LAMPIRAN

CAKUPAN KEGIATAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

% Kinerja Pusk Tejoagung % Kinerja Pusk Tejoagung

No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan

Target Variabel/ Variabel/
Sasaran
Pencapaian Sub Rata2 Sub Rata2
Rata2 Rata2
Variabel Program Variabel Program
variabel variabel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
UKM ESSENSIAL
1. Pelayanan Promosi Kesehatan 99.27
1.1 Orientasi Promosi Kesehatan Bagi Kader kader 1 1 100.00

1.2 Penyuluhan Kelompok 98.63

A..Kegiatan penyuluhan pada Kelompok Rumah
kelompok 4 4 100.0
Tangga
B. Kegiatan penyuluhan pada Kelompok Institusi
kelompok 17 13 76.5
Pendidikan
C. Kegiatan penyuluhan pada Kelompok Institusi
kelompok 12 14 116.7
Kesehatan
D. Kegiatan penyuluhan pada Kelompok TTU kelompok 2 2 100.0
E. Kegiatan penyuluhan pada Kelompok Tempat
kelompok 2 2 100.0
Kerja

Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD

1.3 kelurahan 2 2 100.00
tentang Kesehatan

1.4 Advokasi Pemanfaatan Dana UKBM % 40 40 100.00

Rumah
1.5 Kunjungan Rumah Sebagai Intervensi PIS-PK 220 220 100.00
tangga

Penggalangan Dukungan Ormas / Kelompok

1.6 kelompok 1 1 100.00
Potensial dalam Pelaksanaan GERMAS

1.7 Media KIE Media 5 5 100.00

1.8 Kemitraan kelompok 2 2 100.00

1.9 Tatanan PHBS 93.33

 A. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10
RT 2645 2645 100.0
indikastor PHBS
B. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
IP 17 17 100.0
PHBS (klasifikasi IV)
C. Institusi Kesehatan yang memenuhi 6 indikator
IK 3 3 100.0
PHBS (klasifikasi IV)
D. TTU yang memenuhi 6 indikator PHBS
TTU 3 2 66.7
(klasifikasi IV)
E. Tempat Kerja yang memenuhi 8-9/7-8 indikator
TK 5 5 100.0
PHBS Tempat-Tempat Kerja (klasifikasi IV)

1. 10 Pengembangan UKBM 100.00

A. Posyandu Mandiri Posyandu 6 6 100.0
B. POSBINDU Posbindu 2 2 100.0
C. POSKESKEL Poskeskel 2 2 100.0

1.11 Desa Siaga Aktif Desa 2 2 100.00

2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 58.79

2.1 Penyehatan Air 31.35
A. Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) SAB 500 185 37.0
B. SAB yang memenuhi syarat kesehatan SAB 1000 185 18.5
C. Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap
RT 2594 1000 38.6
SAB

2.2 Penyehatan Makanan dan Minuman 58.33

A. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) TPM 12 10 83.3

B. TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM 9 3 33.3

2.3 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel 76.19

A. Pembinaan sarana TTU TTU 30 30 100.0
B. TTU yang memenuhi syarat kesehatan TTU 21 11 52.4

2.4 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 69.28

A. Rumah Tangga memiliki Akses thd jamban sehat RT 2594 1000 38.6

B. Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/kel 2 2 100.0

C. Jamban Sehat Jamban 2594 1000 38.6
D. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas Desa/kel 2 2 100.0

3. Pelayanan KIA dan KB 99.11

3.1 Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir 145.45
 A. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K1) ibu hamil 163 163 100.0
B. Pelayanan kesehatan untuk ibu hamil (K4) ibu hamil 163 159 97.5
C. Pelayanan Ibu Hamil Risiko Tinggi ibu hamil 32 54 168.8
D. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di
ibu 156 156 100.0
fasilitas kesehatan
E. Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan (KF) bufas 156 156 100.0
F. Pelayanan Kesehatan neonatus pertama (KN1) bayi 156 163 104.5
G. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari (KN
bayi 156 163 104.5
lengkap)
H. Pelayanan Neonatus Risiko Tinggi bayi 23 157 682.6
I. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan bayi 150 156 104.0
J. Pelayananan SHK bayi 156 69 44.2
K. Pelayanan Pemeriksaan HB pada ibu hamil K1 ibu hamil 163 148 90.8
L. Pelayanan Pemeriksaan triple eleminasi (HIV,
ibu hamil 163 79 48.5
Sifilis, Hepatitis B) pada ibu hamil

