INSTRUMEN

PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS TANPA TEMPAT PERAWATAN

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

KABUPATEN / KOTA : KOTA BANDUNG
TAHUN PENILAIAN : 2019

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

TAHUN 2019
SEHATAN KOTA BANDUNG
TAHUN 2019
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH TAHUN 2020

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
A. KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%) 326 322 27 27 26 27
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%) 311 309 26 25 25 27
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%) 65 11 1 2 3 0
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%) 311 309 26 27 26 27
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%) 311 309 26 27 26 27
B. KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%) 310 309 26 27 26 27
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%) 310 309 26 27 26 27
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%) 47 3 1 0 1 0
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%) 353 340 30 29 25 31
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%) 1174 1149 99 101 91 98
JUMLAH KIA
C. KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif persen (%) 64236 58592 4749 4818 4821 4827
JUMLAH KIA DAN KB
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

2 12
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet Persen (%) 326 322 27 27 26 27
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persen (%) 310 247 10 14 8 27
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%) 310 219 21 19 18 19
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%) 3383 2954 766 869 502 0
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%) 3383 1252 446 491 315 0
6 Persentase Balita mempunyai KMS / buku KIA Persen (%) 3383 3250 864 929 602 0
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Persen (%) 1866 1583 0 800 0 0
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD Persen (%) 0 0 0 0 0 0

9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 9 9 2 3 2 0

10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%) 14 14 0 1 1 0

JUMLAH GIZI
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

3 PROMKES
1 Penyuluhan PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasilitas kali
Kesehatan.

a. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga 3786 1948 107 108 90 0

b. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah 4 2 2
c. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU 96 101 0 17 14 4
11
d. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Frekuensi Penyuluhan 11 1

2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang 197 21 5 3 3

3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas Kali / frekuensi 96 81
penyuluhan kelompok 0 13 0 0

4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Gedung / buah 1 1
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).
5 Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan rumah 3786 1948 107 108 90 0
6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber PHBS 3786 1948 107 108
90 0
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Desa / Presentase Desa / 6 2
Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan Siaga Aktif
Strata Purnama dan
Mandiri

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Presentase Posyandu 14 14
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan strata Purnama dan
Mandiri) Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Kali / Frekuensi 2 2 1
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan 0 0
11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang 6 6
12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media 1 1
13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan Jumlah Desa / Kelurahan 1 1 1
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) yang dilakukan
pendampingan SMD,
MMD selama satu
tahun.

JUMLAH PROMKES
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) 3632 1469

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat) 3632 3237 104 104 90 90

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM 1 1

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan
TPM 3764 3313 107 108 93 90

JUMLAH KESEHATAN LINGKUNGAN

 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%) 37 37
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%) 37 16
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Persen (%) 37 10
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%) 130 38 9 3 6 2
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%) 77 27 3 14 5 0
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Persen (%) 611 279 23 53 30 8
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%) 12 8 1 1 1 1
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%) 0 0 0 0 0 0
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%) 0 0 0 0 0 0
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%) 0 0 0 0 0 0
11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Persen (%) 933 891 97 116 48 86
Jentik

JUMLAH PENYAKIT MENULAR

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%) 11,975 7823 319 857 1125 653

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Persen (%) 2 2 1 1 0 0

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%) 5152 1057 91 81 185 83

4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%) 26 25 1 1 1 1

5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan Persen (%) 1 1 1 0 0 0

JUMLAH PENYAKIT TIDAK MENULAR

 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

6 SURVEILANS DAN IMUNISASI

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Persen (%) 287 195 20 21 16 12
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%) 353 204 28 22 14 8
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%) 353 206 24 25 17 6
4 Cakupan Polio 4 Persen (%) 353 206 27 24 17 7
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%) 353 212 22 21 20 4
6 Cakupan BIAS DT Persen (%) 136 118
7 Cakupan BIAS Td Persen (%) 263 219
8 Cakupan BIAS MR Persen (%) 136 118
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%) 315 140 37 21 4 2
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Persen (%) 353 212 22 21 20 4
19
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Persen (%) 52 52 5 4 4 5
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%) 12 12 1 1 1 1
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%) 9 9 0 0 0 1
JUMLAH SURVEILANS DAN IMUNISASI
TOTAL UKM ESENSIAL
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%) 3 3 2 0 1 0
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar / Berizin T; 100% penyehat 2 2 2 0 0 0
tradisional

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) T; 70%, puskesmas 7 7 7 0 0 0
4 Cakupan Pelayanan Dalam Gedung 0 0 0 0 0 0

JUMLAH KESEHATAN TRADISIONAL

2 KESEHATAN OLAH RAGA
1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Persen (%) 13 13 13
JUMLAH KESEHATAN OLAH RAGA
3 KESEHATAN KERJA

