INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : DABO LAMA

KABUPATEN/ KOTA : LINGGA / SINGKEP
TAHUN PENILAIAN : 2016
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2010
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB
PUSKESMAS : DABOLAMA
KABUPATEN : LINGGA
CAKUPAN KINERJA
SASAR PENCAPAI
No. JENIS KEGIATAN TARGET
AN AN (4/3 X (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - 5.00 -
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung - - - 100.00 -
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 100.00 -
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah - - - 65.00 -
Tangga
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan - - - 100.00 -
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) - - - 65.00 -
Posyandu Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 15 15 100.00 60.00 166.67
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
8 Aktif (untuk
Cakupan kota)
Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan - - - 50.00 -
Rumah
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 12.50 20.83
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 7,027 4,121 58.65 75.00 78.19
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih - - - 80.00 -
3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,707 1,669 97.77 75.00 130.37
4 Cakupan pengawasan SPAL - - - 80.00 -
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 56 51 91.07 75.00 121.43
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 124 68 54.84 75.00 73.12

7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 37.79 50.39
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 538 484 89.96 85.52 105.20
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 514 460 89.49 80.44 111.26
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 108 117 108.33 63.42 170.82
4 Cakupan Pelayanan Nifas 514 460 89.49 84.00 106.54
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 487 456 93.63 89.00 105.21
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 482 452 93.78 80.00 117.22
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 73 48 65.75 34.93 188.24
8 Cakupan Kunjungan Bayi 487 430 88.30 80.85 109.21
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,021 2,568 85.00 90.00 94.45
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,174 3,845 74.31 100.00 74.31
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 87.81 118.25
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 100.00 -
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,510 3,035 86.47 80.00 108.08
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 487 398 81.72 100.00 81.72

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 3,021 2,471 81.79 90.00 90.88
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 514 461 89.69 100.00 89.69
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 538 484 89.96 90.00 99.96
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 487 60 12.32 90.00 13.69
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 60.22 64.89
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 456 374 82.02 98.00 83.69
2 Cakupan DPTHB 1 - - - 98.00 -
3 Cakupan DPTHB 3 456 339 74.34 90.00 82.60
4 Cakupan Polio 4 456 321 70.39 90.00 78.22
5 Cakupan Campak 456 404 88.60 90.00 98.44
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 605 574 94.88 95.00 99.87
7 Cakupan BIAS TT 1,122 1,058 94.30 95.00 99.26
8 Cakupan BIAS Campak 605 550 90.91 95.00 95.69
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 538 55 10.22 90.00 11.36
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 14 11 78.57 100.00 78.57

3
 CAKUPAN KINERJA
SASAR PENCAPAI
No. JENIS KEGIATAN TARGET
AN AN (4/3 X (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - - - 90.00 -
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - - - 86.00 -
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif - - - 80.00 -
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 50 15 30.00 85.00 35.29
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 667 249 37.33 75.00 49.78
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 44.21 45.15
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 19,575 19,575 100.00 100.00 100.00
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,000 960 96.00 100.00 96.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium - - - 20.00 -
Puskesmas
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 49.00 49.00
CAKUPAN VARIABEL 1. 48.59 58.09

4
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

PUSKESMAS : DABOLAMA
KABUPATEN : LINGGA
CAKUPAN KINERJA
PENCAPAI
No. JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
AN (4/3 X (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II.UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 613 613 100.00 100.00 100.00
penjaringan Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 1 25.00 100.00 25.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 25.00 25.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - - - 100.00 -
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - - - 100.00 -
3 Cakupan Keluarga Mandiri III - - - 100.00 -
CAKUPAN VARIABEL 2.C. - -
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 1 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan - - - 100.00 -
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 50.00 50.00
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat - - - 60.00 -
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 80.00 -
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 18 18 100.00 80.00 125.00

