PROPOSAL Akreditasi Puskesmas Peundeuy

I.
PENGANTAR
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan yang

bertujuan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat untuk
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya. Pembangunan kesehatan tersebut merupakan upaya seluruh
potensi bangsa Indonesia baik masyarakat, swasta, maupun pemerintah. Dalam
rangka mencapai tujuan pembangunan kesehatan dilaksanakan FOKUS PROGRAM
/ KEGIATAN PEMBANGUNAN KESEHATAN yaitu 1. Program Prioritas: a.
Penurunan AKI & AKB (Kesehatan Ibu & Anak termasuk Imunisasi) b. Perbaikan
Gizi khususnya stunting c. Pengendalian Penyakit Menular (ATM: HIV/AIDS,
Tuberkulosis & Malaria) d. Pengendalian Penyakit Tidak Menular (Hipertensi,
Diabetes Melitus, Obesitas & Kanker) 2. Prioritas kegiatan diutamakan ke Promotif &
Preventif, termasuk kegiatan pro-aktif menjangkau sasaran ke luar gedung
Puskesmas 3. Fokus utama pada Pelayanan Kesehatan Dasar (Primary Care) 4.
Menjangkau sasaran utamanya dengan strategi pendekatan keluarga.
Kecamatan Peundeuy sebagai wilayah kerja puskesmas peundeuy
terletak di wilayah kabupaten Garut dengan jarak dari Kota Kabupaten kurang lebih
63 km dan berada pada ketinggian 800 m di atas permukaan laut. Kecamatan
peundeuy mempunyai luas wilayah kerja kurang lebih 4.178,002.Ha. terdiri dari 6
Desa , 27 Kedusunan dan 148 RT dengan jumlah penduduk 25.997 orang.
Kecamatan Peundeuy mempunyai batas Administratif sbb:
• Sebelah utara berbatasan dengan Kecamatan Singajaya
• Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Cibalong
• Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Cihurip
• Sebelah Timur berbatasan dengan Kabupaten Tasikmalaya.
Wilayah Kerja Puskesmas Peundeuy Kecamatan Peundeuy meliuti 6
Desa Yaitu :
1. Desa Peundeuy dengan luas 704.64 Ha
2. Desa Toblong dengabn luas 627.945 Ha
3. Desa Sukanegara dengan luas 645.137 Ha
4. Desa saribakati dengan luas 500 Ha
5. Desa Pangrumasan dengan luas 1.492,7 Ha
1
6. Desa Purwajaya dengan luas 207.58 Ha
Pada tahun 2015 Puskesmas Peundeuy memliki tenaga kesehatan
sebanyak 33 orang yang terdiri dari 1 orang kepala Puskesmas, 2 orang Dokter ,8
orang Perawat, 14 orang Bidan, 1 orang pel. Gizi, 1 orang tenaga farmasi dan 2
orang tenaga lainnya yang tersebar di Desa sebagai Bidan Desa dan Perawat
sebagai kepala Pustu. Walaupun dengan keterbatasan sumber daya manusia yang
ada Puskesmas Peundeuy tetap berupaya memberikan pelayanan yang prima
kepada masyarakat. Dari enam desa yang ada di wailayah kecamatan Peundeuy
telah tersebar masing-masing desa dengan 1 bidan desa dan 1 perawat sebagai
kepala pustu.walaupun ada 1 desa yang belum ada sarana pelayanan kesehatan
yang memadai yaitu desa Sukanagara.
Puskesmas Peundeuy sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan di
Tingkat Kecamatan Peundeuy berusaha mewujudkan Garut Sehat dengan berbagai
upaya kesehatan, baik program upaya kesehatan wajib dan pengembangan.
Puskesmas Peundeuy merupakan Puskesmas Pedesaan
Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu Pelayanan di
UPTD Puskesmas Peundeuy dilaksanakan berbagai kegiatan program sebagai
berikut :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya Kesehatan Masyarakat tingkat pertama meliputi Upaya
kesehatan masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan.
1. Upaya kesehatan masyarakat essensial meliputi :
a. Pelayanan Promosi Kesehatan dan UKS
1) Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pelayanan
promosi kesehatan dan UKS;
2) Melakukan inventarisasi jumlah sekolah, jumlah murid
dan sarana UKS;
3) Melaksanakan program UKS melalui pendidikan dan
pelayanan kesehatan di satuan pendidikan / sekolah;
2
4) Melakukan peran aktif dalam menciptakan lingkungan
sekolah yang sehat;
5) Melaksanakan penjaringan kesehatan peserta didik baru
kelas 1 (satu);
6) Melakukan pengobatan ringan, pertolongan dan rujukan;
7) Melaksanakan pelatihan dokter kecil;
8) Mengkoordinir dan bertanggung jawab terhadap
semua kegiatan promosi kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas;
9) Memberikan penyuluhan dalam gedung, mencakup:
a) penyuluhan langsung kepada perorangan
maupun kelompok penderita di
Puskesmas/Pustu; dan
b) penyuluhan tidak langsung melalui media
poster/pamflet atau sarana lainnya yang sejenis.
10)Memberikan penyuluhan di luar gedung, mencakup:
a) penyuluhan, antara lain melalui media massa,
siaran keliling maupun media tradisional; dan
b) penyuluhan kelompok melalui posyandu dan
sekolah.
11)Mengelola media informasi kesehatan Puskesmas;
12)Melakukan pemeliharaan alat;
13)Melakukan koordinasi lintas sektor dan lintas program;
14)Melakukan pencatatan seluruh pelaksanaan kegiatan
pelayanan promosi kesehatan dan UKS ; dan
15)Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan kegiatan
pelayanan promosi kesehatan dan UKS dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

kesehatan lingkungan;
2) Mengurangi bahkan menghilangkan semua unsur fisik
dan lingkungan yang memberi pengaruh buruk
3
terhadap kesehatan masyarakat melalui penyuluhan
kesehatan lingkungan;
3) Melaksanakan kegiatan penyehatan air bersih;
4) Melakukan pengawasan depot isi ulang air minum;
5) Melaksanakan kegiatan penyehatan pembuangan
sampah;
6) Melaksanakan kegiatan penyehatan lingkungan dan
pemukiman;
7) Melaksanakan kegiatan penyehatan pembuangan air
limbah;
8) Melaksanakan penyehatan makanan dan minuman;
9) Melaksanakan pengawasan sanitasi tempat-tempat
umum;
10) Melaksanakan pengawasan tempat pengelolaan
pestisida;
11) Melakukan pengawasan pemisahan sampah di
Puskesmas dan jejaringnya;
12) Melakukan koordinasi lintas sektor dan lintas program;
13) Melakukan pencatatan seluruh pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan lingkungan; dan
14) Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan kegiatan
pelayanan kesehatan lingkungan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait
c. Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana yang
bersifat UKM
KIA-KB yang bersifat UKM;
2) Melaksanakan pemeliharaan kesehatan ibu hamil,
melahirkan dan menyusui, serta bayi, anak balita dan
anak pra sekolah sampai usia lanjut;
3) Melaksanakan pelayanan imunisasi berkoordinasi
dengan program imunisasi;
4) Melakukan penyuluhan kesehatan, meliputi berbagai
aspek dalam mencapai tujuan program KIA, gizi dan
4
perkembangan anak;
5) Melaksanakan pelayanan KB kepada semua pasangan
usia subur (PUS), dengan perhatian khusus kepada
mereka yang melahirkan anak berkali-kali, karena
termasuk golongan ibu berisiko tinggi (berkoordinasi
dengan program KB);
6) Melaksanakan pengobatan bagi ibu untuk jenis penyakit
ringan
7) Melakukan kunjungan rumah untuk perawatan
kesehatan masyarakat (perkesmas);
8) Melaksanakan pembinaan dukun bayi;
9) Melaksanakan Audit Maternal dan Perinatal (AMP);
10)Melaksanakan pembinaan klinik bersalin dan bidan
praktek mandiri di wilayah kerja;
11)Melakukan pemantauan wilayah setempat kesehatan ibu
dan anak (PWS KIA);
12)Melaksanakan pengawasan mutu pelayanan bersalin dan
KIA;
13)Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait;
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM; dan
15)Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM dengan
lintas program dan lintas sektor terkait.
d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

gizi yang bersifat UKM;
2) Melakukan pemantauan status gizi;
3) Menginventarisasi jumlah dan sarana Posyandu;
4) Melakukan pemetaan keluarga sadar gizi (Kadarzi)
dan penggunaan ASI eksklusif;
5) Melakukan penyuluhan upaya perbaikan gizi keluarga
5
(UPGK);
6) Melaksanakan penanggulangan anemia gizi besi;
7) Melakukan distribusi tablet Fe dan sirup Fe;
8) Melakukan penyuluhan;
9) Melaksanakan penanggulangan gangguan akibat
kekurangan iodium (GAKI);
10)Melaksanakan monitoring garam beryodium;
11)Melaksanakan pemantauan status gizi;
12)Melakukan pemetaan kecamatan rawan pangan;
13)Melaksanakan penatalaksanaan kasus gizi buruk;
14)Melaksanakan pengembangan pojok gizi (POZI);
15)Melakukaan pemeliharaan alat dan mutu pelayanan serta
mutu alat ukur gizi;
16)Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait;
pelayanan gizi yang bersifat UKM; dan
18)Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan kegiatan
pelayanan gizi yang bersifat UKM dengan lintas program
dan lintas sektor terkait.
e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

pencegahan dan pengendalian penyakit;
2) Melakukan pemetaan sasaran di daerah endemis;
3) Melaksanakan penyuluhan penyakit menular;
4) Melakukan pemberantasan vektor melalui pemantauan jentik

berkala (PJB) dan pemberantasan sarang nyamuk (PSN) serta
pelaksanaan pengasapan/fogging di wilayah kerja;
5) Melaksanakan penyelidikan epidemiologi penyakit menular;
6) Melaksanakan pemantauan / monitoring juru pemantau

jentik (jumantik) desa endemis;
6
7) Melaksanakan pertemuan berkala juru pemantau jentik
(jumantik);
8) Melaksanakan rekapitulasi laporan juru pemantau jentik

(jumantik);
9) Melakukan pencegahan kecacatan pada penderita kusta;
10) Melakukan peran aktif dalam penyelidikan Kejadian

Luar Biasa (KLB) / peningkatan kasus;
11) Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait;
12) Melakukan pencatatan seluruh pelaksanaan kegiatan

pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit; dan
13) Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan

kegiatan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

keperawatan kesehatan masyarakat;
2) Melakukan pengkajian keperawatan pada sasaran
keluarga rawan;
3) Melaksanakan pendidikan dan penyuluhan kesehatan;
4) Melakukan tindakan keperawatan;
5) Melakukan pemantauan keteraturan pengobatan;
6) Melakukan pengendalian infeksi di keluarga;
7) Melaksanakan konseling keperawatan;
8) Melakukan dokumentasi keperawatan;
9) Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
terkait;
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat; dan
11)Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
kegiatan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
dengan lintas program dan lintas sektor terkait.
7
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan adalah upaya yang
ditetapkan berdasarkan permasalahan kesehatan yang ditemukan di
masyarakat serta yang disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas.
Adapun Upaya Kesehatan Pengembangan tersebut meliputi :
a. Upaya kesehatan jiwa;
b. Upaya kesehatan gigi masyarakat;
c. Upaya kesehatan tradisional komplementer;
d. Upaya kesehatan olahraga;
e Upaya kesehatan indera;
f. Upaya kesehatan lansia; dan
g. Upaya kesehatan kerja;
3. Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

a. pelaksana pelayanan pemeriksaan umum;
b. pelaksana pelayanan kesehatan gigi dan mulut;
c. pelaksana pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP dan persalinan;
d. pelaksana pelayanan gawat darurat;
e. pelaksana pelayanan gizi klinik;
f. pelaksana pelayanan kefarmasian; dan
g. pelaksana pelayanan laboratorium/penunjang
4. Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
a. upaya pelayanan puskesmas pembantu;
b. upaya pelayanan puskesmas keliling;
c. bidan desa; dan
d. upaya pelayanan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Manajemen Puskesmas
a. Kelengkapan pengisian jabatan
b. Peraturan karyawan Puskesmas
c. Daftar urutan kepangkatan
d. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
8
e. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
f. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
g. Ketepatan waktu penyusunan Laporan keuangan
h. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
i. Lokakarya Mini Bulanan
j. Lokakarya Mini Triwulanan
II. HASIL SELF ASSESSMENT

Berdasarkan Hasil Self Assessment terakhir yang di lakukan pada
tanggal 30 September 2016 maka hasil yang diperoleh adalah sebagai
berikut:
SKOR
TOTAL
NO BAB MAKSIMUM CAPAIAN
SKOR
E.P
1 BAB I 515 590 93,22%
2 BAB II 1030 1211 95,00%
3 BAB III 240 320 64,06%
4 BAB IV 490 530 88,68%
5 BAB V 785 1010 70,79
6 BAB VI 175 290 53,45%
7 BAB VII 1335 1510 81,13%
8 BAB VIII 1390 1720 72,09%
9 BAB IX 425 580 41.38%
SKOR TOTAL &
SKOR MAKSIMUM 6385 7761
E.P
CAPAIAN
72,87%
Puskesmas
Hasil Assesment lengkap lihat lampiran
9
III. DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas PUSKESMAS PEUNDEUY
Jalan Raya Peundeuy NO 80 Kecamatan

Peundeuy kabupaten Garut
Alamat Lengkap
Provinsi Jawa Barat , Kode Post
44178
No. Telepon Langsung -
No. Faksimili -
E-mail pkmPeundeuy@gmail.com
Alamat Web -
Dinas Kesehatan Garut
Kabupaten / Kota
Alamat Jl. Proklamasi 7, Garut 44151
No. Telepon Langsung ( 0262 ) 232670
No. Faksimili ( 0262 ) 2246426
E-mail Diskesgrt@Garut.Wasantara.net.id
Alamat Web http:/www.diskesgarut.org
10
11
IV. PEMANGKU JABATAN
NOMOR SURAT TMT SURAT

NAMA JABATAN ALAMAT RUMAH NOMOR HANPHONE E-MAIL
KEPUTUSAN KEPUTUSAN
Kp Parabon Rt/Rw : 01/01

Desa Peundeuy Kec Mahmudyatimy@gm 821/Kep.057-
Mahmud,Skep,Ners Kepala Puskesmas 081323610646 3 mei 2011
Peundeuy Kabupaten Garut ail.com BKD/2011
44178
Kp Toblong RT/RW :02/01 Danahidayat21@gm 821/Kep.092- 22 September
Dana Hidayat Kepala Tata Usaha 081222855825
Desa Toblong – garut 44178 ail.com BKD/2012 2011
Penanggung Jawab Upaya Kp Parabon Rt/Rw : 01/01

Kesehatan Masyarakat Desa Peundeuy Kec Rivabilla2@gmail.co 440/ 001
Miimin Mintrasih SST 085223165999 2 januari 2016
Essensial dan Keperawatan Peundeuy Kabupaten Garut m /KEP/PKM/2016
Kesehatan Masyarakat 44178
Penanggung Jawab Upaya Kp Mulabaruk RT/RW 02/05

440/ 167
Dr Ulan Nuraeni Kesehatan Masyarakat Desa Sukawening Kabupaten 085353077017 Ichiulan@gmail.Com 2 Juli 2016
/KEP/PKM/2016
Pengembangan Garut 44184
Penanggung Jawab Upaya

Komplek Bunar Indah Block dini 440/
Kesehatan Perserorangan,
Dr Dini Adytya M B No 4 RT/RW : 06/04 081320382104 adityazaira@gmail.c 001/KEP/PKM/2 2 Januari 2016
Kefarmasian dan
Cibunar Cibatu Garut om 016
Laboratorium
Penanggung Jawab Jaringan Kp Parabon Rt/Rw : 01/01
440/
Pelayanan Puskesmas dan Desa Peundeuy Kec Adejuandaskep@gm
Ade Juanda, Skep 081224574647 001/KEP/PKM/2 2 Januari 2016
Jejaring Fasilitas Pelayanan Peundeuy Kabupaten Garut ail.com
016
Kesehatan 44178
Komplek Bunar Indah Block dini
Dr Dini Aditya M Penanggung Jawab Mutu B No 4 RT/RW : 06/04 081320382104 adityazaira@gmail.c 7 Mei 2016
Cibunar Cibatu Garut om
Kontak person 081323610646
12
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Tanggal Jenis Survei Akreditasi Lulus Gagal
Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu

Tanggal Lulus Gagal
Yang Lain
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan Izin Terpenting, Lembaga
No. Surat Izin Tanggal Penerbit Izin, Masa Berlaku Untuk
Penyelenggaraan Usaha
“Klinik Pratama “ Dinas Kesehatan
503/6697/KL- 18 nopember
Kabupaten Garut, Masa Berlaku : 18
UKP/Diskes/2013 2013
Nopember 2018
13
VII. KEGIATAN PUSKESMAS
A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Jumlah JUMLAH
NO. PELAYANAN Tahun 2015 S/d Juni 2016
1. Rawat Jalan 41381 17256
2. Gawat Darurat 53 180
3. BP.Gigi 118 19
4. Pelayanan KIA 463 185
5. Laboratorium 195 150
NO JENIS TENAGA JUMLAH KETERANGAN

Tenaga Fungsional
1 Dokter Umum 2 Orang
2 PNS
2 Dokter Gigi Tidak ada Tidak ada
Diperbantukan dari Puskesmas
3 Perawat Gigi 1 Orang
Peundeuy
4 Perawat 10 Orang 1 PNS , 9 TKS
5 Bidan 14 Orang 9 PNS, 4 TKS , 1 PTT
1 PNS ( Lulusa SMU
6 Kesling 1 orang diberdayakan jadi Tenaga
Kesling
7 Gizi 1 Orang 1 PNS
8 Tata Usaha 3 Orang 2 PNS ,1 TKS
9 Pengelola Obat 1 Orang 1TKS
10 Laboratorium 1 Orang Diberdayakan dari perawat
11 Supir 1 Orang 1 TKK
13 Pekarya 1 Orang 1 TKS
10 PNS, 3 PTT ,
Jumlah 36 Orang
1 TKK, 22 TKS
Ket : PNS : Pegawai Negeri Sipil TKK : Tenaga Kerja Kontrak
PTT : Pegawai Tidak Tetap TKS : Tenaga Kerja Sukwan
14
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Upaya
Cakupan
Kesehatan Kegiatan Target Kinerja (%)
%
Masyarakat
PROMOSI KESEHATAN DALAM
GEDUNG
Cakupan Komunikasi Interpersonal
4,23 5,00 84,69
dan Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok
oleh petugas di dalam gedung 100 100 100
Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-
100 100 100
PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR
GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan
Pembinaan PHBS di Tatanan 51,04 65 78,52
UPAYA
Rumah Tangga
PROMOSI
Cakupan Pemberdayaan
KESEHATAN
Masyarakat melalui Penyuluhan
100 100 100
Kelompok oleh Petugas di
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat
melalui persentase (%) Posyandu 27,59 65 42,44
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%) Desa Siaga 100 60 166,67
Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga
Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ 50
55,22 110,44
Keluarga melalui Kunjungan Rumah
KESEHATAN Cakupan Pengawasan Rumah 75
11,89 15,85
LINGKUNGAN Sehat
Cakupan Pengawasan Sarana Air 80
55,77 69,71
Bersih
Cakupan Pengawasan Jamban 54,51 75 72,69
Cakupan pengawasan SPAL 17,70 80 22,13
Cakupan Pengawasan Tempat- 75
96,88 129,17
Tempat Umum (TTU)
Cakupan Pengawasan Tempat 39,58 75 52,78
Pengolahan Makanan (TPM)
15
Cakupan Pengawasan Industri 16,67 75 22,22
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi - 25 -
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96,06 85,52 112,33
Cakupan Pertolongan Persalinan 80,44
81,84 101,73
oleh Tenaga Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan 63,42
80,36 126,71
yang ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 98,69 84 117,49
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 89
UPAYA KIA & 99,80 112,14
(KN1)
KB
Cakupan Kunjungan Neonatus 80
96,07 120,09
Lengkap (KN Lengkap)
Cakupan Neonatus dengan 34,93
7,79 22,31
Komplikasi yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 96,52 80,85 119,38
Cakupan Pelayanan Anak Balita 102,85 90 114,27
Cakupan Peserta KB Aktif 74,79 100 74,79
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 95,78 100 95,78
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 91,41 80 114,26
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin 100
100 100
A bagi Bayi (6-11 bulan)
100 111,11
A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)
UPAYA
PERBAIKAN 96,44 96,44
A bagi Ibu Nifas
GIZI
MASYARAKAT Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 94,28
90
104,75
tablet pada ibu hamil
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta 100
- -
Gakin
Cakupan balita gizi buruk mendapat 100
100 100
perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 74,52 90 82,79
Cakupan BCG 103,35 98 105,46
Cakupan DPTHB 1 105,12 98 107,26
Cakupan DPTHB 3 104,13 90 115,70
P2P Cakupan Polio 4 101,57 90 112,86
Cakupan Campak 97,24 90 108,05
Cakupan BIAS DT 99,13 95 104,35
Cakupan BIAS TT 98,34 95 103,52
16
Cakupan BIAS Campak 100 95 105,26
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu 90
96,24 106,94
Hamil TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan 100
100 100
Universal Child Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100 90 111,11
Cakupan Surveilans Terpadu 100
100 100
Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB 100 100 100
Cakupan Penderita Peneumonia 86
64,96 75,53
Balita
Cakupan Penemuan Pasien baru 80
100 125
TB BTA Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB 85
80,77 95,02
BTA Positif
Cakupan Penderita DBD yang 100
- -
ditangani
Cakupan Penemuan Penderita 75
85,97 114,63
Diare
UPAYA Cakupan Sekolah (SD/MI/
KESEHATAN sederajat) yang melaksanakan 100 100 100
SEKOLAH penjaringan Kesehatan
UPAYA
Cakupan Pembinaan Kelompok
KESEHATAN 73,68 100 73,68
Olahraga
OLAH RAGA
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 100
123,08 123,08
UPAYA Rawan)
PERAWATAN Cakupan Keluarga Rawan Selesai 100
79,17 79,17
KES. MASY. Dibina
Cakupan Keluarga Mandiri III 75 100 75
Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100 -
UPAYA
Cakupan Penanganan Penyakit
KESEHATAN
Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit 100 100 100
KERJA
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
UPAYA KES. Cakupan Pembinaan Kesehatan 60
31,03 51,72
GIGI & MULUT Gigi di Masyaakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan 80
- -
Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan 80
100 125
Gigi dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan - 80 -
Gigi dan Mulut Siswa TK
17
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan 80
12,89 16,11
Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK 100
yang Membutuhkan Perawatan - -
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD
yang Membutuhkan Perawatan 100 100 100
Kesehatan Gigi
Cakupan Deteksi Dini Gangguan 100
0,51 0,51
UPAYA Kesehatan Jiwa
KESEHATAN Cakupan Penanganan Pasien
JIWA Terdeteksi Gangguan Kesehatan 100 100 100
Jiwa
Cakupan Skrining Kelainan/
gangguan refraksi pada anak 100 80 125
sekolah
Cakupan Penanganan kasus 100
100 100
kelaianan refraksi
Cakupan skrining katarak 96,10 100 96,10
Cakupan Penanganan Penyakit 100
UPAYA 100 100
Katarak
KESEHATAN
Cakupan rujukan gangguan 100
INDERA
penglihatan pada kasus Diabetes - -
Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan
Penemuan Kasus Gangguan 100 80 125
Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan
Pendengaran di SD/MI yang 100 100 100
ditangani
Cakupan Pelayanan Kesehatan 70
UPAYA 72,23 103,18
Usia Lanjut
KESEHATAN
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut 100
USIA LANJUT 72,23 72,23
pada Kelompok Usia lanjut
Cakupan Pembinaan Upaya 13
19,48 149,85
Kesehatan Tradisional (Kestrad)
UPAYA
Cakupan Pengobat Tradisional 100
KESEHATAN - -
Terdaftar/ berijin
TRADISIONAL
Cakupan Pembinaaan Kelompok 100
- -
Taman Obat Keluarga (TOGA)
VIII. SARANA PUSKESMAS
18
Terlampir
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan yaitu :
1. Penyusunan Standar Operasional Prosedur ( SOP )
2. Mengimplementasikan SOP yang sudah di buat
3. Menyediakan kotak saran, Kontak Person untuk pengaduan masyarakat
4. Pembuatan alur pasien dan alur keselamatan ( jalur evakuasi)
5. Membuat peringatan hati hati jalur laluntas dan keluar masuk kendaraan di jalur
masuk dan keluar ke Puskesmas
6. Menyediakan tempat duduk di Loket pendaftaran
7. Penataan Ruang Tunggu yang refresentatif
8. Pembentukan Tiem interpropesi
9. Menyediakan jalur khusus Lansia dan Kursi roda
B. HASIL – HASIL YANG DICAPAI

