PKP Tahunan 2022

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
CAKUPAN
TARGET TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN SUB KINERJA KRITERIA
SASARAN VARIABEL (%)
VARIABEL
A UKM ESENSIAL
1 PELAYANAN KIA dan KB
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 469 342 72.92 100 72.92
2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 448 360 80.36 100 80.36
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 91 116 127.47 100 127.47
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 448 368 82.14 100 82.14
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 448 360 80.36 100 80.36
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 399 358 89.72 100 89.72
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 399 355 88.97 100 88.97
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 56 60 107.14 100 107.14
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 687 471 68.56 100 68.56
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 2594 1790 69.01 100 69.01
c KELUARGA BERENCANA
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 7820 5558 71.07 100 71.07
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 85.25 85.25 SEDANG
2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah
Persen (%) 49 39 79.59 100 79.59
(TTD) minimal 90 tablet
b Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu
Persen (%) 43 39 90.70 100 90.70
Dini (IMD)
c Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persen (%) 0 0 100
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 3303 2261 68.45 100 68.45
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 2261 1362 60.24 100 60.24
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 3303 3252 98.46 100 98.46
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 0 0 100
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 0 0 100
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Persen (%) 6 6 100.00 100 100.00
j mendapat
PersentaseMakanan Tambahan
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 0 0 100
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT 82.91 82.91 SEDANG
3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

a Penyuluhan PHBS pada: 35.47
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 3056 887 29.02 100.00 29.02
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 40 16 40.00 100.00 40.00
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 30 8 26.67 100.00 26.67
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi
5 2 40.00 100.00 40.00
Penyuluhan
5) Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja Frekuensi
12 5 41.67 100.00 41.67
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 973 333 34.22 100.00 34.22
c Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam Kali/frekuensi
gedung Puskesmas penyuluhan 46 31 67.39 100.00 67.39
kelompok
d Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Gedung/buah 14 9 64.29 100.00 64.29
Polindes, Poskesdes. dll).
e Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan
49 45 91.84 100.00 91.84
rumah
f Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga
Rumah Tangga
2614 1194 45.68 100.00 45.68
ber PHBS
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Presentase
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif 7 0 0.00 100.00 0.00
Strata Purnama
dan Mandiri
h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Presentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Posyandu strata
57 25 43.86 100.00 43.86
Purnama dan Mandiri) Purnama dan
Mandiri
i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

Kali/Frekuensi 12 9 75.00 100.00 75.00
Camat dan Lintas Sektor
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 1 0 0.00 100.00 0.00
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 122 85 69.67 100.00 69.67
l Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis
30 18 60.00 100.00 60.00
media
m Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang
Kesehatan endapat pendampingan kegiatan Jumlah
pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Desa/Kelurahan
yang dilakukan
pendampingan 7 0 0.00 100.00 0.00
SMD, MMD
selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 45.19 42.90 KURANG
4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak
Persen (%) 37538 37538 100.00 100 100.00
(jamban sehat)
b Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang
Persen (%) 37538 31102 82.85 100 82.85
berkualitas (memenuhi syarat)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 7 7 100.00 100 100.00
d Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%) 0 0 100
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 94.28 94.28 BAIK
5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 10 10 100.00 100 100.00
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 66 4 6.06 100 6.06
3) Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Persen (%) 0 0 100
4) Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%) 689 286 41.51 100 41.51
(Bumil)
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%) 79 23 29.11 100 29.11
(TB)
5) Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Persen (%) 0 0 100
6) Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua
Persen (%) 131 40 30.53 100 30.53
umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 0 0 100
8) Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
Persen (%) 67 52 77.61 100 77.61
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 80 49 61.25 100 61.25
10) Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta
Persen (%) 28 28 100.00 100 100.00
kusta
11) Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas
Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%) 2 1 50.00 100 50.00
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0 100

13) Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM)
Persen (%) 8928 8927 99.99 100 99.99
Cacingan
b Penyakit Tidak Menular
1) Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Persen (%) 1963 1616 82.32 100 82.32
Produktif
2) Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos
Persen (%) 9 9 100.00 100 100.00
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 210 168 80.00 100 80.00
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
4) Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat
Persen (%) 4 3 75.00 100 75.00
5) Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan
Persen (%) 0 0 100
mendapatkan pelayanan kesehatan
6) Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes
Persen (%) 25 33 132.00 100 132.00
melitus
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
c Surveilans dan Imunisasi
1) Pelayanan Imunisasi Dasar
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 95 60 63.16 100 63.16
b) Cakupan BCG Persen (%) 95 60 63.16 100 63.16
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 95 54 56.84 100 56.84
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 95 89 93.68 100 93.68
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 95 89 93.68 100 93.68
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 95 74 77.89 100 77.89
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) 0 0 100
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) 0 0 100
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) 95 65 68.42 100 68.42
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 95 60 63.16 100 63.16
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 95 48 50.53 100 50.53
l) Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization
Persen (%) 95 57 60.00 100 60.00
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 95 74 77.89 100 77.89
2) Pelayanan Surveilans
a) Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
Persen (%) 4 4 100.00 100 100.00
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 27 12 44.44 100 44.44
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 0 0 100
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P 70.65 KURANG
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 75.20 KURANG
B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 0 0 100
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin T; 100%
penyehat 0 0 100
tradisional
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga T; 70%,
0 0 100
(TOGA) puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL BAIK
2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

a Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
b Tes Kebugaran Persen (%) 0 0 100
c Pembinaan Kelompok Olahraga Persen (%) 2 2 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA 100.00 100.00 BAIK
3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk
pos UKK 0 0 100
di Wilayah Kerja Puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA BAIK
4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan
Persen (%) 660 478 72.42 100 72.42
sesuai standar
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang
orang 157 141 89.81 100 89.81
mendapat pelayanan
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang
lansia 78 62 79.49 100 79.49
mendapat pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 9 9 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA 85.43 85.43 SEDANG
5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan
Persen (%) 0 0 100
penjaringan Kesehatan (kelas 1)
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang
Persen (%) 100 65 65.00 100 65.00
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH 65.00 65.00 KURANG
6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%) 73 0 0.00 100 0.00
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Persen (%) 26 0 100 0.00
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Persen (%) 26 0 0.00 100 0.00
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Persen (%) 26 0 0.00 100 0.00
Perawatan Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 0.00 0.00 KURANG
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak
Persen (%) 100 60 60.00 100 60.00
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%) 60 25 41.67 100 41.67
c Cakupan skrining katarak Persen (%) 60 15 25.00 100 25.00
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 0 0 100
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus
Persen (%) 0 0 100
Diabetes Militus ke RS
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus
Persen (%) 100 60 60.00 100 60.00
Gangguan Pendengaran di SD/MI
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang
Persen (%) 100 60 60.00 100 60.00
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA 49.33 49.33 KURANG
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK
C PELAYANAN UKP
1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

a Kunjungan rawat jalan :
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 100
2) Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada
Persen (%) 100
pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 100
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 100
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN BAIK
RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

a Kunjungan Rawat Inap
1) Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat
Persen (%) 100
inap
2) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat
Persen (%) 100
tidur)
3) ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya
hari 100
pasien dirawat)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT INAP BAIK
2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

a Dalam Gedung
1) Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persen (%) 721 721 100.00 100 100.00
b Luar Gedung
1) Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
Persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
2) Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Persen (%) 83 31 37.35 100 37.35
3) Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%) 20 8 40.00 100 40.00
4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 100 40 40.00 100 40.00

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 18 5 27.78 100 27.78
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 6 3 50.00 100 50.00
7) Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Persen (%) 1 1 100.00 100 100.00
8) Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
Persen (%) 0 0 100
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 61.89 KURANG
3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 100
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persen (%) 100
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
c Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
Persen (%) 100
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN BAIK
4 PELAYANAN LABORATORIUM
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 100
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM BAIK
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP BAIK
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS BAIK
Garut, Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Bagendit
dr. Imam Fauzi

NIP. 19890807 201903 1 007
PEN
KI
PEMERINTAH KA
UPT PUSKES
DATA PUS
DASAR
COVE CAK
R
DEFINISI
OPERASIONAL REKAP HA
PK
PENILAIAN
KINERJA
EMERINTAH KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2022
PUSKESMAS
CAKUPAN
PELAYANAN
CAKUPAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
KAP HASIL AKHIR

PKP
GRAFIK
HASIL PKP
By: Apihna AdIdzAn

LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BAGENDIT

TAHUN 2022
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
BACK
TO
MENU
PROGRAM KIA/KB PELAYANAN RAWAT
JALAN
PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

FARMASI
PROGRAM KESLING
PELAYANAN PERKESMAS
PROGRAM P2P , PTM,

IMUNISASI & SURVEILAN
UKP ALL
UKM ALL
PROGRAM UKM
PENGEMBANGAN
DATA DASAR
NAMA PUSKESMAS :
ALAMAT PUSKESMAS :
TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

TAHUN PENILAIAN :
NAMA KEPALA PUSKESMAS :

NIP :
PANGKAT/ GOLONGAN :
JABATAN :
DATA DASAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Bagendit
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 2443001 E-mail : puskesmasbagendit2017@gmail.com
Desember
2022
dr. Imam Fauzi

19890807 201903 1 007
Pembina tingkat I, IV/b
Kepala UPT Puskesmas
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN
A UKM ESENSIAL
a KESEHATAN IBU
1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 805 558

2) Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 768 594
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 156 177
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 768 601
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 768 594
b KESEHATAN ANAK
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 684 590
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 684 583
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 97 77
4) Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 605 546
5) Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 2709 2210
1) Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 7820 7734
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
TARGET
SASARAN

Persen (%) 595 562
Persen (%) 588 537
Dini (IMD)
Persen (%) 549 412
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 3329 2526
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 2305 1465
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%) 3329 3220
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Persen (%) 3311 3311
h Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase Persen (%) 2301 570
i mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Persen (%) 47 47
j mendapat
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 107 30
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 3056 2302
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 40 28
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 30 16
5 5
Penyuluhan
12 12
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 1063 635
gedung Puskesmas penyuluhan 46 68
kelompok
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Gedung/buah 14 14
58 58
rumah
Rumah Tangga
2614 2384
ber PHBS

Desa/Kelurahan
Siaga Aktif 7 0
Strata Purnama
dan Mandiri

57 65
Mandiri

Kali/Frekuensi 12 12
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan 1 1
TARGET
SASARAN
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 182 184
30 30
media
yang dilakukan
pendampingan 7 0
SMD, MMD
selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

Persen (%) 37538 37538
(jamban sehat)
Persen (%) 37538 28511
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa 7 7
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%) 83 41
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 250 358
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 66 72
Persen (%) 66 72
Persen (%) 689 664
(Bumil)
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV
Persen (%) 689 29
(TB)
Persen (%) 168 102
Persen (%) 1570 620
umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 0 0
Persen (%) 806 408
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 100 100
Persen (%) 20 20
kusta
Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%) 24 20
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0

Persen (%) 9062 9052
Cacingan
TARGET
SASARAN
Persen (%) 23405 19225
Produktif
Persen (%) 9 9
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 3007 2485
Persen (%) 22 22
Persen (%) 0 0
Persen (%) 301 303
melitus
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 95 80
b) Cakupan BCG Persen (%) 95 85
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 95 84
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 95 87
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 95 87
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 95 90
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) 95 94
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) 95 94
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) 95 98
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 95 99
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 95 89.4
Persen (%) 0 0
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 95 90
Persen (%) 52 52
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 12 12
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 6 3
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 100 0
penyehat 100 0
tradisional
100 0
(TOGA) puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga Persen (%) 9 9
b Tes Kebugaran Persen (%) 24 1
c Pembinaan Kelompok Olahraga Persen (%) 9 9
TARGET
SASARAN
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

pos UKK 100 0
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA

Persen (%) 100 69.05
sesuai standar
orang 1895 1687
mendapat pelayanan
lansia 936 816
mendapat pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 9 9
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA

Persen (%) 100 99.7
Persen (%) 100 99.7
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%) 100 100
Persen (%) 26 26
Persen (%) 1046 696
Persen (%) 291 161
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

Persen (%) 1046 1046
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%) 1028 856
c Cakupan skrining katarak Persen (%) 720 720
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%) 305 280
Persen (%) 25 25
Persen (%) 1046 985
Persen (%) 1046 998
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN

TARGET
SASARAN
C PELAYANAN UKP

1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 16850 8522
Persen (%) 16847 15713
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 1458 985
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 2527 815
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN

Persen (%) 100 100
inap BPJS = 30 Umum=22
Persen (%) 3650 1095
tidur)
hari 705 1852
pasien dirawat)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT INAP

a Dalam Gedung
Persen (%) 1072 560
b Luar Gedung
Persen (%) 83 81
Persen (%) 83 83
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%) 20 28

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 100 89

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%) 18 18
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 16 12

Persen (%) 1 1
Persen (%) 0 0
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 20 16
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persen (%) 25 23
TARGET
SASARAN
1.ISPA nin pneumonia Persen (%)
2. Myalgia Persen (%)
3. Diare non spesifik Persen (%)
Persen (%) 163 163
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%) 5427 6430
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

men Puskesmas )
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
SUB KINERJA KRITERIA
VARIABEL (%)
VARIABEL
69.32 100 69.32

77.34 100 77.34
113.46 100 113.46
78.26 100 78.26
77.34 100 77.34
86.26 100 86.26

85.23 100 85.23
79.38 100 79.38
90.25 100 90.25
81.58 100 81.58
98.90 100 98.90

85.21 85.21 SEDANG
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
94.45 100 94.45
91.33 100 91.33
75.05 100 75.05

75.88 100 75.88
63.56 100 63.56
96.73 100 96.73
100.00 100 100.00
24.77 100 24.77
100.00 100 100.00
28.04 100 28.04
74.98 74.98 KURANG
75.33 100.00 75.33

70.00 100.00 70.00
53.33 100.00 53.33
100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00

59.74 59.74 100.00 59.74
147.83 147.83 100.00 147.83
100.00 100.00 100.00 100.00
100.00 100.00 100.00 100.00
91.20 91.20 100.00 91.20
0.00 0.00 100.00 0.00
114.04 114.04 100.00 114.04
100.00 100.00 100.00 100.00

100.00 100.00 100.00 100.00
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
101.10 101.10 100.00 101.10
100.00 100.00 100.00 100.00
0.00 0.00 100.00 0.00
84.49 83.09 SEDANG
100.00 100 100.00
75.95 100 75.95

100.00 100 100.00
49.40 100 49.40
81.34 81.34 SEDANG
143.20 100 143.20

109.09 100 109.09
109.09 100 109.09
96.37 100 96.37
4.21 100 4.21
60.71 100 60.71
39.49 100 39.49

100
50.62 100 50.62
100.00 100 100.00
100.00 100 100.00
83.33 100 83.33
100
99.89 100 99.89
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
82.14 100 82.14
100.00 100 100.00

