III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
0.00 70 0.00
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
0.00 30 0.00
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 0.00 Kriteria III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 9.93 Kriteria I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kriteria I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kriteria II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kriteria III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 0.00 Kriteria III (kurang)

IV. HASIL AKHIR :

Kriteria I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kriteria II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kriteria III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : Nilai Skor konversi ke %

MANAJEMEN 9.93 99.29
MUTU PELAYANAN 0.00 0.00

NILAI
UPAYA PELAYANAN 0.00
MANAJEMEN 99.29
MUTU PELAYANAN 0.00

HASIL AKHIR : 33.10 Kriteria III (kurang)

Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas ………..

…………………………….
 INDIKATOR KINERJA MUTU PUSKESMAS
TAHUN 2021

Rencana
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara penghitungan Target Total Capaian % Capaian Analisa
Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SKM ( Survei Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 %
Masyarakat) terhadap pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang
(Permenpan RB no 18 Tahun 2014) disurvei (dalam prosen) dibagi 52.00%
Jumlah total pasien yang disurvei
( n minimal 150) 150 78
2 Survei Kepuasan Pasien Pernyataan puas oleh pelanggan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 %
terhadap unit pelayanan di Puskesmas kepuasan dari pasien yang
(poli rawat jalan, UGD, Gigi, Lab, disurvei (dalam prosen) dibagi
78.00%
Farmasi, Rawat Inap, poli umum) Jumlah total pasien yang disurvei 100 78
3 Penanganan Pengaduan Pernyataan ketidak puasan pelanggan Jumlah pengaduan pelanggan 100%
Pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan yang telah ditangani dibagi jumlah 100.00%
seluruh pengaduan 10 10
4 Tidak terjadi hal yang Sasaran Keselamatan Pasien meliputi: jumlah pasien dalam satu bulan 100%
membahayakan Tidak adanya kejadian salah identifikasi dikurangi jumlah kejadian dalam
keselamatan pasien pasien,Tidak adanya kesalahan waktu satu bulan dibagi jumlah
( Sasaran keselamatan pemberian obat high alert/ perlu pasien dalam satu bulan
pasien) kewaspadaan tinggi, Tidak adanya
kejadian pasien jatuh, Pencegahan 0.00%
terjadinya resiko infeksi, Tidak
terjadinya kesalahan prosedur tindakan
medis dan keperawatan, Kepatuhan
penerapan komunikasi efektif

5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

0.00%
a. Cuci tangan Prosedur cuci tangan sesuai dengan Jumlah petugas yang mematuhi 100%
ketentuan 6 langkah cuci tangan dan 5 prosedur cuci tangan dibagi
momen jumlah seluruh petugas yang
0.00%
diamati
b. Penggunaan APD saat Petugas menggunakan APD ( alat Jumlah petugas yang mematuhi 100%
melaksanakan tugas pelindung diri) pada saat melaksanakan prosedur penggunaan APD dibagi
tugas khususnya di UGD, persalinan, jumlah petugas yang diamati
0.00%
laboratorium dikali
c. Desinfeksi Tingkat Desinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi Jumlah petugas yang mematuhi 100%
Tinggi dan sterilisasi adalah menghancurkan/membunuh prosedur Desinfeksi Tingkat
mikroorganisme patogen pada benda Tinggi (DTT) dan sterilisasi dibagi
dan instrumen dengan menggunakan jumlah seluruh petugas yang 0.00%
zat kimia cair serta pemusnahan semua diamati
mikroorganisme termasuk spora bakteri

d. Tindakan asepsis dan Tindakan asepsis dan aspirasi yang Jumlah petugas yang mematuhi 100%
aspirasi sebelum dilakukan tenaga medis dan paramedis prosedur menyuntik dibagi jumlah 0.00%
menyuntik sebelum menyuntik seluruh petugas yang diamati
e. KIE etika batuk Petugas melakukan Komunikasi Jumlah petugas yang 100%
Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk melaksanakan SOP KIE Etika
sesuai dengan SOP kepada pasien batuk kepada pasien yang batuk 0.00%
yang batuk dibagi jumlah seluruh pasien yang
batuk yang berobat
f. Pembuangan jarum Pembuangan jarum suntik dengan tidak Jumlah jarum suntik yang tidak 100%
suntik memenuhi standar menyarungkan tutupnya kembali disarungkan dibagi jumlah jarum 0.00%
suntik yang dibuang

, .................
Kepala Puskesmas ......................

NIP.
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU NASIONAL

No INDIKATOR MUTU PERIODE PELAPORAN

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan (KKT) Bulanan

2 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) Bulanan

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien Bulanan

Keberhasilan pengobatan pasien Tuberkolosis semua kasus Sensitif Obat (SO) Bulanan
4

5 Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan ante natal care (ANC) sesuai standar Bulanan

6 Kepuasan Pasien Semesteran

ILAIAN MUTU NASIONAL

Capaian Bulan
TARGET Ini NILAI
%
85% 0.00
100% 0.00
100% 0.00

90%
0.00
100% 0.00
76.61 0.00
NILAI AKHIR 0.00
A CAKUPAN PELAYANAN CAKUPAN KINERJA
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN - -
2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN - -
3 UPAYA KIA & KB - -
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT - -
5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M - -
6 PIS PK - -
7 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN - -
NILAI RERATA - -

B MANAJEMEN
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
MANAJEMEN KETENAGAAN 9.71
#NAME? #NAME?
NILAI RERATA 9.93

C MUTU LAYANAN
Err:509 Err:509
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 0
UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 0
Err:509 Err:509
UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT -
REKAM MEDIK -
NILAI RERATA 0.00

Err:509

10
9
8
7
REKAM MEDIK 6 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
5
4
3
2
1
0

UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB

Err:509
 UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100.00

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

50.00

PIS PK UPAYA KIA & KB

UPAYA PENCEGAHAN & P2M UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

10.00
9.00
8.00
7.00
6.00
5.00
#NAME? 4.00 MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
3.00
2.00
1.00
0.00

MANAJEMEN KETENAGAAN MANAJEMEN KEUANGAN