1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas pos UKK 3 3 0 0 0 0

JUMLAH KESEHATAN KERJA

4 KESEHATAN LANSIA
1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Persen (%) 2422 201 16 1 3 6
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan orang 1771 135 11 1 1 5
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia 651 66 5 0 2 1
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia 6 6 6
JUMLAH KESEHATAN LANSIA
5 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) Persen (%) 129 129 75

2 Cakupan
Sekolah (SMP / MTS / sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas Persen (%)
7) 0

JUMLAH UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 UPAYA KESEHATAN GIGI
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%)
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi & Mulut di SD/ MI Persen (%) 2 2 1
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD/ MI Persen (%) 536 471 129

4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Persen (%) 221 75

JUMLAH UPAYA KESEHATAN GIGI

TOTAL UKM PENGEMBANGAN
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

UKP
1 PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%) 1985 529 56 49 46 16
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Persen (%)
Puskesmas 600 510 41 41 42 43

3 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%) 506 243

4 Cakupan kunjungan IGD Persen (%) 0 0
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
TOTAL UKP
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR

PELAYANAN PERKESMAS
DALAM GEDUNG
1 Kunjungan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu Persen (%) 275 275 6 12 17 19
LUAR GEDUNG
2 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Persen (%) 296 296 13 15 16 18
3 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%) 60 10
4 Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali Persen (%)
kunjungan rumah . 37 16 2 6 0 0
5 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang Persen (%)
mendapat askep keluarga . 35 21 0 5 5 2
6 Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat Persen (%)
askep keluarga . 6 0 2 2 0
26
7 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%) 296 296 13 15 16 18
8 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%) 10 10 0 1 1 1
9 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persen (%)
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%) 240 193 17 17 16 16
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2. Persen (%)
Myalgia, 3. Diare non spesifik 600 350 44 43 37 25

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persen (%) 2088 937 80 72 71 73
JUMLAH PELAYANAN FARMASI
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%)
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

UPAYA TARGET
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN
JAN FEB MART APR
KETERANGAN

1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas

Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puske

4 Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom (4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkiner

7 Kolom (6) Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)

HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91% NILAI AKHIR PENILAIAN = Nilai rata rata cakupan + n
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5

2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90% XC
=
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4

3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang

1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80%
NILAI AKHIR PENILAIAN = 69.994337934
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5
ILAIAN KINERJA PUSKESMAS
AS SUKAGALIH TAHUN 2020

ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

PENCAPAIAN CAKUPAN

MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL SUB
VARIABEL
KM ESENSIAL
82.26

26 26 26 26 29 27 28 27 98.77 x
26 26 27 26 24 28 25 24 99.36 x
0 0 0 0 0 0 5 0 16.92 x
26 26 27 26 25 24 28 21 99.36 x
26 26 27 26 25 24 28 21 99.36 x

26 26 27 26 25 24 28 21 99.68 x
26 26 27 26 25 24 28 21 99.68 x
0 1 0 0 0 0 0 0 6.38 x
35 25 27 28 27 29 25 29 96.32 x
94 95 97 99 98 92 97 88 97.87 x
81.37

4831 4844 4911 4917 4921 4927 5011 5015 91.21 x

82.26
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
75.43
26 26 26 26 29 27 28 27 98.77 x
26 26 27 11 25 24 28 21 79.68 x
18 18 19 18 18 17 20 15 70.65 x
0 0 0 817 0 0 0 0 87.32 x
0 0 0 0 0 0 0 0 37.01 x
0 0 0 855 0 0 0 0 96.07 x
0 0 0 783 0 0 0 0 84.83 x
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 x

0 0 0 0 0 0 1 1 100.00 x

0 0 0 3 3 2 3 1 100.00 x
75.43
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
69.84
76.67

25 73 122 314 405 364 242 98 X 51.45

X 50
3 0 0 8 9 15 20 11 X 105.21

4 3 1 2 X 100

1 1 4 2 2 10.66 X
X
20 5 5 9 7 9 8 5 84.38

X
1 100.00

25 73 122 314 405 364 242 98 51.45 X

X
25 73 122 314 405 364 242 98 51.45
2 33.33 X

14 100.00 X

1 100.00 X
0.00 X
6 100.00 X
1 100.00 X
100.00 X

69.84
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
79.40
1469 40.45 X
89.12
0 25 47 10 800 746 875 346 X

1 100.00 X
88.02 X
0 33 50 11 813 758 889 361

79.40
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
116.62

100.00 X
43.24 X
27.03 X
2 2 4 4 2 3 1 0 29.23 X
0 0 1 0 1 1 1 1 35.06 X
8 6 20 22 27 21 43 18 45.66 X
0 0 0 1 1 1 1 0 66.67 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 X
43 114 19 26 41 19 181 101 95.50 X

