LAMPIRAN II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BONEBOLANGO

NOMOR 440/ /KPTS/414.051/2017
TENTANG
INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
KAB
UPA
TEN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
TUB
AN
KABUPATEN BONE BOLANGO TAHUN 2018
TAH
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
UN
2017
% Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

1 UKM ESENSIAL
1.1 Upaya promosi Kesehatan
1.1.1 Pengkajian PHBS ( Pola Hidup Bersih Dan Sehat )
1.Rumah Tangga Yang Di Kaji RT 2095 648 30.93
2. Institusi Pendidikan yang Dikaji sekolah 11 11 100.00
3. Institusi Kesehatan yan dikaji sarkes 6 5 83.33
4.Tempat-tempat umum (TTU) lokasi 49 49 100.00
5. Tempat tempat Kerja yang di kaji institusi 55 45 81.82
6. posyandu Purnama pos 6 0 0.00
7. Posyandu Mandiri pos 6 3 50.00
8. Desa siaga mandiri desa 5 1 20.00
1.1.2 Tatanan Sehat
1. SAB pddk 7035 6599 93.80
2. Rumah Sehat rumah 1506 1197 79.48
3. Jamban pddk 7035 6569 93.3759773
1. Rumah tangga yang yang memenuhi 10 indikator
rmh 2095 2095 100
PHPS

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator

sekolah 11 11 100
PHBS

3. institusi kesehatan yang memenuhi 6 indikator PHBS

faskes 6 5 83.3333333
(klarifikasi IV)

4. TTU yang memenuhi 6 Indikator PHBS (Klasifikasi IV) lokasi 49 49 100

5. Tempat kerja yan memenuhi 8-9/7-8 indikator PHBS

institusi 55 45 81.8181818
tempat kerja (Klasifikasi IV)
6. Pondok Pesantren yang Memenuhi 16-18 indikator
#DIV/0!
PHBS Pondok Pesantren ( Klasifikasio IV )
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7
1.1.3.Intervensi /Penyuluhan

1. Kegiatan intervensi pada kelompok Rumah Tangga pddk 2095 2095 100

2.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Pendidikan sekolah 11 11 100

3.Kegiatan Intervensi pada Insitusi Kesehatan faskes 6 6 100
4.Kegiatan Intervensi pada TTU lokasi 47 47 100
5.Kegiatan Intervensi pada Tempat kerja institusi 55 54 98.1818182
6.Kegiatan Intervensi pada Pondok Pesantren #DIV/0!

1.1.4.Pengembangan UKM
1.Pembinaan Posyandu pos 7 7 100
2.Pengukuran Tingkat Perkembangan Posyandu pos 7 7 100
3.Posyandu PURI ( Purnama Mandiri ) pos 7 3 42.8571429
4.Pengukuran Tingkat Perkembangan Poskesdes pos 5 5 100

1.1.5.Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif ) #DIV/0!

1.Penyuluhan Napza klpk 5 5

1.1.1.6. Pengembangan Desa Siaga Aktip

1.Desa Siaga Aktip desa 5 5 100
2.Desa Siaga Aktip PURI ( Purnama Mandiri ) desa 5 1 20
3.Pembinaan Desa Siaga Aktip desa 5 5 100

1.1.7. Promosi Kesehatan

1. Sekolah Pendidikan Dasar yang mendapat Promosi
sekolah 11 11 100
Keshatan

2.Promosi Kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan

sarkes 6 5 83.3333333
jaringan nya ( Sasaran masyarakat )

3.Promosi Kesehatan untuk Pemberdayaan masyarakat

di bidang Kesehatan ( Kegiatan di luar Gedung desa 5 5 100
Puskesmas )

1.1.8 Program Pengembangan

1.Poskesdes beroprasi dengan strata Madya,Purnama
pos 5 5 100
dan Mandiri
2.Pembinaan tingkat perkembangan Poskestren pos 1 1 100
3.Pembinaan tingkat perkembangan pos UKK pos 5 5 100
4.Poskestren Purnama dan Mandiri pos 1 1 100
5.Pembinaan tingkat perkembangan posbindu PTM pos 6 6 100
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan

1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) pddk 5253 5253 100
2.SAB yang memenuhi syarat kesehatan pddk 5253 4945 94.1

3.Rumah Tangga yang memiliki akses terhadap SAB rumah 1093 i #VALUE!

#DIV/0!
1.2.2. Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!
1. Pembinaan Tempat Pengelolahan Makanan ( TPM ) TPM 7 7 100.0
2.TPM yang memenuhi syarat Kesehatan TPM 7 3 42.9
#DIV/0!
1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

1. Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar rumah 1093 1093 100

2. Rumah yang memenuhi syarat kesehatan rumah 1093 404 37.0

#DIV/0!
1.2.4.Pembinaan Tempat-tempat Umum (TTU) #DIV/0!
1. Pembinaan sarana TTU ttu 12 12 100
2. TTU yang memenuhi syarat ttu 12 11 91.7
#DIV/0!
1.2.5 Yan kesling ( Klinik Sanitasi ) #DIV/0!
1. Koseling Sanitasi 0 0 #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 0 0 #DIV/0!
3.Intervensi terhadap PBL yang di Is 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
1.2.6.Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) - Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1.Rumah Tangga Memiliki Akses terhadap jamban sehat rt 1093 435 39.7987191

2. Desa / Kelurahan yang sudah ODF desa 9 0 0

3. Jamban Sehat rt 1093 435 39.7987191
4. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas desa 9 1 11.1

1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu ,Anak dan Kluarga Berencana

1.3.1. Kesehatan Ibu
Pelayanaan Kesehatan Bumil K1 bumil 192 141 73.4
1.Pelayanan Kesehatan untuk Ibu Hamil ( K4 ) bumil 192 102 53.1
2. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan keshatan
bumil 192 122 63.5
( PN )

3. Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan di

bumil 192 122 63.5
fasilitas kesehatan
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan ( KF ) bufas 192 122 63.5
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7
5. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK ) bumil resti 18 18 100.0
#DIV/0!
1.3.2. Kesehatan bayi #DIV/0!
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Pertama ( KN 1 ) bayi 123 119 97
2.Pelayanan Kesehatan Neonatus 0-28 hari( KN Lengkap
by 123 116 94.3
)
3.Penanganan Komplikasi Neonatus by 9 9 100
4.Pelayanan Nifas oleh tenaga Kesehatan ( KF ) bufas 122 112 91.8
5. Penanganan Komplikasi Kebidanan ( PK) by 123 9 7.3
#DIV/0!
1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!
1. Pelayanan Kesehatan anak balita (12-59 bulan ) balita #DIV/0!

