KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, 65112 Telp (0341) 566075, 571388 Fax (0341) 556746
Website : http://www.poltekkes-malang.ac.id E-mail : direktorat@poltekkes-malang.ac.id

BERITA ACARA
UJI STASE ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK FISIOLOGIS KEHAMILAN
BAGI MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
TAHUN 2023

Pada hari ..................., tanggal ..........................................., bulan ............................., tahun dua ribu

dua puluh tiga, bertempat di TPMB/Puskesmas .................................................... telah dilaksanakan

Uji Stase Asuhan Kebidanan Holistik Fisiologis Kehamilan kepada mahasiswa sebagai berikut :

No Nama Mahasiswa NIM Tanda Tangan

1. 1.

Kejadian-kejadian penting selama pelaksanaan ujian berlangsung :

............................................................................................................................................................

No Nama Pengawas*) Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

*)Kedua Perseptor

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui
Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan

Didien Ika Setyarini, S.SiT., M.Keb.

NIP. 197212102002122001

- Kampus Utama : Jl. Besar Ijen No. 77 C Malang, Telp (0341) 566075, 571388
- Kampus I : Jl. Srikoyo No. 106 Jember, Telp (0331) 486613
- Kampus II : Jl. A. Yani Sumberporong Lawang Telp. (0341) 427847
- Kampus III : Jl. Dr. Soetomo No. 46 Blitar Telp. (0342) 801043
- Kampus IV : Jl. KH Wakhid Hasyim No. 64B Kediri Telp. (0354) 773095
- Kampus V : Jl. Dr. Soetomo No. 5 Trenggalek, Telp. (0355) 791293
- Kampus VI : Jl. Dr. Cipto Mangunkusumo No. 82 A Ponorogo, Telp. (0352) 461792
 Poltekkes Kemenkes Malang
Jurusan Kebidanan
Prodi Pendidikan Profesi Bidan

DAFTAR PENERIMA TRANSPORT MODEL PASIEN PADA UJI STASE

ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK FISIOLOGIS KEHAMILAN BAGI MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN T.A. 2023/2024
TANGGAL : 20 NOVEMBER s.d. 16 DESEMBER 2023

HARI, NAMA MAHASISWA / TANDA TANGAN

NO NAMA PASIEN ALAMAT JUMLAH DITERIMA
TANGGAL NIM PENERIMA

1 Rp. 100.000,-

JUMLAH Rp. 100.000,-

Mengetahui, ........................., .................................................

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan, Penguji,

Didien Ika Setyarini, S.SiT, M.Keb

NIP. 197212102002122001 _______________________________________

Menyetujui Pejabat Pembuat Komitmen, Dibayar Lunas oleh Bendahara Pengeluaran,

Mintarsih Puji Rahayu, SE, M.S.A Elvila Amalia Azmi, A.Md

NIP. 198711302010122003 NIP. 199203112014022003
 Poltekkes Kemenkes Malang
Jurusan Kebidanan
Prodi Pendidikan Profesi Bidan

DAFTAR HADIR PADA UJI STASE

ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK FISIOLOGIS KEHAMILAN BAGI MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN T.A. 2023/2024
TANGGAL : 20 NOVEMBER s.d. 16 DESEMBER 2023

HARI, NAMA MAHASISWA / TANDA TANGAN

NO NAMA PASIEN ALAMAT
TANGGAL NIM MAHASISWA PASIEN

Mengetahui, ........................., .................................................

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Bidan, Penguji,

Didien Ika Setyarini, S.SiT, M.Keb

NIP. 197212102002122001 _______________________________________
 Poltekkes Kemenkes Malang FRM/Bid.05/STD-Pd/03.12.2023
Jurusan Kebidanan
Prodi Pendidikan Profesi Bidan

JURNAL BIMBINGAN PRAKTIK KLINIK STASE ASUHAN KEBIDANAN HOLISTIK FISIOLOGIS KEHAMILAN BAGI MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES MALANG TA. 2023/2024
TANGGAL : 20 NOVEMBER s.d 16 DESEMBER 2023

TANDA TANGAN
TEMPAT
NO HARI/TGL MAHASISWA PEMBIMBING MATERI BIMBINGAN PEMBIMBING PEMBIMBING
PRAKTIK MAHASISWA
INSTITUSI KLINIK
1

Malang, Desember 2023

Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Bidan

Didien Ika Setyarini, S.SiT, M.Keb

NIP. 197212102002122001