4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 5 5 100.00 80.00 125.00
TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa - - - 80.00 -
SD
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan - - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan - - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 28.57 35.71
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan 30 30 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Jiwa
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 50.00 50.00
G. UPAYA KESEHATAN INDRA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada - - - 80.00 -
anak sekolah
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus - - - 100.00 -
Diabetes Militus ke RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus - - - 80.00 -
Gangguan Pendengaran di SD/MI
 CAKUPAN KINERJA
PENCAPAI
No. JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
AN (4/3 X (5/6 X
100%) 100%)
1 2 3 4 5 6 7
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang - - - 100.00 -
ditangani
CAKUPAN VARIABEL 2.G. - -
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 33 33 100.00 70.00 142.86
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia - - - 100.00 -
lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 50.00 71.43
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional - - - 13.00 -
(Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga 2 2 100.00 100.00 100.00
(TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 33.33 33.33
CAKUPAN VARIABEL 2. 37.43 40.61
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI =10 NILAI = 7 NILAI = 4 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL 8.94
PUSKESMAS
membuat data cakupan kegiatan pokok semuanya < sebagian <50 % - sebagian <50 % tidak ada 10
tahun lalu 100% 80 %
menyusun RUK ya ,seluruhnya ya sebagian ada ya ,seluruhnya tidak ada 10
ada analisa analisa ada analisa
menyusun RPK ya,terinci ya,terinci ya,terinci tidak ada 10
semuanya sebagian besar sebagian kecil
melaksanakan minilokakarya bulanan 9-12x/tahun 5-8x/tahun < 5 x/tahun tidak ada 10

membuat /mengirim laporan bulanan 10-12x/tahun 6-8x/tahun < 2x/tahun tidak ada 10
membuat data 10 penyakit terbesar 10-12x/tahun 6-8x/tahun < 6x/tahun tidak ada 10
О MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
membuat kartu inventaris dimasing - 81-100% ruang 61-80% ruang < 60% ruang tidak ada 10
masing ruangan
melaksanakan updating daftar tiap bulan 4-6 x/tahun < 3 x /tahun tidak ada 4
inventaris alat
mencatat penerimaan dan ya seluruhnya ya sebagian unit ya beberapa unit tidak ada 10
pengeluaran obat setiap bulan
membuat kartu stok untuk setiap jenis ya seluruh item ya sebagian ya beberapa item tidak ada 10
obat di gudang obat obat besar item obat obat
menerapkan FIFO dan FEFO ya seluruh item ya sebagian ya beberapa item tidak ada 10
obat besar item obat obat
О MANAJEMEN KEUANGAN
membuat catatan bulanan uang masuk ya ,setiap bulan ya setiap tiga ya tidak tentu tidak ada 10
dalam buku kas bulan
Kepala Puskesmas melakukan ya setiap bulan ya setiap tiga ya tidak tentu tidak ada 4
pemeriksaan keuangan secara berkala bulan

О MANAJEMEN KETENAGAAN
membuat daftar /catatan kepegawaian ada seluruh ada sebagian ada beberapa tidak ada 7
petugas pegawai besar pegawai pegawai
membuat uraian tugas dan ada seluruh ada sebagian ada beberapa tidak ada 10
tanggungjawab setiap petugas petugas besar petugas petugas
membuat rencana kerja bulanan ada seluruh ada sebagian ada beberapa tidak ada 7
petugas besar petugas petugas
membuat penilaian DP3 tepat waktu ada seluruh ada sebagian ada beberapa tidak ada 10
petugas besar petugas petugas
38.00

TOTAL NILAI 152.00

NILAI RATA - RATA 6.08

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

Instrumen Penilaian Manajemen 7

 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4 NILAI = 0 NILAI HASIL

I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 7

KIP/K (Komunikasi Interpersonal dan ≥5% 4-4,9% 3-3,9% tidak ada 4
Konseling) kegiatan
KIP/K
Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok di 80-100% 60-79% 40-59% tidak ada 4
dalam gedung Puskesmas data
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan ≥80% 60-79% 40-59% tidak ada 10
Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga data
(%) Desa Siaga Aktif
Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh 80-100% 60-79% 40-59% tidak ada 10
Petugas di Masyarakat data
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 10
Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item tidak ada 0
no.1,2,3,4, no.1,2,3,4 no.1,2,3 item no.1
5
1. Ada Petugas (Sanitarian) ada ada tetapi ada tetapi tidak ada 7
tenaga tenaga
kesehatan lainnya
2. Ada ruangan Konseling ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 4
3. Ada Pencatatan ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 7
4. Ada data yang dianalisis ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 7
5. Ada Rencana Tindak Lanjut ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30%
Pengawasan Rumah Sehat ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 10
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih ≥80% 65%-79% 55%-64% ≤ 30% 7