2.Pelayanan Kesehatan Anak prasekolah ( 60-72 Bln ) apras #DIV/0!

#DIV/0!
1.3.4.Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yg melaksanakan
#DIV/0!
pemeriksaan penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/ MTs/SMPLB yg

#DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat SMA/ MA/SMALB yg

#DIV/0!
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan

4. Murid Klas I setingkat SD/MI/SDLB yang diperiksa #DIV/0!

5. Murid Klas VIIsetingkat SMP/MTs/SMpLB yg di periksa #DIV/0!

6. Murid Klas X setingkat SMA/MA/SMALB yang di
#DIV/0!
periksa
7. Pelayanan Kesehatan remaja #DIV/0!
#DIV/0!
1.3.5.Pelayanan kluarga Berencana #DIV/0!
1. KB aktip ( Contrasepsi Prevalensi Rate/CPR ) #DIV/0!
2. Peserta KB Baru #DIV/0!

3. Akseptor KB Droup Out #DIV/0!

4.Peserta KB yang Mengalami Komplikasi #DIV/0!

5.Peserta KB mengalami Efek samping #DIV/0!
6. PUS dengan 4 T ber KB #DIV/0!
7.KB pasca persalinan #DIV/0!
8.Ibu Hamil yang diperiksa HIV #DIV/0!
#DIV/0!

1.4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

1.4.1. Pelayanan Gizi masyarakat #DIV/0!
1.Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi
bayi 99 99 100
umur 6-11 bulan
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

2.Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi pada bayi

balita 470 470 100
umur 12-59 bulan 2 (dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil bumil 141 89 63.1

4.Ibu Hamil Kurang energi Kronis (KEK) bumil 12 #DIV/0!
#DIV/0!
1.4.2. Penanggualngan Gangguan Gizi #DIV/0!

1.Pemberian Tambah Darah pada Remaja Putri remaja 97 97 100

2. Pemberian PMT -P pada balita kurus balita 493 28 5.67951318
3. Ibu Hamil KEK yang mendapat PMT Pemulian bumil 18 18 100
#DIV/0!
1.4.3.Pemantauan status Gizi #DIV/0!

1.Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan

bayi/balita 0 0 #DIV/0!
sesuai standart tata laksana gizi buruk

2. Cakupan penimbangan Balita D/S by/ balita 534 371 69.5

3. Balita naik berat badanya ( N/D ) by/ balita 534 361 67.6
4. Balita bawah garis merah ( BGM ) by/ balita 534 11 2.1

5.Rumah tangga Mengkonsumsi Garam yodium RT 153 153 100

#DIV/0!
1.5 Upaya dan Pengendalian penyakit #DIV/0!
1.5.1.Diare #DIV/0!
1. Cakupan pelayanan Diare balita #DIV/0!
2. Angka Penggunaan Oralit #DIV/0!
3.Angka Penderita Diare balita yang diberi Zinc #DIV/0!
#DIV/0!
1.5.2.ISPA ( Infeksi Saluran Pernafasan Atas ) #DIV/0!
Cakupan penemuan penderita pneumonia balita #DIV/0!
#DIV/0!
1.5.3.Kusta #DIV/0!

1. Cakupan pereiksaan kontak dari kasus kusta baru #DIV/0!

2.Kasus kusta yang dilakukan PFS secara rutin #DIV/0!

3.RFT penderita Kusta #DIV/0!

4.Penderita baru pasca pengobatan dengan score

#DIV/0!
kecacatannya tidak bertambah atau cacat

5. Proposi kasus defaulter kusta #DIV/0!

6.Proposi tenaga kesehatan didesa endemis kusta

#DIV/0!
tersosialisasi

7.Proposi kader kesehatan didesa endemis kusta

#DIV/0!
tersosialisasi
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7
8.Proposi SD/MI didesa endemis kusta dilakukan
#DIV/0!
screning kusta
#DIV/0!
1.5.4. Tuberculusis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Penemuan susect penderita TB #DIV/0!

2.Penderita TB Paru BTA positip yang dilakukan

#DIV/0!
peremeriksaan

3.angka Keberhasialn pengobatan pasien baru BTA

#DIV/0!
positip
#DIV/0!
1.5.5.Pencegahan dan penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
Anak Sekolah ( SMPdan SMA /sederajat) yang sudah
#DIV/0!
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
#DIV/0!
1.5.6.Demam Berdarah Dengue (DBD ) #DIV/0!

1.Angka Bebas Jentik (AJB) #DIV/0!

2. Penderita DBD ditangani #DIV/0!

3.Cakupan PE kasus DBD #DIV/0!
#DIV/0!
1.5.7.Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang dilakukan pemerikaan SD #DIV/0!

2.Penderita positip yang diobati sesuai standart (ACT) #DIV/0!