Sampai saat ini, belum pernah terjadi kesalahan Penatalaksanaan pasien.
X. PERSIAPAN SURVEI
19
1. Penanggung jawab permohonan :
Nama Lengkap Mahmud, Skep,Ners, M.Si
Jabatan Kepala Puskesmas Peundeuy
Kp Parabon RT/RW : 01/01 Desa Peundeuy
Alamat Kecamatan Peundeuy Kab Garut, 44178 Jawa
Barat
No. Telepon -
No. Hp 081323610646
E-mail Mahmudyati.my@@gmail.com
2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provinsi :

Jarak Ibu Kota Provinsi ke Puskesmas : 130 km ( 5 jam perjalanan naik mobil )
Jarak Puskesmas ke Hotel : 63 KM
Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Sabda Alam
Alamat Jl. Raya Cipanas No. 3 , Garut
No. Telepon ( 0262 ) 540054
No. Fax -
E-mail -
Wifi / hotspot v
LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KERJA FKTP
20
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mahmud, S.kep,Ners, MSi
Jabatan : Kepala Puskesmas Peundeuy
Alamat : Kp Parabon RT/RW : 01/01 Desa Peundeuy Kecamatan Peundeuy Kab
Garut, 44178 Jawa Barat
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas Peundeuy pada
tanggal 24 sampai dengan 28 Oktober 2016 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama survei akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas.
Garut, 30 September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Peundeuy
Mahmud,S,kep,Ners,M.Si
LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA
21
Kebutuhan
Kesesuaian Kesesuaian
No Jenis (Berdasarkan
Persyaratan Terhadap Terhadap
Tenaga Analisis
Kebutuhan Persyaratan
Beban Kerja)
-S1 Kedokteran
Dokter -STR
1 2 Sesuai Sesuai
Umum -SIP
-Pelatihan ACLS
-D3 Keperawatan
-STR
-Pelatihan Belum
3 Perawat 10 Sesuai
PPGD Sesuai
BTCLS
Belum sesuai
karena
perawat
-D3 Keperawatan Belum
Perawat Gigi gigi hanya
4 1 -STR Sesuai
Gigi kunjungan
-Pelatihan sesuai (SPRG)
kualifikasi dari
puskesmas
peundeuy
-D3 Kebidanan
5 Bidan 14 Jumlah bidan Belum
-STR
Kurang Sesuai
-APN, ASPIKSIA
-D3 Gizi
-STR Belum
6 Ahli Gizi 1 Sesuai
-Pelatihan 2 Sesuai
yang terkualifikasi
-S1 Apoteker
-STR Belum
-Pelatihan
7 Kefarmasian 1 Belum Sesuai sesua
Pelatihan2 yang
i
terkualifiasi
8 Sanitarian 1 -D3 Kesling Belum sesuai Belum
-STR
sesuai
Pelatihan2 yang
22
terkualifikasi
Ahli -D3 Analis

-STR Belum
10 Teknologi 1 Pelatihan yang Belum sesuai
sesuai
Lab. Medik terkualifikasi
Tenaga -SMA dan mampu Belum Belum

11 3 IT
Administrasi -D3 Komputer sesuai Sesuai
12 Supir 1 -Memiliki SIM sesuai sesuai
-SMP
Petugas -Bisa melakukan
13 2 sesuai Sesuai
Kebersihan Pekerjaan
sebagai OB
LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS
PEMERIKSAAN FASILITAS
KONDISI
NO
RUANGAN (Atap / Langit; Pintu / Pintu
Emergency; Kunci;Ventilasi;
23
Penerangan; Lantai; Rambu –
Rambu / Label; Jalur Evakuasi,
Tangga; Manajemen Peralatan,
Perkabelan, Dll)
Ruang Kantor
1. Ruang Administrasi Kantor Baik
2. Ruang Kepala Puskesmas dan
Baik
meeting Room
Ruang Pelayanan
3 Ruang Pendaftaran dan Rekam Baik
Medik
5. Ruang Tunggu Baik
6. Ruang Pemeriksaan Umum Baik
7. Ruang Tindakan Baik
8. Ruang KIA, KB Baik
9. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut Baik
10. Ruang Pojok ASI Baik
Ruang Konseling terpadu
11. ( Promkes dan Data Baik
SIMPUS
12. Ruang Farmasi Baik
13. Ruang Persalinan Baik
14. Ruang Rawat Pasca Persalinan Baik
15. Laboratorium Baik
16. Ruang Sterilisasi (PI) Poned Baik
17. Ruang PI UGD Baik
18. Kamar Mandi / WC Pasien (Laki Ada
Laki dan Perempuan Terpisah)
19. Kamar Mandi / WC Persalinan Ada
20. Kamar Mandi / WC Petugas Baik
21. Gudang Umum Cukup baik
Pendukung
22. Rumah dinas tenaga kesehatan Tidak Ada
23. Garasi Untuk Ambulans dan Kurang Baik
Puskesmas Keliling
24 Tempat Parkir Baik tapi sempit
24
25
PERATURAN MENTERI KEEHATAN REPUBLIK INDONEDONESIA
No Nomor Dokumen Tentang

1 Permenkes No 75 tahun 2014 Pusat Kesehatan Masyarakat
2 Permenkes No 492/Menkes/Per/IV/2010 Persyaratan Kualitas Air Minum
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama, tempat
3 Permenkes No 46 Tahun 2015 praktek mandiri Dokter dan tempat praktek mandiri
Dokter Gigi
4 Permenkes No 21 Tahun 2013 Penanggulangan HIV dan AIDS
5 Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam Medis
Pedoman pelaksanaan program Jaminan Kesehatan
6 Permenkes No 28 Tahun 2014
Masyarakat
Penilaian Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Berprestasi
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan
8 Permenkes No 19 Tahun 2014 Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah
Daerah
9 Permenkes No 2052/Menkes/Per/X/2011 Praktek Kedokteran
10 Permenkes No 9 Tahun 2014 Klinik
Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Di Puskesmas
Pedoman Persyaratan Kesehatan Pelayanan Sehat
12 Permenkes 1205/Menkes/Per/X/2004
Pakai Air ( SPA )
13 Permenkes No 1077/Menkes/Per/V/2011 Pedoman Persyaratan udara dalam ruang rumah
Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan
14 Permenkes No 949/Menkes/SK/VIII/2004
Dini Kejadian Luar Biasa ( KLB )
15 Permenkes No 43 Tahun 2014 Higiene Sanitasi Air Minum
16 Permenkes No 30 Tahun 2014 Standar Pelayanan Keperawatan di Puskesmas
17 Permenkes No 51 Tahun 2009 Pelayanan Keperawatan
Pedoman Pembinaan Prilaku Hidup Bersih dan
18 Permenkes No 2269/Menkes/Per/XI/2011
Sehat
Registrasi,Izin Praktek dan Izin Kerja Tenaga
19 Permenkes No 889/Menkes/Per/V/2011
Keparmasian
Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
Pedoman Tata Kearsipan Dinamis Departemen
21 Permenkes No 684/Menkes/Per/VIII/2006
Kesehatan
22 Permenkes No 971/Menkes/Per/XI/2009 Standar Kopetensi Pejabat Stuktural Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional
24 Permenkes No 290/Menkes/Per/III/2008 Persetujuan Tindakan Kedokteran
26
25 Permenkes No 82 tahun 2015

UNDANG - UNDANG REPUBLIK INDONESIA

1 Undang - undang No 8 tahun 1999 Perlindungan Konsumen
2 Undang - undang No 25 Tahun 2009 Pelayanan Publik
3 Undang - undang No 36 Tahun 2014 Tenaga Kesehatan
4 Undang - undang No 36 Tahun 2009 Kesehatan
5 Undang - undang No 24 tahun 2011 Badan Penyelengara Jaminan Sosial
6 Undang - undang No 40 Tahun 2014 Sistem Jaminan Sosial Nasional
7 Undang - undang No 35 Tahun 2009 Narkotika
8 Undang - undang No 5 Tahun 1997 Psikotropika
9 Undang - undang No 29 Tahun 2004 Praktek Kedokteran
10 Undang - undang No 38 Tahun 2014 Keperawatan
11 Undang - undang No 44 Tahun 2009 Rumah Sakit
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
1 Kepmenkes No 128/Menkes/SK/II/2004
Masyarakat
2 Kepmenkes No 715/Menkes/SK/V/2003 Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasaboga
Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah
3 Kepmenkes No 1098/Menkes/SK/VII/2003
Makan dan Restoran
Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
4 Kepmenkes No 857/Menkes/SK/IX/2009
Manusia Kesehatan di Puskesmas
Pedoman Penyehatan Sarana dan
5 Kepmenkes No 288/Menkes/SK/III/2003
Bangunan Umum
Pedoman Persyaratan Hygiene Sanitasi
6 Kepmenkes No 942/Menkes/SK/VII/2003
makanan Jajanan
Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan
7 Kepmenkes No 12428/Menkes/SK/XII/2006
Lingkungan Puskesmas
8 Kepmenkes No 876/Menkes/SK/VIII/2001 Pedoman Teknis Analisis Dampak

Kesehatan Lingkungan
Petunjuk Teknis Standar Pelayanan
9 Kepmenkes No 828/Menkes/SK/IX/2008 Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota
Standar Pelayanan Minimal Bidang
10 Kepmenkes No 1457/Menkes/SK/X/2003
Kesehatan di Kabupatn/Kota
27
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Pedoman Survei Kepuasan
1
dan Repormasi Birokrasi No 16 Tahun 2014 Masyarakat
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Pedoman Penilaian Kinerja Unit
2
dan Repormasi Birokrasi No 38 Tahun 2012 Pelayanan Publik
PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

1 Perpres No 8 Tahun 2012 Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia
2 Perpres No 72 Tahun 2012 Sistem Kesehatan Nasional
Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden No 12 Tahun

3 Perpres No 19 Tahun 2016
2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No 12 tahun 2013 Jaminan Kesehatan
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

1 Permendagri No 13 Tahun 2006 Pedoman Pengelolaan Keungan Daerah
2 Permendagri No 17 Tahun 2007 Pedoman Teknis Pengelolan Barang Milik Daerah
KEPUTUSAN BUPATI GARUT

Penetapan Unit Pelaksanaan Dinas Puskesmas DPT
Kep Bupati Garut No dan NON DTP Serta Unit Pelaksanaan Teknis Lab
1
060/Kep/517/Org/2015 Kesda sebagai Unit Kerja yang Menetapkan PPK
BLUD
Perubahan Kedua Atas Keputusan Bupati garut No
950/Kep.922-Dinkes/2014 Tentang Kuasa
Kep Bupati Garut No 950/Kep.61-
2 Pengguna Anggran dan Kuasa Pengguna Barang
Dinkes/2015
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun
Anggran 2015
Kep Bupati Garut No 950/Kep.59- Perubahan atas Keputusan Bupati garut No
3
Dinkes/2015 950/Kep.922-Dinkes/2014 Tentang Kuasa
28
Pengguna Anggran dan Kuasa Pengguna Barang
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun
Anggaran 2015
Kuasa Pengguna Anggaran dan Kuasa Pengguna
4 Barang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Dinkes/2014
Tahun Anggaran 2015
Bendahara Penerima Pembantu dan Bendahara
Kep Bupati Garut No
5 Pengeluaran Pembantu pada Dinas Kesehatan
990/Kep.923.Dinkes/2014
Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2015
Perubahan atas Keputusan Bupati garut No
990/Kep.923.Dinkes/2014 Tentang Bendahara
6 Penerima Pembantu dan Bendahara Pengeluaran
Dinkes/2015
Pembantu pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Tahun Anggran 2015
Perubahan Kedua Atas Keputusan Bupati Garut No
990/Kep.923.Dinkes/2014 Tentang Bendahara
Kep Bupati Garut No
7 Penerima Pembantu dan Bendahara Pengeluaran
990/Kep.68.Dinkes/2015
Pembantu pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Tahun Anggran 2015
PERATURAN BUPATI GARUT