40.22

1221 443 253 347 381 626 744 854 65.33 X

100.00
0 0 0 0 0 0 0 0 X

21 31 47 43 119 226 48 82 20.52 X

1 1 1 1 1 1 5 10 96.15 X
100.00
0 0 0 0 0 0 0 0 X

76.40
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
74.14

5 8 9 19 11 26 20 28 67.94 X
6 9 6 14 15 25 27 30 57.79 X
8 10 10 17 7 31 27 24 58.36 X
9 10 10 17 5 31 24 25 58.36 X
11 16 14 6 9 33 27 29 60.06 X
118 86.76 X
219 83.27 X
118 86.76 X
3 9 4 2 7 23 11 17 44.44 X
11 16 14 6 9 33 27 29 60.06 X

4 5 4 4 5 4 4 4 100.00 X
1 1 1 1 1 1 1 1 100.00 X
1 1 1 1 1 1 1 1 100.00 X
74.14
71.10
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
PENGEMBANGAN
75
0 0 0 0 0 0 0 0 100 X
0 0 0 0 0 0 0 0 100 X

0 0 0 0 0 0 0 0 100 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0
75

100.00 X
100.00

0 0 1 0 2 0 0 0 100 X

100

3 3 3 2 1 4 138 21 8.30 X
0 3 2 1 1 4 88 18 7.62 X
3 0 1 1 0 0 50 3 10.14 X
100.00 X
31.51

54 100.00 X

0.00 X

100.00

0.00 X
1 100.00 X
342 87.87 X

75 33.94 X

55.45
76.99
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
UKP
53.22
15 26 37 40 65 56 81 42 26.65 X
X
42 43 42 42 42 42 45 45 85.00

48.02 X
0.00 X
53.22
53.22
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL

25 27 28 28 29 30 29 25 100.00 X

21 21 26 31 39 41 55 0 100.00 X
16.67 X
43.24 X
1 0 4 0 1 1 1 0
60.00 X
0 0 0 0 0 9 0 0
23.08 X
0 0 0 0 0 2 0 0

21 21 26 31 39 41 55 0 100.00 X
1 1 1 1 1 1 1 0 100.00 X
0.00 X
67.87

15 16 16 16 16 16 16 16 80.42 X
X
22 30 22 17 32 25 31 22 58.33

72 71 71 82 81 87 85 91 44.88 X
61.21

0 X
0
66.08
ENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
PENCAPAIAN CAKUPAN
SUB
MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES VARIABEL VARIABEL
KETERANGAN

ratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK puskesmas

et yang telah ditetapkan.

or koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikatorkinerja dan pencapain terdahulu.

SIL PENILAIAN :

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

X Cakupan + X manajemen (dalam %)

2
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH TAHUN 2020

A. CAKUPAN PENILAIAN KEGIATAN

( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

UPAYA
NO KESEHATAN KEGIATAN SATUAN

UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB
A. KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan ibu Hamil K4 persen (%)
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan persen (%)
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani persen (%)
4 Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap persen (%)
5 Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas Kesehatan persen (%)
B. KESEHATAN ANAK
1 Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) persen (%)
2 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) persen (%)
3 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani persen (%)
4 Cakupan Kunjungan Bayi persen (%)
5 Cakupan Pelayanan Anak Balita persen (%)
JUMLAH KIA
C. KELUARGA BERENCANA
1 Cakupan Peserta KB Aktif persen (%)
JUMLAH KIA DAN KB
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

2 GIZI
1 Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet Persen (%)
2 Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Persen (%)
3 Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif Persen (%)
4 Persentase Balita Ditimbang (D) Persen (%)
5 Persentase Balita Naik Timbangan (N) Persen (%)
6 Persentase Balita mempunyai KMS / buku KIA Persen (%)
7 Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Persen (%)
8 Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun mendapatkan TTD Persen (%)
9 Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) mendapat Makanan Tambahan Persen (%)
10 Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan Persen (%)
JUMLAH GIZI
3 PROMKES
1 Penyuluhan PHBS pada : a. Keluarga, b. Sekolah, c. Tempat-tempat Umum, d. Fasilitas kali
Kesehatan.

a. Penyuluhan PHBS keluarga Keluarga

b. Penyuluhan PHBS di sekolah Sekolah
c. Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum TTU
Frekuensi
d. Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan Penyuluhan
2 Komunikasi Interpersonal dan Konseling orang
3 Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam gedung Puskesmas Kali / frekuensi
penyuluhan
kelompok
4 Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan (Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Gedung / buah
Pembantu, Polindes, Poskesdes. dll).