3. Penderita positip Malaria yang di follow up #DIV/0!

#DIV/0!
1.5.8.Pencegahan dan penanggulangan Rabies #DIV/0!
1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR #DIV/0!
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
#DIV/0!
berindikasi
#DIV/0!
1.5.9.Pelayanan Imunisasi #DIV/0!
1. IDL ( Imunisasi Dasar Lengkap ) #DIV/0!
2.UCI Desa #DIV/0!
3.Imunisasi DT Pada anak Klas 1 SD #DIV/0!
4.Imunisasi Campak Pada anak Klas 1 SD #DIV/0!
5.Imunisasi TT pada anak SD klas 2 dan 4 #DIV/0!
6.Imunisasi TT5 pada WUS ( 15-49 th ) #DIV/0!
7. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th ) #DIV/0!
8. Pemantauan suhu lemari es Vaksin #DIV/0!
9. Ketersediaan catatan stok vaksin #DIV/0!
10. Laporan KIPI Zero reporting /KIPI Non serius #DIV/0!
#DIV/0!
1.5.10. Pengamatan Penyakit ( Surveillance Epidemiology ) #DIV/0!
1. Laporan STP yang tepat waktu #DIV/0!
2.Kelengkapan Laporan STP #DIV/0!
3. Laporan C1 tepat waktu #DIV/0!
4.Kelengkapan Laporan C1 #DIV/0!
5. Laporan W2 (Mingguan ) yang tepat waktu #DIV/0!
6. Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan) #DIV/0!

7. Grafik Trend Mingguan penyakit potensial Wabah #DIV/0!

8. Desa / Kelurahan yang mengalami KLB di tangulangi

#DIV/0!
dalam waktu kurang dari 24 ( duapuluh empat ) jam
#DIV/0!
1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!
1.Desa /Kelurahan yang melaksanakan Posbindu PMT #DIV/0!
2.Perempuan usia 30-50 tahun yang dideteksi dini
#DIV/0!
kanker servixdan payudara
3.Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR #DIV/0!
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kvegiatan SATUAN Sasaran CAPAIAN
(TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7
4.Penduduk usialebih dari 15 tahun yang melakukan
#DIV/0!
pemeriksaan tekanan darah

5.Penduduk usia lebih dari 18 tahun yang melakikan

#DIV/0!
pemeriksaan gula darah
6. Obesitas /IMT pada penduduk usia lebih dari 15
#DIV/0!
tahun yang melakukan pemeriksaan IMT
#DIV/0!

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOALEMO

ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

% Cakupan

Sub
Variabel

#DIV/0!
58.26

88.88682182
% Cakupan

Sub
Variabel

8
#DIV/0!

85.71428571

#DIV/0!

73.33333333

94.44444444

100
% Cakupan

Sub
Variabel

8
% Cakupan

Sub
Variabel

8
% Cakupan

Sub
Variabel

8
% Cakupan

Sub
Variabel

8
 % Cakupan

Sub
Variabel

INAS KESEHATAN
ATEN BOALEMO

DIN, SKM, M.Kes

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

% Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan SATUAN CAPAIAN
Sasaran (TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

2. UKM PENGEMBANGAN
2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas )
1. Rasio Kunjungan Rumah ( RKR)

2. Individu dan keluarganya dari keluarga rawan yang

mendapat keperawatan kesehatan masyarakat ( Home #REF! 200 #REF!
Care )

3. Kenaikan tingkat Kemandirian keluarga setelah

#REF! #REF!
pembinaan
#REF! #REF!
2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #REF! #REF!

1. Pemberdayaan Kelompok Masyarakat terkait program

klpk 10 0 0
kesehatan jiwa

2.Gangguan Kasus Jiwa ( gangguan

perilaku ,gangguan jiwa,gangguan psikomatik,masalah Jiwa 10 9 90
napzadll ) yang datang berobat ke Puskesmas

3.Penanganan Kasus Kesehatan jiwa melalui rujukan ke

jiwa 10 1 10
RS /Specialis
4.Kunjungan Rumah Pasien Jiwa Jiwa 10 10 100
#REF! #REF!
2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut #REF!
2.2.3.1.UKGS #REF! #REF!
1.Murid Klas I yang dilakukan Penjaringan #REF! #REF!
2.urid Klas 1-6 yang mendapatkan Perawatan #REF! #REF!
3. SD/MI dengan UKGS tahap III #REF! #REF!
2.2.3.2.UKGM
1. APRAS yang dilakukanpenjaringan di UKBM
( posyandu dan PAUD)
2.UKBM yang melaksanakan UKGM #REF! #REF!
#REF! #REF!
2.4.Pelayanan Kesehatan Komplementer #REF! #REF!
1.Penyehat Tradisional ramuan yang di miliki SPT #REF! #REF!
2.Batra dengan ketrampilan yang memiliki STPT #REF! #REF!
3.Fasilitas yankestrad yang berijin #REF! #REF!
4.Pembinaan Ke Penyehat Tradisional
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan SATUAN CAPAIAN
Sasaran (TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

2.5.Pelayanan Kesehatan Olah Raga #REF! #REF!

1.Kelompok /Klub olah raga yang di bina #REF! #REF!
2.Pengukuran Kebungaran Calon Jemaah Haji #REF! #REF!
3.Pengkuran Kebugaran jasmani pada anak sekolah #REF! #REF!

2.6. Pelayanan Kesehatan Indra

2.6.1.Mata #REF! #REF!
1. Penemuan dan Penanganan Kasus Refraksi
2.Penemuan Kasus Penyakit Mata di Puskesmas
3.Penemuan Kasus Bua katarak pada usia 45 tahun #REF! #REF!
4. Penyuluhan Kesehatan Mata #REF! #REF!
5.Pelayanan Rujukan Mata #REF! #REF!

2.6.2. Telingga
1.Penemuan Kasus yang rujukan ke specialis di
#REF! #REF!
Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2.Penemuan Kasus penyakit telinga di puskesmas #REF! #REF!
3Penemuan Kasus Serumen prop #REF! #REF!

2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Lansia umur lebih atau sama dengan 60 tahun yang
mendapatkan pelayanan Kesehatanlansia di fasilitas
lansia 365 299 81.9
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
#REF! #REF!

2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #REF! #REF!

1.Pekerja formal yang mendapatkan Konseling #REF! #REF!

2.Pekerja informal yang mendapatkan Konseling #REF! #REF!
3.Promotif dan Preventip yag dilakukan pada kelompok
Kesehatan Kerja

2.9.Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 bln sbl
#REF! #REF!
operasional terdata
2. Terbentuknya Tim TRC ( Tim Reaksi Cepat ) #REF! #REF!
#REF! #REF!