Pengawasan Jamban ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 10

Pengawasan Tempat-Tempat Umum ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 7
Pengawasan Tempat Pengolahan ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 7
Makanan
Pengawasan Industri ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 4
Pengawasan SPAL Rumah Tangga ≥75% 60%-74% 50%-59% ≤ 30% 7
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 7
Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % Tidak ada 7
data
Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % < 50 % 7
Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % < 50 % 7
(K4)
Kepatuhan terhadap standar Pelayanan 91-100% 81 – 90 % 71 – 80 % < 50 % 7
Bayi Baru Lahir (K4 Lengkap)

Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >3,5% 7
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 9
Prosentase Balita yang naik berat ≥75% 70-74,9% 65-69,9% tidak ada 7
badannya (%N/D) data
Prosentase Balita BGM diatangani 90-100% 70-89% 50-69% tidak ada 10
Puskesmas (%BGM) tiap bulan data
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 9
Kepatuhan tatalaksana kasus TB Paru Jika item Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 7
no.1 s.d. 6 s.d. 5 s.d. 4 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1. Diagnosa TB orang Dewasa dengan
BTA
2. Diagnosas TB Anak dengan sistem
Skoring
3. Ada Pendamping Minum Obat (PMO)

4. Pencatatan Pelaporan Baku

5. Pelacakan Penderita Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
Pertugas mengetahui tatalaksana ISPA Jika item Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Balita no.1 s.d. 6 s.d. 5 s.d. 4 terpenuhi
terpenuhi terpenuhi terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur <
2 bulan
2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2
bulan s.d. < 5 tahun

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 8

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4 NILAI = 0 NILAI HASIL

3. Mengetahui Nafas Cepat Usia < 2

Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
4. Mengetahui pengobatan untuk
Pneumonia
5. Mengetahui tanda bahaya untuk anak
< 2 tahun
6. Mengetahui tanda bahaya untuk anak
2 bulan - < 5 tahun
Tatalaksanan Diare sesuai dengan Jika item Jika item no. Jika item no. Tidak 10
Standar Operasional no. 1-4 1-3 1&2 dilaksanakan
dilaksanak dilaksanakan dilaksanakan
an
1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet Zine selama 10 hari
3. Konseling
4. Beri antibiotika selektif
Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) Suhu Suhu Suhu tidak ada 7
dan dicatata 2 kali dalam sehari memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
(Pencatatan suhu lemari es yang dapat syarat, syarat, suhu syarat,
diketahui dari grafik/ buku suhu lemari es dicatat 2 dicatat sehari dicatat 2 kali,
pada program immunisasi) kali 1 kali tetapi tidak
lengkap

DO DPTHB1 -Campak ≤ 8% > 8% 10

DO DPTHB1 -DPTHB3 ≤ 8% > 8% 10
DO DPTHB1 -Polio4 ≤ 8% > 8% 10
Universal Child Imunisation ≥80% 60-70% desa/ ≥ 40-59,9% 0% desa/ 7
desa/ kelurahan desa/ kelurahan
kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI UCI
Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan ≥80% W2 60-70% W2 ≥ 40-59,9% 0% W2 7
W2
Pengendalian KLB Pengendali Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
an < 24 < 24 jam - 48 48,1 jam - 1 pengendalian
jam 100% jam 100% minggu 100%
frequansi frequansi frequansi
KLB atau KLB KLB
tidak ada
KLB

VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 8

Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 7
rawat jalan/ BP dan BP Gigi
Tersedianya peralatan poliklinik set
Alat Habis Pakai
Peralatan Gawat Darurat
Peralatan Sterilisator
Tempat Cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun
Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 10
ruang rawat jalan BP
Tersedia kartu rawat jalan
Sensus harian penyakit
Laporan bulanan penyakit
Kartu inventaris ruangan
Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
Pelayanan Petugas di ruang rawat jalan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 10
BP
Pembagian Jadwal petugas pelayanan

Tupoksi petugas
Uraian tugas masing-masing petugas
Protap pelayanan
Terdapat 10 besar penyakit
Penanggulangan Syok Anaphylaktik di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 8
ruang rawat jalan BP dan BP Gigi
Ada Protap syok anaphylaktik

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 9

 NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4 NILAI = 0 NILAI HASIL

Ada obat-obatan penanganan syok

anaphylaktik dengan tempat khusus/
tersendiri
Obat terinci berdasarkan jenis/ macam
dan jumlah obat
Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/ terjangkau
Ratio Penambalan dan Pencabutan Gigi ≥1 <1 Tidak ada 10
tindakan
Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada
memberikan pelayanan
Petugas melakukan anamnesa
Petugas melakukan pemeriksaan fisik/
penunjang
Penempatan diagnosa
Terapi
Konseling & rujukan bila diperlukan
Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 10