5 Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan rumah Kunjungan rumah

6 Pembinaan PHBS di tatanan rumah tangga Rumah Tangga ber

PHBS
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui presentase (%) Strata Presentase Desa /
Desa / Kelurahan Siaga Aktif Kelurahan Siaga
Aktif Strata
Purnama dan
Mandiri

8 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase (%) Posyandu strata Purnama dan Presentase
Mandiri (Prosentase Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata Purnama dan Posyandu strata
Mandiri) Purnama dan
Mandiri

9 Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa / Kelurahan, Camat dan Lintas Sektor Kali / Frekuensi
10 Penggalangan Kemitraan Kegiatan
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

11 Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader Orang

12 Penggunaan Media KIE menyebarluasan informasi) Jumlah jenis media

13 Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang Kesehatan endapat pendampingan Jumlah Desa /
kegiatan pemberdayaan masyarakat (SMD, MMD) ) Kelurahan yang
dilakukan
pendampingan
SMD, MMD selama
satu tahun.

JUMLAH PROMKES
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

4 KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang layak (jamban sehat) Persen (%)

2 Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang berkualitas (memenuhi syarat) Persen (%)

3 Jumlah desa yang melaksanakan STBM Jumlah desa

4 Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap sarana air bersih, pasar sehat , TFU dan Persen (%)
TPM

JUMLAH KESEHATAN LINGKUNGAN

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR
1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB Persen (%)
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB Persen (%)
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Persen (%)
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV Persen (%)
5 Persentase cakupan penemuan penderita pneumonia balita Persen (%)
6 Persentase cakupan pelayanan diare pada kasus semua umur Persen (%)
7 Cakupan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) Persen (%)
8 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada Ibu Hamil Persen (%)
9 Cakupan pemeriksaan kontak pada penderita kusta Persen (%)
10 Cakupan pemeriksaan fungsi syaraf (PFS) pada penderta kusta Persen (%)

11 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Persen (%)
Jentik

JUMLAH PENYAKIT MENULAR

5 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PENYAKIT TIDAK MENULAR
1 Cakupan Pelayanan Skrining Kesehatan Pada Usia Produktif Persen (%)

2 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM Persen (%)

3 Cakupan Pelayanan Hipertensi Persen (%)

4 Cakupan Pelayanan Orang dengan Gangguan Jiwa Berat Persen (%)

5 Cakupan penderita pasung yang dibebaskan/ dan mendapatkan pelayanan kesehatan Persen (%)

JUMLAH PENYAKIT TIDAK MENULAR

 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

6 SURVEILANS DAN IMUNISASI

PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG Persen (%)
2 Cakupan DPT HB H1b1 Persen (%)
3 Cakupan DPT-HB-Hib3 Persen (%)
4 Cakupan Polio 4 Persen (%)
5 Cakupan Campak -Rubella (MR) Persen (%)
6 Cakupan BIAS DT Persen (%)
7 Cakupan BIAS Td Persen (%)
8 Cakupan BIAS MR Persen (%)
9 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ Persen (%)
10 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) Persen (%)
SURVEILANS
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) Persen (%)
12 Cakupan surveilans terpadu penyakit Persen (%)
13 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) Persen (%)
JUMLAH SURVEILANS DAN IMUNISASI
TOTAL UKM ESENSIAL
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

UKM PENGEMBANGAN
1 KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional Persen (%)
2 Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar / Berizin T; 100% penyehat
tradisional

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan Keluarga (TOGA) T; 70%, puskesmas

4 Cakupan Pelayanan Dalam Gedung

JUMLAH KESEHATAN TRADISIONAL
2 KESEHATAN OLAH RAGA
1 Prosentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran jasmani Persen (%)
JUMLAH KESEHATAN OLAH RAGA
3 KESEHATAN KERJA
1 Jumlah Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) yang terbentuk di Wilayah Kerja Puskesmas pos UKK

JUMLAH KESEHATAN KERJA

4 KESEHATAN LANSIA
1 Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai standar Persen (%)
2 Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan orang
3 Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang mendapat pelayanan lansia
4 Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif lansia
JUMLAH KESEHATAN LANSIA
5 UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas 1) Persen (%)

Cakupan Sekolah (SMP / MTS / sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan (kelas
2 7) Persen (%)

JUMLAH UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

6 UPAYA KESEHATAN GIGI
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat Persen (%)
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi & Mulut di SD/ MI Persen (%)
3 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD/ MI Persen (%)
4 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Persen (%)
JUMLAH UPAYA KESEHATAN GIGI
TOTAL UKM PENGEMBANGAN
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

UKP
1 PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
1 Cakupan rawat jalan peserta JKN Persen (%)
2 Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis pada pasien kunjungan rawat jalan di Persen (%)
Puskesmas

3 Cakupan kunjungan rawat jalan gigi Persen (%)

4 Cakupan kunjungan IGD Persen (%)
JUMLAH KUNJUNGAN PUSKESMAS RAWAT JALAN (NON DTP)
TOTAL UKP
PELAYANAN PERKESMAS
DALAM GEDUNG
1 Kunjungan Rawat Jalan Umum yang mendapat Askep Individu Persen (%)
LUAR GEDUNG
2 Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep keluarga Persen (%)
3 Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus Persen (%)
Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III dan IV) setelah minimal 4 kali Persen (%)
4 kunjungan rumah .

Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan Hipertensi yang Persen (%)
5 mendapat askep keluarga .

Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada keluarga dengan ODGJ yang mendapat Persen (%)
6 askep keluarga .

7 Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep Persen (%)

8 Cakupan masyarakat/Desa mendapat Askep Komunitas Persen (%)
9 Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan aktif Persen (%)
JUMLAH PELAYANAN PERKESMAS
 ( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKES

NO UPAYA KEGIATAN SATUAN

KESEHATAN

PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Persentase ketersediaan obat di Puskesmas Persen (%)
2 Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas : 1. ISPA nin pneumonia, 2. Persen (%)
Myalgia, 3. Diare non spesifik

3 Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional Persen (%)

JUMLAH PELAYANAN FARMASI
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas Persen (%)
JUMLAH PELAYANAN LABORATORIUM
TOTAL CAKUPAN KEGIATAN
KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas
Kegiatan selanjutnya sesuai RPK Puskesmas
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Kolom (2 ) Upaya kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat dan pelayanan laborator
4 puskesmas
Kolom (3) Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yan
5 Kolom (4) Satuan diisi dengan satuan kegiatan
6 Kolom (5) Target sasaran adalah jumlah dari sasaran /area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor kor
7 indikatorkinerja dan pencapain
Kolom (6) Pencapaian terdahulu.
diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan
8 Kolom (7) Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan kolom (6) dibagi dengan target sasaran (kolom5)
HASIL PENILAIAN :
Berdasarkan penilaian kinerjanya , Puskesmas dikelompokan menjadi 3 (tiga) yaitu :
1 Kelompok I ; Puskesmas dengan tingkat kinerja baik
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil > 91%
NILAI AKHIR
PENILAIAN
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 8,5
2 Kelompok II ; Puskesmas dengan tingkat kinerja cukup
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil 81 -90%
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil 5,5 - 8,4
3 Kelompok III ; Puskesmas dengan tingkat kinerja kurang
1) Cakupan hasil pelayanan kesehatan dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80% NILAI AKHIR
2) Cakupan hasil manajemen dengan tingkat pencapaian hasil < 5,5 PENILAIAN
AN KINERJA PUSKESMAS
KAGALIH TAHUN 2020

ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

CAKUPAN
TARGET PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN (P) (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS)

ESENSIAL
82.26

326 322 98.77 x

311 309 99.36 x
65 11 16.92 x
311 309 99.36 x
311 309 99.36 x

310 309 99.68 x

310 309 99.68 x
47 3 6.38 x
353 340 96.32 x
1174 1149 97.87 x
81.37

64236 58592 91.21 x

82.26
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

75.43
326 322 98.77 x
310 247 79.68 x
310 219 70.65 x
3383 2954 87.32 x
3383 1252 37.01 x
3383 3250 96.07 x
1866 1583 84.83 x
0 0 0.00 x
9 9 100.00 x
14 14 100.00 x
75.43
69.84
0 76.67

3786 1948 X 51.45

4 2 X 50
96 101 X 105.21

11 11 X 100

197 21 10.66 X
X
96 81 84.38

1 X
1 100.00

3786 1948 51.45 X

3786 1948 51.45 X

6 2 X

33.33

14 14 X

100.00

2 2 100.00 X
0 0 0.00 X
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

6 6 100.00 X
1 1 X
100.00
1 1 X

100.00

69.84
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

79.40
3632 1469 40.45 X

3632 3237 89.12 X

1 1 100.00 X
X
3764 3313 88.02

79.40
116.62

37 37 100.00 X
37 16 43.24 X
37 10 27.03 X
130 38 29.23 X
77 27 35.06 X
611 279 45.66 X
12 8 66.67 X
0 0 0.00 X
0 0 0.00 X
0 0 0.00 X

933 891 95.50 X

40.22
160.06

11975 7823 65.33 X

2 2 100.00 X

5152 1057 20.52 X

26 25 96.15 X

1 1 100.00 X

76.40
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

74.14

287 195 67.94 X

353 204 57.79 X
353 206 58.36 X
353 206 58.36 X
353 212 60.06 X
136 118 86.76 X
263 219 83.27 X
136 118 86.76 X
315 140 44.44 X
353 212 60.06 X

52 52 100.00 X
12 12 100.00 X
9 9 100.00 X
74.14
71.10
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

EMBANGAN
75.00
3 3 100.00 X
2 100.00 X
2

7
7 100.00 X
0 0 0.00 X
75.00

13 13 100.00 X
100.00

3 3 100.00 X

100.00

2422 201 8.30 X

1771 135 7.62 X
651 66 10.14 X
6 6 100.00 X
31.51

129 129 100.00 X

0 0 0.00 X

100.00

0 0.00 X
2 2 100.00 X
536 471 87.87 X
221 75 33.94 X
55.45
76.99
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

UKP
53.22
1985 529 26.65 X
85.00 X
600 510

506 243 48.02 X

0 0 0.00 X
53.22
53.22

275 275 100.00 X

296 296 100.00 X

60 10 16.67 X
43.24 X
16
37
60.00 X
21
35
23.08 X
26 6

296 296 100.00 X

10 10 100.00 X
0 X
67.87
ANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
CAKUPAN
TARGET VARIABEL SUB VARIABEL
SASARAN PENCAPAIAN (TS/P) x 100 (TS/P) x 100
(TS) (P)

240 193 80.42 X

X
600 350 58.33

2088 937 44.88 X

61.21

0 0 X
0.00
TAN 66.08
RANGAN

ngurangi kolom yang ada

ehatan masyarakat dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK
ksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.