82.64 100 82.64
100.00 100 100.00
100
100.66 100 100.66
84.21 100 84.21

89.47 100 89.47
88.42 100 88.42
91.58 100 91.58
91.58 100 91.58
94.74 100 94.74
98.95 100 98.95
98.95 100 98.95
103.16 100 103.16 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
104.21 100 104.21 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
94.11 100 94.11 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
100
94.74 100 94.74 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR
Cakupan surveilans terpadu penyakit
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB)
100.00 100 100.00
100.00 100 100.00
50.00 100 50.00
88.92 SEDANG
82.71 SEDANG
0.00 100 0.00
0.00 100 0.00
0.00 100 0.00
0.00 0.00 KURANG
100.00 100 100.00

4.17 100 4.17
100.00 100 100.00
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
100.00 100.00 BAIK
0.00 100 0.00
0.00 0.00 KURANG
69.05 100 69.05
89.02 100 89.02
87.18 100 87.18

100.00 100 100.00
86.31 86.31 SEDANG
99.70 100 99.70
99.70 100 99.70
99.70 99.70 BAIK
100.00 100 100.00

100.00 100 100.00
66.54 100 66.54
55.33 100 55.33
80.47 80.47 SEDANG
100.00 100 100.00

83.27 100 83.27
100.00 100 100.00
91.80 100 91.80
100.00 100 100.00
94.17 100 94.17
95.41 100 95.41
94.95 94.95 BAIK
65.92 65.92 KURANG

ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

50.58 100 50.58 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)
93.27 100 93.27

67.56 100 67.56 RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)
32.25 100 32.25
60.91 KURANG
100.00 100 100.00
30.00 100 30.00
262.70 100 262.70
130.90 130.90 BAIK
52.24 100 52.24
97.59 100 97.59
100.00 100 100.00
140.00 100 140.00
89.00 100 89.00
100.00 100 100.00
75.00 100 75.00

100.00 100 100.00
100
94.23 BAIK
80.00 100 80.00

92.00 100 92.00
ISI KOLOM
CAKUPAN
TARGET
VARIABEL (%)
VARIABEL
90.666667
100.00 100 100.00
90.67 BAIK
118.48 100 118.48

118.48 118.48 BAIK
99.04 BAIK
82.56 SEDANG

dr. Imam Fauzi

NIP. 19890807 201903 1 007
OLOM WARNA KUNING
OLOM WARNA KUNING
Immunization (UCI)
Respon (SKDR)
sa (KLB)
II. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoma
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui
analisa situasi dan perumusan masalah Tidak menyusun
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke
Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat feedback dari Dinas Tidak membuat
kesehatan Kab/kota
JUMLAH A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
B MANAJEMEN SUMBER DAYA

b.1
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan
Tidak ada
Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan bukti fisik)
• Nomor, Nama, dan NIP v

• Pangkat / Golongan v
• TMT Pangkat / Golongan v
•Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan Pelaksana) v
• Jenjang Jabatan v
• Pendidikan Terakhir v
• Umur v
• Status Perkawinan v
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua
item dibuktikan dengan arsip): Tidak ada
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil v
• FC SK PNS/SK Non PNS v
• FC SK Terakhir v
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir v
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS v
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional v
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan v
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional v
• FC DP3 v
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop v
• FC Sertifikat Penghargaan v
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala v
• Surat Keterangan Cuti v
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap:

Tidak ada
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh

petugas : Tidak ada
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh
petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai
dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap
petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab: Tidak ada
1 Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

2 Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
3 Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
4 Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
5 Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
Tidak ada
penilaian DP3, v
Pemberian penghargaan,
Kesejahteraan petugas, v
Pemberian sanksi v
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM
Kesehatan tidak ada
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 tidak ada
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada

• Data kepegawaian v
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana) v
• Data Kebutuhan v
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh
petugas : tidak ada
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional : tidak ada
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit

seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim

Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi

seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan
praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas Tidak ada
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang

ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada Tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

Tidak ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan
JUMLAH B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan terdiri dari
Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran penutupan kas
perbulan . Tidak ada
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006

ttg Pegelolaan keuangan daerah) tidak ada
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Tidak melakukan
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan

Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana
kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan
bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota)
Tidak membuat
laporan bulanan dan
tidak melaporkannya
ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP < 90 %

MANAJEMEN BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:

tidak ada buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala
Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
d. Ada jadwal pembinaan

e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
tidak ada
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

e.1 Susunan pengelola data dan informasi
Tidak Ada
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
Tida ada
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

Tidak Ada
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas Tidak lengkap dan
tidak tepat waktu
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi
Tidak Ada
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas
Tidak Ada
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)

tidak ada
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan
JUMLAH E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK
tidak ada perencanaan

program
f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM

pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan
PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
tidak ada
f.3 Ketersediaan anggaran

tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada
f.5 Cakupan IKS tidak ada

f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya tidak ada
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di

tidak ada
terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada
JUMLAH F. MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program )
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
Tidak ada
g.2 Adanya Tim Mutu
Tidak ada
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
Tidak ada
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas
Tidak ada
INDIKATOR PROSES
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
Tidak dilaksanakan,
tidak ada rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
Tidak dilaksanakan,
tidak ada rencana
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM
Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out pelayanan ANC (K1-K4)
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar
< 20 %
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar < 20 %
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar
< 20 %
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan 2. Ada
prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan
laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan
ketentuan yang ditentukan 4. Program keselamatan (safety)
direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan Tidak ada dokumen
berpengalaman 6. Kalibrasi dan dan tidak dikerjakan
validasi alat laboratorium 7. Reagensia esensial selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang
diterima dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi
fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.
S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos,

ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium
puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev
laboratorium lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es,
oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan
prosedur sesuai protap masing-masing parameter
g.17 Tahap Pasca analitik
Tidak dilakukan
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan
pelaporan
g.18 Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi

(PME=Pemantapan Mutu External) Tidak dilakukan
1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan
pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH G. MANAJEMEN MUTU
JUMLAH NILAI TOTAL MANAJEMEN PUSKESMAS

S
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian
manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala
mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi
dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan
daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar
pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau
hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas

yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas.
Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian
. Hasil akhir dikelompokkan menjadi :
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
kes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
4 5 6 7
Punya 10
Ya, beberapa ada analisa dan perumusan Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
7
masalah perumusan masalah perumusan masalah
Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 7
< 5 kali /tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 7
< 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 10
Membuat, mengirimkan dan
Membuat dan mengirimkan
Membuat tapi tidak mengirimkan mendapat feedback dari Dinkes 10
tetapi tidak mendapat feedback
Kab/Kota
8.5
Ada , 3 item (no 1-3) Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8) 10
Ada , 5 item Ada , 8 item Ada , 13 item 10

SKALA
NILAI HASIL
Ada , tidak sesuai ketentuan Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 7
Ada , 3 item (kurang sesuai kompetensi, Ada , 3 item ( Kurang sesuai

Ada , 3 item (sesuai kompetensi) 7
tidak di tandatangani) kompetensi)
Ada , 1 item ( no.5) Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 2 item ( no.1 dan 2) 7
Dilakukan
ada
ya, beberapa unit ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit
ada
memenuhi 2 aspek tersebut dan tepat memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek tersebut dan
7
waktu dan tepat waktu tepat waktu
update input data sebagian update input data lengkap pada

Input data pada aplikasi tidak update 10
pada aplikasi aplikasi
data lengkap (keadaan dan
data kebutuhan dan keadaan
hanya data kebutuhan/ keadaan saja kebutuhan Nakes/Non Nakes, 10
tidak lengkap
PNS/Non PNS)
ada, 2 aspek ada, 3 aspek ada, 4 aspek 10
memenuhi, 2 aspek tidak

memenuhi, 1 aspek memenuhi, 2 aspek lengkap 4
lengkap
memenuhi, 3 aspek tidak

memenuhi, 2 aspek memenuhi, 4 aspek lengkap 7
lengkap
SKALA
NILAI HASIL
Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama 10
Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi 10
ada 10
Dilaksanakan 10
8.60
Ada , hanya satu (hanya BKU) Ada 2 dokumen ada lengkap 7
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

Ada, tapi tidak di tanda tangani oleh KPA tidak dilampiri print out langkap 10
rekening
Melaksanakan setiap 6 bulan sekali Melaksanakan setiap triwulan Melaksanakan setiap bulan 10
SKALA
NILAI HASIL
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan

Membuat laporan bulanan dan dokumen
dokumen pendukung tidak dokumen pendukung lengkap
pendukung tidak lengkap serta tidak 10
lengkap serta melaporkan ke serta melaporkan ke Dinas
melaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Dinas Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
90% - 92,5% 92,5% - 95% 96% - 100% 7
Ada 10
Jika ada < 2 buku Jika ada 3- 5 buku ada semua 10
Jika 40% ruang ada Jika 70% ruang ada 100% ada semua 7
10
9.00
1 - 2 komponen 3-4 komponen > 4 komponen 10
1 komponen 2 komponen > 2 komponen 4

SKALA
NILAI HASIL
8.50
Susunan pengelola data dan

Hanya satu orang yang bertugas sebagai Lengkap meliputi Penanggung
informasi ada tetapi hanya 7
pengelola data dan informasi jawab, koordinator dan Anggota
berjalan sebagian
ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk rencana lima

dengan perencanaan tahunan dan rencana
Ada tetapi tidak lengkap 4
peningkatan SDM pengelola pengembangan SDM pengelola
data dan informasi data dan informasi
3 poin 4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 7
Tepat Waktu tetapi kurang

Tidak tepat waktu dan kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 7
lengkap
berkirim laporan secara eletronik Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 10
Sebagian data informasi sudah Desiminasi tidak hanya dalam

Desiminasi data dan informasi 4
didesiminasikan bentuk manual tetapi elektronik
SKALA
NILAI HASIL
Hanya menpunyai 1 akun sosmed Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 7
Ditetapkan 10
7.00
Dokumen lengkap POA 5 th,POA

1 th, RUK, RPK, analisis situasi,
Hanya terdapat 8 dokumen
Hanya terdapat 4 dokumen program identifikasi masalah, perumusan 10
program
masalah , prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah
Hanya terdapat 4 dokumen Hanya terdapat 8 dokumen ada lengkap 10
ada , tidak lengkap ada lengkap 10
cakupan , 50 % keluarga cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 7
< 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 10
10
cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga

SKALA
NILAI HASIL
cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga \
9.50
Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, ditetapkan,

Ada kebijakan mutu, tidak ditetapkan,
ditetapkan, disosialisasikan, disosialisasikan, ada kesesuaian
tidak disosialisasikan, tidak ada kesesuaian
tidak ada kesesuaian dengan dengan visi misi Puskemas, 4
dengan visi misi Puskemas, ada
visi misi Puskemas, ada dipahami, ada penggalangan
penggalangan komitmen.
penggalangan komitmen. komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan,

Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai
disertai uraian tugas dan
uraian tugas dan tanggung jawab, tidak ada uraian tugas dan tanggung jawab,
tanggung jawab, tidak ada
kejelasan garis tanggung jawab dan jalur ada kejelasan garis tanggung 4
kejelasan garis tanggung jawab
koordinasi dalam struktur organisasi jawab dan jalur koordinasi dalam
dan jalur koordinasi dalam
Puskesmas struktur organisasi Puskesmas
struktur organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual Ada pedoman mutu, ditetapkan

Ada pedoman atau manual mutu, tidak mutu, sudah ditetapkan, tetapi oleh kepala puskesmas disertai
4
ditetapkan tidak ada bukti kegiatan bukti kegiatan penyusunan
penyusunan pedoman mutu pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

Ada rencana/ program tahunan peningkatan mutu, ada bukti peningkatan mutu, ada bukti
peningkatan mutu, tidak ada bukti proses proses penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah 7
penyusunan, belum ada implementasi diimplementasikan, tidak diimplementasikan, disertai bukti
disertai bukti implementasi. implementasi.
SKALA
NILAI HASIL
Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana

namun beberapa dokumen dengan dokumen yang
Dilaksanakan, tidak sesuai rencana 7
yang dipersyaratkan dalam dipersyaratkan dalam pembuktian
pembuktian tidak lengkap lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana Dilaksanakan sesuai rencana

namun beberapa dokumen dengan dokumen yang
Dilaksanakan, tidak sesuai rencana 7
yang dipersyaratkan dalam dipersyaratkan dan pembuktian
pembuktian tidak lengkap lengkap.
> 20 % 11-20 % < 10% 7

<70% 70-79% > 80% 7
<4% 1-1,9% >5% 0
20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10

20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
50%-79% ≥ 80% 10
Semua dikerjakan dan dokumen

≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi 7
lengkap
≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7

SKALA
NILAI HASIL
≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 7
Semua tahapan dilakukan dan

ada satu dokumen ada 2 dokumen 7
dokumen lengkap

ada satu dokumen ada 2 dokumen 0
dokumen lengkap
6.39
AL MANAJEMEN PUSKESMAS 8.21
Garut,
SKALA
NILAI HASIL
ISI KOLOM WARNA KUNIN
KRITERIA
SEDANG 8.50 8.50 10.00 90 100 - 90

KRITERIA
KRITERIA
BAIK 8.60 8.50 10.00 90 100 0.07 90.666667

KRITERIA
BAIK 9.00 8.50 10.00 90 100 0.33 93.333333

KRITERIA
SEDANG 8.50 8.50 10.00 90 100 - 90

KRITERIA
SEDANG 7.00 5.50 8.40 81 90 0.52 85.655172

KRITERIA
BAIK 9.50 8.50 10.00 90 100 0.67 96.666667

KRITERIA
KRITERIA
7.00 5.50 8.40 81 90 0.52 85.655172
SEDANG 6.39 5.50 8.40 81 90 0.31 83.758621

6.39
SEDANG 8.21 5.50 8.40 81 90 0.94 89.418719
8
UNING
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAGENDIT
JL. K.H Hasan Arif No.10 Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut
Tlp. (0262) 2443001 E-mail : puskesmasbagendit2017@gmail.com
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

NO JENIS PENILAIAN NILAI KATEGORI
I PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS

A CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 82.71 SEDANG
B CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN 65.92 KURANG
C CAKUPAN PELAYANAN UKP 99.04 BAIK
JUMLAH I. (A+B+C)/3 CAKUPAN KEGIATAN PUSKESMAS 82.56 SEDANG
Konversi Nilai
II PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
100
A MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS 8.5 90.00 SEDANG
B MANAJEMEN SUMBER DAYA 8.6 90.67 BAIK
C MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD 9.0 93.33 BAIK
D MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 8.5 90.00 SEDANG
E MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI 7.0 85.66 SEDANG
F MANAJEMEN PROGRAM ( Per Program ) 9.5 96.67 BAIK
G MANAJEMEN MUTU 6.4 83.76 SEDANG
JUMLAH II. (A+B+C+D+E+F+G)/7 CAKUPAN MANAJEMEN PUSKESMAS 8.21 89.42 SEDANG
HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 85.99