3.2 Pelayanan Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 97.93

A. Pelayanan kesehatan balita (12 - 59 bulan) anak 573 553 96.5
B. Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 72
anak 307 305 99.3
bulan)

3.3 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 88.41

A. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang
sekolah 4 4 100.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
B. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
sekolah 3 3 100.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

C. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang

sekolah 3 3 100.0
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

D. Pelayanan kesehatan remaja Remaja 1135 609 53.7

3.4 Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 64.64

A. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) orang 1113 817 73.4
B. Peserta KB mengalami efek samping orang 4 4 100.0
C. KB pasca persalinan orang 156 32 20.5

4. Pelayanan Gizi 78.10

4.1 Pelayanan Gizi Masyarakat 94.89
A. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
anak 58 58 100.0
bayi umur 6-11 bulan (100.000 IU)
B. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada
anak 361 361 100.0
balita umur 12-59 bulan 2 (200.000 IU)
 C. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas bufas 156 140 89.7

D. Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil bumil 163 159 97.5
E. Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja
Putri rematri 967 843 87.2

4.2 Penanggulangan Gangguan Gizi 82.97

A. Pemberian PMT-P pada balita kurus anak 29 30 103.4

B. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT-Pemulihan Bumil 16 10 62.5

4.3 Pemantauan Status Gizi 56.43

A. Penimbangan bayi dan balita (D/S) anak 457 341 74.6
B. Bayi dan Balita naik berat badannya (N/D) anak 365 160 43.8
C. Bayi dan Balita tidak naik berat badannya 2 kali
(2T) anak 457 57 12.5
D. Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) Bumil 16 10 62.5
E. Bayi usia 6 (enam ) bulan mendapat ASI Eksklusif
Bayi 74 80 108.1
F. Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini) bayi 155 135 87.1
G. Balita pendek (Stunting) balita 457 29 6.3

5. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 73.01

5.1 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular 74.84
5.1.1 Tetanus Neonatorum
A. Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan orang 0 0 0.0

5.1.2 Diare 113.48

A.Pelayanan Diare Balita balita 46 86 187.0
B. Penggunaan oralit pada balita diare balita 25 10 40.0

5.1.3 ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

Pemuan penderita Pneumonia balita Balita 0 0 0.0

5.1.4 Kusta 0.00

A. Jml penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER +
MB/MULTIBASILER) 0 0 0.0
kasus
B. Jml penderita baru yg ditemukan kasus 0 0 0.0
C. Jml penderita MB diantara kasus baru kasus 0 0 0.0
D. Jml penderita baru menurut cacat tingkat II kasus 0 0 0.0
E. Jml penderita MB yg mendapat pengobatan
MDT/MULTI DRUG TREATMENT 0 0 0.0
kasus
F. Jml penderita PB yg mendapat pengobatan MDT
0 0 0.0
kasus
G. Jml penderita MB yg mendapat pengobatan MDT
komplit 0 0 0.0
kasus
H. Jml penderita PB yg mendapat pengobatan MDT
Komplit (RRT) 0 0 0.0
kasus

5.1.5 Tuberkulosis (TB) 91.67

A. Jumlah penderita TB yang ditemukan dan diobati
Kasus TB 12 9 75.0
B. Penemuan terduga kasus TB Suspek TB 12 12 100.0
C. Angka Keberhasilan pengobatan semua kasus TB
(Success Rate/SR) Pasien TB 12 12 100.0

5.1.6 HIV/AIDS 40.11

A. Orang yang beresiko terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV orang 177 142 80.2
B. Klien HIV/AIDS yang mendapatkan pengobatan
ARV klien 0 0 0.0

5.1.7 Demam Berdarah Dengue (DBD) 100.0

A. Jml Pelacakan penderita DBD Orang 1 1 100.0
B. Jml Fogging fokus Kali 4 4 100.0
C. Jml Desa/kelurahan diabatisasi selektif Kelurahan 2 2 100.0
D. Jml Desa/kel. dilakukan pemberantasan sarang
Kelurahan 2 2 100.0
nyamuk PSN
E. Jml Rumah yg dilakukan pemeriksaan jentik Rumah 1701 1701 100.0
F. Jml Rumah positif jentik Rumah 118 50 42.4