Standar Pelayanan Minimal Pada Unit Pelayanan
Peraturan Bupati Garut No 1406
1 Teknis Dinas Puskesmas DTP dan NON DTP dengan
tahun 2015
Status PPK BLUD Penuh
Pedoman Pelaksanaan Pengadaan barang jasa
2 Perbup No 78 Tahun 2015 Pemerintah Melalaui Pengadaan Langsung di
Kabupaten Garut
Kode etik Dan Pedoman Persyaratan Pegawai di
3 Perbup No 315 Tahun 2015
Lingkungan Pemerintah Kabupaten garut
Tata Kelola Unit Pelaksanaan Teknis Dinas Puskesmas
4 Perbup 1242 Tahun 2015
Peundeuy dengan Status PPK BLUD Penuh
Tarip layanan pada Unit Pelaksanaan Teknis Dinas
5 Perbup 1172 Tahun 2015 Puskesmas DTP dan NON DTP dengan Status PPK
BLUD Penuh
6 Perbup 593 Tahun 2011 Pakaian Dinas PNS Pemerintah Kabupaten Garut
Perubahan atas Perbup No 593 Tahun 2011 tentang
7 Perbup No 110 Tahun 2014 Pakaian Dinas Kepala Daerah, Wakil Kepala Daerah
dan PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut
PERATURAN DAERAH
29
Perda Kabupaten Garut No 9 tahun Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Garut
1
2013 No 8 tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum
Perubahan Ketiga atas Perda Kabupaten garut No 23
Perda Kabupaten Garut No 9 Tahun
2 Tahun 2008 Tentang Pembentukan dan Susunan
2014
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Garut
Perda Kabupaten Garut No 2 Tahun
3 Pengelolaan Barang Milik Daerah
2015
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
N
Nomor Dokumen Tentang
o
Perubahan atas Penetapan Pejabat Pembuat
Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Kep.Kadis No
1 Tahun Anggaran 2016 No 900/171.A/Deskes/2016
900/2298.A/Diskes/2016
Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut tahun Anggaran 2016
Perubahan atas Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut No 900/2013 A./Diskes/2016
Kep.Kadis No
2 Tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis
900/2299.A/Diskes/2016
Kegiatan Serta Pelaksana Administrasi dan Pelaksana
Teknis Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Perubahan Kedua atas Keputusan Pengguna Anggaran
Kep. Pengguna Anggaran dan
dan Pengguna Barang No 900/4929/Diskes Tantang
Pengguna Barang Dinas Kesehatan
3 Penetapan Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pada
Kabupaten Garut No
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut Tahun Anggaran
900/6232.A/Diskes
2015
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan

4
Nomor:
30
LAMPIRAN 9.LEMBAR KERJA PERATURAN PERUNDANGAN DAN DOKUMEN EKTERNAL YANG BERLAKU
Digunakan Sebagai
Tersedia
Standar / Acuan / Tidak
Peraturan Perundangan Terkait **) Pedoman Ekternal **) / Tidak Ket
Kriteria / EP*) Digunakan Sebagai
Tersedia
Acuan
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Dipergunakan
EP.1.1.1.1 Tersedia
tentang Puskesmas sebagai acuan
Permenkes No.46 tahun
2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, klinik pratama,
EP.1.1.2.2 Tersedia Dipergunakan
tempat mandiri dokter dan sebagai acuan
tempat praktik mandiri
dokter gigi
Pedoman Lokakarya Mini
Puskesmas Buku Seri 2
EP.1.1.5.1 Ditjen Bina Kesehatan Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
Masyarakat DepKes RI
2006
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014
Permenkes No 741/Menkes/per/VII/2008 tentang
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota sebagai acuan
31
KeputusanMenteriKesehatanNomor
932/Menkes/VIII/2002 Tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pengembangan Sistem Informasi sebagai acuan
Kesehatan Kabupaten / Kota
2006
sebagai acuan
2006
Permenkes No.46 tahun
2015 tentang Akreditasi
Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Puskesmas, klinik pratama,
tentang Puskesmas tempat mandiri dokter dan sebagai acuan
tempat praktik mandiri
dokter gigi
EP.1.2.6.1 Peraturan Menteri Negara Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
Pendayagunaan Aparatur
Negara No.13 Tahun 2009
tentang Pedoman
32
Peningkatan Kualitas
Pelayanan Publik dengan
Partisipasi Masyarakat
Pedoman Penilaian Kinerja
edisi 3 Depkes RI 2006 sebagai acuan


Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Digunakan
tentang Puskesmas
sebagai acuan
Buku Manajemen Mutu dan
EP.2.3.1.3 Pelayanan kesehatan Tersedia Dipergunakan
Puskesmas
33
EP.2.3.6.2 Peraturan Menteri Kesehatan No.75 Tahun 2014 Tersedia Dipergunakan


Seri Manajemen
EP.2.3.7.1 Puskesmas Kementerian Tersedia Dipergunakan
Kesehatan 2013
Seri Manajemen
sebagai acuan
Kesehatan 2013
tentang Puskesmas
EP 2.3.8.1 Tersedia Dipergunakan
Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 sebagai acuan
tentang Sistem Informasi Kesehatan
Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014
tentang Sistem Informasi Kesehatan Peraturan
Pemerintah RI No.46 tahun 2014 tentang Sistem sebagai acuan
Informasi Kesehatan
34
tentang Puskesmas
EP.2.3.9.2 Dipergunakan
Undang-undang RI No 36 Tahun 2014 tentang sebagai acuan
Tenaga Kesehatan
Panduan Manajemen
EP.2.3.9.3 Puskesmas kementerian Dipergunakan
Tersedia
tentang Sistem Informasi Kesehatan sebagai acuan
Kesehatan 2013
EP.2.3.10.3 Pelayanan kesehatan Dipergunakan
Tersedia
Puskesmas
Seri Manajemen
EP.2.3.10.4 Puskesmas Kementerian Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan 2013

tentang Sistem Informasi Kesehatan Permenkes
EP.2.3.11.4 No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
klinik pratama, tempat mandiri dokter dan tempat
praktik mandiri dokter gigi
EP.2.3.11.5 Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
Puskesmas,klinik pratama, tempat mandiri dokter
35
dan tempat praktik mandiri dokter gigi
EP.2.3.12.2 Pelayanan kesehatan Dipergunakan
sebagai acuan
Puskesmas
tentang Puskesmas Dipergunakan
EP.2.3.13.2 Tersedia
sebagai acuan
Peraturan Pemerintah No.21 tahun 2016 tentang

Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk jasa
EP.2.3.15.2 pelayanan kesehatan dan dukungan biaya Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
operasional pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama milik pemerintah daerah
Juknis Pengelolaan BOK
tahun 2016 sebagai acuan
Seri Manajemen
sebagai acuan
Kesehatan 2013
EP.2.3.17.3 Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Tersedia Digunakan sebagai
Puskesmas,klinik pratama, tempat mandiri dokter acuan
36
EP.2.3.17.4 Peraturan Pemerintah RI No.46 tahun 2014 Tersedia Dipergunakan
Pedoman penilaian kinerja
EP.2.4.1.1 Puskesmas, Depkes RI, Tersedia Digunakan sebagai
tentang Puskesmas acuan
2006
Pedoman lokakarya mini
EP.2.4.1.3 Puskesmas, Depkes RI, Tersedia Dipergunakan
2006
EP.2.5.2.2 SPM bidang Kesehatan di Kab Kota Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan

37
Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi
EP.3.1.2.3 Puskesmas,klinik pratama, tempat mandiri dokter Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
sebagai acuan
sebagai acuan
sebagai acuan
SPM bidang Kesehatan di Kab Kota
EP.3.1.7.1 Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
Pedoman-pedoman
Dipergunakan
4.1.1.4 penyelenggaran UKM Tersedia
sebagai acuan
Puskesmas dari Kemenkes
38
pedoman penyelenggaran
Dipergunakan
4.1.1.6 UKM Puskesmas dari Tersedia
sebagai acuan
Kemenkes
pedoman penyelenggaraan Dipergunakan

4.1.3.1 Regulasi yang terkait dengan program Tersedia
program dari kemenkes sebagai acuan
Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
4.3.1.1
Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009
Tentang Pelayanan Publik;
Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia pedoman penyelenggaran

Dipergunakan
Nomor 75 Tahun 2015 Tentang Pusat UKM Puskesmas dari Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan Masyarakat; Kemenkes
5.1.1.1
Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor
Dipergunakan
741/Menkes/Per/Vii/2008. Tentang Standar Tersedia
sebagai acuan
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Digunakan sebagai
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Tersedia
acuan
Masyarakat;
Kepmenkes RI Nomor 128/Menkes/Ii/2004 Dipergunakan
Tersedia
5.1.1.2 Tentang Kebijakan Pusat Kesehatan Masyarakat; sebagai acuan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
932/Menkes/Viii/2002 Tentang Petunjuk Dipergunakan
Tersedia
Pelaksanaan Pengembangan Sistem Informasi sebagai acuan
Kesehatan Kabupaten/Kota;
5.1.2.1 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Tersedia Dipergunakan
Kesehatam; sebagai acuan
39
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Dipergunakan
Tersedia
Tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan
Dipergunakan
Kepmenkes Ri Nomor 128/Menkes/Ii/2004 Tersedia
sebagai acuan
Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan; Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomer

Dipergunakan
5.1.6.1 741/Menkes/Per/Vii/2008. Tentang Standar Tersedia
sebagai acuan
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Pedoman Manajemen Puskesmas Sebagai
Tindak Lanjut Dari Keputusan Mentri Kesehatan Dipergunakan
Tersedia
Republik Indonesia Nomer 128 Menkes/Sk/Ii/2004 sebagai acuan
Tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun Dipergunakan
Tersedia
2014 Tentang Puskesmas. sebagai acuan
5.3.3.1
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Dipergunakan
Tersedia
Kesehatan sebagai acuan

Tersedia
Pedoman penyelenggaran
Dipergunakan
5.4.1.1 UKM Puskesmas dari Tersedia
sebagai acuan
Kemenkes
Tersedia
Kesehatan. sebagai acuan
Permenkes No 65/Menkes/2013 Tentang
Dipergunakan
Pedoman Pelaksanaan Dan Pembinaan Tersedia
5.4.2.1 sebagai acuan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
Dipergunakan
128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Tersedia
sebagai acuan
Pusat Kesehatan Mayrarakat.
40
Tersedia
Kesehatan; sebagai acuan
5.5.1.1 Tersedia
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun Digunakan sebagai
Tersedia
2014 Tentang Puskesmas. acuan
Tersedia
5.5.2.1 Tersedia
Tersedia
Tersedia

5.5.3.1 Tersedia

Tersedia
Tersedia
5.7.2.1 Tersedia
Tersedia
6.1.1.3 Permenkes No 65/Menkes/2013 Tentang Tersedia Dipergunakan
41
Pedoman Pelaksanaan Dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan sebagai acuan
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Dipergunakan

Tersedia
Puskesmas sebagai acuan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/Menkes/Sk/X/2003 Tentang Standar Dipergunakan
Tersedia
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di sebagai acuan
Kabupaten/Kota
Tersedia
6.1.2.2 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Dipergunakan
128/Menkes/Sk/Ii/2004 Tentang Kebijakan Dasar Tersedia
sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat;
Buku panduan dan Dipergunakan
6.1.4.1 Tersedia
instrumen survei sebagai acuan
Tersedia
6.1.5.1 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

1457/Menkes/Sk/X/2003 Tentang Standar Dipergunakan
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di sebagai acuan
Kabupaten/Kota
1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;
7.1.1 EP 1 Dipergunakan
Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 sebagai acuan
tentang Tenaga Kesehatan;
7.1.1 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
42
7.1.1 EP 7 tentang Tenaga Kesehatan; Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan

Tersedia
tentang Rumah Sakit;
1. Permenkes/No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Dipergunakan
7.1.3 EP 3 Tersedia
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; sebagai acuan
Dipergunakan
7.1.3 EP 7 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tersedia
sebagai acuan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun Dipergunakan

7.1.4 EP 1 Tersedia
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; sebagai acuan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun Dipergunakan
7.1.4 EP 2 Tersedia
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; sebagai acuan
Tersedia
43
Tersedia
tentang Tenaga Kesehatan
Tersedia
Tersedia

Tersedia
sebagai acuan
44
1. Buku pedoman teknis
penanggulangan krisis
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang kesehatan akibat
Gawat Darurat; bencana Dipergunakan
7.2.3 EP 1 Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang 2. Standar pelayanan sebagai acuan
Kesehatan; keperawatan gawat
darurat di rumah sakit
tahun 2005
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Gawat Darurat;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Dipergunakan
7.2.3 EP 4 Tersedia

7.3.1 EP 2 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Dipergunakan

7.3.1 EP 3 . Tersedia
tentang Tenaga Kesehatan; sebagai acuan
7.3.2 EP 2 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Tersedia Dipergunakan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Buku APN (asuhan
45
persalinan normal ) Tahun
Kesehatan Masyarakat; sebagai acuan
2004.
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Dipergunakan
7.3.2 EP 3 Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan Masyarakat;
tentang Pelayanan Publik; Dipergunakan
7.4.1 EP 1 1. Tersedia
7.4.1 EP 3 Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
Tersedia
sebagai acuan
1. Permenkes No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Dipergunakan