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOALEMO

ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

% Cakupan

Sub
Variabel

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
 % Cakupan

Sub
Variabel

8
#VALUE!

#REF!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
#VALUE!

INAS KESEHATAN
ATEN BOALEMO

DIN, SKM, M.Kes

C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

% Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan SATUAN CAPAIAN
Sasaran (TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)

3.1.Pelayanan Rawat Jalan
1.Angka Kontak

2.Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik #REF! 200 #REF!

3. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung Ke PKTP (RPPB) #REF! #REF!

4.Penyediaan Rekam Medis rawat jalan kurang dari 10

#REF! #REF!
menit
5.Kelngkapan Pengisian rekam medik #REF! #REF!

6.Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap Gigi yang di

#REF! #REF!
cabut

7.Bumil yang mendaptkan perawatan Kesehatan Gigi #REF! #REF!

3.2.PelayananGawat Darurat
1.Kompetensi SDM Memrnuhi standar #REF! #REF!
2. Ketersediaan Peralatan ,sarana prasrana dan obat
#REF! #REF!
memenuhi standar

3. Kelengkapan pengisian informed consent dalam 24 jam

#REF! #REF!
setelah selesai pelayanan
#REF! #REF!
3.3. Pelayanan kefarmasian #REF! #REF!
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dengan fornas #REF! #REF!
2. Kesesuaian item obat dengan pola penyakit

3.4.Pelayanan Laboratorium #REF! #REF!

1. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar #REF! #REF!

2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan

#REF! #REF!
laborotorium < 120 menit

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal ( PMI ) #REF! #REF!

#REF! #REF!
3.5. Pelayanan satu hari ( one day care ) #REF! #REF!

Pelayanan satu hari ( one day care ) dilakukan oleh tenaga

yang kompeten
 % Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan SATUAN CAPAIAN
Sasaran (TS) Variabel

1 2 3 4 5 6 7

3.6. Pelayanan Rawat Inap #REF! #REF!

1.BOR #REF! #REF!
2.Visite pasien rawat inap dilakukan oleh dokter #REF! #REF!
3.Kelengkapan pengisian rekam medik dalam 24 Jam #REF! #REF!
4.Pertolonhan persalinan normal oleh nakes
5. Pelayanan konseling Gizi
#REF! #REF!

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOALEMO

ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

% Cakupan

Sub
Variabel

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!
 % Cakupan

Sub
Variabel

8
#VALUE!

#REF!

DINAS KESEHATAN
ATEN BOALEMO

DIN, SKM, M.Kes

D. MANAJEMEN PUSKESMAS

No Jenis Variabel Definisi Operasional

1 2
4. Manajemen Puskesmas
4.1.Manajemen Umum
4.1.1.Ijin Operasional
Puskesmas
Nilai 0
3 4
Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku Belum mengajukan ijin
(Permenkes no 75/2014)

4.1.2.Registrasi Puskesmas Pendaftaran Puskesmas dengan membuat Belum mempersiapkan

pengajuan registrasi kepada Dinkes Kab/ Kota, akreditasi
fotocopi izin Puskesmas, Profil, Laporan kegiatan
3 ( tiga) bulan terakhir sebelum pengajuan bagi
Puskesmas baru/ setelah Tahun 2014

4.1.3.Visi, misi, tata nilai, sesuai Permenkes 75 /2014 tidak ada visi,misi,tata
tujuan dan fungsi Puskesmas nilai dan tujuan, fungsi
pusk

4.1.4.Struktur Organisasi Struktur organisasi Puskesmas dengan uraian Tidak ada SK ttg SO dan
(SO) Puskesmas dengan tugas jabatan karyawan sesuai Permenkes 75 uraian tugas tidak lengkap
uraian tugas pokok dan tugas /2014
integrasi

4.1.5.Peraturan internal Peraturan yang ditetapkan dan disepakati tidak ada peraturan
Puskesmas bersama mengenai pelaksanaan operasional internal
Puskesmas yang bersifat mengikat dalam lingkup
Puskesmas ( tata tertib)

4.1.6.Jenis layanan dan SK Kepala Puskesnas tentang jenis pelayanan dan tidak ada SK ttg jenis
media informasi pelayanan media informasi pelayanan (brosur, flyer, papan pelayanan dan media
pemberitahuan, poster) informasi yg ditetapkan

4.1.7.Alur Pelayanan
Alur yang bertujuan memberi informasi kepada tidak ada alur pelayanan
masyarakat tentang tahapan pelayanan yang
diberikan oleh Puskesmas, sehingga
memudahkan masyarakat dalam mencapai
tujuan pengobatan

4.1.8.Peta wilayah kerja dan Peta yang menggambarkan data umum tentang tidak ada peta wilayah
Peta Rawan Bencana wilayah kerja Puskesmas, meliputi keterangan kerja dan rawan bencana
desa, batas wilayah, sarana prasarana dll
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.1.9.Denah bangunan, Denah bangunan,papan yang berisi letak ruangan tidak ada denah
papan nama ruangan, untuk memberikan informasi ke masyarkat
penunjuk arah,jalur evakuasi tentang tempat/lokasi pelayanan. Jalur evakuasi
untuk menunjukkan arah pintu keluar bila
terjadi kebakaran

4.1.10.Rencana 5 (lima) Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Tidak ada
tahunan Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai
upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal

4.1.11. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas Tidak ada dokumen
untuk tahun yad ( N+1) dibuat berdasarkan
analisa situasi, kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 3 ( tiga) tahun yang lalu dan data
survei

4.1.12.RPK/POA RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ POA (Plann Tidak ada dokumen RPK
bulanan/tahunan of Action) adalah dokumen rencana pelaksanaan
bulanan/tahunan yang dipakai sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan program

4.1.13.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas review Tidak ada dokumen
bulanan (lokmin bulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan program
dari Kapus dan detail pelaksanaan program
( target, strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

4.1.14.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) Tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin membahas review kegiatan, permasalahan LP,
tribulanan) corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

4.1.15.Pembinaan wilayah Pembinaan Pustu , tidak ada

dan jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka Pusk, pembinaan/monitoring
dokter dan Penanggung Jawab UKM

