Gorontalo, 8 Juni 2022

Hal: Permohonan Dispensasi Pembayaran

Biaya Pendidikan / UKT

Yth.
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni
Universitas Negeri Gorontalo

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawahini

Nama : Sasmita y. Arsyad
NIM : 811418161
Program Studi : S1- Kesehatan Masyarakat
No HP / WA :

Mengajukan permohonan dispensasi biaya pendidikan / UKT*):

 Pembebasan sementara
 Pengurangan
 Perubahan kelompok
 Pembayaran UKT secara mengangsur yakni:

 Angsuran 1 dibayar pada masa pembayaran UKT Semester Ganjil Tahun

Akademik 2022/2023 pada bulan Juni – Juli 2022;

 Angsuran 2 dibayar pada masa sebelum pelaksanaan UAS Semester Ganjil

Tahun Akademik 2022/2023

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Surat Keterangan (mahasiswa dalam tahap akhir dan masih akan menempuh beban studi
maksimal 6 (enam) sks)
2. Transkip Nilai
3. Surat perkembangan bimbingan / kartu bimbingan

Atas perkenan kami ucapkan terimakasih.

Mahasiswa/ Orang Tua/ Wali** Hormat Saya

Masriyati Sehe Nurnawindi Lamani

Keterangan:
*) Centang sesuai kategori
**) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
Nomor:/UN47.B /TM.01.05/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Sylva Flora Ninta Tarigan, SH, M.Kes
NIP :19820323 200812 2 001
Ketua Jurusan :Kesehatan Masyarakat

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Sasmita y. Arsyad

NIM : 811418161
Program Studi :Kesehatan Masyarakat

Bahwa mahasiswa yang bersangkutan benar-benar dalam tahap akhir penyelesaian studi,
tetapi masih akan menempuh beban studi maksimal 6 (enam) satuan kredit semester pada
Semester Ganjil Tahun Akademik 2022/2023.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Gorontalo, 6 Juni 2022

Ketua Jurusan Kesehatan Masyarakat

Dr. Sylva Flora Ninta Tarigan, SH, M.Kes

NIP. 19820323 200812 2 001

Ketua JurusanKetua
Ilmu dan
Jurusan
Teknologi
Ilmu dan
Pangan
Teknologi Pangan

MarleniLimonu,
MarleniLimonu,
SP, M.Si SP, M.Si
NIP. 196911152008122001
NIP. 196911152008122001
 SURAT KETERANGAN
PERKEMBANGAN PENYUSUNAN TUGAS AKHIR, SKRIPSI, TESIS, DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yasir Mokodompis, S.KM., M.Kes

NIP :19761022 200312 1 007
Selaku Pembimbin II/PA, Promotor)

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sasmita y. Arsyad

NIM : 811418161
Progran Studi : S1- Kesehatan Masyarakat
Judul TA / Skripsi, Tesis, Disrtasi* : FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN
PEMANFAATAN PELAYANAN ANTENATAL CARE
DI PUSKESMAS SIPATANA
KOTA GORONTALO
TAHUN 2022Mengalami kendala dalam penyusunan TA, Skripsi, Tesis, Disertasi sebagai dampak
pandemik Covid-19
yakni : ...........................................................................................
...................................
1.) Tahapan Penyusunan TA, Skripsi, Tesis, Disertasi* yang bersangkutan adalah**) :
o Selesai Ujian Proposal
o Selesai Pengumpulan data
o Selesai analisis data
o Selesai ujian hasil/Ujian Kelayakan
o Dalam proses akhir bimbingan perbaikan ujian hasil/persiapan untuk ujian komprehensif/ujian
akhir, Selesai Ujian Tertutup bagi program S3*
o Telah selesai bimbingan/proses menunggu penjadwalan ujian komprehensif/ujian akhir,
Ujian Promoasi dalam selang waktu hanya sampai dengan tanggal 31 Juli 2021.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Pembimbing/PA, Promotor*)

Yasir Mokodompis, S.KM., M.Kes

NIP. 19761022 200312 1 007