KELOMPOK II
KATEGORI
(SEDANG)

dr. Imam Fauzi

KETERANGAN : NIP. 19890807 201903 1 007
Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
KELOMPOK I (BAIK) : tingkat pencapaian hasil > 90%
KELOMPOK II (SEDANG) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
KELOMPOK III (KURANG) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5 Konversi ke Nilai 100
Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4 Konversi ke Nilai 100
Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5 Konversi ke Nilai 100
CAKUPAN
N UPAYA TARGET PENCAP
KEGIATAN DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SATUAN
O KESEHATAN SASARAN AIAN SUB
VARIABEL
VARIABEL
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB A KESEHATAN IBU 85.76
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil Cakupan kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah persen (%) 900 850 0.94
Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh
K4 pelayanan antenatal sesuai dengan standar
minimal 4 (empat) kali selama kehamilannya
disuatu wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun
2 Cakupan Pertolongan Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga persen (%) 900 850 0.94
kesehatan adalah Persentase ibu bersalin yang
Persalinan oleh Tenaga mendapatkan pertolongan persalinan oleh
Kesehatan tenaga kesehatan yang memiliki kopetensi
kebidanan di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu satu tahun.
3 Cakupan Komplikasi Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani persen (%) 2 850 425.00
adalah Ibu dengan komplikasi kebidanan di satu
Kebidanan yang ditangani wilayah kerja pada kurun waktu tertentu yang
mendapat penanganan definitif sesuai dengan
standar oleh tenaga kesehatan kompeten
terlatih pada tingkat pelayanan dasar dan
rujukan (Polindes, Puskesmas).
4 Cakupan Pelayanan Nifas Cakupan pelayanan nifas adalah Pelayanan persen (%) 900 850 0.94
kepada ibu dan neonatal pada masa 6 jam
Lengkap sampai dengan 42 hari pasca persalinan sesuai
standar.
5 Cakupan Pertolongan Cakupan persalinan di fasilitas kesehatan adalah persen (%) 900 850 0.94
Pelayanan pertolongan persalinan kepada ibu
Persalinan di Fasilitas bersalinan di fasilitas kesehatan dasar dan
Kesehatan rujukan sesuai standar.
B KESEHATAN ANAK 0.94

1 Cakupan Kunjungan Neonatus Cakupan Kunjungan Neonatal 1 (KN 1) adalah persen (%) 900 850
cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan
(KN1) sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu 0.94
tahun.
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Cakupan Kunjungan Neonatal (KN) Lengkap persen (%) 900 850
adalah cakupan neonatus yang telah
Lengkap (KN Lengkap) memperoleh 3 kali pelayanan Kunjungan
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari 0.94
sesuai standar (3 kali pelayanan) di wilayah kerja
puskesmas dalam waktu satu tahun
3 Cakupan Neonatus dengan Cakupan neonatus dengan komplikasi yang persen (%) 900 850
ditangani adalah neonatus dengan komplikasi di
Komplikasi yang ditangani wilayah kerja puskesmas pada kurun waktu
tertentu yang ditangani sesuai dengan standar 0.94
oleh tenaga kesehatan terlatih di sarana
pelayanan kesehatan.
4 Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan kunjungan bayi adalah cakupan bayi persen (%) 900 850
yang memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan standar oleh dokter, bidan, dan perawat
yang memiliki kompetensi klinis kesehatan,
paling sedikit 4 kali di wilayah kerja puskesmas 0.94
dalam kurun waktu satu tahun.
5 Cakupan Pelayanan Anak Cakupan pelayanan anak balita adalah anak balita persen (%) 900 850
(12 – 59 bulan) yang memperoleh pelayanan
Balita pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali
setahun, pemantauan perkembangan (SDIDTK)
minimal 2 kali setahun, serta pemberian Vitamin 0.94
A 2 kali setahun
C KELUARGA BERENCANA 0.94
Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan peserta KB Aktif adalah jumlah peserta persen (%) 900 850
KB Aktif dibandingkan dengan jumlah pasangan
usia subur (PUS) di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun. 0.94
JUMLAH 29.21
2 GIZI 1 Persentase Ibu Hamil mendapat TTD adalah tablet yang sekurangnya mengandung 0 0
Tablet Tambah Darah (TTD) zat besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0,4
mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah Persen (%) #DIV/0!
minimal 90 tablet
maupun diperoleh sendiri.
2 Persentase Bayi Baru Lahir Persentase bayi baru lahir yang mendapat IMD 0 0
Mendapatkan Inisiasi Menyusu adalah proporsi bayi baru lahir hidup yang
mendapat IMD terhadap jumlah bayi baru lahir Persen (%) #DIV/0!
Dini (IMD) hidup x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 bulan · Bayi usia kurang dari 6 bulan adalah seluruh 0 0
mendapatkan ASI Eksklusif bayi umur 0 bulan 1 hari sampai 5 bulan 29 hari Persen (%) #DIV/0!
· Bayi mendapat ASI Eksklusif kurang dari 6

bulan adalah bayi kurang dari 6 bulan yang diberi
ASI saja tanpa makanan atau cairan lain kecuali
obat, vitamin dan mineral berdasarkan recall 24
jam.
· Persentase bayi kurang dari 6 bulan

mendapat ASI Eksklusif adalah jumlah bayi kurang
dari 6 bulan yang masih mendapat ASI Eksklusif
terhadap jumlah seluruh bayi kurang dari 6 bulan
yang direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Ditimbang Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 tahun
Persen (%) 0 0 #DIV/0!
(D) (0-59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah seluruh sasaran (S) balita
yang ada di suatu wilayah.
D Balita adalah jumlah balita yang ditimbang (D)
di suatu wilayah.
Persentase D/S adalah jumlah balita yang
ditimbang terhadap balita yang ada dikali 100%.
5 Persentase Balita Naik Balita adalah anak yang berumur di bawah 0 0
Timbangan (N) 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) #DIV/0!
Balita ditimbang (D) adalah anak umur 0-
59 bulan 29 hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah hasil
penimbangan berat badan dengan grafik
berat badan mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan berat badan sama dengan
kenaikan berat badan minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan ditentukan dengan
membandingan hasil penimbangan bulan ini
dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan lalu (O)

adalah balita yang tidak memiliki catatan
hasil penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita yang baru
datang ke posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh balita yang
ditimbang dikurangi (balita tidak ditimbang
bulan lalu dan balita yang baru bulan ini
yang tidak terdaftar sebelumnya)
6 Persentase Balita mempunyai Balita adalah anak yang berumur di bawah 0 0

KMS/ buku KIA 5 tahun (0-59 bulan 29 hari) Persen (%) #DIV/0!
Buku KIA adalah buku yang berisi catatan
kesehatan ibu (hamil, bersalin dan nifas)
dan anak (bayi baru lahir, bayi dan anak
balita) serta berbagai informasi cara
memelihara dan merawat kesehatan ibu
serta grafik pertumbuhan anak yang dapat
dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS) adalah kartu

yang memuat kurva pertumbuhan normal
anak berdasarkan indeks antropometri berat
badan menurut umur yang dibedakan
berdasarkan jenis kelamin. KMS digunakan
untuk mencatat berat badan, memantau
pertumbuhan balita setiap bulan dan sebagai
media penyuluhan gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita 6-59 bulan Bayi umur 6-11 bulan adalah bayi umur 6- 0 0
mendapatkan Kapsul Vitaim A 11 bulan yang ada di suatu wilayah Persen (%) #DIV/0!
Dosis Tinggi kabupaten/kota
Balita umur 12-59 bulan adalah balita
umur 12-59 bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah balita umur 6-59
bulan yang ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah kapsul yang
mengandung vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional (SI) untuk
bayi umur 6-11 bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat kapsul

vitamin A adalah jumlah bayi 6-11 bulan
ditambah jumlah balita 12-59 bulan yang
mendapat 1 (satu) kapsul vitamin A pada
periode 6 (enam) bulan terhadap jumlah
seluruh balita 6-59 bulan dikali 100%.
8 Persentase Remaja putri di · Remaja Putri adalah remaja putri yang 0 0
sekolah usia 12-18 tahun berusia 12 -18 tahun yang bersekolah di Persen (%) #DIV/0!
mendapatkan TTD SMP/SMA atau sederajat
· TTD adalah tablet yang sekurangnya
mengandung zat besi setara dengan 60 mg
besi elemental dan 0,4 mg asam folat yang
disediakan oleh pemerintah maupun
diperoleh secara mandiri
· Remaja putri mendapat TTD adalah

jumlah remaja putri yang mendapat TTD
secara rutin setiap minggu sebanyak 1
tablet.
· Persentase remaja putri mendapat

TTD adalah jumlah remaja putri yang
mendapat TTD secara rutin setiap minggu
terhadap jumlah remaja putri yang ada
dikali 100%.
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Ibu hamil KEK adalah Ibu hamil dengan 0 0
Energi Kronis (KEK) Lingkar Lengan Atas (LiLA) < 23,5 cm Persen (%) #DIV/0!
mendapat Makanan Tambahan
Makanan Tambahan adalah makanan
yang dikonsumsi sebagai tambahan asupan
zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK mendapat
makanan tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan makanan
tambahan terhadap jumlah ibu hamil KEK
yang ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Kurus Balita kurus adalah anak usia 6 bulan 0 0 0

mendapat Makanan Tambahan hari sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan
status gizi kurus (BB/PB atau BB/TB - 3 SD
Persen (%) #DIV/0!
sampai dengan < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah makanan

yang dikonsumsi sebagai tambahan asupan
zat gizi diluar makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan atau makanan
tambahan bahan pangan lokal.
Persentase balita kurus mendapat makanan

tambahan adalah jumlah balita kurus yang
mendapat makanan tambahan terhadap jumlah
balita kurus dikali 100%.
JUMLAH #DIV/0!
3 PROMKES 1 Penyuluhan PHBS pada: kali 0 0
1. Keluarga 0
2. Sekolah
1. Penyuluhan PHBS keluarga Penyuluhan PHBS di Keluarga adalah Kegiatan Keluarga 0 0

penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas dengan sasaran
keluarga dan anggotanya yang mendapat intervensi X
PIS/PK atau Keluarga yang tidak ber PHBS,
didukung alat bantu/media penyuluhan.
2. Penyuluhan PHBS di Penyuluhan PHBS di Sekolah adalah Kegiatan Sekolah 0 0
sekolah penyampaian informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Puskesmas secara
berkelompok dengan sasaran siswa, guru dan
masyarakat sekolah, tujuannya adalah agar tahu,
mau dan mampu menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan menerapkan PHBS dan X
berperan aktif dalam mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan terintegrasi dengan
kegiatan penjaringan sekolah, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
3. Penyuluhan PHBS Tempat- Penyuluhan PHBS di Tempat-Tempat Umum TTU 0 0

Tempat Umum adalah kegiatan penyampaian informasi oleh
petugas Puskesmas/mitra kerja Puskesmas kepada
pengelola tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang) dengan sasaran tempat-
tempat Umum/TTU yang terdiri dari mesjid, X
teminal, hotel, pasar, tempat wisata, dilaksanakan 2
kali dalam setahun, didukung alat bantu/media
penyuluhan.
4. Frekuensi penyuluhan di Penyuluhan PHBS di Fasilitas Kesehatan adalah Frekuensi 0 0

Fasilitas Kesehatan kegiatan penyampaian informasi secara Penyuluhan
berkelompok (5-30 orang) kepada pengunjung
Puskesmas dan jaringannya oleh petugas di dalam
gedung Puskesmas dan jaringannya (Pustu,
Poskesdes) dilaksanakan 2 kali dalam satu minggu X
selama satu bulan (8 kali) dalam setahun 8 x 12 bln
(96 kali), materi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
(PHBS), didukung alat bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Interpersonal dan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) orang

Konseling di Puskesmas adalah pengunjung/pasien yang harus
mendapat tindak lanjut dengant KIP/K di klinik
khusus atau klinik terpadu KIP/K, terkait tentang
Gizi, P2M, sanitasi, PHBS dan lain-lain. Sesuai
kondisi/masalah dari pengunjung/pasien dengan 0 0 #DIV/0!
didukung alat bantu media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal konsultasi, nama
petugas konsultan, materi konsultasi, buku visum
3 Penyuluhan kelompok oleh Penyuluhan kelompok oleh petugas didalam Kali/
petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas adalah penyampaian informasi frekuensi
kesehatan kepada sasaran pengunjung Puskesmas
gedung Puskesmas secara berkelompok (5-30 orang) yang
penyuluhan
dilaksanakan oleh petugas, dilaksanakan 2 kali kelompok
dalam satu minggu selama satu bulan (8 kali) dalam 0 0 #DIV/0!
setahun 8 x 12 bln (96 kali), didukung alat
bantu/media penyuluhan 96 kali. Pembuktiannya
dengan : jadwal, materi, dokumentasi, pemberi
materi, alat bantu yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan Gedung/buah

Institusi Kesehatan (Puskesmas adalah pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
institusi kesehatan (Puskesmas dan jaringannya :
dan jaringanya : Puskesmas
puskesmas pembantu, Polindes, Poskesdes, dll)
Pembantu, Polindes, dengan melihat 7 indikator, meliputi :
Poskesdes. dll). menggunakan air bersih, mencuci tangan dengan
air bersih yang mengalir memakai sabun,
menggunakan jamban, membuang sampah pada 0 0 #DIV/0!
tempatnya, tidak merokok, tidak meludah
sembarangan dan memberantas jentik nyamuk.
Pembuktian dengan : hasil data kajian PHBS
Institusi Kesehatan, tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan Individu/Keluarga adalah suatu Kunjungan

Individu/Keluarga melalui bentuk kegiatan yang dilakukan oleh petugas rumah
kesehatan berupa kunjungan rumah sebagai tindak
Kunjungan rumah
lanjut upaya promosi kesehatan di dalam gedung
puskesmas kepada pasien/keluarga yang karena
masalah kesehatannya memerlukan pembinaan 0 0 #DIV/0!
lebih lanjut dengan metoda KIP/K, didukung alat
bantu/ media penyuluhan. Pembuktian dengan :
buku visum, nama pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS di tatanan Pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga adalah Rumah
rumah tangga pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan Rumah Tangga ber
Tangga dengan melihat 10 indikator, meliputi :
Linakes, memberi ASI Eksklusif, menimbang bayi
PHBS
dan balita setiap bulan, menggunakan, air bersih,
mencuci tangan dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat, memberantas jentik,
makan sayur dan buah, melakukan aktivitas fisik,
tidak merokok di dalam rumah pada setiap rumah 0 0 #DIV/0!
tangga yang ada dxi wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya data hasil kajian
PHBS RT, adanya hasil analisis, rencana dan
jadwal tindak lanjut dari hasil kajian.
7 Cakupan Pembinaan Desa/Kelurahan menjadi Desa/Kelurahan Siaga Presentase