7.4.2. EP 4 Tersedia
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; sebagai acuan
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Dipergunakan
7.4.3 EP 1 Tersedia
tentang Tenaga Kesehatan; sebagai acuan
sebagai acuan
46
Tersedia
sebagai acuan
7.4.3 EP 5 tersedia
Tersedia
Dipergunakan
7.4.4 EP 1 2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 Tersedia
sebagai acuan

7.4.4 EP 3 Tersedia
tentang Pelayanan Publik; sebagai acuan
47
Gawat Darurat;
Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang sebagai acuan
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
48
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
Kesehatan;
7.5.4 EP 1 1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Tersedia Dipergunakan
sebagai acuan
Gawat Darurat;
49
Kesehatan;
Tersedia
1. Standar Pelayanan
Gawat Darurat;
7.6.2 EP 2 gawat darurat di rumah Dipergunakan
Tersedia
Sakit tahun 2005.
Kesehatan;
Gawat Darurat;
Tersedia
sebagai acuan
Kesehatan;
tentang Kesehatan; 1. Pedoman pelaksanaan
7.6.2 EP 5 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik kewaspadaan Dipergunakan
Tersedia
sebagai acuan
Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang universal
50
1. Buku Ajar
7.6.3 EP 1 Fundamental Dipergunakan
Tersedia
Keperawatan
Tersedia
sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; 1. Penuntun Anamnesis
Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 dan Pemeriksaan Fisik sebagai acuan
tentang Pelayanan Publik; 1. Penuntun Anamnesis
Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 dan Pemeriksaan Fisik sebagai acuan
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /
Tersedia
Menkes / Per / III / 2008 tentang Rekam Medis; sebagai acuan
Tersedia
sebagai acuan

sebagai acuan
51

7.7.1 EP 1 Digunakan sebagai
Tersedia
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 acuan
Tersedia
Tersedia
1. Standar Pengobatan
7.7.2 EP 2 Puskesmas, Depkes RI Tersedia Digunakan sebagai
Tahun 2001
7.7.2 EP 3 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 1. Standar Pengobatan Tersedia Digunakan sebagai
acuan
tentang Pelayanan Publik; Puskesmas, Depkes RI
Tahun 2001
52
7.7.2 EP 4 Digunakan sebagai
Tersedia
7.7.2 EP 5 Puskesmas, Depkes RI Tersedia Digunakan
Tahun 2001
7.7.2 EP 7 Puskesmas, Depkes RI Tersedia Dipergunakan
Tahun 2001
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
Dipergunakan
8.1.1.1 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat. Ttersedia
sebagai acuan
Manual KTT Alat
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai acuan
8.1.2.1 Tersedia
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara
penyelenggaraan loboratorium klinik yang baik
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Dipergunakan
8.1.2.6 Tersedia
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara sebagai acuan
8.1.2.7 Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Tersedia Dipergunakan
Pelayanan Publik sebagai acuan
53
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara
Permenkes no 43 tahun 2013 tentang cara Dipergunakan
8.1.2.8 Tersedia
penyelenggaraan loboratorium klinik yang baik sebagai acuan
8.1.2.9
8.1.2.10 Tersedia
8.1.2.11 Tersedia
Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Dipergunakan
8.1.3.1 Tersedia
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai acuan

Dipergunakan
8.1.3.2 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Tersedia
sebagai acuan
Jaminan Kesehatan Nasional
Dipergunakan
8.1.3.3 Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Tersedia
sebagai acuan
Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
Dipergunakan
8.1.5.1 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Tersedia
sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat
Dipergunakan
8.1.5.2 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Tersedia
sebagai acuan
Pusat Kesehatan Masyarakat
Dipergunakan
8.1.6.1 Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Tersedia
sebagai acuan
Kerangka acuan/ rencana
Dipergunakan
8.1.8.1 program keselamatan/ TErsedia
sebagai acuan
keamanan Laboratorium
8.1.8.4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tersedia Dipergunakan
Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan sebagai acuan
54
Dipergunakan
8.2.1.1 Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Tersedia
sebagai acuan
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
8.2.1.3 Tersedia
tentang Pekerjaan Kefarmasian sebagai acuan
8.2.1.4 Tersedia
tentang Pekerjaan Kefarmasian sebagai acuan
Dipergunakan
sebagai acuan
Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian Dipergunakan
8.2.2.1 Tersedia
sebagai acuan

Dipergunakan
8.2.2.2 2002 tentang Tugas Pokok dan Fungsi Apoteker Tersedia
sebagai acuan
di Puskesmas
Dipergunakan
sebagai acuan
Dipergunakan
sebagai acuan
Dipergunakan
sebagai acuan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2009 tentang Narkotika Dipergunakan
8.2.2.7 Tersedia
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 5 sebagai acuan
Tahun 1997 tentang Psikotropika
Pedoman penggunaan Dipergunakan
8.2.2.9 tersedia
psikotropika dan narkotika sebagai acuan
8.2.3.1 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tersedia Dipergunakan
Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar sebagai acuan
55
Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan
Alat Kesehatan Depkes RI tahun 2004 Tentang
Dipergunakan
8.2.3.7 Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Tersedia
sebagai acuan
Perbekalan Kesehatan di Puskesmas.

Dipergunakan
sebagai acuan
Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
Dipergunakan
sebagai acuan
Dipergunakan
sebagai acuan
PeraturanMenteriKesehatanRepublikIndonesiaNo Dipergunakan
8.4.1.1 Klasifikasi diagnois tersedia
. 269/MENKES/PER/2008 tentang RekamMedis sebagai acuan
Peraturan Menteri Kesehatan
Standar pelayanan rekam Dipergunakan
8.4.1.3 No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Tersedia
medis sebagai acuan
Medik
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun
Dipergunakan
8.4.2.1 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Tersedia
sebagai acuan
Masyarakat
Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269 / Menkes Dipergunakan
8.4.3.1 Tersedia
/ PER / III / 2008 Tentang Rekam Medis sebagai acuan
Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Dipergunakan
8.4.3.2 Tersedia
Penyelenggaraan Rekam Medis sebagai acuan
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Dipergunakan
8.4.3.3 Tersedia
Tentang Rekam Medis sebagai acuan
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Dipergunakan
8.4.4.1 Tersedia
Tentang Rekam Medis sebagai acuan
Dipergunakan
8.5.1.4 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Tersedia
sebagai acuan
Masyarakat
8.5.2.1 Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tersedia Dipergunakan
56
Tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan
sebagai acuan
Beracun
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor
382/Menkes/SK/III/2008 Tentang Pedoman
Dipergunakan
8.5.2.2 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Tersedia
sebagai acuan
Sakit dan Fasilitas Kesehatan Lainnya

8.5.3.2 Tersedia
8.6.1.1 Tersedia
8.6.1.3 Tersedia
8.6.2.2 Tersedia
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Dipergunakan
8.6.2.5 Tersedia
sebagai acuan

Dipergunakan
8.7.1.3 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Tersedia
sebagai acuan
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
8.7.2.3 Tersedia
Tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan
Undang-undang Nomor 44 Tahun2009 tentang Dipergunakan
8.7.4.2 Tersedia
Fasilitas Pelayanan Kesehatan sebagai acuan
9.1.1.1 Tersedia
tentang Tenaga Kesehatan sebagai acuan
Pedoman pelaksanaan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia evaluasi mandiri dan rekan
Dipergunakan
9.1.1.2 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan (self evalution, peer review) tersedia
sebagai acuan
Masyarakat terhadap prilaku petugas
klinis.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Dipergunakan
9.1.1.6 tersedia
Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 sebagai acuan
57
Dipergunakan
9.1.1.8 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan tersedia
sebagai acuan
Masyarakat;
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
Dipergunakan
9.3.1.1 tersedia
Tahun 2009 tentangRumah sakit sebagai acuan
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Dipergunakan
9.3.1.2 tersedia
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di sebagai acuan
Kabupaten/Kota
Dipergunakan
9.4.1.2 Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan tersedia
sebagai acuan
Masyarakat

Mengetahui ;
Mahmud,S.Kep,Ners,M.Si
Nip : 196904011991031011
58
LAMPIRAN 10. Hasil Assesment
BAB.I.
Penyelenggaraan
Pelayanan
Puskesmas (PPP)
Puskesmas
: Peundeuy
Kab./Kota : Garut
Tanggal
: 30 September 2016
Surveior :
Kriteria.1.1.1. SKOR FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Maksimal ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan
berdasarkan prioritas 10 10
EP 2 2. Tersedia informasi
tentang jenis
pelayanan dan jadwal
pelayanan. 10 10
EP 3 3. Ada upaya untuk
menjalin komunikasi
dengan masyarakat. 10 10 croscek lengkapi
EP 4 4. Ada Informasi
tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat
yang dikumpulkan 10 10 croscek lengkapi
59
melalui survei atau
kegiatan lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan
Puskesmas yang
disusun berdasarkan
analisis kebutuhan
masyarakat dengan
melibatkan masyarakat
dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif,
meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitatif. 5 10
Ep 6 6. Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab,
dan Pelaksana
Kegiatan
menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan
masyarakat dengan
visi, misi, fungsi dan
tugas pokok
Puskesmas 10 10
Jumlah 55 60 91,67%
Kriteria 1.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1. 1. Pengguna pelayanan 10 10
diikutsertakan secara
aktif untuk
memberikan umpan
balik tentang mutu,
kinerja pelayanan dan
kepuasan terhadap
60
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses
identifikasi terhadap
tanggapan masyarakat
tentang mutu
pelayanan 10 10
EP 3 3. Ada upaya
menanggapi harapan
masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam
rangka memberikan
kepuasan bagi
pengguna pelayanan. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Peluang
pengembangan dalam
penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan
pelayanan
diidentifikasi dan
ditanggapi untuk
perbaikan 10 10
EP 2 2. Didorong adanya
inovasi dalam
pengembangan
pelayanan, dan
diupayakan
pemenuhan kebutuhan
sumber daya 10 10
61
EP 3 3. Mekanisme kerja
dan teknologi
diterapkan dalam
pelayanan untuk
memperbaiki mutu
pelayanan dalam
rangka memberikan
kepuasan kepada dok masih blm
pengguna pelayanan. 10 10 lengkap
Jumlah 30 30 100%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada Rencana
Usulan Kegiatan
(RUK) disusun
berdasarkan Rencana
Lima Tahunan
Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan
masyarakat. 10 10
EP 2 2. Ada Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) Puskesmas
sesuai dengan
anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk
tahun berjalan. 5 10
EP 3 3. Penyusunan RUK
dan RPK dilakukan
secara lintas program
dan lintas sektoral. 10 10
EP 4 4. RUK dan RPK
5 10
62
merupakan rencana
terintegrasi dari
berbagai Upaya
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian
antara Rencana
Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan
Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima
Tahunan Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 50 80%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme
monitoring yang
dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
untuk menjamin
bahwa pelaksana
melaksanakan
kegiatan sesuai dengan
perencanaan
operasional. 10 10
EP 2 2. Ada indikator yang
digunakan untuk
monitoring dan
menilai proses
pelaksanaan dan
pencapaian hasil
pelayanan. 10 10
63
untuk melaksanakan
monitoring
penyelenggaraan
pelayanan dan
tindaklanjutnya baik
oleh Pimpinan
Puskesmas maupun
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas. 10 10
untuk melakukan
revisi terhadap
perencanaan
operasional jika
diperlukan
berdasarkan hasil
monitoring pencapaian
kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan dok masih blm
pemerintah. 10 10 lengkap
Jumlah 40 40 100%
Kriteria 1.2.1 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan jenis-
jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan
Perundangan dan
Pedoman dari
Kementerian
Kesehatan untuk
memenuhi kebutuhan
dan harapan
masyarakat 10 10
64
EP 2 2. Pengguna pelayanan
mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 10 10
Jumlah 20 20 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Masyarakat dan
pihak terkait baik
lintas program
maupun lintas sektoral
mendapat informasi
yang memadai tentang
tujuan, sasaran, tugas
pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada penyampaian
informasi dan
sosialisasi yang jelas
dan tepat berkaitan
dengan program
kesehatan dan
pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak
terkait. 10 10
Jumlah 20 20 100%
1.2.3. SKOR SKOR