Puskesmas, dihitung berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target

dengan target sasaran (kolom5)

ENILAIAN :

Nilai rata rata cakupan + nilai rata rata

= manajemen ( yang dikonfersikan dalam %)

X Cakupan + X manajemen (dalam %)

= 2

= 36.7354093625
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

( PERMENKES NO 44 TAHUN 2016 TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )

NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
a.1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan
a.2 Ada RUK , disusun berdasar kan Rencana Lima Tahunan, dan melalui analisa situasi dan perumusan masalah
a.3 Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap
a.4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan
a.5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan
a.6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab / Kota dan mendapat feedback dari Dinas
kesehatan Kab / Kota

JUMLAH MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
b.1 Membuat daftar / catatan kepegawaian seluruh petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) setiap kolom berisi : (dibuktikan dengan
bukti fisik)

• Nomor, Nama, dan NIP

• Pangkat / Golongan
• TMT Pangkat / Golongan
• Status kepegawaian (jabatan Fungsional / Jabatan Pelaksana)
• Jenjang Jabatan
• Pendidikan Terakhir
• Umur
• Status Perkawinan
b.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) :
• FC SK Calon Pegawai Negeri Sipil
• FC SK PNS / SK Non PNS
• FC SK Terakhir
• FC Ijazah Pendidikan Terakhir
• FC SK Penugasan / FC Kontrak Kerja bagi Non PNS
• FC SK Pengangkatan Pertama dalam Jabatan Fungsional
• FC SK Kenaikan Jenjang Jabatan
• SK Penetapan Angka Kredit (PAK) bagi tenaga fungsional
• FC DP3
• FC Sertifikat Pelatihan / Seminar / Workshop
• FC Sertifikat Penghargaan
• FC SK Kenaikan Gaji Berkala
• Surat Keterangan Cuti
b.3 Puskesmas mempunyai Struktur Organisasi yang jelas dan lengkap
b.4 Puskesmas mempunyai uraian tugas dan tanggung jawab seluruh petugas :
• Adanya uraian tugas pokok sesuai tanggung jawab untuk seluruh petugas;
•  Adanya uraian tugas pokok sesuai dengan kompetensi (sesuai dengan jenjang jabatan fungsional) dan ditanda tangani oleh kepala
puskesmas;
• Adanya Uraian tugas tambahan
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
b.5 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawab :
•  Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
•  Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas
•  Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
•  Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100 % petugas
•  Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
b.6 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara :
• penilaian DP3
• pemberian penghargaan
• kesejahteraan petugas
• pemberian sanksi
b.7 Puskesmas melakukan input data system informasi data SDM Kesehatan

b.8 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan Nakes / Non Nakes, PNS / Non PNS, dan sesuai Permenkes 33 Tahun 2015
b.9 Puskesmas mempunyai visualisasi data SDM Kesehatan

• Data kepegawaian
• Data Status kepegawaian (PNS/Non PNS, Jafung/Pelaksana)
• Data Kebutuhan
• Data Exsisting
b.10 Puskesmas mempunyai rencana peningkatan kompetensi seluruh petugas :

• Rencana tugas belajar / ijin belajar 5 tahunan

• Rencana Diklat 5 tahunan
b.11 Puskesmas mempunyai penataan dan pengelolaan jabatan fungsional untuk seluruh pejabat fungsional :

• Mempunyai peraturan yang mendasari pengelolaan Angka Kredit seluruh pejabat fungsional (Permenpan/SKB/Permenkes);

• Mempunyai arsip surat pengajuan DUPAK kepada sekretariat Tim Penilai;

• Mempunyai arsip SK PAK dan DUPAK seluruh pejabat fungsional;
• Mempunyai mapping data kepangkatan dan jenjang jabatan bagi seluruh pejabat fungsional.
b.12 Puskesmas mempunyai data tenaga kesehatan yang melakukan praktik mandiri di wilayah kerja puskesmas
b.13 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

• 10 = Ada; jumlah, nama dan lokasi

• 7 = Ada; jumlah dan nama
• 4 = Ada; jumlah saja
• 0 = tidak ada

b.14 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga puskesmas

b.15 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

JUMLAH MANAJEMEN SUMBER DAYA

NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
c.1 Puskesmas mempunyai buku / catatan administrasi keuangan terdiri dari Buku Kas Umum, Rincian belanja, Register /lembaran
penutupan kas perbulan .