Pemberdayaan Masyarakat Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri minimal Desa/Kelurah
50% dari jumlah Desa/Kelurahan yang ada (8
dilihat melalui presentase (%) an Siaga
indikator strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif :
Strata Desa/Kelurahan Siaga Forum Masyarakat Desa/Kelurahan, KPM/Kader Aktif Strata
Aktif Kesehatan, Kemudahan Akses Ke Pelayanan Purnama dan
Kesehatan Dasar, Posyandu dan UKBM, Dana Mandiri
untuk Desa/Kelurahan Siaga Aktif, Peran Serta
Masyarakat dan Organisasi Kemasyarakatan, 0 0 #DIV/0!
Peraturan di Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif dan Pembinaan PHBS
Rumah Tangga). Pembuktian dengan : Data
Desa/Kelurahan dan Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, mapping strata, rencana intervensi
peningkatan strata.
8 Cakupan Pembinaan UKBM · Posyandu Purnama adalah Posyandu yang Presentase
dilihat melalui presentase (%) dapat melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per Posyandu
Posyandu strata Purnama dan tahun, dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 strata
orang atau lebih, cakupan kelima kegiatannya
Mandiri (Prosentase Posyandu utamanya lebih dari 50%, mempunyai kegiatan
Purnama dan
yang ada di wilayah kerja tambahan lebih dari 2 kegiatan, dana sehat yang Mandiri 0 0 #DIV/0!
Puskesmas Strata Purnama dan dikelola oleh masyarakat yang pesertanya masih
Mandiri) terbatas yakni kurang dari 50% kepala keluarga di
wilayah kerja posyandu.
Posyandu mandiri adalah posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih dari 8 kali per tahun,
dengan rata-rata jumlah kader sebanyak 5 orang
atau lebih, cakupan kelima kegiatan utamanya lebih
dari 50%, mempunyai kegiatan tambahan lebih dari
2 kegiatan serta telah memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat yang dikelola oleh
masyarakat yang pesertanya lebih dari 50% kepala
keluarga yang bertempat tinggal di wilayah kerja
posyandu. Pembuktian dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Puskesmas kepada Kegiatan advokasi yang dilakukan tenaga Kali/

Kepala Desa/Kelurahan, Camat kesehatan Puskesmas dengan sasaran kepada Frekuensi
Kepala Desa/Kelurahan, Camat, Lintas Sektor,
dan Lintas Sektor
dilakukan minimal (satu) kali dalam satu bulan,
guna mendapatkan komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam bidang kesehatan. 0 0 #DIV/0!
Pembuktian dengan buku visum, substansi
advokasi, nama petugas yang mengadvokasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan, hasil advokasi.
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan-kegiatan kerjasama yang dilakukan oleh Kegiatan

Puskesmas di luar gedung dengan mitra kerja
(unsur pemerintahan : Lintas Program, swasta/
dunia usaha, LSM dan organisasi massa, organisasi
profesi), dilakukan minimal 1 (satu) kali dalam satu 0 0 #DIV/0!
bulan. Pembuktian dengan nama kegiatan, petugas
yang melaksanakan, nama mitra kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kesehatan Kegiatan yang bertujuan untuk meningkatkan Orang

(Promkes) bagi Kader pengetahuan dan keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat,
yang dilaksanakan dalam waktu tertentu dengan
alokasi anggaran baik dari Puskesmas maupun dari
mitra kerja serta dari anggaran lainnya. Pembuktian 0 0 #DIV/0!
dengan nama kader yang diorientasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, dokumentasi,
notulen/laporan kegiatan.
12 Penggunaan Media KIE Kegiatan penyebarluasan informasi kesehatan Jumlah jenis

menyebarluasan informasi) dengan menggunakan berbagai media Komunikasi, media
Informasi dan Edukasi yang ada di Puskesmas, 0 0 #DIV/0!
meliputi :
1. Dalam gedung : media cetak (leaflet, booklet,
poster), alat peraga, media elektronik (TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk, billboard, umbul-
umbul.
3. Media Elektronik : TV, radio, SMS
4. Medsos
Media tradisional
13 Pendampingan Pelaksanaan Kegiatan di Desa/Kelurahan yang ada di wilayah Jumlah

SMD dan MMD tentang Kerja Puskesmas yang memerlukan pemberdayaan Desa/Kelurah
masyarakat, dengan langkah-langkah kegiatan
Kesehatan endapat pertemuan tingkat Desa, Survey Mawas Diri,
an yang
pendampingan kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa I,II, hal tersebut dilakukan
pemberdayaan masyarakat bertujuan agar kegiatan tersebut dapat berjalan pendampinga
(SMD, MMD) ) secara kontinyu karena berdasarkan kebutuhan n SMD, 0 0 #DIV/0!
masyarakat. Pembuktian dengan : lokasi MMD selama
pemberdayaan, dokumentasi kegiatan, substansi satu tahun.
pemberdayaan masyarakat, petugas pelaksana
JUMLAH #DIV/0!
4 KESEHATAN
LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang
layak (Jamban Sehat) adalah Prosentase penduduk
akses sanitasi yang layak dengan akses fasilitas sanitasi yang layak adalah
(jamban sehat) perbandingan antara penduduk yang akses
terhadap fasilitas sanitasi yang layak (jamban Persen (%) 0 0 #DIV/0!
sehat) dengan penduduk seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase
2 Prosentase penduduk terhadap Prosentase penduduk dengan akses berkelanjutan

terhadap air minum yang berkualitas adalah
akses air minum yang perbandingan antara penduduk dengan akses
berkualitas (memenuhi syarat) terhadap sumber air minum berkualitas
(memenuh syarat) dengan penduduk seluruhnya, Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dinyatakan dalam persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang melaksanakan STBM di

Wilayah Puskesmas setiap tahunnya adalah
melaksanakan STBM dimana Desa yang melaksanakan ditandai desa
tersebut sudah melakukan pemicuan minimal 1
dusun/RW, adanya rencana kerja masyarakat Jumlah desa 0 0 #DIV/0!
(RKM) dan adanya natural leader
4 Presentase Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana
Air Bersih, Pasar Sehat, TFU dan TPM adalah
lingkungan terhadap sarana air kegiatan pemeriksaan dan pengamatan secara
bersih, pasar sehat , TFU dan langsung terhadap media lingkungan dalam
TPM rangka pengawasan berdasarkan standar, norma
dan baku mutu yang berlaku untuk meningkatkan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
kualitas lingkungsn sehat pada Sarana Air Bersih,
Pasar Sehat, TFU dan TPM
JUMLAH #DIV/0!
5 PENCEGAHAN
DAN
PENGENDALIAN
PENYAKIT
PENYAKIT
MENULAR x
1 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah
terduga TB Kabupaten/Kota dalam memberikan
pelayanan orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah orang terduga
TB yg mendapatkan pelayanan TB sesuai Persen (%) 0 0 #DIV/0!
standar di wilayah kerjanya dalam kurun
waktu 1 tahun.
2 Cakupan Pengobatan semua Cakupan Pengobatan Semua Kasus TB

kasus TB (Case Detection Rate/CDR) yang Diobati
adalah jumlah semua kasus TB yang diobati
dan dilaporkan diantara perkiraan jumlah
semua kasus TB (insiden) dalam wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0!
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
3 Angka Keberhasilan Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB

Pengobatan Pasien TB Semua Semua Kasus adalah jumlah semua kasus
Kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap di
antara semua kasus TB yang diobati dan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dilaporkan di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu 1 tahun.
Kasus
Angka keberhasilan pengobatan pasien TB

semua kasus merupakan penjumlahan dari
angka kesembuhan semua kasus dan angka
pengobatan lengkap semua kasus. Angka
ini menggambarkan kualitas pengobatan
TB.
4 Pelayanan kesehatan orang Capaian kinerja Pemerintah Daerah

dengan risiko terinfeksi HIV Kabupaten/Kota dalam memberikan
pemeriksaan HIV terhadap orang berisiko
terinfeksi HIV dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang datang ke
fasyankes dan mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar di wilayah kerjanya
dalam kurun waktu satu tahun. Target Persen (%) 0 0 #DIV/0!
capaian kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya pemeriksaan
HIV terhadap orang berisiko terinfeksi
HIV adalah 100%.
5 Persentase cakupan penemuan Cakupan Penemuan Penderita Pneumonia

penderita pneumonia balita Balita adalah Persentase balita dengan
Pneumonia yang ditemukan dan diberikan
tatalaksana sesuai standar di Sarana
Kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dalam kurun waktu satu tahun
6 Persentase cakupan pelayanan Jumlah / angka penemuan kasus Diare pada

diare pada kasus semua umur semua umur yang mendapatkan pelayanan / Persen (%) 0 0 #DIV/0!
pengobatan di Fansyaks
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Aktif (LROA) adalah Layanan yg berada di fasyankes, yg
melakukan kegiatan tatalaksana diare dan
atau kegiatan lainnya sebagaimana tersebut
diatas, paling tidak pada 3 bulan terakhir
dalam periode pelaporan tahun berjalan, Persen (%) 0 0 #DIV/0!
/
yang dibuktikan dengan adanya DATA
hasil pelaksanaan kegiatan.
8 Persentase cakupan deteksi dini Angka kesakitan adalah angka yang

Hepatitis B pada Ibu Hamil menunjukkan proporsi kasus/kejadian
(baru) penyakit dalam suatu populasi.
Angka Kesakitan merupakan jumlah orang
yang menderita penyakit dibagi jumlah total Persen (%) 0 0 #DIV/0!
populasi dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
9 Cakupan pemeriksaan kontak Semua penderita kusta dan semua anggota

pada penderita kusta keluarga yang tinggal serumah dengan
pasien dan tetangga dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak serumah yang Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dilakukan 1 tahun sekali selama lima tahun.
10 Cakupan pemeriksaan fungsi Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) merupakan

syaraf (PFS) pada penderta deteksi adanya neuritis / reaksi. Yang dilakukan
pada saat pemeriksaan fungsi saraf, yaitu diagnosa,
kusta
bila tidak ada reaksi dilakukan setiap bulan
(minimal setiap 3 bulan) namun bila ada reaksi Persen (%) 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan dilakukan setiap dua minggu, dan juga
pada saat selesai MDT / RFT
11 Pencegahan DBD dengan Persentase rumah dan tau tempat-tempat

penghitungan Angka Bebas umum yang diperiksa jentik
Jentik (ABJ) Cakupan
Angka Bebas Jentik
12 Cakupan tatalaksana kasus Cakupan Pelayanan Penderita Filariasis adalah

persentase Kasus Filariasis yang dilakukan tatalaksana
Filariasis minimal 7 kali kunjungan rumah di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu satu tahun. Persen (%) 0 0 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
Penyakit Tidak 1 Cakupan Pelayanan Skrining Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia
Kesehatan Pada Usia Produktif Produktif adalah persentase penduduk usia 15-59
Menular
tahun yang mendapatkan pelayanan skrining Persen (%) 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
2 Cakupan Desa/Kelurahan yang Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos

melaksanakan Pos Pembinaan Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM adalah
Terpadu (Posbindu) PTM persentase desa/kelurahan yang melaksanakan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
Posbindu PTM di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun
3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Cakupan pelayanan hipertensi adalah persentase

penderita hipertensi yang mendapatkan
pelayanan standar di wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun Persen (%) 0 0 #DIV/0!
4 Cakupan Pelayanan Orang Cakupan pelayanan kesehatan Orang

dengan Gangguan Jiwa Berat dengan Gangguan Jiwa Berat adalah
setiap ODGJ Berat mendapatkan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai standar
5 Cakupan penderita pasung Cakupan pelayanan pada ODGJ Berat

yang dibebaskan/ dan yang di pasung adalah setiap ODGJ Berat
mendapatkan pelayanan yang dipasung dilepaskan dan diobati Persen (%) 0 0 #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
JUMLAH #DIV/0!
6 SURVEILANS A PELAYANAN IMUNISASI
DAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Cakupan BCG adalah persentase bayi usia

0-11 bulan yang mendapatkan imunisasi
BCG di wilayah kerja Puskesmas pada Persen (%) 0 0 #DIV/0!
2 Cakupan DPT HB H1b1 Cakupan DPT HB Hib 1 adalah Jumlah bayi

usia 2- 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi DPTHB ke-satu di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0!
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Cakupan DPT-HB-Hib 3 adalah Jumlah bayi usia 4

- 11 bulan yang mendapatkan imunisasi DPTHB
ke-3 di wilayah Puskesmas dalam kurun waktu satu Persen (%) 0 0 #DIV/0!
tahun
4 Cakupan Polio 4 Cakupan Imunisasi Polio 4 adalah Jumlah
bayi usia 4 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi Polio ke-empat di wilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0!
Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
5 Cakupan Campak -Rubella Cakupan Imunisasi MR adalah jumlah

(MR) bayi usia 9 - 11 bulan yang mendapatkan
imunisasi Campak di wilayah Puskesmas
6 Cakupan BIAS DT Cakupan BIAS DT adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) atau sederajat,
laki-laki dan perempuan yang mendapatkan
imunisasi DT di wilayah kerja Puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
7 Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS Td adalah jumlah siswa

kelas 2 dan kelas 3 Sekolah Dasar (SD) dan
Madrasah Ibtidaiyah (MI) atau yang
sederajat, laki-laki dan perempuan yang
mendapatkan imunisasi Td di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0!
8 Cakupan BIAS MR Cakupan BIAS MR adalah Jumlah siswa

kelas 1 Sekolah Dasar (SD) dan Madrasah
Ibtidaiyah (MI) atau yang sederajat, laki-
laki dan perempuan yang mendapat
imunisasi campak di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0!
9 Cakupan pelayanan imunisasi Cakupan Imunisasi TT2 + Ibu Hamil

ibu hamil TT2+ adalah jumlah ibu hamil yang mendapatkan
imunisasi TT ke-dua atau ke-tiga, atau ke-
empat atau ke-lima di wilayah kerja Persen (%) 0 0 #DIV/0!
10 Cakupan Desa /Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
Universal Child Immunization Immunization (UCI) adalah Desa/Kelurahan
(UCI) dimana ≥ 80 % dari jumlah bayi yang ada di
desa tersebut sudah mendapat imunisasi Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dasar lengkap dalam waktu satu tahun
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini

Dini dan Respon (SKDR) Penyakit Menular adalah Pengamatan/
mengidentifikasi Penyakit menular potensi
KLB Mingguan (dengan menggunakan
Form W2)
12 Cakupan surveilans terpadu Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

penyakit adalah cakupan pelaksanaan Surveilans
Epidemiologi penyakit menular yang Persen (%) 0 0 #DIV/0!
bersumber data Puskesmas.
13 Cakupan Pengendalian Cakupan pengendalian KLB adalah cakupan

Kejadian Luar Biasa (KLB) jumlah penyakit yang dinyatakan KLB yang
dilakukan pengendalian/ ditanggulangi
dalam satu tahun
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM #DIV/0!
UKM PENGEMBANGAN
1 Kesehatan 1 Cakupan Pembinaan Upaya Pembinaan penyehat tradisional adalah
Tradisional Kesehatan Tradisional upaya yang dilakukan oleh puskesmas
berupa inventarisir, identifikasi, dengan
aplikasi Gan Hattra, pencatatan dan
pelaporan kunjungan klien, serta fasilitasi
rekomendasi registrasi kesehatan
tradisional di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun. Persen (%) 0 0 #DIV/0!
2 Cakupan Penyehat Tradisional Cakupan Penyehat Tradisional T; 100%
Terdaftar/Berizin Terdaftar/Berizin adalah persentase penyehat
penyehat tradisional yang terdaftar atau tradisional
berizin (yang mempunyai STPT/ STRKT) 0 0 #DIV/0!
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Cakupan pembinaan penyehat tradisional T; 70%, puske