4.1.16. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, bayi tidak ada survei
dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif, balita ditimbang, penderita TB,
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya ,ada bukti survei, laporan,
analisa dan rencana tindak lanjut
 No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

4.2.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

4.2.1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat terhadap Tidak ada dokumen
(SMD) program, sebelum menetapkan upaya, hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya.
Dokumen yang harus dilengkapi adalah Kerangka
Acuan Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi

4.2.2.Musyawarah Upaya yang disusun disosialisasikan ke Tidak ada dokumen

Masyarakat Desa(MMD) forum/kelompok masyarakat dan lintas sektor
untuk memperoleh umpan balik terhadap
pelaksanaan upaya dari masyarakat. Dokumen
hasil identifikasi umpan balik dan ada rencana
tindak lanjut berupa rencana kegiatan perbaikan
upaya program berdasarkan hasil umpan balik

4.2.3. Matrik Rencana Matrik perencanaan yang berisi jenis kegiatan, Tidak ada dokumen
Kegiatan Pemberdayaan tujuan, sasaran, tempat/lokasi, metode, petugas
Individu, Keluarga dan pelaksana, media, dana, waktu dan hasil kegiatan
Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

4.3.Manajemen Peralatan
4.3.1 SK dan uraian tugas
pengelola peralatan
4.3.2 SOP peralatan
SK dan uraian tugas penanggung jawab tidak ada dokumen
peralatan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak, Tidak ada
petugas pemantau instrumen, pemilahan alat
yang bersih dan kotor, sterilisasi al pemeliharaan,
perbaikan alat dan kalibrasi alat

4.3.3 Pencatatan pelaporan alat
Inventarisasi peralatan medis dan non medis dan Tidak ada
non kesehatan, data kalibrasi alat, KIR dan
laporan seluruh inventaris alat kesehatan, data
pemeliharaan dan perbaikan serta kalibrasi alat,
jadwal pemeliharan dan perbaikan , laporan
SIMBADA/ ASPAK

4.3.4 Analisa pemenuhan standar Analisa pemenuhan standar peralatan, kondisi tidak ada analisa peralatan
peralatan, kondisi alat, alat, kecukupan jumlah alat di Puskesmas dan
kecukupan jumlah alat rencana tindak lanjutnya

4.3.5 Rencana Perbaikan. kalibrasi Rencana Perbaikan. kalibrasi dan pemeliharaan Dokumen lengkap
dan pemeliharaan alat alat

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

 No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.4. Manajemen Sarana Prasarana
4.4.1.SK Penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan integraasi tidak ada dokumen
sarana prasarana penanggung jawab peralatan

4.4.2. SOP sarana prasarana SOP pemeriksaan sarana prasarana, tidak ada
pemeliharaan, perbaikan

4.4.3.Pencatatan dan
pelaporan terkait sarana
prasarana
Data sarana prasarana serta fasilitas Puskesmas ( Tidak ada
data bangunan/ gedung, listrik, air, IPAL, laundry
dan kendaraan pusling/ambulans ) meliputi,
Jadwal pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan
dan pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi, rajin,
ringkas dan rawat)

4.4.4.   Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar, kondisi, kecukupan tidak ada analisa peralatan
standar, kondisi dan jumlah sarana prasarana di Puskesmas dan
kecukupan sarana prasarana rencana tindak lanjutnya
serta rencana tindak
lanjutnya

4.4.5. Monitoring sarana Monitoring pelaksanaan tindak lanjut Tidak ada

prasarana, evaluasi dan pemenuhan standar, kecukupan dan upaya
tindak lanjut perbaikan instalasi listrik, kualitas air, ventilasi,
gas dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik dan evaluasi hasil tindak lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

4.5. Manajemen Keuangan

4.5.1.SK dan uraian tugas Staf yang ditunjuk untuk mengelola keuangan tidak ada SK dan uraian
penanggung jawab pengelola (penerimaan dan pengeluaran)sesuai dengan tugas
keuangan peraturan daerah

4.5.2.SOP Pengelolaan SOP Pengelolaan meliputi SOP Perencanaan, tidak ada SOP
Keuangan, penerimaan, Pengajuan, Penyerapan, Pencairan, dan Pelaporan
pengeluaran dan pelaporan anggaran
keuangan

4.5.3. Pencatatan dan Dokumentasi tentang pencatatan pelaporan tidak ada

pelaporan keuangan penerimaan dan pengeluaran yang disertai bukti,
Laporan keuangan ke Dinkes Kab/Kota

4.5.4. Monitoring evaluasi
pengelolaan keuangan,
rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut
Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, tindak tidak ada
lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut dari
ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
dari seluruh unit pelayanan maupun penyerapan
kegiatan program,serta hasil audit keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

4.6.1.SK, uraian tugas pokok
( tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi seluruh
pegawai Puskesmas
Dokumen dibuat rinci meliputi uraian tugas tidak ada dokumen
pokok (tanggung jawab dan wewenang) serta
tugas integrasi (lintas program) pegawai
ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas
 No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.6.2.SOP manajemen SOP kredensial, analisa kompetensi pegawai, tidak ada
sumber daya manusia penilaian kinerja pegawai,

4.6.3. Penyimpanan dokumen Dokumentasi STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan tidak ada

kepegawaian hasil pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll)
4.6.4.Analisa pemenuhan Analisa pemenuhan standar jumlah dan tidak ada analisa
standar jumlah dan kompetensi SDM di Puskesmas dan rencana kompetensi dan
kompetensi SDM di tindak lanjutnya kebutuhan peningkatan
Puskesmas kompetensi

4.6.5.Rencana Tindak Lanjut ada perencanaan pengembangan kompetensi tidak ada

pengembangan kompetensi petugas
petugas

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)

4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
4.7.1.SDM kefarmasian Ketentuan: 1. Ada apoteker penanggungjawab 0- 1 item
pengelola obat 2. Ada SK Penanggung jawab dan
uraian tugas petugas obat 3. PJ obat dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian 4. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek 5. Ada
uraian tugas

