PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Pemuda No. 313, Telp. (0272) 321053 Klaten
Kode Pos 57424

SURAT PERNYATAAN
Nomor :…………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

-Nama : dr. Anggit Budiarto, MMR
- Pangkat/NIP : Pembina Tk.1 / 197701312003121003
- Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

Menyatakan bahwa :
-Nama : drg. Rita Kusumawati, MPH
- Pangkat/NIP : Pembina / 197406222009022002
- Jabatan : Kepala Puskesmas Karangnongko Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten

1. Selama bekerja di Puskesmas Karangnongko Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten telah

menunjukkan integritas dan moralitas yang baik.
2. Memenuhi segala persyaratan yang ditentukan untuk diusulkan sebagai peserta uji
kompetensi calon pejabat administrator / pengawas **) tahun 2023, sehingga dapat
dipertimbangkan untuk diangkat dalam jabatan administrastor / pengawas **)

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat pergunakan
sebagaimana mestinya.

Klaten, 23 Oktober 2023

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

dr. Anggit Budiarto, MMR

Pembina Tk.1
NIP. 197701312003121003
 BIODATA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIUSULKAN MENGIKUTI UJI KOMPETENSI TAHUN
2023
CALON PEJABAT ADMINISTRATOR / PENGAWAS **

I.Data pribadi
1. Nama lengkap (dengan gelar) : drg. Rita Kusumawati, MPH
2. NIP : 197406222009022002
3. Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 22 Juni 1974
4. Pangkat, Gol.ruang : Pembina, IV/a TMT : 1 April 2021
5. Jabatan, Unit kerja : Kepala Puskesmas, Puskesmas Karangnongko
6. Alamat rumah, No. Telp. / Hp. : Jln. Mpu Sedah no.137, Pokoh, Nglinggi, Klaten Selatan,
Klaten, 57422
No.Hp. 082223099108

II. Riwayat pendidikan

No. Jenjang Jurusan Nama institusi / lembaga Tahun lulus
1. SD - SD BOPKRI DEMANGAN 1 1986
YOGYAKARTA
2. SMP - SMP N 8 YOGYAKARTA 1989
3. SMA - SMA N 8 YOGYAKARTA 1992
4. S1 SARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UGM 1998
KEDOKTERAN GIGI YOGYAKARTA
5. PROFESI DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UGM 2000
YOGYAKARTA
6. S2 MAGISTER ILMU FAKULTAS KEDOKTERAN, 2018
KESEHATAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN
MASYARAKAT KEPERAWATAN UGM YOGYAKARTA

III. Riwayat jabatan (untuk calon pejabat administrator)

No. Nama jabatan Unit kerja Eselon Tanggal menjabat
1. DOKTER GIGI PERTAMA PUSKESMAS JOGONALAN 1 DINAS 31 DESEMBER
KESEHATAN KABUPATEN KLATEN 2010
KLATEN
2. DOKTER GIGI MUDA PUSKESMAS JOGONALAN 1 DINAS 01 APRIL 2013
KESEHATAN KABUPATEN KLATEN
KLATEN
3. DOKTER GIGI MADYA RUMAH SAKIT DAERAH BAGAS 01 NOVEMBER
WARAS DINAS KESEHATAN 2020
KABUPATEN KLATEN
4. DOKTER GIGI MADYA PUSKESMAS KARANGNONGKO 19 MEI 2022
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KLATEN

IV. Riwayat diklat

Tahun Nomor dan tanggal Institusi / lembaga
No. Nama Diklat
Diklat sertifikat / piagam penyelenggara
1. PELATIHAN MANAJEMEN 2023 Kegiatan akan Balai Pelatihan Kesehatan
PUSKESMAS dilaksanakan 23 Provinsi Jawa Tengah
Oktober – 4 November
2023, surat tugas
terlampir
V. Catatan lain yang dianggap perlu
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
....................................................................................................... .

Demikian biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggungjawab atas
kebenarannya.

Mengetahui, Klaten, 23 Oktober 2023

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat
Kabupaten Klaten

dr. Anggit Budiarto, MMR

Pembina Tk.1 drg. Rita Kusumawati, MPH
NIP. 197701312003121003 NIP. 197406222009022002