c.2 Berita acara pemeriksaan kas pertriwulan (Permendagri no 13 th 2006 ttg Pegelolaan keuangan daerah)
c.3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala
c.4 Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Pelayanan Jaminan Kesehatan, meliputi (Silpa Dana Kapitasi tahun lalu, luncuran dana kapitasi
tiap bulan, pemanfaatan dana kapitasi tiap bulan, laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Kab / Kota)

c.5 Persentasi pembayaran Kapitasi dari BPJS berbasis KBKP

c.6 Puskesmas mempunyai buku inventaris/catatan aset
c.7 Puskesmas mempunyai KIB (Kartu Inventaris Barang) terdiri dari:

A. Bidang tanah
B. Bidang peralatan dan mesin
C. Bidang Tanah dan bangunan
D. Jalan irigasi dan jaringan
E. Aset tetap lainnya
F. Konstruksi dalam pengerjaan
c.8 Puskesmas mempunyai Kartu Inventaris Ruangan (KIR)
c.9 Laporan mutasi semester I , II dan Tahunan
JUMLAH MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN / BMD
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
d.1 Melakukan survey PHBS Rumah Tangga
a. Data survey direkap
b. Data survey dianalisis
c. Hasil analisa di buat mapping
d. Hasil analisa di buat rencana intervensi
c. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
d. Ada mitra kerja yang terlibat dalam kegiatan intervensi
e. Ada inovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
d.2 Desa / Kelurahan Siaga Aktif
a. Ada data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
b. Ada SK penetapan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif oleh Kepala Desa/Lurah
c. Ada rencana peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif
d. Ada jadwal pembinaan
e. Ada dukungan anggaran dari Puskesmas/Desa/Kelurahan
d.3 Posyandu
a. Ada data strata Posyandu
b. Ada data sasaran program
c. Ada SK penetapan strata Posyandu
d. Ada jadwal pembinaan Posyandu
d.4 UKBM lain ( SBH, Posbindu lansia, Posbindu PTM, Poskesdes dll)
a. Ada data UKBM lain yang dikembangkan
b. Ada data sasaran
c. Ada jadwal pembinaan
d. Ada alokasi anggaran untuk kegiatan intervensi
JUMLAH MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
E. MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI
e.1 Susunan pengelola data dan informasi
e.2 Dokumen Perencanaan Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan
e.3 Adanya Sistem Informasi Puskesmas yang meliputi

a. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya

b. Survei Lapangan
c. Laporan Lintas Sektor Terkait
d. Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di wilayah kerjanya
e.4 Kelengkapan dan Ketepatan Waktu dalam Pelaporan Puskesmas
e.5 Penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Teknologi

e.6 Desimanasi Data dan Informasi Puskesmas

e.7 Penyebarluasan data dan informasi Puskesmas (sosial media)
e.8 Ditetapkan tim Sistem informasi Puskesmas

JUMLAH MANAJEMEN DATA DAN INFORMASI

NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
F. MANAJEMEN PROGRAM ( PERPROGRAM )
f.1 Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana lima tahunan,melalui analisis situasi dan perumusan masalah , menentukan
prioritas masalah, alternatif pemecahan masalah , RUK, RPK

f.2 Analisis data kunjungan semua program (UKM esensial, UKM pengembangan , UKP, perkesmas, Farmasi , Laboratorium ) dan PIS
PK )dalam bentuk tabel/grafik

f.3 Ketersediaan anggaran

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
f.4 Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan
f.5 Cakupan IKS
f.6 Cakupan indikator Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

6.1. Cakupan KB
6.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan
6.3 Cakupan Asi Eksklusif
6.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap
6.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh kembangnya
6.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar
6.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur
6.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak di terlantarkan
6.9 Cakupan keluarga tidak merokok
6.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat
6.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih
6.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN
f.7 Cakupan IKS
JUMLAH MANAJEMEN PROGRAM ( PERPROGRAM )
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
G. MANAJEMEN MUTU
Penetapan indikator mutu, proses manajemen mutu
INDIKATOR INPUT
g.1 Adanya kebijakan mutu Puskesmas
g.2 Adanya Tim Mutu
g.3 Adanya Pedoman atau Manual Mutu
g.4 Adanya rencana/ program kerja tahunan peningkatan mutu Puskesmas
INDIKATOR PROSES
g.5 Dilaksanakannya Audit Internal
g.6 Dilaksanakannya Rapat Tinjauan Manajemen
INDIKATOR OUTPUT