Taman Obat dan Keluarga yang dibina oleh petugas puskesmas yang
(TOGA) berada di wilayah kerja puskesmas dalam
0 0 #DIV/0!
kurun wakti satu tahun
JUMLAH #DIV/0!
2 Kesehatan Olahraga 1 Prosentase Jemaah haji yang Prosentasi Jemaah Haji yang diperiksa
diperiksa kebugaran jasmani Kebugaran jasmani adalah Jumlah Jemaah
haji yang diperiksa kebugaran jasmani di
wilayah kerja Puskesmas di banding dengan
jumlah Jemaah haji yang ada diwilayah Persen (%) 0 0 #DIV/0!
kerja Puskesmas pada periode tertentu,
dinyatakan dalam persentase
JUMLAH #DIV/0!
3 Kesehatan Kerja 1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Jumlah Pos UKK yang terbentuk minimla 1 pos UKK
Kerja (UKK) yang terbentuk di (satu) Puskesmas terbentuk 1 (satu) Pos
Wilayah Kerja Puskesmas UKK di wiayah kerja pada kurun waktu 0 0 #DIV/0!
satu tahun
4 Kesehatan Lansia 1 Cakupan lansia yang Lansia (umur ≥ 60 tahun) yang mendapat
mendapatkan skrining skrining kesehatan di wilayah kerja
kesehatan sesuai standar Puskesmas minimal satu kali dalam kurun Persen (%) 0 0 #DIV/0!
waktu 1 Tahun.
Komponen skrining meliputi :
1. Pengukuran tekanan darah dengan
menggunakan tensi meter (manual atau
digital) 2.
pengukuran kadar gula darah dan kolesterol
dalam darah menggunakan alat monitor/
pemeriksaan laboratorium sederhana.
3. Pemeriksaaan gangguan
mental emosional usia lanjut menggunakan
instrumen Geriatric Depression Scale
(GDS) 4.
Pemeriksaan gangguan kognitif usia lanjut
menggunakan instrumen Abbreviatet
Mental test(AMT) 5.
Pemeriksaaan tingkat kemandirin tingkat
lanjut menggunakan Activity Daily Living
(ADl)dengan instrumen indeks Barthel
Modifikasi
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun lansia (umur ≥ 60 tahun ) yang dibina / orang
yang dibina / yang mendapat yang mendapat pelayanan kesehatan/
pelayanan diskreening kesehatannya di wilayah kerja
0 0 #DIV/0!
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun lannsia (umur ≥ 70 tahun) yang dibina / lansia
yang dibina / yang mendapat yang mendapat pelayanan kesehatan/
pelayanan diskreening kesehatannya di wilayah kerja
0 0 #DIV/0!
Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun
waktu 1 tahun
4 Jumlah kelompok lansia Jumlah posyandu lansia yang mendapat lansia

/posyandu lansia yang aktif pelayanan kesehatan 0 0 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
6 Upaya Kesehatan 1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
Sekolah sederajat) yang melaksanakan mulut siswa SD adalah persentase siswa SD
penjaringan Kesehatan (kelas yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
1) dan mulut dari petugas puskesmas dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0!
2 Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan
sederajat) yang melaksanakan mulut siswa SMP adalah persentase siswa
penjaringan Kesehatan ( kelas SMP yang mendapat pemeriksaan
7) kesehatan gigi dan mulut dari petugas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
JUMLAH #DIV/0!
7 Kesehatan Gigi 1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Cakupan UKGM adalah persentase UKBM yang
mendapat pembinaan dari petugas puskesmas
Gigi di Masyaakat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu Persen (%) 0 0 #DIV/0!
setahun
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Pembinaan Kesehatan gigi dan mulut adalah

Gigi dan Mulut di SD/ MI kegiatan untuk mengubah perilaku mereka
dari kurang menguntungkan menjadi
menguntungkan terhadap kesehatan gigi Persen (%) 0 0 #DIV/0!
pada murid kelas 1
3 Cakupan Pemeriksaan Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan

Kesehatan Gigi dan Mulut mulut siswa SD adalah persentase siswa SD
Siswa SD yang mendapat pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut dari petugas puskesmas dalam Persen (%) 0 0 #DIV/0!
4 Cakupan Penanganan Siswa Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang

SD yang Membutuhkan Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Perawatan Kesehatan Gigi adalah persentase siswa SD/MI yang
mendapatkan penanganan berupa perawatan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
gigi oleh Petugas di Puskesmas
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKM
PENGEMBANGAN #DIV/0!
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan tingkat pertama adalah
( Puskesmas Non pelayanan kesehatan perorangan yang
DTP) meliputi obsevasi medik tanpa tinggal
diruang rawat inap di sarana kesehatan
strata pertama.
1. Cakupan rawat jalan peserta Cakupan rawat jalan adalah jumlah
JKN kunjungan kasus ( baru ) rawat jalan di Persen (%) 0 0 #DIV/0!
sarana kesehatan strata pertama
2. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam
pengisian Rekam Medis pada medis pada seluruh pasien Puskesmas pada
pasien kunjungan rawat jalan di kurun waktu satu tahun dibanding dengan
Puskesmas jumlah seluruh kunjungan pasien di Persen (%) 0 0 #DIV/0!
3. Cakupan kunjungan rawat Kunjungan Rawat jalan gigi mulut adalah

jalan gigi kunjungan pasien baru pelayanan medis
kepada seorang pasien untuk tujuan
pengamatan, diagnosis, pengobatan, Persen (%) 0 0 #DIV/0!
rehabilitasi, dan pelayanan kesehatan gigi
pada pasien
4. Cakupan kunjungan IGD Kunjungan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

adalah kunjungan pasien baru pada salah
satu bagian dirumah sakit/puskesmas yang
menyediakan penanganan awal bagi pasien
yang menderita sakit dan cedera, yang dapat Persen (%) 0 0 #DIV/0!
mengancam kelangsungan hidupnya
2 Rawat inap Kunjungan rawat jalan : Rawat jalan adalah pelayanan medis kepada
( Puskesmas DTP) seorang pasien untuk tujuan pengamatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi, dan
pelayanan kesehatan lainnya, tanpa
mengharuskan pasien tersebut dirawat inap.
1. Cakupan kelengkapan Presentase kelengkapan pengisian rekam

pengisian Rekam Medis pada medis pada seluruh pasien Puskesmas pada
pasien kunjungan rawat jalan di kurun waktu satu tahun dibanding dengan
Puskesmas jumlah seluruh kunjungan pasien di Persen (%) 0 0 #DIV/0!
2. Rawat jalan gigi mulut Pelayanan rawat jalan kesehatan gigi dan
mulut dalam bentuk upa
ya promotif, preventif, dan kuratif
sederhana
seperti pencabutan gigi tetap, Persen (%) 0 0 #DIV/0!
pengobatan, dan penambalan se
mentara yang dilakukan di sarana
pelayanan kesehatan.
3. IGD Pelaksanaan pelayanan terhadap pasien

gawat darurat di Instalasi Gawat Darurat
(IGD), dengan wewenang penuh yang Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dipimpin oleh dokter.
Kunjungan Rawat Inap

1. Cakupan Asuhan Cakupan asuhan keperawatan pada individu
keperawatan individu pada pada pasien rawat inap adalah presentase
pasien rawat inap jumlah pasien rawat inap yang mendapat
asuhan keperawatan individu di puskesmas Persen (%) 0 0 #DIV/0!
dalam periode satu tahun
2. BOR ( Bed Occupancy Ratio Persentase pemakaian tempat di puskesmas

= Angka penggunaan tempat rawat inap pada satuan waktu tertentu ( 1 Persen (%) 0 0 #DIV/0!
tidur) tahun )
3. ALOS ( Average Lenght of Rata-rata lamanya pasien dirawat .
Stay = Rata-rata lamanya hari 0 0 #DIV/0!
pasien dirawat)
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL UKP #DIV/0!
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dalam Gedung Kunjungan Rawat Jalan Umum Jumlah pasien rawat jalan dalam gedung
mendapat Askep Individu yang mendapat asuhan keperawatan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
individu langsung oleh perawat
2 Luar Gedung 1 Cakupan keluarga resiko tinggi Jumlah keluarga yang mendapat asuhan
mendapat Askep keluarga keperawatan keluarga dan
terdokumentasikan melalui askep keluarga
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan termasuk tindak lanjut Persen (%) 0 0 #DIV/0!
permasalahan pada indikator Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan
Keluarga
2 Cakupan Keluarga Mandiri III Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

dan IV pada semua kasus Keluarga ( KM III dan IV) pada
keseluruhan keluarga dalam mengatasi
masalah kesehatannya, setelah mendapatkan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
askep keluarga minimal 4 kali kunjungan .
3 Cakupan Keluarga dengan Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

TBC yang mencapai (KM III Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
dan IV) setelah minimal 4 dengan penderita TBC , setelah
kali kunjungan rumah . mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
kunjungan .
4 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
keluarga dengan Hipertensi dengan penderita Hipertensi , setelah
yang mendapat askep mendapatkan askep keluarga minimal 4 kali
keluarga . kunjungan .
5 Cakupan Keluarga Mandiri Cakupan hasil akhir tingkat kemandirian

(KM III dan IV) pada Keluarga ( KM III dan IV) pada keluarga
keluarga dengan ODGJ yang dengan penderita Orang dengan gangguan
mendapat askep keluarga . Jiwa (ODGJ) , setelah mendapatkan askep Persen (%) 0 0 #DIV/0!
keluarga minimal 4 kali kunjungan .
6 Cakupan Kelompok Resiko Jumlah kelompok Resiko tinggi ( prolanis,

tinggi mendapat Askep kelompok bumil resti, kelompok balita resti
dll) yang mendapat askep kelompok oleh Persen (%) 0 0 #DIV/0!
petugas puskesmas
7 Cakupan masyarakat/Desa Jumlah desa/ kelurahan/RW yang mendapat

mendapat Askep Komunitas asuhan keperawatan komunitas oleh Persen (%) 0 0 #DIV/0!
perawat termasuk
8 Persentase kunjungan pasien Persentase kunjungan pasien ke Sentra
ke Sentra keperawatan aktif keperawatan aktif adalah Jumlah kunjungan
pasien ke Sentra Keperawatan untuk
mendapatkan pelayanan baik preventif,
promotif, caretif atau rehabilitatf di
puskesmas, dimana hari buka pelayanan Persen (%) 0 0 #DIV/0!
Sentra Keperawatan minimal 1 kali
perminggu , dan kontinyu sepanjang tahun.
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Tersedianya obat dan vaksin indikator di
Puskesmas Puskesmas untuk program pelayanan
kesehatan dasar. Pemantauan dilaksanakan
terhadap ketersediaan 20 item obat esensial
di puskesmas .
20 item obat esensial di puskesmas :

1.Albendazol tab 2.
Amoxicillin 500 mg tab 3.
Amoxicillin syrup 4.
Dexamatason tab 5.
Diazepam injeksi 5 mg/l 6.
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1% ( sebagai
HCL) 7. Fitomenadion
(vitamin K) injeksi
8, Furosemid tablet 40 mg/ hidroklorotiazid
9. Garam Oralit
10. Glibenklamid/
Metformin 11. Kaptopril tab
12. Magnesium Sulfat
injeksi 20 % 13.Metilergometrin Maleat
inj 0,200 mg-1 mg
14. OAT dewasa
15. Oksitosin injeksi
16. Parasetamol 500 mg tab
17. Tablet tambah darah
18. Vaksin BCG
19. Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib
20.
Vaksin td
2 Persentase penggunaan obat Persentase penggunaan antibiotik pada
yang rasional di puskesmas : penatalaksanaan kasus ISPA non-
1.ISPA nin pneumonia, diare non spesifik, penggunaan
pneumonia injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia
2. dan rerata item obatperlembar resep di
Myalgia puskesmas terhadap seluruh kasus ISPA
non-pneumonia, diare non spesifik dan
3. Diare non spesifik myalgia di sarana yang sama.
3 Persentase kesesuaian obat Persentase kesesuaian obat dengan

dengan formularium nasional formularium nasional adalah persentase
kesesuaian item obat yang tersedia dengan
Fornas (Formularium Nasional) FKTP
JUMLAH #DIV/0!
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan Cakupan jumlah seluruh pemeriksaan
laboratorium puskesmas laboratorium puskesmas adalah jumlah
pemeriksaan laboratorium dibandingkan
dengan jumlah kunjungan pasien ke
puskesmas keseluruhan
JUMLAH #DIV/0!
TOTAL CAKUPAN
KEGIATAN #DIV/0!
B PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0 NILAI 4
1 2 3 4
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, Tidak menyusun Ya, beberapa ada analisa dan
dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali /tahun
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali /tahun
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Tidak membuat Membuat tapi tidak mengirimkan
mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/kota dan mendapat
feedback dari Dinas kesehatan Kab/kota
JUMLAH
B Manajemen Sumber Daya
b.1 Tidak ada Ada , 3 item (no 1-3)
Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas /
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi :
(dibuktikan dengan bukti fisik)• Nomor, Nama, dan NIP
• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional/ Jabatan
Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Tidak ada Ada , 5 item
Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas

(semua item dibuktikan dengan arsip):• FC SK Calon
Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS/SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan/ FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan/Seminar/Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan Tidak ada Ada , tidak sesuai ketentuan
lengkap:
b.4 Tidak ada Ada , 3 item (kurang sesuai

Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab kompetensi, tidak di tandatangani)
seluruh petugas :
- Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk
seluruh petugas;
- Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi
(sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda
tangani oleh kepala puskesmas;
- Adanya Uraian tugas tambahan
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Tidak ada Ada , 1 item ( no.5)
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawab:
· Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
· Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
· Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
· Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas

ya, beberapa unit
· Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di
sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Tidak ada memenuhi 2 aspek tersebut dan
cara : tepat waktu
· penilaian DP3,
· pemberian penghargaan,
· kesejahteraan petugas,
· pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data tidak ada Input data pada aplikasi tidak
SDM Kesehatan update
b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes/Non tidak ada hanya data kebutuhan/ keadaan
Nakes, PNS/Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015 saja
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan tidak ada ada, 2 aspek
• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS,
Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi tidak ada memenuhi, 1 aspek
seluruh petugas :
· Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
,-Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan tidak ada memenuhi, 2 aspek
fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :
·Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka
Kredit seluruh pejabat fungsional
(Permenpan/SKB/Permenkes);
·Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada
sekretariat Tim Penilai;
·Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat
fungsional;
· Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan
bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang Tidak ada Ada, jumlah saja
melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13 Tidak ada Ada, jumlah saja
Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan
yang ada di wilayah kerjanya• 10 = Ada; jumlah, nama dan
lokasi
• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada
b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas Tidak ada
b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Tidak dilaksanakan

JUMLAH
C. Manajemen keuangan dan BMN/BMD

c.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Tidak ada
terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register
/lembaran penutupan kas perbulan .
Ada , hanya satu (hanya BKU)
c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no
13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
Ada, tapi tidak di tanda tangani
tidak ada oleh KPA
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak melakukan
berkala Melaksanakan setiap 6 bulan sekali
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Tidak membuat laporan bulanan Membuat laporan bulanan dan
Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, dan tidak melaporkannya ke dokumen pendukung tidak
luncuran dana kapitasi tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi Dinas Kesehatan Kab/Kota lengkap serta tidak melaporkan ke
tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota) Dinas Kesehatan Kab/Kota
c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

