PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS DABO LAMA
Jln. Raja Ali Haji Kel. Dabo Lama Kec. Singkep
Email:puskesmasdabolama@gmail.com KodePos 29871

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di
Puskesmas Dabo Lama pada tanggal ..................sampai
dengan ............. dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan ( Puskesmas /klinik Pratama/Tempat pratik
Mandiri Dokter /Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi* ) selama
survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses kerekam medis untuk keperluan survei
akreditasi ( Puskesmas /klinik Pratama/Tempat pratik Mandiri
Dokter /Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi* ).
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi Puskesmas.
Dabo Lama, ..................
Kepala Puskesmas Dabo Lama

dr. Yan Cahyadi Anas

Penata Tk.I
NIP.19790111 200701 1 005

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu