PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGAL
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp.

Balai Pengobatan……………………………………………………………………………………………… Balai Pengobatan………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

KETERANGAN DOKTER KETERANGAN DOKTER

Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter …………………………………………………………………… Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter ……………………………
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tidak dapat bekerja karena sakit selama…………………………………………………...(……………..) hari Tidak dapat bekerja karena sakit selama………………………………
mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………………………………….20……… mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………

Bandung, …………………………………20……… Bandung, ……

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGAL
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp.

Balai Pengobatan……………………………………………………………………………………………… Balai Pengobatan………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………

KETERANGAN DOKTER KETERANGAN DOKTER

Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter …………………………………………………………………… Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter ……………………………
Menerangkan bahwa : Menerangkan bahwa :

Nama : Nama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Tidak dapat bekerja karena sakit selama…………………………………………………...(……………..) hari Tidak dapat bekerja karena sakit selama………………………………
mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………………………………….20……… mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………

Bandung, …………………………………20……… Bandung, ……

 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

Balai Pengobatan………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

KETERANGAN DOKTER
Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter ……………………………………………………………………

Tidak dapat bekerja karena sakit selama…………………………………………………...(……………..) hari

mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………………………………….20………

Bandung, …………………………………20………

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

Balai Pengobatan………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

KETERANGAN DOKTER
Yang Bertanda tangan dibawah ini Dokter ……………………………………………………………………

Tidak dapat bekerja karena sakit selama…………………………………………………...(……………..) hari

mulai tgl………………………………………….s/d tgl………………………………………….20………

Bandung, …………………………………20………
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

PUSKESMAS : No. Rekam Medis : PUSKESMAS : No. Rekam Medis :

DOKTER : Umum / BPJS DOKTER : Umum / BPJS

Tanggal : Diagnosa : Tanggal : Diagnosa :

R/ R/

Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

PUSKESMAS : No. Rekam Medis : PUSKESMAS : No. Rekam Medis :

DOKTER : Umum / BPJS DOKTER : Umum / BPJS

Tanggal : Diagnosa : Tanggal : Diagnosa :

R/ R/
Pro : Pro :
Umur/Berat Badan : Umur/Berat Badan :
Alamat : Alamat :
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

JL.MULYASARI NO.12 KEL.SUKAGALIH KEC.SUKAJADI 40153 TELP.(022)20281068 JL.MULYASARI NO.12 KEL.SUKAGALIH KEC.SUKAJADI 40153 TELP.(022)20281068

LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA

UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN :
JENIS PASIEN : NO.RM : JENIS PASIEN : NO.RM :
PENGIRIM : TTL : PENGIRIM : TTL :
DOKTER : ALAMAT : DOKTER : ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN/SATUAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN/SATUAN
DARAH RUTIN DARAH RUTIN
GOLONGAN DARAH GOLONGAN DARAH
HAEMOGLOBIN L:13-18,P:12-16 g/dl HAEMOGLOBIN L:13-18,P:12-16 g/dl
LEUKOSIT 4000-11000/cm LEUKOSIT 4000-11000/cm
HEMATOKRIT L:40-54,P:34-47% HEMATOKRIT L:40-54,P:34-47%
TROMBOSIT 150.000-450.000/cm TROMBOSIT 150.000-450.000/cm
GULA DARAH GULA DARAH
GDS 70-100 mg/dl GDS 70-100 mg/dl
2 JAM PP <140 mg/dl 2 JAM PP <140 mg/dl
LEMAK DARAH LEMAK DARAH
KOLESTEROL <200 mg/dl KOLESTEROL <200 mg/dl
RFT RFT
PROTEIN URIN NEGATIF PROTEIN URIN NEGATIF
URIC ACID L:3-7,P:2-6 mg/dl URIC ACID L:3-7,P:2-6 mg/dl
IMUNO SEROLOGI IMUNO SEROLOGI
ANTI HbSAg non reaktif ANTI HbSAg non reaktif
ANTI HIV non reaktif ANTI HIV non reaktif
JUMLAH PEMERIKSAAN : BIAYA PEMERIKSAAN : JUMLAH PEMERIKSAAN : BIAYA PEMERIKSAAN :

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Pemeriksa Lab Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Pemeriksa Lab

drg.Galuh Widya Sidarta drg.Galuh Widya Sidarta

NIP.19700903 20001 2 2002 NIPK. NIP.19700903 20001 2 2002 NIPK.