4.7.2.Ruang Farmasi Persyaratan: 1.    Luas dan volume obat yang 0- 1 item
disimpan sudah sesuai 2.    Adanya pencahayaan
yang cukup 3.    Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4.    Kelembaban tertentu 5.    Ruangan
bersih dan bebas hama

4.7.3.Sarana dan peralatan Persyaratan: 1.Jumlah Rak, Lemari obat sesuai 0- 1 item
ruang farmasi jumlah obat 2.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 3.Tersedia plastik obat, kertas puyer,
etiket sesuai kebutuhan

4.Tersedia alat-alat peracikan (sesuai yang

tercantum dalam Permenkes 75 Tahun 2014)
yang memadai 5.Tersedia alat pengatur suhu
sesuai kebutuhan 6.Tersedia tempat sampah, dan
alat kebersihan

4.7.4.Gudang Obat Persyaratan: 1.  Luas dan volume obat yang 0- 2 item
disimpan sudah sesuai 2.  Adanya pencahayaan
yang cukup 3.  Temperatur ruangan memenuhi
syarat 4. Kelembaban tertentu 5.   Ruangan
bersih dan bebas hama 6. ruangan terkunci

4.7.5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. Jumlah rak dan lemari obat 0-1 item
sesuai jumlah obat 2. Jumlah palet sesuai
kebutuhan 3.Jumlah meja, kursi sesuai
kebutuhan 4. Terdapat alat pengatur suhu sesuai
kebutuhan 5. Terdapat alat pengukur suhu dan
kelembaban ruangan 6.Tersedia tempat sampah
dan alat kebersihan

4.7.6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 2.Ada tidak ada/ 1 item
perencanaan tahunan 3.  Ada sistem dalam terpenuhi
perencanaan 4.  Perencanaan dikirim ke dinkes
Kab/Kota
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.7.7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada SOP tidak ada/ 1 item
Permintaan/Pengadaan 2. Ada jadwal terpenuhi
permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan terdokumentasi

4.7.8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2.    0- 1 item

Penerimaan dilakukan oleh tenaga kefarmasian
3.    Dilakukan pengecekan kesesuaian jenis dan
jumlah barang yang diterima dengan permintaan
4.    Dilakukan pengecekan dan pencatatan
tanggal kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.    Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan rusak)

4.7.9.Penyimpanan Persyaratan:1. Ada SOP Penyimpanan 2. Ada 1 item

sistem dalam melakukan penyimpanan (misal
FEFO, FIFO, alfabetis, dsb) 3. Penyimpanan
barang dilakukan sesuai dengan ketentuannya 4.
Penyimpanan barang ditata secara rapi dan
teratur 5. Penyimpanan barang memudahkan
dalam pengambilan dan penjaminan mutu barang

4.7.10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan BMHP 1 item

(Bahan Medis Habis Pakai) 2. Tersedia rencana
dan jadwal distribusi ke sub unit pelayanan 3.
Tersedia Form Permintaan dari sub unit
pelayanan 4. Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

4.7.11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP Pengendalian tidak ada

obat dan BMHP 2. Dilakukan pengendalian
persedian obat dan BMHP 3. Dilakukan
pengendalian penggunaan obat dan BMHP 4. Ada
catatan obat yang rusak dan kadaluwarsa

4.7.12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan tidak ada

dan Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada catatan mutasi obat dan
BMHP.3. Ada catatan penggunaan obat dan
BMHP. 4. Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu 5. Semua catatan
dan laporan diarsipkan dengan baik dan
disimpan dengan rapi

4.7.13.Pemantauan dan Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi tidak ada
Evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat dan BMHP di sub
unit pelayanan 3.Ada evaluasi hasil
pemantauan.4.Hasil evaluasi dilaporkan

4.7.14.Pelayanan Farmasi
Klinik
4.7.14.1.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep tidak ada
2.Dilakukan pengkajian persyaratan administratif
resep. 3.Dilakukan pengkajian persyaratan
Farmasetik resep. 4.Dilakukan pengkajian
persyaratan Klinis resep
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.7.14.2. Peracikan dan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan tidak ada
Pengemasan pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani sesuai
dengan resep. 3.Semua obat masing-masingdiberi
etiket sesuai dengan ketentuan. 4. Dilakukan
pengecekan ulang sebelum obat diserahkan.

4.7.14.3.Penyerahan dan Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. 2.Obat tidak ada
Pemberian Informasi Obat diserahkan dengan disertai pemberian informasi
obat.3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat

4.7.14.4.Pelayanan informasi Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan Informasi 1 item

obat (PIO) Obat.2. Tersedia informasi obat di Puskesmas.3.
Ada catatan pelayanan informasi obat.4. Ada
kegiatan penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun.5. Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya.6. Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan..3.Tersedia kriteria
pasien yang dilakukan konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri

4.7.14.5.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP Konseling.2.Tersedia tidak ada

tempat untuk melakukan konseling.

4.7.14.6.Visite pasien di Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite tidak ada

puskesmas rawat inap pasien.2.Dilakukan visite mandiri.3.Dilakukan
visite bersama dokter.4.Ada catatan hasil
visite.5.Ada evaluasi hasil visite

4.7.14.7.Pemantauan dan Persyaratan:1.    Ada SOP pemantauan dan tidak ada

Pelaporan Efek Samping Obat pelaporan efek samping obat.2.    Terdapat
dokumen pencatatan efek samping obat
pasien..3.    Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan

4.7.14.8.Pemantauan terapi Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi tidak ada

obat (PTO) Obat.2. Dilakukan PTO baik rawat inap maupun
rawat jalan.3. Ada dokumen pencatatan PTO.4.
Ada dokumen pencatatan EPO.

4.7.14.9.Evaluasi Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan tidak ada

penggunaan obat Obat.1. Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat. 3.
Evaluasi dilakukan secara berkala.4. Ada
dokumen pencatatan EPO.