Tersedia pemeriksaan kesehatan

Tersedia alat penunjang resusitasi
Tersedia alat habis pakai
Tersedia lemari khusus & terkunci untuk
menyimpan obat-obatan penanganan
kasus kegawatdaruratan
Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item tidak ada 10

Terdapat tenaga dokter, perawat

Tenaga kesehatan yang ada telah dilatih
PPGD
Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS, ACLS
Mempunyai jadwal pelayanan dengan 3
pembagian waktu
Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item tidak ada 7

Lokasi terletak di paling depan dari

Puskesnas/ akses mudah
Mempunyai ruangan tersendiri/ khusus,
dengan lantai & dinding mudah
dibersihkan
Ukuran ruangan cukup memadai untuk
melakukan kegiatan penanganan kasus
gender
Pintu/ akses keluar masuk cukup besar
untuk keluar masuk tempat tidur pasien

Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % < 50 % 4

TOTAL NILAI 49
NILAI RATA - RATA 8.09

ayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

elayanan
Hasil Penilaian
Puskesmas
Mutu Pelayanan
dikelompokkanPuskesmas
menjadidikelompokkan
: menjadi :
aik = nilai akhir ( >Baik
8,5 ) = nilai akhir ( > 8,5 )
ang = nilai akhir ( 5,5
Sedang
- 8,4 ) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
rang = nilai akhir ( <Kurang
5,5 ) = nilai akhir ( < 5,5 )

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 10

Sub Variabel

JENIS KEGIATAN
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Lab
Kunjungan Rawat Jalan
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Grand Total
UPAYA PENGOBATAN

Data
Average of CAKUPAN
 Average of TARGET
###
###
###
###
###

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (sedang)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 90%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
48.59 70 3401.12
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
37.43 30 1123.02
PENGEMBANGAN

Cakupan Pelayanan 45.24 Kelompok III (kurang)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 6.08 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Mutu Pelayanan 8.09 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100

MANAJEMEN 6.08 82.80
MUTU PELAYANAN 8.09 89.03

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 45.24
MANAJEMEN 82.80
MUTU PELAYANAN 89.03

HASIL AKHIR : 72.36 Kelompok III (kurang)

Variabel Sub Variabel
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) - - - 5.00 -
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung - - - 100.00 -
Puskesmas
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah - - - - -
Tangga
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan - - - 65.00 -
Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) - - - 100.00 -
Posyandu Purnama & Mandiri
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui - - - 65.00 -
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
UPAYA KUPAYA PROMOSI KESEHATAN 8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 15 15 100.00 60.00 166.67
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1 Rumah Pengawasan Rumah Sehat
Cakupan 7,027 4,121 58.65 75.00 78.19
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih - - - 80.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Cakupan Pengawasan Jamban 1,707 1,669 97.77 75.00 130.37
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 4 Cakupan pengawasan SPAL - - - 80.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 56 51 91.07 75.00 121.43
UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 124 68 54.84 75.00 73.12

UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 7 Cakupan Pengawasan Industri - - - 75.00 -

UPAYA KUPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - - - 25.00 -
UPAYA KUPAYA KIA & KB 1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 538 484 89.96 85.52 105.20
UPAYA KUPAYA KIA & KB 2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 514 460 89.49 80.44 111.26
UPAYA KUPAYA KIA & KB 3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 108 117 108.33 63.42 170.82
UPAYA KUPAYA KIA & KB 4 Cakupan Pelayanan Nifas 514 460 89.49 84.00 106.54
UPAYA KUPAYA KIA & KB 5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 487 456 93.63 89.00 105.21
UPAYA KUPAYA KIA & KB 6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 482 452 93.78 80.00 117.22
UPAYA KUPAYA KIA & KB 7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 73 48 65.75 34.93 188.24
UPAYA KUPAYA KIA & KB 8 Cakupan Kunjungan Bayi 487 430 88.30 80.85 109.21
UPAYA KUPAYA KIA & KB 9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 3,021 2,568 85.00 90.00 94.45
UPAYA KUPAYA KIA & KB 10 Cakupan Peserta KB Aktif 5,174 3,845 74.31 100.00 74.31
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,510 3,035 86.47 80.00 108.08
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 487 398 81.72 100.00 81.72

UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 3,021 2,471 81.79 90.00 90.88
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 5 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 514 461 89.69 100.00 89.69
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 538 484 89.96 90.00 99.96
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 4 4 100.00 100.00 100.00
UPAYA KUPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARA 9 Cakupan ASI Eksklusif 487 60 12.32 90.00 13.69
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 1 Cakupan BCG 456 374 82.02 98.00 83.69
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 2 Cakupan DPTHB 1 - - - 98.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 3 Cakupan DPTHB 3 456 339 74.34 90.00 82.60
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 4 Cakupan Polio 4 456 321 70.39 90.00 78.22
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 5 Cakupan Campak 456 404 88.60 90.00 98.44
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 6 Cakupan BIAS DT 605 574 94.88 95.00 99.87
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 7 Cakupan BIAS TT 1,122 1,058 94.30 95.00 99.26
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 8 Cakupan BIAS Campak 605 550 90.91 95.00 95.69
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 538 55 10.22 90.00 11.36
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 14 11 78.57 100.00 78.57

UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini - - - 90.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 13 Cakupan Pengendalian KLB - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita - - - 86.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif - - - 80.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 50 15 30.00 85.00 35.29
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PENCEGAHAN & P2M 18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 667 249 37.33 75.00 49.78
UPAYA KUPAYA PENGOBATAN 1 Kunjungan Rawat Jalan 19,575 19,575 100.00 100.00 100.00
UPAYA KUPAYA PENGOBATAN 2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 1,000 960 96.00 100.00 96.00
UPAYA KUPAYA PENGOBATAN 3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas - - - 20.00 -

UPAYA KUPAYA PENGOBATAN 4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk - - - 10.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
1 613 613 100.00 100.00 100.00
penjaringan Kesehatan
UPAYA KUPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 4 1 25.00 100.00 25.00
UPAYA KUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA PERAWATAN KES. MASY. 2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN KERJA 3 Cakupan Keluarga Mandiri III - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan
2 - - - 100.00 -
Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - - - 60.00 -
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT 2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK - - - 80.00 -
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT 3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 18 18 100.00 80.00 125.00
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 5 5 100.00 80.00 125.00
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD - - - 80.00 -
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
6 - - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi
UPAYA KUPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
7 - - - 100.00 -
Perawatan Kesehatan Gigi
UPAYA KUPAYA KESEHATAN JIWA 1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN JIWA 2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan 30 30 100.00 100.00 100.00
Jiwa
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
- - - 80.00 -
sekolah
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 3 Cakupan skrining katarak - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes
- - - 100.00 -
Militus ke RS
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan
- - - 80.00 -
Pendengaran di SD/MI
UPAYA KUPAYA KESEHATAN INDRA 7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
- - - 100.00 -
ditangani
UPAYA KUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT 1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 33 33 100.00 70.00 142.86
UPAYA KUPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) - - - 13.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL 2 Cakupan Pengobatan Tradisional Terdaftar/ berijin - - - 100.00 -
UPAYA KUPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 2 2 100.00 100.00 100.00
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

II. Kategori Nilai Manajemen /Mutu

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5
 Batas Kurang
Batas Cukup

Nilai Bawah
Nilai atas

Selisih

Selisih

Selisih
apaian hasil > 90% 100 10 90 10 80 80 0

apaian hasil = 81 - 90%

apaian hasil ≤ 80%

10 1.6 8.4 3 5.4 5.4 0

ata ≥ 8,5
rata 5,5 – 8,4 a

rata < 5,5

b

c
9,7-8,4 x
Contoh (Klp a) 9.7 selisih ---------- = ----------
10-8,4 100-90

1.3
x = ---------- x 10
1.6

x = 8.125

Jadi Konversi 9,7 = 90+8,125=98,125 98.125

6,8-5,4 x
Contoh (Klp b) 6.8 selisih ---------- = ----------
8,4-5,4 90-80

1.4
x = ---------- x 10
3

x = 4.666667

Jadi Konversi 6,8 adalah 4,67+80=84,67 84.66667

4,4-0 x
Contoh (Klp b) 4.4 selisih ---------- = ----------
5,4-0 80-0
 4.4
x = ---------- x 80
5.4

x = 65.18519

Jadi Konversi 4,4 adalah 65,1852+0=65,18 65.18519