5.1.8 Malaria 0.0

A. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan SD kasus 0 0 0.0

B. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai
kasus 0 0 0.0
standar (ACT)
C. Penderita positif Malaria yang di follow up kasus 0 0 0.0

5.1.9 Rabies 0.0

A. Jumlah penderita digigit hewan penular rabies kasus 0 0 0.0
B. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
kasus 1 0 0.0
berindikasi
 5.1.10 Hepatitis 100.0
A. Jumlah penderita hepatitis dengan hasil pemeriksaan kasus 1 1 100.0
B. Pemberian HbIg pada bayi dari ibu hamil reaktif hep kasus 1 1 100.0

5.1.11 Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 57.1

A Laporan STP yang tepat waktu Laporan 12 6 50.0
B.Kelengkapan laporan STP Laporan 12 6 50.0
C.Laporan C1 tepat waktu Laporan 12 6 50.0
D. Kelengkapan laporan C1 Laporan 12 6 50.0
E.Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu Laporan 52 26 50.0
F.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) Laporan 52 26 50.0
G. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh Laporan 2 2 100.0
empat) jam

5.1.12 Imunisasi 96.3

A. Imunisasi HB0 Bayi 141 115 81.6
B. Imunisasi BCG Bayi 141 115 81.6
C. Imunisasi Polio 1 Bayi 141 115 81.6
D. Imunisasi Polio 2 Bayi 141 138 97.9
E. Imunisasi Polio 3 Bayi 141 145 102.8
F. Imunisasi Polio 4 Bayi 141 159 112.8
G. Imunisasi Pentabio (DPT-HIB-HB) 1 Bayi 141 138 97.9
H. Imunisasi Pentabio (DPT-HIB-HB) 2 Bayi 141 145 102.8
I. Imunisasi Pentabio (DPT-HIB-HB) 3 Bayi 141 159 112.8
J. Imunisasi MR Bayi 141 134 95.0
K. Imunisasi MR pada anak kelas 1 SD Anak 176 163 92.6
L. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 160 151 94.4
M. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak 174 167 96.0
N. Imunisasi Td pada anak SD kelas 5 Anak 124 123 99.2

5.2 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 71.18

5.2.1 Desa/ Kelurahan yang melaksanakan
kegiatan Posbindu PTM Kelurahan 2 2 100.0
5.2.2 Pelayanan Posbindu PTM Kegiatan 24 12 50.0
5.2.3 Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas
melaksanakan KTR Sekolah 16 15 93.8
5.2.4 Pelayanan Pemeriksaan CO analyzer Kegiatan 12 4 33.3
5.2.5 Pelayanan Deteksi dini Kanker Leher Rahim
(IVA test) Kegiatan 2 1 50.0
5.2.6 Pelayanan Skrining Kesehatan PTM Usia 15-
59 tahun Orang 120 120 100.0
 CAKUPAN KEGIATAN UKM PENGEMBANGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

% Kinerja Pusk Tejoagung % Kinerja Pusk Satelit

Target Pencapaia Variabel / Variabel /
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Sub Rata2 Sub Rata2
Sasaran n Rata2 Rata2
Variabel Program Variabel Program
variabel variabel
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM PENGEMBANGAN
1. Pelayanan Kesehatan Jiwa 388.2
Setiap orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) berat
1.1 mendapat pelayanan kesehatan sesuai standar pasien 17 66 388.2

2. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat 42.9

Pembinaan/penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut
2.1 di TK/PAUD TK/PAUD 7 0 0.0

Pembinaan/penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di

2.2 Sekolah Sekolah 10 0 0.0

Penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di kelas ibu

2.3 hamil kelas ibu hamil 2 2 100.0

Penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di posyandu

2.4 remaja posy remaja 1 0 0.0

Penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di posbindu

2.5 posbindu 2 0 0.0

Penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di posyandu

2.6 posyandu 6 6 100.0

Penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut di posyandu

2.7 lansia posy lansia 5 5 100.0

3. Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

3.1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran
masyarakat kegiatan 35 0 0.0

3.2 Pembinaan pengobat Tradisional ketrampilan orang 5 0 0.0

3.3 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya orang 5 0 0.0
 Pelayanan Kesehatan
4. 50.0
Olahraga
4.1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kel 2 2 100.0