4.7.15.Administrasi obat
4.7.15.1.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tahun. tidak ada
2. Arsip resep disimpan sesuai dengan urutan
tanggal. 3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.4. Resep yang sudah tersimpan > 5
tahun dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusnahan resep.
 No Jenis Variabel
1 2
4.7.15.2.Kartu stok
4.7.15.3.LPLPO
4.7.15.4.Narkotika dan
Psikotropika
4.7.15.5.Pelabelan obat high
alert
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
4.8. Manajemen Data dan Informasi
4.8.1. Pedoman eksternal
4.8.2. SK dan uraian tugas
Tim Pengelola SIP
4.8.3. SOP data
4.8.4.Pencatatan Pelaporan
4.8.5. Validasi data
4.8.6. Analisis data dan
informasi dan rencana
tindak lanjut
4.8.7. Monitoring evaluasi
program berkala dan tindak
lanjut
Definisi Operasional
Nilai 0
3 4
Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk obat tidak ada
yang disimpan di gudang obat maupun di ruang
farmasi.2. Pencatatan kartu stock dilakukan
setiap kali transaksi (pemasukan maupun
pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai dengan fisik. 4.
Kartu stok diletakan didekat masing-masing
barang
Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan tidak dibuat LPLPO
kebutuhan. 2. LPLPO semua sub unit pelayanan
tersimpan dengan baik. 3. LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan tidak dibuat Laporan
psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika
sesuai dengan ketentuan.3. Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item obat Tidak ada label untuk obat
yang beresiko tinggi pada pasien jika penggunaan high alert
tidak sesuai ketentuan
Pedoman Pengelolaan SIP, Pedoman analisis dan Tidak ada pedomann
pemanfaatan data,
Koordinator: Ka Sub Bag TU, Pengelola Sistem: Tidak ada SK dan uraian
Pelaksana urusan SIP, Pelaksana Pencatatan dan tugas
Pelaporan: pelaksana kegiatan program
Puskesmas
SOP analisis data dan informasi Tidak ada SOP
Pencatatan data dasar, data program UKM dan Tidak ada
UKP, laporan KLB, laporan mingguan, bulanan,
tahunan, laporan surveilans sentinel, laporan
khusus, pelaporan lintas sektor terkait, umpan
balik pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data,
Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana dan Tidak ada
fasilitas , data progam UKM, UKP, mutu
Analisis data SIP, data surveillans dan PWS, Tidak ada
Monitoring, pelaksanaan tindak lanjut serta Tidak ada
evaluasi hasil tindak lanjut program UKM
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.8.8.Penyajian data dan Penyajian data dan informasi tentang : mortalitas Tidak ada
informasi 10 penyebab kematian terbesar, morbiditas 10
penyakit terbesar, Kesehatan lingkungan, data
cakupan layanan program

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

 No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.9.Manajemen Program UKM esensial
4.9.1.Pedoman external Pedoman untuk kegiatan program Promosi Pedoman yang lengkap 0-1
program UKM kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, indikator
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4.9.2.Pedoman internal Meliputi pedoman program Promosi kesehatan, Pedoman yang lengkap 0-1
Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, Pencegahan indikator
dan Pengendalian Penyakit

4.9.3. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target 5 Indikator kinerja yang
kerja selama 1 tahun program esensial melalui pembahasan dengan lengkap 0-1 indikator
lintas program dalam pertemuan

4.9.4.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun ada RUK 1 program

Program UKM berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan esensial
dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas, keluhan masyarakat, umpan
balik masalah kesehatan dari masyarakat

4.9.5.RPK 5 Program UKM Rencana pelaksanaan kegiatan program Promosi ada RPK 0-1 program
esensial kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB, Gizi, esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

4.9.6. SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang Indikator kinerja yang

kegiatan masing-masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja lengkap 0-1 indikator

4.9.7.       Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Indikator kinerja yang
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes lengkap 0-1 indikator
kab/Kota

4.9.8. Analisa   dan tindak Analisa jumlah dan kompetensi penanggung tidak ada analisa
lanjut jumlah dan kompetensi jawab dan pelaksana program berdasarkan kompetensi dan
petugas UKM esensial Ijazah, sertifikat pelatihan dan tindak lanjut kebutuhan peningkatan
kompetensi
 No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.9.9.     Analisa pelaksanaan Analisa pelaksanaan program UKM esensial tidak ada analisa
program UKM esensial serta dan rencana tindak lanjutnya
rencana tindak lanjutnya

4.9.10. Monitoring RTL monitoring, evaluasi dan tindak lanjut serta Monitoring evaluasi 0-1
dan pelaksanaan tindak evaluasi hasil tindak lanjut program UKM program UKM esensial
lanjut serta evaluasi hasil
tindak lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKM esensial

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

4.10.1.Tersedia pedoman Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi dll <50% pedoman ada
eksternal tentang UKM pengembangan
4.10.2.Tersedia pedoman Pedoman UKM pengembangan yang dilaksanakan <50% pedoman ada
internal di Puskesmas
4.10.3.SK penanggung jawab SK dan uraian tugas pokok dan terintegrasi PJ Tidak ada
UKM Pengembangan UKM pengembangan

4.10.4. Penetapan Indikator SK Kepala Puskesmas tentang Indikator target Tidak ada SK
kerja UKM Pengembangan UKM Pengembangan melalui pembahasan dalam
pertemuan

4.10.5.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan yg disusun Tidak ada

Program UKM Pengembangan berdasarkan analisa hasil SMD dan pembahasan
dengan lintas program/lintas sektor, Penilaian
Kinerja Puskesmas. Dilengkapi bukti pertemuan

4.10.6.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan Tidak ada

Program UKM pengembangan dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM dan PL
UKM, ada jadwal, dilaksanakan dengan
memperhatikan visi misi, dalam menentukan
jadwal ada pembahasan dengan LP/LS

4.10.7.        SOP pelaksanaan Langkah-langkah kegiatan program yang dokumen lengkap untuk
kegiatan masing-masing UKM digunakan sebagai acuan bekerja 1-2 program
pengembangan