65
Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mudah
dijangkau oleh
pengguna pelayanan 10 10
EP 2 2. Proses
penyelenggaraan
pelayanan memberi
kemudahan bagi
pelanggan untuk
memperoleh
pelayanan 10 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan
sesuai jadwal yang
ditentukan. 10 10
EP 4 4. Teknologi dan
mekanisme kerja
dalam
penyelenggaraan
pelayanan
memudahkan akses
terhadap masyarakat. 10 10
Ep 5 5. Ada strategi
komunikasi untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan. 10 10
Ep 6 6. Tersedia akses 10 10
komunikasi dengan
pengelola dan
pelaksana untuk
membantu pengguna
pelayanan dalam
memperoleh
pelayanan sesuai
66
kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Jumlah 60 60 100%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan
jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan
kegiatan disepakati
bersama. 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan Mash ada
kegiatan sesuai dengan kunjungan
jadwal dan rencana diluar jadwal
yang disusun 10 10 yag ada
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada koordinasi dan
integrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan
pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan
menjamin
keberlangsungan
pelayanan. 10 10
EP 2 2. Mekanisme kerja,
prosedur dan
pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan. 5 10
67
EP 3 3. Dilakukan kajian
terhadap masalah-
masalah spesifik yang
ada dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan
koreksi dan
pencegahan agar tidak dok masih blm
terulang kembali 10 10 lengkap
terhadap masalah-
masalah yang
potensial terjadi dalam
proses
penyelenggaraan
pelayanan dan
dilakukan upaya
pencegahan. 10 10
EP 5 5. Penyelenggara
pelayanan secara
konsisten
mengupayakan agar
dilakukan dengan
tertib dan akurat agar
memenuhi harapan
dan kebutuhan
pelanggan. 10 10
EP 6 6. Informasi yang
akurat dan konsisten
diberikan kepada
pengguna pelayanan dok masih blm
dan pihak terkait. 10 10 lengkap
68
EP 7 7. Dilakukan
perbaikan proses alur
kerja untuk
meningkatkan
efesiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna dok masih blm
pelayanan 0 10 lengkap
EP 8 8. Ada kemudahan
bagi pelaksana
pelayanan untuk
memperoleh bantuan
konsultatif jika
membutuhkan 10 10
yang mendukung
koordinasi dalam
pelayanan 10 10
prosedur, kejelasan
tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi
sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal
dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan
maupun
keterlambatan. 10 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan
mendapat dukungan
dari pimpinan
Puskesmas 10 10
Jumlah 95 110 86,36%
69
SKOR Maksimal
yang jelas untuk
menerima keluhan dan
umpan balik dari
pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait
tentang pelayanan dan
penyelenggaraan
EP 2 2. Keluhan dan umpan
balik direspons,
diidentifikasi,
dianalisa, dan
ditindaklanjuti 10 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut
sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan
umpan balik. 10 10
EP 4 4. Ada evaluasi
terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme 10 10
untuk melakukan
penilaian kinerja yang
dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas
dan Pelanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
70
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja
difokuskan untuk
meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada indikator yang
jelas untuk melakukan dok masih blm
penilaian kinerja 10 10 lengkap
EP 4 4. Pimpinan
Puskesmas
menetapkan tahapan
cakupan Upaya
Puskesmas untuk
mencapai indikator
dalam mengukur
kinerja Puskesmas
sesuai dengan target
yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan dok masih blm
Kabupaten/Kota 10 10 lengkap
EP 5 5. Monitoring dan
Penilaian Kinerja
dilakukan secara
periodik untuk
mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas 10 10
Jumlah 50 50 100,00%
71
SKOR Maksimal
EP 1 1. Hasil penilaian
kinerja Puskesmas
dianalisis dan diumpan
balikkan pada pihak
terkait 10 10
EP 2 2. Hasil analisis data
kinerja dibandingkan
dengan acuan standar
atau jika
dimungkinkan
dilakukan juga
kajibanding
(benchmarking)dengan
Puskesmas lain 0 10
kinerja digunakan
untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas 10 10
kinerja digunakan
untuk perencanaan
periode berikutnya 10 10
kinerja dan tindak
lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota 10 10
Jumlah 40 50 80,00%
Total Skor 550

72
Total EP 590
CAPAIAN 93,22%
BAB.II.
Kepemimpinan
dan Manajemen
Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Peundeuy
Kabuaten/Kota : Garut
Tanggal : 30 Agustus
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. SKOR FAKTA DAN

Elemen Penilaian SKOR Maksimal ANALISIS REKOMENDASI
73
EP 1 1. Dilakukan analisis
terhadap pendirian
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan Bukan PKM
kesehatan 0 10 Baru
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata Bukan PKM
ruang daerah 0 10 Baru
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan Bukan PKM
pelayanan kesehatan 0 10 Baru
EP 4 4. Puskesmas memiliki
perizinan yang berlaku 10 10
Jumlah 10 40 25,00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas
diselenggarakan di atas
bangunan yang
permanen. 10 10
74
EP 2 2. Puskesmas tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain. 10 10
EP 3 3. Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ketersediaan
memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan
pelayanan 10 10
EP 2 2. Tata ruang
memperhatikan akses,
keamanan, dan
kenyamanan. 10 10
EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia
lanjut 10 10
Jumlah 30 30 100%
75
SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prasarana
Puskesmas sesuai
kebutuhan 10 10
EP 2 2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 10 10
EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 5 10
terhadap fungsi
prasarana Puskesmas
yang ada 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak
lanjut terhadap hasil
monitoring 0 10
Jumlah 20 50 40,00%

SKOR Maksimal
76
EP 1 1. Tersedia peralatan
medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan
yang disediakan 10 10
EP 2 2. Dilakukan
pemeliharaan yang
terjadwal terhadap
peralatan medis dan non
medis 10 10
terhadap pemeliharaan
medis 0 10
terhadap fungsi
medis 0 10
monitoring 0 10
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi
untuk peralatan medis
dan non medis yang
perlu dikalibrasi 0 10
EP 7 7. Peralatan medis dan 0 10

non medis yang
memerlukan izin
memiliki izin yang
77
berlaku
Jumlah 20 70 28,57%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas
adalah tenaga kesehatan 10 10
persyaratan Kepala
Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian

tugas Kepala Puskesmas 10 10
EP 4 4. Terdapat bukti
pemenuhan persyaratan
penanggung jawab
sesuai dengan yang
ditetapkan. 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan analisis 10 10
kebutuhan tenaga
sesuai dengan
78
kebutuhan dan
pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan
persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan upaya
untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan 10 10
EP 4 4. Ada kejelasan uraian

tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di
Puskesmas 10 10
EP 5 5. Persyaratan perizinan
untuk tenaga medis,
keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang
lain dipenuhi 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada struktur 10 10
79
organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas 10 10
EP 3 3. Ditetapkan alur
komunikasi dan
koordinasi pada posisi-
posisi yang ada pada
struktur 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas,

tanggung jawab dan
kewenangan yang
berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, 10 10
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan
karyawan memahami
80
tugas, tanggung jawab
dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
terhadap struktur
organisasi Puskesmas
secara periodic 10 10
EP 2 2. Hasil kajian
ditindaklanjuti dengan
perubahan/
penyempurnaan
struktur 10 10
Jumlah 20 20 100,00%

SKOR Maksimal
81
persyaratan/standar
kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan. 10 10
EP 2 2. Ada rencana
pengembangan
pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai
dengan standar
kompetensi. 10 10
EP 3 3. Ada pola ketenagaan

Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 10 10
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/ dokumen
sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan
dan pengalaman 10 10
EP 5 5. Ada dokumen bukti

kompetensi dan hasil
pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan 5 10
EP 6 6. Ada evaluasi 0 10
82
penerapan hasil
pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 45 60 75,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan
persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 10 10
EP 2 2. Ada kegiatan
pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan
orientasi. 10 10
EP 3 3. Ada kesempatan bagi 10 10

Pimpinan Puskesmas,
83
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan visi,

misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan,
Upaya/Kegiatan
Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan,
dan masyarakat 10 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk 5 10

meninjau ulang tata nilai
84
dan tujuan, serta
menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan
harapan pengguna
pelayanan

menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan
dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai
Puskesmas. 10 10
Jumlah 35 40 87,50%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme yang

jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas
mengarahkan dan
mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka. 10 10
EP 2 2. Ada mekanisme 10 10
penelusuran kinerja
pelayanan untuk
85
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur
organisasi Penanggung
yang efektif. 5 10
pencatatan dan
pelaporan yang
dibakukan. 5 10
Jumlah 30 40 75,00%
KRITERIA 2..3.8 SKOR

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan 5 10
tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, dan
86
evaluasi.

jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat
dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
dan Upaya Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada komunikasi yang

efektif dengan
masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. 10 10
Jumlah 25 30 83,33%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan kajian 10 10
secara periodik terhadap
akuntabilitas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas
untuk mengetahui
apakah tujuan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
87
maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas

dalam pendelagasian
wewenang dari
Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana
Kegiatan apabila
meninggalkan tugas. 10 10

memperoleh umpan
balik dari pelaksana
kegiatan kepada
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pihak-pihak yang 10 10
terkait dalam
Puskesmas dan kegiatan
88
pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-

masing pihak
ditetapkan. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pembinaan,
komunikasi dan
koordinasi dengan
pihak-pihak terkait. 10 10
terhadap peran serta
pihak terkait dalam
Puskesmas. 5 10
Jumlah 25 40 62,50%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada panduan
pedoman (manual)
mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada pedoman atau 10 10

panduan kerja
penyelenggaraan untuk
89
tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan. 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan,
pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk
pengendalian dokumen
dan pengendalian
rekaman pelaksanaan
kegiatan. 10 10

jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada ketetapan 10 10
tentang pelaksanaan
komunikasi internal di
semua tingkat
90
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur
komunikasi internal. 10 10
EP 3 3. Komunikasi internal
dilakukan untuk
koordinasi dan
membahas pelaksanaan
dan permasalahan
dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang

nyata terhadap
rekomendasi hasil
komunikasi internal. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kajian dampak 10 10

kegiatan Puskesmas
terhadap
gangguan/dampak
91
negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis

tentang pengelolaan
risiko akibat
pelayanan Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Ada evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak
negatif terhadap
lingkungan, untuk
mencegah terjadinya
dampak tersebut. 0 10
Jumlah 20 30 66,67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas 10 10
EP 2 2. Disusun program 10 10
pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring
92
fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab
yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan
terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan
kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana. 5 10
pembinaan 5 10
EP 5 5. Dilakukan
pendokumentasian dan
pelaporan terhadap
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan 5 10
Jumlah 35 50 70,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas 10 10
mengikutsertakan
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
93
pelaksana dalam
pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran
maupun monitoring
penggunaan anggaran.
tanggung jawab
pengelola keuangan
Puskesmas. 10 10
mekanisme penggunaan
anggaran dalam
pelaksanaan Upaya
pelayanan Puskesmas. 10 10
pembukuan. 10 10
untuk melakukan audit
penilaian kinerja
pengelola keuangan
Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Ada hasil
audit/penilaian kinerja
keuangan. 10 10
94
Jumlah 60 60 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas dan

tanggung jawab
pengelola keuangan. 10 10
EP 3 3. Pengelolaan
keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang
berlaku dan rencana
anggaran yang disusun
sesuai dengan rencana
operasional. 10 10
EP 4 4. Laporan dan
Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang
berlaku. 10 10
EP 5 5. Dilakukan audit
terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%
95
SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan identifikasi
data dan informasi yang
harus tersedia di
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. 10 10
analisis data untuk
diproses menjadi
informasi. 10 10
pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-
pihak yang
membutuhkan dan
berhak memperoleh
informasi. 10 10
dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan
data dan informasi. 10 10
96
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan

kewajiban pengguna
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait
tentang hak dan
kewajiban mereka. 10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan

prosedur
pemyelenggaraan
Puskesmas
mencerminkan
pemenuhan terhadap
hak dan kewajiban
pengguna. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada peraturan 10 10
internal yang disepakati
97
bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung
dan Pelaksana dalam
melaksanakan Upaya
Pelayanan Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal
tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas. 10 10
Jumlah 20 20 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penunjukkan
secara jelas petugas
pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama 10 10
EP 2 2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan
sesuai dengan peraturan
yang berlaku. 10 10
EP 3 3. Dalam dokumen 10 10
Sama ada kejelasan,
98
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Sama, proses kalau
terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan
kegiatan. 10 10
EP 2 2. Dilakukan monitoring 10 10
dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator
99
dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut

terhadap hasil
monitoring dan evaluasi 0 10
Jumlah 20 30 66,67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan
Penanggung jawab
barang inventaris
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada daftar inventaris

sarana dan peralatan
Puskesmas yang
digunakan untuk
pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
EP 3 3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana
dan peralatan
Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Pelaksanaan 0 10
pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai
100
program kerja.
EP 5 5. Ada tempat
penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan
yang memenuhi
persyaratan. 5 10

kebersihan lingkungan
Puskesmas. 10 10
EP 7 7. Pelaksanaan
kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai
dengan program kerja. 10 10

perawatan kendaraan,
baik roda empat
maupun roda dua. 10 10
EP 9 9. Pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan sesuai
program kerja 5 10
EP 10 10. Pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris. 10 10
Jumlah 70 100 70,00%
101
Total Skor 855
Total EP 1210
CAPAIAN 95,00%
102
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : PEUNDEUY
Kab/ Kota : Peundeuy
Tanggal : 30 Agustus 2016
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. SKO REKOMENDA