< 90 % 90% - 92,5%
C Manajemen BMN/BMD
c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset tidak ada
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri tidak
d ada buku Jika ada < 2 buku
A: Bidang tanah
B: Bidang peralatan dan mesin
C: Bidang Tanah dan bangunan
D: Jalan irigasi dan jaringan
E: Aset tetap lainnya
F: Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR) tidak ada Jika 40% ruang ada
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH
D Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada 1 - 2 komponen
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi

d.2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif tidak ada 1 komponen
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh
Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu tidak ada 1 komponen

a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes
tidak ada 1 komponen
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH
E Manajemen Data dan informasi

e.1 Susunan pengelola data dan informasi Tidak Ada Hanya satu orang yang bertugas
sebagai pengelola data dan
informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Tida ada Ada tetapi tidak lengkap
Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi Tidak Ada 3 poin
a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan

jaringannya
b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Tidak lengkap dan tidak tepat Tidak tepat waktu dan kurang
Puskesmas waktu lengkap
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara eletronik
Teknologi
e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi sudah
didesiminasikan
e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media) tidak ada Hanya menpunyai 1 akun sosmed
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas Tidak ditetapkan

JUMLAH
F Manajemen Program ( perprogram )

f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tidak ada perencanaan program Hanya terdapat 4 dokumen
tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , program
menentukan prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah
, RUK, RPK
f.2 tidak ada Hanya terdapat 4 dokumen

Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial,
UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi ,
Laboratorium ) dan PIS PK )dalam bentuk tabel/grafik
f.3 Ketersediaan anggaran tidak ada
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

f.4
Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada cakupan , 50 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)
6.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh
kembangnya tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak
di terlantarkan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga
f.5 Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat
JUMLAH
G. Manajemen Mutu
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu

INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas Tidak ada
Ada kebijakan mutu, tidak

ditetapkan, tidak disosialisasikan,
tidak ada kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada penggalangan
komitmen.
g.2 Adanya Tim Mutu Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, tidak
disertai uraian tugas dan tanggung
jawab, tidak ada kejelasan garis
tanggung jawab dan jalur
koordinasi dalam struktur
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

tidak ditetapkan
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu Tidak ada
Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, tidak ada bukti
Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu proses penyusunan, belum ada
g.4 Puskesmas Tidak ada implementasi
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen Tidak dilaksanakan, tidak ada Dilaksanakan, tidak sesuai
rencana rencana
INDIKATOR OUTPUT
Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan
UKM Puskesmas (dari masing-masing program)
g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4) > 20 %
g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes <70%
g.9 Error rate pemeriksaan BTA <4%
g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai
standar
g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai
standar < 20 % 20% - 49 %
g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani
sesuai standar < 20 % 20% - 49 %
g.13 Persentase kepuasan pasien < 50%
g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:
1. Ada Kebijakan Tidak ada dokumen dan tidak ≤ 3 indikator terpenuhi
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan dikerjakan
laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam
waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan 4.
Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan
dan didokumentasikan 5.
Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih
dan berpengalaman 6.
Kalibrasi dan validasi alat laboratorium 7.
Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk
memastikan akurasi dan presisi hasil
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)

g.15 Tahap Pra analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Memberi penjelasan kepada pasien
2.Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima
spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara
spesimen yang diterima dengan formulir permintaan
pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut
saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan, dan
konsistensi.
3.Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai

( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan
spesimen dan formulir hasil pemeriksaan.
4.Terdapat dokumen penanganan spesimen
5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika
laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan
pemeriksaan dikirim kev laboratorium lain dalam bentuk yg
relatif stabil )

g.16 Tahap Analitik Tidak dilakukan ≤ 3 indikator terpenuhi
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa
kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar
dan cara pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator,
lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air,
sentrifus, fotometer, timbangan analitik, timbangan eektrik ,
thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan

menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda
dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter

g.17 Tahap Pasca analitik
Tidak dilakukan ada satu dokumen
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi Tidak dilakukan

(PME=Pemantapan Mutu External) ada satu dokumen
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan

pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH
TOTAL
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi denga
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dik
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
emen Puskesmas )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 7 NILAI 10
5 6 7
Punya 0
Ya, sebagian ada analisa dan Ya, seluruhnya ada analisa dan
perumusan masalah perumusan masalah 0
Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 0

5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 0
2-3kali/tahun 4 kali/tahun 0
Membuat dan mengirimkan tetapi Membuat, mengirimkan dan
tidak mendapat feedback mendapat feedback dari Dinkes 0
Kab/Kota
0
Ada , 5 item (no 1-5) Ada , 8 item (no 1-8)
Ada , 8 item Ada , 13 item
Ada , tidak lengkap Ada, lengkap
0
Ada , 3 item ( Kurang sesuai kompetAda , 3 item (sesuai kompetensi 0
Ada , 2 item ( no3 dan 4) Ada , 1 item ( no.5)
Dilakukan 0
ada
0
ya, sebagian besar unit ya, seluruh unit 0

ada
0
memenuhi 3 aspek tersebut dan memenuhi 4 aspek tersebut dan
tepat waktu tepat waktu 0
update input data sebagian pada update input data lengkap pada
aplikasi aplikasi 0
data kebutuhan dan keadaan tidak data lengkap (keadaan dan 0
lengkap kebutuhan Nakes/Non Nakes,
PNS/Non PNS)
ada, 3 aspek ada, 3 aspek
0
memenuhi, 2 aspek tidak lengkap memenuhi, 2 aspek lengkap
0
memenuhi, 3 aspek tidak lengkap memenuhi, 4 aspek lengkap

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah dan nama

0
Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan lokasi
0
ada
0
Dilaksanakan 0
0
ada lengkap
Ada 2 dokumen 0
Ada, ditanda tangani KPA, tapi

tidak dilampiri print out rekening langkap 0
Melaksanakan setiap bulan
Melaksanakan setiap triwulan
Membuat laporan bulanan dan Membuat laporan bulanan dan
dokumen pendukung tidak lengkap dokumen pendukung lengkap
serta melaporkan ke Dinas serta melaporkan ke Dinas
Kesehatan Kab/Kota Kesehatan Kab/Kota
0
92,5% - 95% 96% - 100%
0
0
Ada 0
Jika ada 3- 5 buku ada semua 0
0
0
0
0
0
0
Jika 70% ruang ada 100% ada semua 0
3-4 komponen > 4 komponen 0
2 komponen > 2 komponen 0

2 komponen > 2 komponen 0
2 komponen > 2 komponen
Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi Penanggung

informasi ada tetapi hanya berjalan jawab, koordinator dan 0
sebagian Anggota
ada tetapi tidak disertakan dengan Lengkap termasuk rencana
perencanaan peningkatan SDM lima tahunan dan rencana
pengelola data dan informasi pengembangan SDM pengelola 0
data dan informasi
4 poin lengkap dan terdokumnetasikan 0
Tepat Waktu tetapi kurang lengkap Tepat waktu dan lengkap 0
Semi Teknologi Sistem informasi terintregrasi 0
Desiminasi tidak hanya dalam Desiminasi data dan informasi 0

bentuk manual tetapi elektronik
Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 0
Ditetapkan 0
0
Hanya terdapat 8 dokumen program Dokumen lengkap POA 5

th,POA 1 th, RUK, RPK,
analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan masalah ,
prioritas masalah, mencari akar
penyebab masalah
0
Hanya terdapat 8 dokumen
ada lengkap 0
ada , tidak lengkap ada lengkap 0
cakupan 51-80% keluarga cakupan 81-100% keluarga 0

0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
0
cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 0


0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 0
Ada kebijakan mutu, ditetapkan, Ada kebijakan mutu,

disosialisasikan, tidak ada ditetapkan, disosialisasikan,
kesesuaian dengan visi misi ada kesesuaian dengan visi
Puskemas, ada penggalangan misi Puskemas, dipahami, ada 0
komitmen. penggalangan komitmen.
Ada Tim Mutu, ditetapkan, disertai Ada Tim Mutu, ditetapkan,

uraian tugas dan tanggung jawab, disertai uraian tugas dan
tidak ada kejelasan garis tanggung tanggung jawab, ada kejelasan
jawab dan jalur koordinasi dalam garis tanggung jawab dan jalur
struktur organisasi Puskesmas koordinasi dalam struktur 0
organisasi Puskesmas
Ada pedoman atau manual mutu,

sudah ditetapkan, tetapi tidak ada Ada pedoman mutu, ditetapkan
bukti kegiatan penyusunan oleh kepala puskesmas disertai
0
pedoman mutu bukti kegiatan penyusunan
pedoman mutu
Ada rencana/ program tahunan Ada rencana/ program tahunan

peningkatan mutu, ada bukti proses peningkatan mutu, ada bukti
penyusunan, sudah proses penyusunan, sudah
diimplementasikan, tidak disertai diimplementasikan, disertai
bukti implementasi. bukti implementasi. 0
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana
beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dalam 0
tidak lengkap pembuktian lengkap.
Dilaksanakan sesuai rencana namun Dilaksanakan sesuai rencana

beberapa dokumen yang dengan dokumen yang
dipersyaratkan dalam pembuktian dipersyaratkan dan pembuktian 0
tidak lengkap lengkap.
11-20 % < 10% 0

70-79% > 80% 0
1-1,9% >5% 0
0
50%-79% 80%-100%
0
50%-79% 80%-100%
50%-79% ≥ 80% 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 0

dokumen lengkap
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0
≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 0

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0

ada 2 dokumen
dokumen lengkap 0
0
0
dinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota

smas.
riabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pela
3
puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas
4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka men
5 Kolom(4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasa
6
sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.
7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom(7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom(6) dibagi dengan target sasaran (kolom5
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
NILAI AKHIR PENILAI : Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)
2
: X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
m yang ada
syarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
alam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah
sasaran (kolom5)
CAKUPAN PROGRAM KIA/KB
PELAYANAN KIA dan KB TARGET CAKUPAN
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 100 69.32
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100 77.34
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 113.46
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap 100 78.26
TARGET
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan 100 77.34
CAPAIAN
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100 86.26 Caku
Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 100 85.23
100
98.90
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 100 79.38
Cakupan Kunjungan Bayi 100 90.25 Cakupan Pelayanan Anak Balita100
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 81.58 81.58
Cakupan Peserta KB Aktif 100 98.90
90.25
Cakupan Kunjungan Bayi100
Cakupan KIA dan KB
120 113.46
90.25 81.58 98.90
77.34 78.26 77.34 86.26 85.23 79.38
80 69.32 79.38
40 100
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
0
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Len
Target Cakupan
Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4
100
an Peserta KB Aktif 100 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
100
98.90 100
69.32
80
77.34
60
nak Balita100 100Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
81.58 40
20
0
90.25
an Bayi100 78.26100Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
79.38 77.34
100 100
ang ditangani Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
85.23 86.26
100 100
tus Lengkap (KN Lengkap) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
CAKUPAN PROGRAM GIZI
PELAYANAN GIZI MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah 100 94.45
(TTD) minimal
Persentase 90Baru
Bayi tabletLahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu 100 91.33 Persentase Ibu
Dini (IMD) Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
Persentase 100 75.05 Persentase Balita Kurus mendapat Makana
Persentase Balita Ditimbang (D) 100 75.88

Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100 63.56
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tamb1
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 96.73
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A 100 100.00
Dosis Tinggi Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persentase 100 24.77
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan
mendapatkan
Persentase IbuTTD
Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 100 100.00
mendapat
Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 28.04
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A
Cakupan Program Gizi

120
96.73100.00 100.00
100 94.45 91.33
75.05 75.88
80 63.56
60
40 24.77 28.04
20
0
Target Cakupan
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet100
Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet
94.45
Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
100 100
91.33
50
endapat Makanan Tambahan
100.00
100 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif
100
28.04 75.05
TARGET
0 CAPAIAN
24.77
75.88
100
2-18 tahun mendapatkan TTD 100
Persentase Balita Ditimbang (D)
63.56
100.00
100 100
apatkan Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi Persentase Balita Naik Timbangan (N)
96.73
100 KMS/ buku KIA
Persentase Balita mempunyai
CAKUPAN PROGRAM PROMKES
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
Penyuluhan PHBS keluarga
Penyuluhan PHBS di sekolah
Penyuluhan PHBS keluarga 100 75.33
140
Penyuluhan PHBS di sekolah 100 70.00 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi)
120
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
100
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 53.33 100 100 100
75.33
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100 100.00 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100.10000 80 70.00 100 Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100 100.00

101.10010
60
53.33 100.
100 00
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 100 59.74 40
Penggalangan Kemitraan 20 Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam ged 100 147.83 100.10000
0.00 0
100 00
100. TARGET
CAPAIAN
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas d 100 100.00 0.00
59.74
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100 100.00 100.10000 100
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100 91.20 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Komunikasi Interpersonal dan Konseling
100 100
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui p 100 0.00 114.04
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posy 100 114.04 100 91.20 100 00 147.83
100.
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri) 100 100 00
100. Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat da 100 100.00
Penggalangan Kemitraan 100 100.00
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100 101.10
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan 100 0.00
CAKUPAN PROGRAM PROMKES

160 147. 83
114.04
120 100.00100.00 100.00100.00 91.20 100.00100.00101.10100.00
75.33 70.00
80 53.33 59.74
40
0.00 0.00
0
TARG ET CAKUPAN
CAKUPAN PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN TARGET CAKUPAN
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100 100.00
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (mem 100 75.95
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100.00
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 100 49.40
CAKUPAN PROGRAM KESLING Column C Column D

120 100.00 100.00
75.95
80
49.40
40
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
0 100.00
100
100
50
Target Cakupan
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
100 49.40 0 75.95100
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
100.00
100
Jumlah desa yang melaksanakan STBM
CAKUPAN PROGRAM P2P
PENYAKIT MENULAR
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 143.20
Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan Pengobatan Cakupan
semua kasus TB
Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan
100
Cakupan Pengobatan semua kasus TB
109.09
200
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 109.09
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko
Cakupan tatalaksana terinfeksi HIV (TB)
kasus Filariasis Angka Keberhasilan100
Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
4.21
100
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 60.71
Persentase
Pencegahan cakupan
DBD dengan penghitungan pelayanan
Angka Bebas Jentik (ABJ) diare
Cakupan pada
Angka Bebas Jentik kasus semua umur Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV (TB)
100 39.49
0
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100

Persentase cakupan deteksi
Cakupan pemeriksaan fungsidini Hepatitis
syaraf (PFS) B pada Ibu Hamil
pada penderta kusta 100penemuan penderita pneumonia
Persentase cakupan 50.62balita
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100 100.00
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kustaPersentase cakupan pelayanan
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100 diare pada kasus semua
100.00
umur
Pencegahan DBD dengan Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
penghitungan Angka Bebas Jentik Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
(ABJ) 100
TARGET
83.33
Cakupan Angka Bebas Jentik CAPAIAN
Cakupan tatalaksana kasus Filariasis 100

Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100 99.89
PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif
100 82.14
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terp

Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 100.00
Cakupan Pelayanan Hipertensi 100

80 100 82.64
60
Cakupan
Cakupan Pelayanan
pelayanan kesehatan bagi penderitaOrang
diabetes melitusdengan Gangguan
40 Jiwa Berat
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
TARGET 100 100.00
20 CAPAIAN
0
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus
100 100.66
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Cakupan Pelayanan Hipertensi
CAKUPAN PROGRAM P2P
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan HB 0-7 Hari 100 84.21
Cakupan HB 0-7 Hari
Cakupan BCG Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Cakupan BCG
100 89.47
100
Cakupan DPT HB H1b1 100 88.42
80
Cakupan
Cakupan DPT-HB-Hib3
Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan DPT
100HB H1b1 91.58
60
Cakupan Polio 4 40 100 91.58

Cakupan Campak
Cakupan pelayanan-Rubella
imunisasi ibu(MR)
hamil TT2+ 20 Cakupan DPT-HB-Hib3
100 94.74
0
Cakupan BIAS DT 100 98.95
CakupanCakupan
BIASpelayanan
Td imunisasi ibu hamil TT1 100
Cakupan Polio 4
98.95
Cakupan BIAS MR 100 103.16
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100 104.21
Cakupan BIAS MR Cakupan Campak -Rubella (MR)
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+

Cakupan BIAS Td Cakupan BIAS DT
100 94.11
Column H
Column I
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100 94.74
PELAYANAN SURVEILANS
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR)
100 100.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100 100.00

100 50.00
50
TARGET
CAPAIAN
0
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Cakupan surveilans terpadu penyakit
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL TARGET
a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100
b Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100
c Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA TARGET

a Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga 100
b Tes Kebugaran 100
c Pembinaan Kelompok Olahraga 100
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA TARGET

a Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas 100
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA TARGET

a Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100
b Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
c Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan 100
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH TARGET

a Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kela 100
b Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( k 100
PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT TARGET

a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100
b Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100
c Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100
d Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100
PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA TARGET

a Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 100
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100
c Cakupan skrining katarak 100
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100
e Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS 100
f Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100
g Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100
KESEHATAN INDRA
100100 100 100100 100 100100
91.8032786885246 100 95.4110898661568
100
94.1682600382409
83.27
100
80
60
40
20
0
kupan Kasus Gangguan Pendengaran
kupan Penanganan Penyakit Katarak
kupan rujukan gangguan penglihatan
an Kasus Gangguan Pendengaran di

akupan Skrining Kelainan/ gangguan
akupan Penanganan kasus kelaianan
Cakupan skrining katarak
akupan Kegiatan Penjaringan Pene

pada kasus Diabetes Militus ke RS
-
refraksi pada anak sekolah
di SD/MI yang ditangani

refraksi
SD/MI
Cakupan Skrining Kelainan/ gangg
a
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelaia

b
refraksi
c
Cakupan skrining kata

TARGET
d
Cakupan Penanganan Penyakit Kat
Cakupan rujukan gangguan penglih

e
CAKUPAN
pada kasus Diabetes Militus ke R
Cakupan Kegiatan Penjaringan Pe

f
muan Kasus Gangguan Pendengara

SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendeng

g
di SD/MI yang ditangani

CAKUPAN
0 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL PELAYAN
0 100 100 100
90
0 100
60
80
30
60
CAKUPAN 0
40
100 20 0 0 0
4.17 0
Kelompok Taman Obat

dan Keluarga (TOGA)
Cakupan Pembinaan
Upaya Kesehatan Tradi-
100
Cakupan Penyehat Tra-

Cakupan Pembinaan
disional Terdaftar/
Berizin
CAKUPAN
0 sional
CAKUPAN TARGET CAKUPAN

a b c
69.05
89.02
87.18 PELA YANA N UPA YA KESEHATA N 1
100 KER JA 90
60
CAKUPAN 30
99.7 0
100
99.7 90
80
70 100
CAKUPAN 60
100 50
40
100 30
66.5391969407 20 0
10
55.3264604811 0
TARGET CAKUPAN
CAKUPAN
100 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH PELAYA
1
83.27
100 100
100 90
100 60
91.8032786885
99.95 30
100 0
99.9
94.1682600382 99.85
95.4110898662 99.8
99.7 99.7
99.75
99.7
61568 99.65
99.6
99.55
TARGET CAKUPAN
a Cakupan Sekolah (SD/MI/

b (SMP/MTS/
sederajat)
sederajat)
yangyang
melaksanakan
melaksanakan
penjaringan
penjaringan
Kesehatan
Kesehatan
(kelas
( kelas
1) 7)
0
30
60
90
30
60
90
0
30
60
90
0
Cakupan Pembinaan Kesehatan
a
Cakupan lansia yang mendapatkan
a
100
Pemeriksaan Kesehatan Kelompok
a
Gigi di Masyaakat skrining kesehatan sesuai standar Olahraga
100 100
69.05
100 100
Cakupan Pembinaan Kesehatan Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun
b
b
100
Gigi dan Mulut di SD/ MI yang dibina / yang mendapat
pelayanan
TARGET
100 100
TARGET
TARGET
100
89.02
b
Tes Kebugaran
4.17
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun
c
100
c
100
PELAYANA
Gigi dan Mulut Siswa SD yang dibina / yang mendapat
pelayanan CAKUPAN
CAKUPAN
CAKUPAN
87.18
c
Pembinaan Kelompok Olahraga
66.5391969407266
Cakupan Penanganan Siswa SD
d
100
Jumlah kelompok lansia /posyandu
100 100
d
yang Membutuhkan Perawatan
Kesehatan Gigi lansia yang aktif 100 100
KESEHATAN
55.3264604810997
PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAHRAGA
PELAYANAN KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

LANSIA
CAKUPAN PROGRAM UKM PENGEMBANGAN
Cakupan Program UKM Pengembangan
PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN TARGET CAKUPAN TARGET CAKUPAN
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 0.00

Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 0.00 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin
100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100 0.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100
95.41 100 100
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA)
100
94.17 100
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
100.00
100 100
100.00
Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga 100 100.00 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
100
91.80 50 100Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100 0.00
Kerja Puskesmas 100.00
100
Cakupan skrining katarak
69.05 100Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar
0.00
0.00
0
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100 69.05 83.27
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi100 89.02
100Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
100.00
100 55.33 87.18
100Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat 100 89.02
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah
66.54
pelayanan Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
100 100
100.00
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif
100 99.70
100
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat 100 87.18 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100.00
100 99.70
100 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1)
100.00
100
pelayanan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat
Cakupan UKM Pengembangan
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 100.00
120
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100 99.70
100
80
penjaringan Kesehatan (kelas 1) 60
40
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan 100 99.70
20
0
penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 66.54
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 100 55.33
Kesehatan Gigi
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 100 100.00 Target Cakupan
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100 83.27

Cakupan skrining katarak 100 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100 91.80
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus 100 100.00
ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan 100 94.17
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100 95.41
CAKUPAN PELAYANAN UKM ALL
TARGET CAKUPAN
Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 9 100 94.45
Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 100 91.33
Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 100 75.05
Persentase Balita Ditimbang (D) 100 75.88
Persentase Balita Naik Timbangan (N) 100 63.56
Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 96.73
Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis Ting 100 100.00
Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan T 100 24.77
Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makana 100 100.00
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 100 28.04
Penyuluhan PHBS keluarga 100 75.33
Penyuluhan PHBS di sekolah 100 70.00
Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 53.33
Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 100 100.00
Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerja 100 100.00
Cakupan Pemeriksaan Persentase
Cakupan
Kesehatan IbuMulut
Penanganan
GigiMulut
dan Hamil
Siswamendapat
Persentase Bayi
SD yang Tablet TambahPerawatan
BaruMembutuhkan
Lahir Darah
Mendapatkan (TTD)
Inisiasi minimal
Kesehatan
Menyusu 90
Dini
Gigitablet
(IMD)
Komunikasi Interpersonal dan Konseling 100 59.74 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan di SD/Siswa
MI SD Persentase Bayi 0-6
Persentase bulan
Balita mendapatkan
Ditimbang (D) ASI Eksklusif
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persentase Balita Naik Timbangan (N)
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7) Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA
Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Pusk 100 147.83
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A Dosis T
Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jari 100 100.00 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapa
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapa
Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah 100 100.00
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan
200
Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambah
Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga 100 91.20 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Penyuluhan PHBS keluarga
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presenta 100 0.00 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas Penyuluhan PHBS di sekolah
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu st 100 114.04 Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum
Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Linta 100 100.00 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Keseha
Penggalangan Kemitraan 100 100.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin Frekuensi penyuluhan di Tatanan Kerj
Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 100 101.10
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 Komunikasi Interpersonal dan Kons
Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) 100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyuluhan kelompok oleh petug
Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endap 100 0.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit Pembinaan PHBS di tatanan Ins
Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban seh 100 100.00
Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (mem 100 75.95 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Pemberdayaan Individu/Keluar
Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 100.00
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Pembinaan PHBS di tatanan ru
Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih 100 49.40
0
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Cakupan Pembinaan Pemberda
Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 143.20
Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 109.09
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Cakupan Pembinaan UKBM dili
Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus 100 109.09
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Advokasi Puskesmas kepada Kep
Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV (TB) 100 4.21
Cakupan BIAS MR Penggalangan Kemitraan
Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 60.71
Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur 100 39.49 Cakupan BIAS Td Orientasi Promosi Kesehatan (Prom
Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100 Cakupan BIAS DT Penggunaan Media KIE menyebarlua
Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100 50.62 Cakupan Campak -Rubella (MR) Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta 100 100.00 Cakupan Polio 4 Prosentase Penduduk terhadap akses san
Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta 100 100.00 Cakupan DPT-HB-Hib3 Prosentase penduduk terhadap akses air min
Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 83.33 Cakupan DPT HB H1b1 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Cakupan Pemberian Obar Pencegahan Masal (POPM) Cacingan 100 99.89 Cakupan BCG Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
Cakupan HB 0-7 Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Cakupan Pelayanan Hipertensi Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV (TB)
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
CakupanAngka
Pencegahan DBD dengan penghitungan Pemberian
BebasObar
JentikPencegahan
(ABJ) Masal (POPM)
Cakupan
Cakupan Cacingan
Angka Bebas Jentik
pemeriksaan
Cakupan pemeriksaan
fungsi syaraf
kontak Cakupan
Persentase
(PFS)pada
pada Layanan
cakupan
penderita
penderta kusta Rehidrasi
deteksi Oral AktifB (LROA)
dini Hepatitis pada Ibu Hamil
Cakupan Campak -Rubella (MR) Pendampingan Pelaksanaan SMD dan
Cakupan Polio 4 Prosentase Penduduk terhadap akses san
Cakupan DPT-HB-Hib3 Prosentase penduduk terhadap akses air min
Cakupan DPT HB H1b1 Jumlah desa yang melaksanakan STBM
Cakupan BCG Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif 100 82.14 Cakupan HB 0-7 Hari Pelayanan kesehatan orang terduga TB
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus Cakupan Pengobatan semua kasus TB
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpad 100 100.00
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus
Cakupan Pelayanan Hipertensi 100 82.64 Cakupan Pelayanan Hipertensi Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV (TB)
Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita
Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur
Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat 100 100.00 CakupanAngka
Pencegahan DBD dengan penghitungan Pemberian
BebasObar
JentikPencegahan
(ABJ) Masal (POPM)
Cakupan Cacingan
Angka Bebas
Cakupan pemeriksaanJentik
Cakupan pemeriksaan
fungsi syaraf
kontak
Cakupan
Persentase
(PFS)pada
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
penderta kusta deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil
cakupan
pada penderita
Cakupan pelayanan kesehatan bagi penderita diabetes melitus 100 100.66
Cakupan HB 0-7 Hari 100 84.21
Cakupan BCG 100 89.47
Cakupan DPT HB H1b1 100 88.42
Cakupan DPT-HB-Hib3 100 91.58
Cakupan Polio 4 100 91.58
Cakupan Campak -Rubella (MR) 100 94.74
Cakupan BIAS DT 100 98.95
Cakupan BIAS Td 100 98.95
Cakupan BIAS MR 100 103.16
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 100 104.21
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 100 94.11
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) 100 94.74
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) 100 100.00
Cakupan surveilans terpadu penyakit 100 100.00
Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 50.00
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 0.00
Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 0.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) 100 0.00
Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga 100 100.00
Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah 100 0.00
Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar 100 69.05
Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100 89.02
Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayan 100 87.18
Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan K 100 99.70
Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang melaksanakan penjaringa 100 99.70
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100 100.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 100 66.54
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Keseh 100 55.33
80.56
an Kapsul Vitaim A Dosis Tinggi
usia 12-18 tahun mendapatkan TTD
nergi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan
ndapat Makanan Tambahan
rga
sekolah
S Tempat-Tempat Umum
yuluhan di Fasilitas Kesehatan
enyuluhan di Tatanan Kerja
asi Interpersonal dan Konseling
uhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas
inaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
berdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan rumah
binaan PHBS di tatanan rumah tangga

Column C
upan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif Column D
upan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Mandiri)
kasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor
alangan Kemitraan
si Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader

an Media KIE menyebarluasan informasi)
an Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
nduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
duk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
erinfeksi HIV (TB)
monia balita
ua umur
an Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) )
nduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat)
duk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat)
elaksanakan STBM
hatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM
erduga TB
s TB
n TB Semua Kasus
erinfeksi HIV (TB)
monia balita
ua umur
CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT JALAN)
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP) TARGET
Cakupan rawat jalan Cakupan
peserta JKN
rawat jalan peserta JKN 100
Cakupan kelengkapan pengisian 100 Rekam Medis pada pasien kunjungan 100
Cakupan kunjungan rawat jalan80 gigi 100

60
Cakupan kunjungan IGD 100
40
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap BPJS = 100
20
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) 100
Cakupan kunjungan IGD 0 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) 100
TARGET
CAKUPAN
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi

ALAN) CAKUPAN PELAYANAN UKP (RAWAT INAP)
2022 UPT PUSKESMAS BAGENDIT TAHUN 2022
CAKUPAN RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)
50.58 Cakupan Asuhan keperawatan individuindividu
Cakupan Asuhan keperawatan pada padapasien rawat
pasien rawat inap
inap BPJS = 30 BPJS =
Umum=22
93.27 BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan 400 tempat tidur)
67.56 ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
32.25
200
100.00
30.00 TA
ada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas 0 CA
262.70
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggun
AWAT INAP)
AHUN 2022
TARGET CAKUPAN
= 30 Umum=22 100 100.00
100 30.00
100 262.70
TARGET
CAKUPAN
OR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)

CAKUPAN PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT TARGET CAKUPAN
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 52.24
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100 97.59
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 100.00
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) sete 100 140.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hi 100 89.00
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan 100 100.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100 75.00
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100 100.00
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 140 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
100120
100 100 100
80
60
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 40
97.59 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
100.00
100 100
100.00
52.2420 TARGET
0 CAKUPAN
75.00
100 100
140.00
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 89.00 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
100.00
100 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
CAKUPAN PELAYANAN FARMASI & LABOLATORIUM
PELAYANAN KEFARMASIAN TARGET
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 100
Persentase ketersediaan obat di Pu