Capaian setiap indikator mutu/ kinerja manajemen, UKP dan UKM Puskesmas (dari masing-masing program)

g.7 Drop Out peayanan ANC (K1-K4)

g.8 Persalinan oleh tenaga kesehatan, difaskes
g.9 Error rate pemeriksaan BTA

g.10 Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai standar

g.11 Cakupan layanan penyandang DM yang dilayani sesuai standar

g.12 Cakupan layanan penyandang hipertensi yang dilayani sesuai standar

g.13 Persentase kepuasan pasien

g.14 Pelayanan Laboratorium sesuai standar , bila terdapat:

1. Ada Kebijakan
2. Ada prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditentukan
4. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan dan didokumentasikan
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

6. Kalibrasi dan validasi alat laboratorium

7. Reagensia esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
NO JENIS VARIABEL
NILAI 0

1 2 3
Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI)
g.15 Tahap Pra analitik
1. Memberi penjelasan kepada pasien
2. Ada dokumen penerimaan pasien ; petugas menerima spesimen dari pasien ,memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima
dengan formulir permintaan pemeriksaan dan catatan kondisi fisisk spesimen tersebut saat diterima yaitu volume, warna, kekeruhan,
dan konsistensi.

3. Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai ( via pos, ekspedisi) di catat dalam buku penerimaan spesimen dan formulir hasil
pemeriksaan.

4.Terdapat dokumen penanganan spesimen

5.Terdapat dokumen pengiriman pasien ( jika laboratorium puskesmas tidak mampu melakukan pemeriksaan dikirim kev laboratorium
lain dalam bentuk yg relatif stabil )
6. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.16 Tahap Analitik
1.Persiapan reagen ( ada dokumen pencatatan reagen , masa kedaluarsa ,cara pelarutan atau pencampuran sudah benar dan cara
pengenceran reagen )
2. Ada dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat ( inkubator, lemari es, oven, outoclave, micropipet, pemanas air, sentrifus, fotometer,
timbangan analitik, timbangan eektrik , thermometer)
3. Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan dengan menggunakan bahan kontrol
4. Ada dokumen pemeriksaan spesimen menurut metoda dan prosedur sesuai protap masing-masing parameter
5. Ada dokumen penyimpanan spesimen
g.17 Tahap Pasca analitik
1. Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan
2. Ada dokumen validasi hasil
3. Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai dengan pelaporan
Cakupan keikutsertaan puskesmas dalam uji profesiensi (PME=Pemantapan Mutu External)
g.18 1. Kegiatannya dilakukan secara periodik oleh pihak lain
2. Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa melakukan pemeriksaan tersebut
3. Ada dokumen ( uji profesiensi)
JUMLAH MANAJEMEN MUTU
TOTAL

KETERANGAN
1 Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen puskesmas.
Penentuan variabel penilaian dan satandar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Keseh
2 Matrik tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan da kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi kolom yang ada
3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar pelayanan mutu pelayananyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordin
4 Point G . Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
5 Cara perhitungan:
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akh
HASIL PENILAIAN :
(1) Baik , dengan nilai rata-rata ≥ 8,5
(2) Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5 - 8,4
(3) Kurang , dengan nilai rata-rata < 5,5
NG PEDOMAN MANAJEMEN PUSKESMAS )
SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
8
7
7
10
10
10
4

8.00
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
9.3333333
10

10

10
10
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
10

10

10

10
10

10

10
10

10

10

9.33
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
9.3333333
10

10
10
10

7
10
7

10
10
9.33
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
6.75
7

10

10

6.75
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
8.375
10
7
10

10
10

0
10
10

8.375
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
7.00
10

10

10

4
4
4

10

10

10

10

10
4
7
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7
2.94

7
7
7
7

0
0

0
0
0

10

0
 SKALA
NILAI HASIL
NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10

4 5 6 7

2.944444444
7.39

ANGAN
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
gurangi kolom yang ada
nyang ditetapkan oleh program dan atau hasil koordinasi dengan Dinas Kesehatan Kab/kota
encana Lima Tahunan Puskesmas.

dari penjumlahan seluruh variabel penilaian . Hasil akhir dikelompokkan menjadi :

 GRAFIK PENENTUAN KATEGORI KELOMPOK PUSKESMAS

100
99
98
97
96
95 Puskesmas
94 Kelompok I
93
92
91
90
89
88
87
86 Puskesmas kelompok II
85
84
CAKUPAN KEGIATAN

83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73 Puskesmas kelompok III
72
70
69
68
67
66
65

1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10

MANAJEMEN

HASIL PENILAIAN :
1 Carilah titik sesuai dengan hasil penilaian pada sumbu Y cakupan kegiatan dan
hasil penilaian manajemen pada sumbu X
2 Buatlah titik , yang menunjukkan puskesmas berada pada kudran mana
3 Hasil akhir titik tersebut :
Hijau Puskesmas Kelompok I : Kategori Baik
Kuning Puskesmas Kelompok II : Kategori Cukup
Merah Puskesmas Kelompok III : Kategori kurang