Elemen Penilaian R SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS SI
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
10 10
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab 0 10
manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja disusun bersama oleh Penanggung
jawab manajemen mutu dengan Kepala 10 10
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan 10 10
Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk 5 10
meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 35 50 70,00%
KRITERIA 3.1.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu
5 10
dan kinerja Puskesmas.
103
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan
rencana kegiatan yang tersusun dan
0 10
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen
membahas umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
10 10
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
0 10
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 10 40 25.00%
KRITERIA 3.1.3. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban 5 10
mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan
aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja 5 10
Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-
pihak terkait untuk meningkatkan mutu 5 10
dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 15 30 50,00%
104
KRITERIA 3.1.4. SKO
R SKOR Maksimal
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis
dan digunakan untuk meningkatkan 0 10
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik
terhadap upaya perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya mencapai sasaran- 5 10
sasaran/indikator-indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab 0 10
Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil audit 0 10
internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk
menyelesaikan masalah dari hasil
10 10
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 15 50 30,00%
KRITERIA 3.1.5. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan
asupan dari pengguna tentang kinerja 10 10
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui
forum-forum pemberdayaan masyarakat 10 10
105
untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan
harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-
forum pemberdayaan masyarakat 0 10
dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 20 30 66,67%
KRITERIA 3.1.6. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja
yang dikumpulkan secara periodik untuk 10 10
menilai peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya upaya perbaikan
10 10
mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 10 10
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 10 10
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan
yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam
10 10
bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 100,00
50 50 %
KRITERIA 3.1.7. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 10 10
menyusun rencana kaji banding.
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
10 10
pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
106
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai
10 10
dengan rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk
10 10
mengidentifikasi peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji
10 10
banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut
kaji banding dalam bentuk perbaikan baik
10 10
dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut 10 10
dan manfaatnya.
Jumlah 100,00
70 70 %
Total Skor 205

Total EP 320
CAPAIAN 64,06%
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas Peundeuy
Kab./Kota Garut
Tanggal 29 agustus 2016
Surveior :

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
107
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
10 10
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan
dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan. 10 10
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM. 10 10
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
10 10
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM 10 10
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun
10 10
108
dalam rencana kegiatan untuk tiap
UKM Puskesmas.
Jumlah 70 70 100%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis. 10 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap
umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait. 10 10
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk
perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan
5 10
109
Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan. 5 10
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan
dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. 0 10
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 5 10
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi
terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10
Jumlah 25 50 50,00%

SKOR Maksimal
110
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana. 5 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran. 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jadwal yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan. 10 10
Jumlah 45 50 90,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 10 10
disampaikan kepada lintas program
terkait. 10 10
disampiakan kepada lintas sektor
terkait. 10 10
kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi. 10 10
Jumlah 50 50 90,00%
KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR
111
Maksimal
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat. 10 10
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. 5 10
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan
dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat. 10 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas. 10 10
evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM 10 10
Jumlah 55 60 91,67%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan 10 10
112
cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 10 10
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan. 10 10
Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi. 0 10
Jumlah 40 50 80,00%

SKOR Maksimal
pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan. 10 10
merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan. 10 10
113
melaksanakan tindak lanjut. 10 10
mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR

SKOR Maksimal
media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran. 10 10
media komunikasi untuk memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan. 10 10
jawab UKM Puskesmas dan
terhadap keluhan. 10 10
Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan. 10 10
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan. 5 10
Jumlah 45 50 90,00%
114
SKOR Maksimal
indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan. 10 10
mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 10 10
terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan. 10 10
Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan. 10 10
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
Jumlah 50 50 100,00%
Total Skor 470

Total EP 530
CAPAIAN 88,68%
115
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas PEUNDEUY
Kab./Kota GARUT
Tanggal :30 September 2016
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKO

R SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
Jumlah 40 40 100,00%
KRITERIA 5.1.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan. 10 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
116
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan. 5 10
Jumlah 35 40 87,50%
KRITERIA 5.1.3. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%
KRITERIA 5.1.4 SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan. 10 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku. 10 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan. 0 10
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.
10 10
117
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 10 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. 10 10
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
5 10
Jumlah 55 70 78,57%
KRITERIA 5.1.5 SKO

R SKOR Maksimal
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan. 10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko. 10 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 10 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
10 10
Jumlah 60 60 100,00%
KRITERIA 5.1.6. SKO

R SKOR Maksimal
118
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring,
dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan. 10 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 40 50 80,00%
KRITERIA 5.2.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. 10 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana. 10 10
119
Jumlah 45 50 90,00%
KRITERIA 5.2.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan. 10 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran. 0 10
Jumlah 10 50 60,00%
KRITERIA 5.2.3. SKO

R SKOR Maksimal
monitoring pelaksanaan kegiatan.
10 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana. 5 10
120
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas. 10 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. 0 10
Jumlah 30 70 42,86%
KRITERIA 5.3.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan. 5 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. 5 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
tugas 10 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas. 10 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. 10 10
Jumlah 70 70 100,00%
KRITERIA 5.3.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10
121
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
tugas berdasarkan uraian tugas. 0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring.
0 10
Jumlah 0 40 0%
KRITERIA 5.3.3. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana. 0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas. 0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. 0 10
Jumlah 10 40 25,00%
KRITERIA 5.4.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-
pihak terkait baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
10 10
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait. 10 10
122
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
masing lintas sektor terkait.
10 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan. 5 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor. 10 10
Jumlah 45 50 90,00%
KRITERIA 5.4.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program. 10 10
komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait. 10 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
10 10
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
Jumlah 40 40 100%
KRITERIA 5.5.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 5 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan dikendalikan. 10 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal. 10 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan. 10 10
123
Jumlah 35 40 87,50%
KRITERIA 5.5.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.
5 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring. 5 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur monitoring. 0 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
setiap tahun. 5 10
Jumlah 25 50 50,00%
KRITERIA 5.5.3. SKO

R SKOR Maksimal
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 10 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
kinerja. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 10 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. 5 10
Jumlah 30 50 60,00%
KRITERIA 5.6.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan. 10 10
124
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah 30 30 100%
KRITERIA 5.6.2. SKO

R SKOR Maksimal
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. 5 10
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja. 5 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. 5 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 5 10
Jumlah 25 50 50,00%
KRITERIA 5.6.3. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 5 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun. 10 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan. 10 10
Jumlah 25 30 83,33%
KRITERIA 5.7.1. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 10 10
125
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait.
10 10
Jumlah 20 20 100,00%
KRITERIA 5.7.2. SKO

R SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
10 10
Pelaksana memahami aturan tersebut. 10 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. 10 10
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut. 5 10
Jumlah 35 40 87,50%
Total Skor 715

Total EP 1010
CAPAIAN 70,79%
126
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas PEUNDEUY
Kab./Kota GARUT
Tanggal :30 September 2016
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan. 10 10
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 10 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 10 10
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 10 10
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
5 10
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program,
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
5 10
Jumlah
50 60 83,33%
KRITERIA 6.1.2.
SKOR SKOR Maksimal
pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja
dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
10 10
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-
masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 10 10
127
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
10 10
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 5 10
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
5 10
Jumlah
40 50 80,00%
KRITERIA 6.1.3.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait
dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. 10 10
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 10 10
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. 5 10
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. 0 10
Jumlah
25 40 62,50%
KRITERIA 6.1.4.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja. 0 10
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
5 10
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0 10
Jumlah
15 40 37,50%
128
KRITERIA 6.1.5.
SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan. 5 10
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. 5 10
Jumlah
20 30 66,67%
KRITERIA 6.1.6.
SKOR SKOR Maksimal
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji
banding. 0 10
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
5 10
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. 0 10
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
0 10
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 0 10
evaluasi kegiatan kaji banding. 0 10
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding. 0 10
Jumlah
5 70 7,14%
Total Skor
155
Total EP
290
CAPAIAN
53,45%
129
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Peundeuy
Kab./Kota Garut
Tanggal 30 September 2016
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut. 10 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan
mengikuti alur yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran. 10 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika
pelanggan tidak puas 5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran. 10 10
Jumlah 60 70 85,71%
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan 10 10
130
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh
informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan,
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
10 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan
sesuai yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas 5 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 0 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 0 10
Jumlah 35 60 58,33%

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
10 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
5 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga
dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing
10 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien 5 10
131
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif terhadap
kebutuhan pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi
petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh pelayanan
10 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi
hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas
10 10
Jumlah 70 80 87,50%

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur
pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga
memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis 10 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif) 10 10
132
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 5 10
Jumlah 15 30 50,00%

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal
yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan
fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan
keperawatan
10 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
pada standar profesi dan standar asuhan
10 10
133
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada
menjamin tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa
saja yang dibutuhkan dalam pengkajian
dan harus dicatat dalam rekam medis
10 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi
yang dibutuhkan untuk kajian medis,
kajian keperawatan, dan kajian lain
yang diperlukan
10 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
5 10
Jumlah 25 30 83,33%

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan. 10 10
134
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan
dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk
ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang profesional dan
kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi
yang profesional untuk melakukan
kajian jika diperlukan penanganan
secara tim 10 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses
pendelegasian wewenang secara tertulis
(apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya) 10 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi
persyaratan 5 10
Jumlah 35 40 87,50%

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
10 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap
peralatan di tempat pelayanan 5 10
135
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien
dan petugas 5 10
Jumlah 20 30 66,67%

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan
terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim. 10 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan
dalam penyusunan rencana terapi
dan/atau rencana layanan terpadu
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
prosedur 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 5 10
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. 5 10
Jumlah 30 50 60,00%

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan 5 10
136
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai 5 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan 10 10
Jumlah 25 40 62,50%

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna
untuk mencapai hasil yang diinginkan
oleh tenaga kesehatan dan
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas 10 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut
dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 10 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan 10 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 10 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
10 10
137
Jumlah 65 70 92,86%

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan
10 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
5 10
Jumlah 45 50 90,00%

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas
serta jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan
pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk 10 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan untuk memastikan kesiapan
fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan. 10 10
Jumlah 40 40 100,00%
138
EP 1 1. Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan 10 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume
klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama
pasien. 10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi
pasien. 10 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan 10 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan
pasien akan pelayanan lebih lanjut 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Selama proses rujukan secara
langsung semua pasien selalu dimonitor
oleh staf yang kompeten. 10 10
139
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan
monitor sesuai dengan kondisi pasien. 5 10
Jumlah 15 20 75,00%

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur
pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku 10 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 10 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan
rencana layanan 10 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis 10 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan dalam
informed consent. 10 10
Jumlah 80 80 100,00%

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi 10 10
140
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) 10 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap
terjadinya infeksi yang mungkin
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi. 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan
pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur
yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur 10 10
Jumlah 20 20 100,00%

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau
dan menilai pelaksanaan layanan klinis. 10 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif 5 10
141
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator
yang dikumpulkan 5 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis 5 10
Jumlah 30 50 60,00%

untuk mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai dengan
kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani
dan menindaklanjuti keluhan tersebut 10 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 10 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien. 5 10
Jumlah 35 40 87,50%

untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan 10 10
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan 10 10
142
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan
penunjang yang dibutuhkan dipadukan
dengan baik, sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.
10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. 10 10
keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka. 10 10
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut. 10 10
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
143
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
yang jelas 10 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien 10 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan 10 10
merencanakan asuhan pembedahan
berdasarkan hasil kajian.
10 10
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif kepada
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
144
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 10 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan
dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam
rekam medis
10 10
Jumlah 65 70 92,86%