4.2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji CJH 17 17 100.0

Pengukuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah

4.3 Siswa 20 0 0.0

Pengukuran Kebugaran jasmani pada pegawai

4.4 pegawai 37 0 0.0

5. Pelayanan Kesehatan Kerja 26.7

Kunjungan yang dilakukan pada usaha kesehatan
5.1 kerja Kegiatan 15 4 26.7

Pelayanan Kesehatan
6. 24.2
Indera
6.1 Mata 45.6
6.1.1 Kasus Kelainan Refraksi kasus 123 58 47.2
6.2.2 Kasus Katarak kasus 68 30 44.1

6.2 Telinga 2.8

6.2.1 Kasus OMSK kasus 17 0 0.0
6.2.2 Kasus Serumen 5.6
kasus 18 1

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 85.49

7.1 Posyandu Lansia posyandu 5 5 100.0
7.2 Skrining kesehatan (≥ 60 tahun) lansia 734 521 71.0

8. UKS 50.0
8.1 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah kali 12 6 50.0
 CAKUPAN KEGIATAN UKP PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Variabel/
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Sub Rata2
Sasaran n Rata2
Variabel Program
variabel

1 2 4 6 7 9 10 11
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Pelayanan Rawat Jalan 60.2
1.1 Jumlah Kunjungan Total kali 15157 5734.0 37.8
1.2 Jumlah Kunjungan Peserta BPJS kali 9773 4314.0 44.1
Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)
1.3 peserta 131 12.00 9.2
Setiap penderita hipertensi mendapatkan pelayanan
1.4 kesehatan sesuai standar orang 961 747 77.7
Setiap penderita diabetes mellitus mendapatkan
1.5 pelayanan kesehatan sesuai standar orang 224 378 168.8

1.6 Jumlah gigi tetap yang dicabut gigi 200 96 48.0

1.7 Jumlah gigi tetap yang ditambal gigi 100 36 36.0

2. Pelayanan Gawat Darurat 67.5

2.1 Kompetensi SDM memenuhi standar SDM 5 3 60.0
Standar fasilitas, peralatan, sarana, prasarana dan obat
2.2 emergensi di UGD % 100 75 75.0

3. Pelayanan Kefarmasian 100.0

Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 20 obat
3.1 indikator % 100 100 100.0

4. Pelayanan laboratorium 34.1

4.1 Jml Spesimen darah rutin/lengkap yg diperiksa Spesimen 400 183 45.8
4.2 Jml Spesimen urin rutin/lengkap yg diperiksa Spesimen 200 113 56.5
4.3 Jml Spesimen tinja yg diperiksa Spesimen 0 0 #DIV/0!
4.4 Jml Pemeriksaan sputum BTA TB Sputum 120 33 27.5
4.5 Jml Pemeriksaan sputum BTA TB positif Sputum 12 2 16.7
4.6 Jml Pemeriksaan darah untuk malaria Spesimen 12 0 0.0
4.7 Jml Pemeriksaan darah untuk malaria positif Spesimen 0 0 #DIV/0!
4.8 Jml Pemeriksaan BTA Kusta (Reitz serum) Spesimen 0 0 #DIV/0!
4.9 Jml Pemeriksaan BTA Kusta (Reitz serum) positif Spesimen 0 0 #DIV/0!
4.10 Jml Pemeriksaan tes kehamilan Spesimen 60 35 58.3
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

Skala
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4

(1) (2) (3) (4)

A.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada rencana 5 (lima) ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan
tahunan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat

2. RUK Tahun (n+1) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja

3.RPK/POA bulanan/tahunan Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam
penentuan jadwal

4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan
bulanan) pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

5.Lokakarya Mini tribulanan Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat evaluasi bulanan
(lokmin tribulanan) pelaksanaan kegiatan dan langkah koreksi

6.Pembinaan wilayah dan jaringan tidak ada adanya monitoring tetapi tidak ada evaluasi
Puskesmas pembinaan/monitoring

7. Survei Keluarga Sehat (12 Belum ada survei Ada bukti survei dan entry data ke aplikasi tapi
Indikator Keluarga Sehat) belum ada analisis data dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

B. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri (SMD) Tidak dilakukan Dilakukan, ada dokumen Kerangka acuan SMD,
rencana kegiatan, tidak ada analisis
masalah/kebutuhan masyarakat, rencana tindak
lanjut dan tindak lanjut serta evaluasi

2. Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada pertemuan Ada 1 kali pertemuan dalam 1 tahun, lengkap
dalam rangka pemberdayaan dengan dokumen
Individu, Keluarga dan Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

C. Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, rencana tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum ada
evaluasi

2. Rencana Perbaikan, kalibrasi dan Tidak ada rencana ada rencana perbaikan, kalibrasi dan
pemeliharaan alat pemeliharaan alat tidak dilaksanakan,
dokumentasi tidak lengkap

3. Jadwal pemeliharaan , perbaikan Tidak ada dokumen ada Jadwal pemeliharaan , perbaikan dan
dan kalibrasi alat dan kalibrasi alat dan tidak dilaksanakan, tidak ada
pelaksanaannya dokumen

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

D. Manajemen Sarana Prasarana

 (1) (2) (3) (4)
Data sarana prasarana,analisa, tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
rencana tindak lanjut, tindak lanjut lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum ada
dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

E. Manajemen Keuangan
1.Data realisasi keuangan tidak ada data Data/laporan tidak lengkap,analisa , rencana
tindak lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum
ada

2.Data keuangan dan laporan tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap,analisa ,
pertanggung jawaban,analisa, rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi belum ada
dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

F. Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Tidak ada SK ttg SO dan uraian ada SKPenanggung Jawab dan uraian tugas
(tanggung jawab & wewenang) tugas tidak lengkap 50% karyawan
serta uraian tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas

2.SOP manajemen sumber daya tidak ada ada 1 SOP

manusia
3. Penilaian kinerja pegawai tidak ada 50% pegawai ada dokumentasi

4. Data kepegawaian, analisa tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
pemenuhan standar jumlah dan lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum ada
kompetensi SDM di Puskesmas ,
rencana tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

G. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian 0 item terpenuhi 1 item terpenuhi

2.Ruang Farmasi 0 item 1 item terpenuhi

3.Peralatan ruang farmasi 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

4.Gudang Obat 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi

5.Sarana gudang obat 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

6.Perencanaan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

7.Permintaan/pengadaan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

8.Penerimaan 0- 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi

9.Penyimpanan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

10.Pendistribusian 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

11.Pengendalian tidak ada 1- 2 item terpenuhi

12.Pencatatan, Pelaporan dan tidak ada 1- 2 item terpenuhi

Pengarsipan

13.Pemantauan dan Evaluasi 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Pelayanan Farmasi Klinik

 (1) (2) (3) (4)
14.Pengkajian resep 0- 1 item terpenuhi 1- 2 item terpenuhi

15. Peracikan dan Pengemasan 0- 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

16.Penyerahan dan Pemberian tidak ada 1- 2 item terpenuhi
Informasi Obat
17.Pelayanan informasi obat (PIO) 0- 1 item 2-3 item terpenuhi

18.Konseling tidak ada 1- 2 item terpenuhi

19.Pemantauan dan Pelaporan Efek tidak ada 1 item terpenuhi

Samping Obat

20.Pemantauan terapi obat (PTO) tidak ada 1 item terpenuhi

21.Evaluasi penggunaan obat tidak ada 1-2 item terpenuhi

(EPO)

Administrasi obat
22.Pengelolaan resep tidak ada 1-2 item terpenuhi

23.Kartu stok tidak ada 1-2 item terpenuhi

24.LPLPO tidak dibuat LPLPO 1 item terpenuhi

25.Narkotika dan Psikotropika tidak dibuat Laporan 1 item terpenuhi

26.Pelabelan obat high alert Tidak ada label untuk obat high Ada, tidak lengkap
alert

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

H. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi lengkap tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
dengan analisa, rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan evaluasi belum ada
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
serta dilaporkan ke kab/kota

2. Validasi data Tidak ada 50% pencatatan program ada

3.Penyajian/ updating data dan Tidak ada data dan pelaporan Kelengkapan data 50%
informasi

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

I. Manajemen Program UKM Essensial

1. KAK kegiatan masing-masing tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program
UKM

2. Pencatatan pelaporan kegiatan Indikator kinerja yang lengkap Pencatatan pelaporan lengkap untuk 2-3
0-1 indikator program

3. Data program, analisa
pelaksanaan program
UKMesensialn, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
data program tidak lengkap,
tidak ada analisa pelaksanaan
program UKM esensial ,
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
data program tidak lengkap , ada sebagian
analisa pelaksanaan program UKM esensial ,
rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi

Jumlah nilai manajemen Program UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KAK kegiatan masing-masing Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 program
UKM pengembangan

2.Pencatatan pelaporan kegiatan Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ka Pusk
 (1) (2)
3.Data program, analisa
pelaksanaan program UKM
pengembangan, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
K. Manajemen Program UKP 
1. SOP pelayanan
2. Daftar rujukan UKP dan MOU
3. Pencatatan dan Pelaporan
program UKP
4.   Data UKP, analisa pelaksanaan tidak ada data UKP, dianalisa
UKP, rencana tindak lanjut, tindak pelaksanaan program UKP,
lanjut dan evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
L. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, UKM dan
UKP , SK Tim PPI, SK Tim
Keselamatan Pasien, uraian tugas
serta evaluasi uraian tugas
2.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien serta
pelaksanaan dan evaluasinya
3.Pengelolaan risiko di Puskesmas
4.Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan
5.Survei Kepuasan Masyarakat dan
Survei Kepuasan Pasien
6.Audit internal UKM, UKP,
manajemen dan mutu
7.Rapat Tinjauan Manajemen
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)
(3) (4)
Data program tidak lengkap, Data program tidak lengkap , ada sebagian
tidak ada analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan program UKM
program UKM pengembangan, pengembangan, rencana tindak lanjut, tidak ada
rencana tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi
tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50%
tidak ada dokumen tidak ada daftar rujukan dan ada sebagian MOU
Tidak ada 50% pencatatan program ada
ada data UKP, belum dianalisa pelaksanaan
program UKP, membuat rencana tindak lanjut,
membuat rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi
Tidak ada Ada SK Tim mutudan uraian tugas serta
evaluasi uraian tugas tidak ada
Tidak ada dokumen rencana ada rencana pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
program mutu dan keselamatan peningkatan mutu, tidak ada bukti pelaksanaan
pasien dan evaluasinya
Tidak ada dokumen ada register risiko admin, ukm dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC , tidak
ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
tidak ada media pengaduan, Media dan data tidak lengkap, ada analisa ,
data ada, analisa lengkap rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
dengan rencana tindak lanjut, evaluasi belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum ada
Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Tidak ada RTM, dokumen dan Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen,
rencana pelaksanaan kegiatan daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana tindak
perbaikan dan peningkatan lanjut ( perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
mutu tindak lanjut dan evaluasi
MEN PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

Skala
Nilai Hasil
Nilai 7 Nilai 10

(5) (6) (7)

ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, tidak berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan kinerja
dokumen RPK sesuai RUK, tidak ada
pembahasan dengan LP maupun LS dalam
penentuan jadwal
Ada, dokumen corrective action,dafar hadir,
notulen hasil lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective action,dafar hadir,
notulen hasil lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
adanya monitoring dan evaluasi hasil monitoring
ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat
10
ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan kinerja , ada
pengesahan kapusk
10
dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan
dengan LP maupun LS dalam penentuan
jadwal
10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil
lokmin bulan sebelumnya
10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil
lokmin yang melibatkan peran serta LS
10
Adanya Tindak lanjut monitoring

10
Bukti survei, entri data diaplikasi, analisis data ada bukti survei lengkap, entri data di
dan rencana tindak lanjut tapi belum ada aplikasi, analisis, rencana tindak lanjut serta
intervensi intervensi
10
10

Dilakukan, ada dokumen Kerangka acuan SMD, Dilakukan, ada dokumen Kerangka acuan
rencana kegiatan, analisis masalah/kebutuhan SMD, rencana kegiatan, analisis
masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada masalah/kebutuhan masyarakat, rencana
tindak lanjut serta evaluasi tindak lanjut dan tindak lanjut serta evaluasi

10
Ada 2-3 kali pertemuan dalam 1 tahun, lengkap Ada 4 kali pertemuan dalam 1 tahun, lengkap
dengan dokumen dengan dokumen

10
10

Data lengkap,analisa sebagian ada , rencana Data ada, analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
ada
10
ada rencana perbaikan, kalibrasi dan ada rencana Perbaikan, kalibrasi dan
pemeliharaan alat dokumentasi tidak lengkap pemeliharaan alat ada, dilaksanakan,
dokumen lengkap
10
ada Jadwal pemeliharaan , perbaikan dan Dokumen lengkap
kalibrasi alat dan tidak dilaksanakan, tidak ada
dokumentasi
10
10
 (5) (6) (7)
Data lengkap,ada analisa , rencana tindak lanjut, Data ada, analisa lengkap dengan rencana
tidak ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