200
100
Persentase kesesuaian obat dengan formu

LATORIUM
2022
CAKUPAN
80.00
92.00
100.00
118.48
97.62
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas

200
100
TARGET
orium puskesmas 0 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
CAKUPAN
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional

CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
PELAYANAN UKP ALL TARGET
Cakupan rawat jalan peserta JKN 100
Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Pu 100
Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 100
Cakupan kunjungan IGD 100
Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap BPJS = 30 Umum=22 100
BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) 100
ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) 100
Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100
Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga 100
Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kal 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang m 100
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendap 100
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 100
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas 100
Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif 100
Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100
Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 100
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100
HATAN PERSEORANGAN (UKP)
NDIT TAHUN 2022
CAKUPAN
50.58
93.27
67.56
32.25
100.00
30.00
262.70
52.24
97.59
100.00 Cakupan r
Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas
140.00
Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional
89.00
100.00 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas :
75.00
100.00 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas
80.00
92.00 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif
100.00
118.48
Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas
Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga .
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai
Cakupan rawat jalan peserta JKN
akupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas
obat dengan formularium nasional 400 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi
nal di puskesmas : Cakupan kunjungan IGD
200
an obat di Puskesmas Cakupan Asuhan keperawatan individu pada pasien rawat inap BPJS = 30 Umum=22
ra keperawatan aktif 0 BOR ( Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
TARGET
CAKUPAN
pat Askep Komunitas ALOS ( Average Lenght of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
siko tinggi mendapat Askep Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu
GJ yang mendapat askep keluarga . Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga
n Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah .
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN
A UKM ESENSIAL

a KESEHATAN IBU
1) persen (%)
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
2) persen (%)
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
3) persen (%)
Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap
4) persen (%)
Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan
5) persen (%)
b KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)
1) persen (%)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
2) persen (%)
3) persen (%)
Cakupan Kunjungan Bayi
4) persen (%)
Cakupan Pelayanan Anak Balita
5) persen (%)
Cakupan Peserta KB Aktif
1) persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB
Persen (%)
Persen (%)
Dini (IMD)
Persen (%)
d Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
e Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
f Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA Persen (%)
g Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim A
Persen (%)
Dosis Tinggi
h Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun
Persen (%)
mendapatkan TTD
i Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK)
Persen (%)
mendapat Makanan Tambahan
j Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.2. PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

a Penyuluhan PHBS pada:
1) Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga
2) Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU
Penyuluhan
Penyuluhan
b Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
gedung Puskesmas penyuluhan
kelompok
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu, Gedung/buah
rumah
Rumah Tangga
ber PHBS
Desa/Kelurahan
Siaga Aktif
Strata Purnama
dan Mandiri

Mandiri

Kali/Frekuensi
j Penggalangan Kemitraan Kegiatan
k Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang
media
yang dilakukan
pendampingan
SMD, MMD
selama satu
tahun.
CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

Persen (%)
(jamban sehat)
Persen (%)
c Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa
sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan TPM Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

a Penyakit Menular
1) Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%)
2) Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
Persen (%)
Persen (%) 229
Persen (%)
Persen (%)
umur
7) Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%)
Persen (%)
9) Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%)
Persen (%)
kusta
Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik Persen (%)
12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%)

Persen (%)
Cacingan
Persen (%)
Produktif
Persen (%)
3) Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
melitus
a) Cakupan HB 0-7 Hari Persen (%) 229
b) Cakupan BCG Persen (%) 229
c) Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 229
d) Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 229
e) Cakupan Polio 4 Persen (%) 229
e) Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 229
g) Cakupan BIAS DT Persen (%) -
h) Cakupan BIAS Td Persen (%) -
i) Cakupan BIAS MR Persen (%) -
j) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1 Persen (%) 268
k) Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 268
Persen (%) 705
(UCI)
m) Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) Persen (%) 229
Persen (%)
b) Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)
c) Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL A.5. PELAYANAN P2P
JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

a Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%)
penyehat
tradisional
(TOGA) puskesmas
CAKUPAN VARIABEL B.1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

a Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
pos UKK
CAKUPAN VARIABEL B.3 PELAYANAN KESEHATAN KERJA
Persen (%)
sesuai standar
orang
mendapat pelayanan
lansia
mendapat pelayanan
d Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia
CAKUPAN VARIABEL B.4 PELAYANAN KESEHATAN LANSIA
Persen (%)
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL B.5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL B.6 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Persen (%)
sekolah
b Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi Persen (%)
c Cakupan skrining katarak Persen (%)
d Cakupan Penanganan Penyakit Katarak Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
Persen (%)
ditangani
CAKUPAN VARIABEL B.7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA
JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN
C PELAYANAN UKP
1) Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%)
Persen (%)
3) Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%)
4) Cakupan kunjungan IGD Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
Persen (%)
inap
Persen (%)
tidur)
hari
pasien dirawat)
CAKUPAN VARIABEL C.1 PELAYANAN RAWAT INAP
a Dalam Gedung
Persen (%)
b Luar Gedung
Persen (%)
Persen (%)
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah . Persen (%)

dengan Hipertensi yang mendapat askep keluarga . Persen (%)

dengan ODGJ yang mendapat askep keluarga . Persen (%)
6) Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%)

Persen (%)
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS
a Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%)
b Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : Persen (%)
1.ISPA nin pneumonia
2. Myalgia
3. Diare non spesifik
Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN
a Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%)
CAKUPAN VARIABEL C.4 PELAYANAN LABOLATORIUM
JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP
JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

KETERANGAN :
VISI PUSKESMAS BAGENDT :
“Terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-

tingginya diseluruh wilayah kerja Puskesmas
Bagendit secara Profesional dengan kerja keras
terukur, cerdas, berkualitas, tuntas dan ikhlas”.
MISI PUSKESMAS BAGENDT :

1) Menggerakan pembangunan berwawsan
kesehatan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Bagendit
2) Memperdayakan dan meningkatkan
kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat
3) Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang

bermutu merata dan terjangkau oleh seluruh
masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan

individu, keluarga dan masyarakat serta
lingkungan UPT Puskesmas
TATA NILAI
K = Kerja Ber = Bersih
Ha = Hasil Se = Sehat
R = Riungan Ka = Kuat
I = Institusi A = Agamis
S = Swasta
M = Masyarakat, dan
A = Amanah
TUJUAN
1. Melayani kepentingan masyarakat dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien;
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan merata menuju pada
3. Menyediakan pelayanan kesehatan yang prima;
4. Menjalin kemitraan dengan instansi terkait;
5. Menyediakan sarana dan prasarana kesehatan; dan f. meningkatkan derajat keseha
CAKUPAN PENCAPAIAN THD TA
TARGET SEBUTAN
PENCAPAIAN SUB KINERJA
VARIABEL (%) KINERJA BOBOT
VARIABEL
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100 SEDANG 3
100.00 SEDANG 3
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
#DIV/0!
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100
100
100
100
100
100
100
195 85.15 100 85.15
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
221 96.51 100 96.51

207 90.39 100 90.39
203 88.65 100 88.65
208 90.83 100 90.83
214 93.45 100 93.45
218 95.20 100 95.20
100
100
100
281 104.85 100 104.85
328 122.39 100 122.39
205 29.08 100 29.08
215 93.89 100 93.89
100
100
100
90.03
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
efektif dan efisien;
erata menuju pada kepuasan pelanggan;
kan derajat kesehatan masyarakat.

dr. Imam Fauzi
NIP. 19890807 201903 1 007
PENCAPAIAN THD TARGET PENCAPAIAN THD VISI KESESUAIAN THD MISI
RATA-
KET BOBOT KET 1 2 3 4 RATA
BOBOT
LEBIH TINGGI DARI

5 SANGAT TINGGI 5 5 5 5 5.00
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI

5 SANGAT TINGGI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
5 SANGAT TINGGI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI

5 SANGAT TINGGI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
5 SANGAT TINGGI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
5 SANGAT TINGGI
TARGET
LEBIH TINGGI DARI

SANGAT RENDAH
TARGET
LEBIH TINGGI DARI
SANGAT RENDAH
TARGET
71.916667
864
82
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1
Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+
Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)

Cakupan surveilans terpadu penyakit
RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

#VALUE!
KURANG DARI TARGET
SAMA DENGAN TARGET
LEBIH TINGGI DARI TARGET
D MISI PENCAPAIAN TERHADAP TUJUAN

RATA-
HASIL 1 2 3 4 5 RATA HASIL
BOBOT
SANGAT TINGGI 5 5 5 5 5 5.00 SANGAT TINGGI
SANGAT RENDAH SANGAT RENDAH

al Child Immunization (UCI)
ni dan Respon (SKDR)
uar Biasa (KLB)

1 1 = SANGAT RENDAH <= 60% = kurang sekali
2 2 = RENDAH 61 – 70 % = kurang
3 3 = SEDANG 71 – 80 % = cukup
4 = TINGGI 81 – 90 % = baik
5 = SANGAT TINGGI 91 – 100 %= baik sekali
KESESUAIAN TERHADAP TATA NILAI

1 Kerja Hasil Riungan, RATA-
2
Institusi, Swasta dan 3 Ber 4 Se 5K 6. A RATA
Amanah
Masyarakat BOBOT
1 4 4 5 4 4 3.67
= kurang sekali
% = kurang
%= baik sekali
HASIL
TINGGI
SANGAT RENDAH
ISI KOLOM WAR
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
SANGAT RENDAH
LOM WARNA KUNING
I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN BIDAN DESA PUSKESMAS
CAKUPAN
TARGET TARGET
VARIABEL
BIDAN DESA
1 DESA KARYASARI
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 8 15 187.50 100 187.50
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 0 3 100
5) persen (%) 8 15 187.50 100 187.50
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 7 15 214.29 100 214.29
3) persen (%) 3 100
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 151.06 100.00 151.06 BAIK
2 DESA KARYAMUKTI
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 8 9 112.50 100 112.50
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 100
5) persen (%) 8 9 112.50 100 112.50
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 8 9 112.50 100 112.50
3) persen (%) 100
3 DESA CIMAREME
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
5) persen (%) 7 7 100.00 100 100.00
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 6 7 116.67 100 116.67
3) persen (%) 1 100
4 DESA BAGENDIT
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 9 7 77.78 100 77.78
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 100
5) persen (%) 9 7 77.78 100 77.78
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 8 7 87.50 100 87.50
3) persen (%) 100
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 80.98 100.00 80.98 SEDANG
5 DESA BANYURESMI
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 12 11 91.67 100 91.67
5) persen (%) 12 11 91.67 100 91.67
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 11 11 100.00 100 100.00
3) persen (%) 4 100
CAKUPAN VARIABEL A.1. PELAYANAN KIA dan KB 89.62 100.00 89.62 SEDANG
6 DESA BINAKARYA
a KESEHATAN IBU
2) persen (%) 11 11 100.00 100 100.00
5) persen (%) 11 11 100.00 100 100.00
b KESEHATAN ANAK
2) persen (%) 9 11 122.22 100 122.22
3) persen (%) 7 100
7 DESA DANGDEUR
a KESEHATAN IBU
1) persen (%) 9 9 100.00 100 100.00
2) persen (%) 9 16 177.78 100 177.78
5) persen (%) 9 16 177.78 100 177.78
b KESEHATAN ANAK
Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1)

1) persen (%) 8 16 200.00 100 200.00
2) persen (%) 8 16 200.00 100 200.00
3) persen (%) 2 100
KETERANGAN :
VISI PUSKESMAS BAGENDT :
“Terwujudnya derajat kesehatan yang setinggi-

tingginya diseluruh wilayah kerja Puskesmas
Bagendit secara Profesional dengan kerja keras
terukur, cerdas, berkualitas, tuntas dan ikhlas”.
MISI PUSKESMAS BAGENDT :

1) Menggerakan pembangunan berwawsan
kesehatan di Wilayah Kerja UPT Puskesmas
Bagendit
2) Memperdayakan dan meningkatkan
kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup
bersih dan sehat
3) Meningkatkan pelayanan kesehatan dasar yang

bermutu merata dan terjangkau oleh seluruh
masyarakat di wilayah kerja UPT Puskesmas
4) Memelihara dan meningkatkan kesehatan

individu, keluarga dan masyarakat serta
lingkungan UPT Puskesmas
TATA NILAI
K = Kerja Ber = Bersih
Ha = Hasil Se = Sehat
R = Riungan Ka = Kuat
I = Institusi A = Agamis
S = Swasta
M = Masyarakat, dan
A = Amanah
TUJUAN
1. Melayani kepentingan masyarakat dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien;
2. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu, adil dan merata menuju pada kepuasan pelanggan;
3. Menyediakan pelayanan kesehatan yang prima;
4. Menjalin kemitraan dengan instansi terkait;
5. Menyediakan sarana dan prasarana kesehatan; dan f. meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

dr. Imam Fauzi

NIP. 19890807 201903 1 007
KURANG DARI TARGET
SAMA DENGAN TARGET
LEBIH TINGGI DARI TARGET
ISI KOLOM WARNA KUNING

KURANG DARI TARGET 1 1 = SANGAT RENDAH <= 60% = kurang sekali
AMA DENGAN TARGET 2 2 = RENDAH 61 – 70 % = kurang
H TINGGI DARI TARGET 3 3 = SEDANG 71 – 80 % = cukup
4 = TINGGI 81 – 90 % = baik
5 = SANGAT TINGGI 91 – 100 %= baik sekali

PKP Tahunan 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PKP Tahunan 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

1 PELAYANAN KIA dan KB

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN 45.19 42.90 KURANG

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN 94.28 94.28 BAIK

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0 100

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL 75.20 KURANG

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

JUMLAH B. CAKUPAN UKM PENGEMBANGAN BAIK

1 RAWAT JALAN ( Puskesmas Non DTP)

RAWAT INAP (+ Puskesmas DTP)

2 PELAYANAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

4) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

5) Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga

CAKUPAN VARIABEL C.2 PELAYANAN PERKESMAS 61.89 KURANG

CAKUPAN VARIABEL C.3 PELAYANAN KEFARMASIAN BAIK

JUMLAH C. CAKUPAN PELAYANAN UKP BAIK

JUMLAH I. (A+B+C) CAKUPAN PELAYANAN PUSKESMAS BAIK

Garut, Desember 2022

dr. Imam Fauzi

KAP HASIL AKHIR

By: Apihna AdIdzAn

UPT PUSKESMAS BAGENDIT

PROGRAM GIZI PELAYANAN LAB &

PROGRAM P2P , PTM,

TANGGAL / BULAN PENILAIAN :

NAMA KEPALA PUSKESMAS :

dr. Imam Fauzi

( Permenkes No 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas )

1 PELAYANAN KIA dan KB

1) Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 805 558

2 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT

3 PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

g Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat

h Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%)

i Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan,

CAKUPAN VARIABEL A.3. PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

4 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

CAKUPAN VARIABEL A.4. PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

12) Cakupan tatalaksana kasus Filariasis Persen (%) 0 0

JUMLAH A. CAKUPAN PELAYANAN UKM ESENSIAL

B PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL

2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

CAKUPAN VARIABEL B.2 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA

3 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA

4 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN LANSIA

5 PELAYANAN UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 PELAYANANUPAYA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

7 PELAYANANUPAYA KESEHATAN INDERA