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
10 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan obat,
peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS. 10 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi
yang tidak bisa membaca0 10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap
efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar
mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan
10 10
145
Jumlah 40 40 100,00%

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai
untuk pasien tersedia secara reguler 0 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas
status gizi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan
makanan, maka makanan yang
diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga
tentang pembatasan diit pasien, bila
keluarga ikut menyediakan makanan
bagi pasien. 0 10
Jumlah 0 50 0,00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan 0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi
dan pembusukan 0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat
waktu, dan memenuhi permintaan
dan/atau kebutuhan khusus 0 10
Jumlah 0 30 0,00%
146
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada
pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi 0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dicatat dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40 0,00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan
dan/tindak lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan
dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan
untuk menetapkan saat pemulangan
dan/tindak lanjut pasien 10 10
umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang
berlaku, dan rekomendasi dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik.
5 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang
memerlukan tindak lanjut rujukan akan
tetapi tidak mungkin dilakukan
5 10
Jumlah 40 50 80,00%
147
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh
petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain 10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
informasi tersebut 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses
rujukan. 10 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien
diberi informasi yang memadai dan
diberi kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
10 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai
dengan SOP rujukan 10 10
148
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 35 40 87,50%
Total Skor 1225

Total EP 1510
CAPAIAN 81,13%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas : Peundeuy
Kab./Kota : Garut
Tanggal : 30 September 2016
Surveior :

Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas 10 10
149
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas yang
terlatih dan berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpan spesimen
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
prosedur tersebut 10 10
ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium 10 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan
pelayanan di luar jam kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur
untuk pemeriksaan yang berisiko 10 10
150
tinggi (misalnya spesimen sputum,
darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
laboratorium 10 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
10 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun, dan
limbah medis hasil pemeriksaan
laboratorium 10 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan
reagen di laboratorium 10 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap pengelolaan
limbah medis apakah sesuai dengan
prosedur 10 10
Jumlah 110 110 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk
laporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat
darurat diukur. 10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
memenuhi kebutuhan pasien 10 10
151
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes 10 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan 10 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa
yang dicatat di dalam rekam medis
pasien 10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring 10 10
Jumlah 50 50 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia 10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak
tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang 10 10
152
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
akurat 10 10
Jumlah 45 50 90,00%

SKOR Maksimal
nilai/rentang nilai rujukan untuk
setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan 10 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus
mencantumkan rentang nilai 10 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan
direvisi berkala seperlunya 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan
10 10
153
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi,
dan masih berlaku 10 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan 10 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten 10 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien 10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal 10 10
Jumlah 70 70 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan
di area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium. 10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di Puskesmas 5 10
154
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan
kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur
tertulis tentang penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko keselamatan
di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja 10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan
berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 65 70 92,86%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan
untuk menilai dan mengendalikan
penyediaan dan penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab 10 10
155
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan
selama tujuh hari dalam seminggu
dan 24 jam pada Puskesmas yang
memberikan pelayanan gawat
darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas 10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium 10 10
lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium. 10 10
Jumlah 80 80 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang
berhak memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan
persyaratan yang jelas 10 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang
diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat 10 10
156
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
yang kedaluwarsa kepada pasien 10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk obat-
obat tertentu (misal psikotropika dan
narkotika) 10 10
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya diawasi
dan dikendalikan secara ketat
10 10
Jumlah 90 90 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat persyaratan
penyimpanan obat 10 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai
dengan persyaratan 10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang jelas
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan
10 10
157
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan
tentang kemungkinan terjadi efek
samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di rumah 10 10
penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola
sesuai kebijakan dan prosedur. 10 10
Jumlah 80 80 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek
samping obat 10 10
EP 2 2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
medis 10 10
untuk mencatat, memantau, dan
melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
10 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan
KTD ditindaklanjuti dan
didokumentasikan 10 10
158
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk
mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC
5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku 5 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan
yang bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi 10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC digunakan
untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
5 10
Jumlah 25 40 62,50%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada
unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi 10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari
kehilangan atau pencurian
10 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai 10 10
159
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 30 30 100%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional, undang-
undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat program keamanan
radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan di
Puskesmas, dan wajib dilaporkan
sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
0 10
160
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis) 0 10
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70 0,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten
dan pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 0 10
161
pasien
Jumlah 0 50 0,00%

SKOR Maksimal
tentang harapan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindak lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0,00%

Maksimal
EP 1 1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi
peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan
testing peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan
tindak lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan dan
kalibrasi peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0,00%
162
SKOR Maksimal
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan
perbekalan penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label
secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah
pimpinan seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan
oleh petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan
dan dilaksanakan.
0 10
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan. 0 10
0 10
163
radiologi mempertahankan program
kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
memantau dan me-review pelayanan
radiologi yang disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan. 0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk
validasi metode tes. 0 10
pengawasan harian hasil
pemeriksaan. 0 10
perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan. 0 10
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis
10 10
164
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
(minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-
singkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas terhadap
informasi medis 10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi
yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan tanggung jawab
10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur 10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi
tersebut mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam
medis bagi setiap pasien dengan
metoda identifikasi yang baku 10 10
165
EP 2 2. Sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien 10 10
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang
berlaku. 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan 10 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga
kerahasiaan rekam medis 10 10
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan
Puskesmas dipantau secara rutin. 10 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara periodik
10 10
166
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
0 10
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan 10 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
0 10
Jumlah 35 60 58,33%

SKOR Maksimal
prosedur inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya 10 10
prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
10 10
167
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi
pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada rencana program untuk
menjamin lingkungan fisik yang
aman 5 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman 10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi 5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi
pelaksanaan program tersebut. 5 10
Jumlah 25 40 62,50%

SKOR Maksimal
168
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya 10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-
alat yang perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala 10 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-persyaratan
fisik, tehnis, maupun petugas yang
berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin 10 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan 5 10
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan 10 10
169
prosedur penggantian dan perbaikan
alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
Jumlah 45 50 90,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan
kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan 10 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi 10 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 10 10
Jumlah 40 40 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis secara berkala 10 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi 10 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis 10 10
170
Jumlah 30 30 100,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai
peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis 5 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen
Puskesmas bagi tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan peluang
tersebut 5 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja. 10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
10 10
Jumlah 30 40 75,00%

SKOR Maksimal
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas 5 10
171
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi
kewenangan khusus 10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus,
dilakukan penilaian terhadap
pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan 5 10
lanjut terhadap pelaksanaan uraian
tugas dan wewenang bagi setiap
tenaga kesehatan 10 10
Jumlah 30 40 75,00%
Total Skor 1240

Total EP 1720
CAPAIAN 72,09%
172
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS RE
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar
mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
dilakukan secara berkala.
0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga
klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis.
10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan 0 10
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
173
(KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti.
10 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko
pelayanan klinis
0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10 10
Jumlah 70 100 70,00%
SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
174
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan ide-ide
perbaikan
10 10
Jumlah 10 30 33,33%
SKOR
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien.
10 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi,
dan ditindak lanjuti
10 10
Jumlah 30 30 100,00%
SKOR
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan 0 10
proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
175
ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang

komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
0 10
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
0 10
tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas0
0 10
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
dengan rencana
0 10
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
0 10
Jumlah 0 70 0,00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR
176
Maksimal
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan
10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar
10 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
10 10
Jumlah 50 50 100,00%
SKOR
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator
mutu layanan klinis yang telah
disepakati bersama
10 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
10 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosocomial
0 10
177
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran
0 10
Jumlah 20 40 50,00%
SKOR
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang akan
dicapai
10 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
10
Jumlah 20 30 50,00%
SKOR
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodic
0 10
keselamatan pasien didokumentasikan
0 10
178
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30 0,00%
SKOR
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
10 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
yang berfungsi dengan baik
10 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
tanggung jawab tim
10 10
EP 4 4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
0 10
Jumlah 30 40 75,00%
SKOR
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis 0 10
dan keselamatan dikumpulkan secara
179
teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil

kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
rencana perbaikan mutu
0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
yang direncanakan
10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 20 80 25,00%
SKOR
180
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur
pelayanan.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 40 0,00%
SKOR
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan 0 10
keselamatan pasien disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
181
klinis

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
0 10
Jumlah 10 40 25,00%
Total Skor 240

Total EP 580
CAPAIAN 41,38%
LAMPIRAN 11. PERENCANAAN PERBAIKAN
182
PERENCANAAN PERBAIKAN
NAMA FKTP : UPTD PUSKESMAS PEUNDEUY
Standar /
No Kriteria Metode Penanggung
Langkah Pemenuhan EP Indikator Pencapaian Waktu Keterangan
Elemen Perbaikan Jawab
Penilaian
Perbaikan dan pembuatan
Revisi dan kaji Terpenuhinya EP dan
1. Bab !,2,3 EP yang 1 bulan Tiem Admen
ulang Bukti Telusur
dipersyaratkan
2. Bab : 4,5,6 EP yang 1 bulan UKM
ulang Bukti Telusur
dipersyaratkan
3. Bab : 7,8,9 EP yang 1 bulan UKP
ulang Bukti Telusur
dipersyaratkan
4

Mengetahui ;
Mahmud,S.Kep,Ners,M.Si
NIP : 196904011991031011
183

PROPOSAL Akreditasi Puskesmas Peundeuy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROPOSAL Akreditasi Puskesmas Peundeuy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

I.

Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan yang

Tingkat Kecamatan Peundeuy berusaha mewujudkan Garut Sehat dengan berbagai

upaya kesehatan, baik program upaya kesehatan wajib dan pengembangan.

Puskesmas Peundeuy merupakan Puskesmas Pedesaan

Dalam rangka menyelenggarakan Program Peningkatan Mutu Pelayanan di

UPTD Puskesmas Peundeuy dilaksanakan berbagai kegiatan program sebagai

A. Upaya Kesehatan Masyarakat

b. Pelayanan Kesehatan Lingkungan

d. Pelayanan Gizi yang bersifat UKM

e. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2) Melakukan pemetaan sasaran di daerah endemis;

3) Melaksanakan penyuluhan penyakit menular;

4) Melakukan pemberantasan vektor melalui pemantauan jentik

5) Melaksanakan penyelidikan epidemiologi penyakit menular;

6) Melaksanakan pemantauan / monitoring juru pemantau

8) Melaksanakan rekapitulasi laporan juru pemantau jentik

9) Melakukan pencegahan kecacatan pada penderita kusta;

10) Melakukan peran aktif dalam penyelidikan Kejadian

11) Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait;

12) Melakukan pencatatan seluruh pelaksanaan kegiatan

13) Melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan

f. Upaya Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat

3. Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

II. HASIL SELF ASSESSMENT

Hasil Assesment lengkap lihat lampiran

Nama Puskesmas PUSKESMAS PEUNDEUY

Jalan Raya Peundeuy NO 80 Kecamatan

No. Telepon Langsung -

Dinas Kesehatan Garut

Alamat Jl. Proklamasi 7, Garut 44151

No. Telepon Langsung ( 0262 ) 232670

No. Faksimili ( 0262 ) 2246426

Alamat Web http:/www.diskesgarut.org

NOMOR SURAT TMT SURAT

Kp Parabon Rt/Rw : 01/01

Penanggung Jawab Upaya Kp Parabon Rt/Rw : 01/01

Penanggung Jawab Upaya Kp Mulabaruk RT/RW 02/05

Penanggung Jawab Upaya

Jenis Survei Organisasi Penilai Mutu

VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

NO JENIS TENAGA JUMLAH KETERANGAN

VIII. SARANA PUSKESMAS

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

B. HASIL – HASIL YANG DICAPAI

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari Ibu Kota Provinsi :

Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

LAMPIRAN 3. SURAT PERNYATAAN KERJA FKTP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Garut, 30 September 2016

LAMPIRAN 7. LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

LEMBAR KERJA TELAAH KUALIFIKASI TENAGA

Ahli -D3 Analis

Tenaga -SMA dan mampu Belum Belum

12 Supir 1 -Memiliki SIM sesuai sesuai

LAMPIRAN 8. PEMERIKSAAN FASILITAS

No Nomor Dokumen Tentang

25 Permenkes No 82 tahun 2015

No Nomor Dokumen Tentang

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

No Nomor Dokumen Tentang

8 Kepmenkes No 876/Menkes/SK/VIII/2001 Pedoman Teknis Analisis Dampak

No Nomor Dokumen Tentang