Ket:(**)Berarti dalam jumlah kritis Ket:(**)Berarti dalam jumlah kritis

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

JL.MULYASARI NO.12 KEL.SUKAGALIH KEC.SUKAJADI 40153 TELP.(022)20281068 JL.MULYASARI NO.12 KEL.SUKAGALIH KEC.SUKAJADI 40153 TELP.(022)20281068

LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA

UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN : HARI/TANGGAL : NAMA PASIEN :
JENIS PASIEN : NO.RM : JENIS PASIEN : NO.RM :
PENGIRIM : TTL : PENGIRIM : TTL :
DOKTER : ALAMAT : DOKTER : ALAMAT :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN/SATUAN JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN/SATUAN
DARAH RUTIN DARAH RUTIN
GOLONGAN DARAH GOLONGAN DARAH
HAEMOGLOBIN L:13-18,P:12-16 g/dl HAEMOGLOBIN L:13-18,P:12-16 g/dl
LEUKOSIT 4000-11000/cm LEUKOSIT 4000-11000/cm
HEMATOKRIT L:40-54,P:34-47% HEMATOKRIT L:40-54,P:34-47%
TROMBOSIT 150.000-450.000/cm TROMBOSIT 150.000-450.000/cm
GULA DARAH GULA DARAH
GDS 70-100 mg/dl GDS 70-100 mg/dl
2 JAM PP <140 mg/dl 2 JAM PP <140 mg/dl
LEMAK DARAH LEMAK DARAH
KOLESTEROL <200 mg/dl KOLESTEROL <200 mg/dl
RFT RFT
PROTEIN URIN NEGATIF PROTEIN URIN NEGATIF
URIC ACID L:3-7,P:2-6 mg/dl URIC ACID L:3-7,P:2-6 mg/dl
IMUNO SEROLOGI IMUNO SEROLOGI
ANTI HbSAg non reaktif ANTI HbSAg non reaktif
ANTI HIV non reaktif ANTI HIV non reaktif
JUMLAH PEMERIKSAAN : BIAYA PEMERIKSAAN : JUMLAH PEMERIKSAAN : BIAYA PEMERIKSAAN :

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Pemeriksa Lab Kepala UPT Puskesmas Sukagalih Pemeriksa Lab

drg.Galuh Widya Sidarta drg.Galuh Widya Sidarta

NIP.19700903 20001 2 2002 NIPK. NIP.19700903 20001 2 2002 NIPK.

Ket:(**)Berarti dalam jumlah kritis Ket:(**)Berarti dalam jumlah kritis

 PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH
POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD

PUSKESMAS SUKAGALIH PUSKESMAS SUKAGALIH

POSBINDU.................. POSBINDU..................
NAMA : TGL : NAMA : TGL :
TTL : TTL :

PUASA / TIDAK PUASA PUASA / TIDAK PUASA

GULA DARAH : GULA DARAH :
KOLESTEROL : TTD KOLESTEROL : TTD
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDU
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068 Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukaja

Nama Pasien Nama Pasien

Umur Umur
No. RM No. RM
Pemeriksa Pemeriksa
Ruang Pelayanan Ruang Pelayanan
Poli Umum MTBS Poli Umum MTBS
Poli gigi Laboratorium Poli gigi Laboratorium
KIA/KB Lainnya KIA/KB Lainnya
Pelayanan Tindakan Pelayanan Tindakan

Bandung,
Biaya Rp. Biaya Rp.
Terbilang Terbilang

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN KOTA BANDU
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068 Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukaja

Nama Pasien Nama Pasien

Umur Umur
No. RM No. RM
Pemeriksa Pemeriksa
Ruang Pelayanan Ruang Pelayanan
Poli Umum MTBS Poli Umum MTBS
Poli gigi Laboratorium Poli gigi Laboratorium
KIA/KB Lainnya KIA/KB Lainnya
Pelayanan Tindakan Pelayanan Tindakan

Bandung,
Biaya Rp. Biaya Rp.
Terbilang Terbilang
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068

Bandung,

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
UPT PUSKESMAS SUKAGALIH

Jl. Mulyasari Nomor 12, Kelurahan Sukagalih, Kecamatan Sukajadi 40163 Telp. (022)20281068

Bandung,
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

Nama : Nama :
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :

Bahwa benar sakit dengan diagnosa : ……………………………………………………………. Bahwa benar sakit dengan diagnosa : …………………………………………………………….

Terima Kasih Terima Kasih

Bandung, Bandung,
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

…………………………………………… ……………………………………………

PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH UPTD PUSKESMAS SUKAGALIH
Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068 Jl. Mulyasari No. 12 Bandung 40163 Telp. (022) 20281068

Nama : Nama :
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :

Bahwa benar sakit dengan diagnosa : ……………………………………………………………. Bahwa benar sakit dengan diagnosa : …………………………………………………………….

Terima Kasih Terima Kasih

Bandung, Bandung,
Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

…………………………………………… ……………………………………………