Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

Nama Unit :
Tanggal :
PENGAJUAN ALAT KESEHATAN

NO NAMA BARANG TIPE/MERK JUMLAH HARGA TOTAL

Garut,....................................
Kepala Tata Usaha Pejabat Pelaksana Teknis Penanggung Jawab Ruangan
Kegiatan

Wahid Rahayu, S.KM dr. Khestin Kemala Dewi


19680630 199303 1 002 19870122 201412 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bagendit

dr.Imam Fauzi
19890807 201903 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
Nama Unit :
Tanggal :

PENGAJUAN OBAT DAN BARANG HABIS PAKAI

NO NAMA BARANG TIPE/MERK JUMLAH HARGA TOTAL

Garut,....................................
Kepala Tata Usaha Pejabat Pelaksana Teknis Penanggung Jawab Ruangan
Kegiatan

Wahid Rahayu, S.KM dr. Khestin Kemala Dewi


19680630 199303 1 002 19870122 201412 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bagendit

dr.Imam Fauzi
19890807 201903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


Nama Unit :
Tanggal :
PENGAJUAN ALAT TULIS KANTOR

NO NAMA BARANG TIPE/MERK JUMLAH HARGA TOTAL

Garut,....................................
Kepala Tata Usaha Pejabat Pelaksana Teknis Penanggung Jawab Ruangan
Kegiatan

Wahid Rahayu, S.KM dr. Khestin Kemala Dewi


19680630 199303 1 002 19870122 201412 2 002

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bagendit

dr.Imam Fauzi
19890807 201903 1 007

Anda mungkin juga menyukai