10
10

Data/laporan lengkap,analisa sebagian ada ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
belum ada
Data/laporan lengkap,analisa sebagian ada ,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
belum ada
Data /laporan ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
10
Data /laporan ada, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi

10
10

ada SKPenanggung Jawab dan uraian tugas 75% ada SKPenanggung Jawab dan uraian tugas
karyawan seluruh karyawan

10
ada 2 SOP ada 3 SOP
10
75% pegawai ada dokumentasi lengkap

10
Data lengkap,analisa sebagian ada , rencana Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi belum tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
ada

10
10

2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

0
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
4 item terpenuhi 5 item terpenuhi
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
 (5) (6) (7)
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
0
3 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi 10
3-4 item terpenuhi 4 item semuanya terpenuhi
10
4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan memenuhi standar
7
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
0
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

10

3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar

10
3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan memenuhi standar
10
Ada labeling obat high alert, namun penataan memenuhi standar
obat high alert tidak beraturan 10
8.730769231

Data lengkap,ada analisa , rencana tindak lanjut, Data ada, analisa lengkap dengan rencana
tidak ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

10
75% pencatatan program ada Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
10
Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar
7
9

KAK lengkap untuk 4 program KAK lengkap untuk 5 program

10
Pencatatan pelaporan lengkap untuk 4 program Pencatatan pelaporan lengkap untuk 5
program

10
ada data program, analisa pelaksanaan program Ada data program, analisa pelaksanaan
UKM pengembangan, rencana tindak lanjut, program UKM esensial n, rencana tindak
tidak ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

10
10

KAK lengkap untuk 4-7 program KAK lengkap untuk semua program
10
Ada SK Ka Pusk, ttp belum ada pembahasan dg Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar dan
LP dilaporkan ke Dinkes Kab/Kota
10
 (5) (6) (7)
Ada data program, analisa pelaksanaan program Ada data program, analisa pelaksanaan
UKM pengembangan, rencana tindak lanjut, program UKM pengembangan, rencana
tidak ada tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

10
10

Kelengkapan SOP 75% SOP lengkap

10
Ada, ada sebagian MOU dokumen lengkap

10
75% pencatatan program ada dokumen lengkap
4
ada data UKP, dianalisa pelaksanaan program Ada data UKP, dianalisa pelaksanaan
UKP, membuat rencana tindak lanjut,belum di program UKP, membuat rencana tindak
tindak lanjuti dan dievaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

0
6

Ada SK Tim , uraian tugas tidak ada, serta Ada SK Tim ,uraian tugas serta evaluasi
evaluasi uraian tugas uraian tugas

ada sebagian dokumenrencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan peningkatan mut dan
bukti pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan
ada register risiko admin, ukm dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC, KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut , KTC,KNC ,analisa, rencana tindak lanjut,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
10
dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan sumber
dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan
dan evaluasinya
4
ada register risiko admin, ukm dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
tindak lanjut dan evaluasi sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

4
Media dan data ata lengkap,analisa sebagian Media dan data ada, analisa lengkap dengan
ada , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada . evaluasi

4
Data lengkap,analisa sebagian ada , rencana Data ada, analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
publikasi belum ada telah dipublikasikan
0
Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi evaluasi hasil tindak lanut
0
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen notulen, Dilakukan > 1 kali setahun, dokumen
daftar hadir lengkap, ada analisa, rencana tindak notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
lanjut ( perbaikan/peningkatan mutu), tindak rencana tindak lanjut ( perbaikan/peningkatan
lanjut dan belum dilakukan evaluasi mutu), tindak lanjut dan evaluasi

0
3.142857143
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS TEJO AGUNG TAHUN 2021

SKALA 3 SKALA 2 SKALA 1

NO JENIS VARIABEL NILAI AKHIR
NILAI = 10 NILAI = 7 NILAI = 4
1 Drop out pelayanan ANC (K1 - K4) √ 10

2 Persalinan oleh tenaga kesehatan √ 10

3 Penanganan komplikasi Obstetri/resiko tinggi √ 10

4 Error rate pemeriksaan BTA √ 10

5 Error rate pemeriksaan darah malaria √ 10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC √ 10

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru √ 10

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas √ 7

Jumlah 9.625