4.10.8.        Pencatatan Pelaksanaan program bail dalam gedung maupun Tidak ada
pelaporan kegiatan luar gedung yg secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
 No Jenis Variabel
1 2
4.10.9     Analisa pemenuhan
standar jumlah dan
kompetensi SDM serta
rencana tindak lanjutnya
Definisi Operasional
Nilai 0
3 4
Analisa jumlah dan kompetensi SDM tidak ada analisa
penanggug jawab dan pelaksana program kompetensi dan
UKM pengembangan dan rencana tindak kebutuhan peningkatan
lanjutnya kompetensi

4.10.10.     Analisa Analisa pelaksanaan program UKM tidak ada analisa

pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak
pengembangan serta rencana lanjutnya
tindak lanjutnya

4.10.11. Monitoring Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut dokumen lengkap untuk
RTL ,tindak lanjut dan perbaikan program UKM pengembangan dan 1-2 program
evaluasi hasil tindak lanjut evaluasi hasil tindak lanjut pengembangan
program UKM pengembangan

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

4.11. Manajemen Program UKP 

4.11.1.Pedoman external di
Puskesmas
Panduan untuk pelayanan rawat jalan, rawat tidak ada dokumen
inap, rekam medik, farmasi, laboratorium, poli
KIA dan gawat darurat, contoh: Panduan Praktik
Klinis ( Kepmenkes RI no 514/2015), Permenkes
269/ tentang rekam medik, Pedoman PPI,
Formularium Obat Nasional

4.11.2.Pedoman internal Meliputi pedoman penyuluhan, Gawat Darurat, tidak ada dokumen
Pelayanan Kefarmasian, Laboratorium ,
manajemen risiko dan rawat inap/PONED

4.11.3.  RUK masing-masing Rencana Usulan Kegiatan UKP tidak ada dokumen

Program UKP
4.11.4.RPK masing-masing Rencana Pelaksanaan Kegiatan yang akan Tidak ada
Program UKP dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKP , ada
jadwal, dilaksanakan dengan memperhatikan visi
misi, dalam menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS

4.11.5. SK Kepala Puskesmas Ada SK jenis pelayanan, Penanggung jawab tidak ada dokumen
pelayanan UKP berikut uraian tugasnya pokok
dan terintegrasi, Kode Diagnosis ICD X.
 No Jenis Variabel
1 2
4.11.6. SOP pelayanan
4.11.7. SOP pelayanan non
medis
4.11.8. Daftar rujukan UKP
dan MOU
4.11.9. Pencatatan dan
Pelaporan program UKP
4.11.10     Analisa
pelaksanaan program UKP
serta rencana tindak
lanjutnya
11. Monitoring RTL dan
pelaksanaan tindak lanjut
serta evaluasi hasil tindak
lanjut perbaikan
pelaksanaan program
UKP
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
4.12. Manajemen Mutu
4.12.1.Tersedia pedoman
eksternal
4.12.2.Tersedia pedoman
internal
4.12.3.SK Tim mutu admin,
UKM dan UKP
Definisi Operasional
Nilai 0
3 4
SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, gawat tidak ada SOP
darurat, tindakan, keperawatan, kebidanan,
farmasi, gizi, laboratorium)
SOP pendaftaran, penyampaian informasi, tidak ada dokumen
ketersediaan informasi, koordinasi dan
komunikasi
ada daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada dokumen
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain (contoh:
limbah, laboratorium,rujukan medis)
ada jadwal jaga, pengisian lengkap rekam medis, Tidak ada
informed consent, lembar observasi,
register2/laporan2 di pelayanan serta laporan
bulanan ke Dinkes kab kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan, laporan home care.
Analisa pelaksanaan pelayanan Gawat tidak ada analisa
Darurat, Pelayanan Kefarmasian (tingkat
ketersediaan obat,% dan nilai obat rusak
atau kadaluarsa, % rata2 waktu kekosongan
obat,% obat yang tidak diresepkan) ,
Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONED dan rencana tindak lanjutnya
Monitoring RTL dan pelaksanaan tindak lanjut Tidak dievaluasi
pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan
Kefarmasian, Laboratorium , manajemen risiko,
Formularium Obat Puskesmas dan rawat
inap/PONEDdan evaluasi hasil tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan program UKP
Permenkes no 46/2015 tentang akreditasi, <50% pedoman ada
Permenpan RB no 18 /2014 tentang SKM
Pedoman/Manual Mutu dan Pedoman mutu dan <50% pedoman ada
keselamatan pasien , Pedoman Manajemen
Risiko, Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat
dan Pasien
SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri dari Tidak ada
ketua pokja UKM, UKP, manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Audit Internal. Tim yang bertanggung
jawab terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.12.4.Penetapan indikator Indikator UKM,UKP , manajemen dan mutu Tidak ada
mutu Puskesmas

4.12.5.Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu Tidak ada

mutu dan keselamatan dan keselamatan pasien, jadwal audit
pasien internal,kerangka acuan kegiatan dan notulen
serta bukti pelaksanaan

4.12.6. Media menerima Media pengaduan berupa sms, kotak saran, Tidak ada
pengaduan ( sms, kotak email, telepon, dll) dan kuesioner survei kepuasan
saran, email, telepon, dll), masyarakat, koin survei kepuasan pasien tersedia
kuesioner survei lengkap.

4.12.7.Pencatatan pelaporan Bukti pelaksanaan kegiatan audit internal, Tidak ada

mutu dan keselamatan pemantauan capaian indikator mutu dan
pasien keselamatan pasien, pengaduan, laporan survei
SKM dan Survei kepuasan, identifikasi masalah
keamanan, identifikasi dan pengelolaan
resiko,laporan KTD, KPC, KTC,KNC, identifikasi
masalah keamanan lingkungan, pengaduan,
upaya perbaikan, monitoring mutu UKP

4.12.8.Monitoring evaluasi Monitoring, analisa, rencana tindak lanjut, Tidak ada pencatatan
berkala mutu Puskesmas dan tindak lanjut dan evaluasi hasil tindak lanjut pelaporan
tindak lanjut capaian indikator mutu, kepatuhan terhadap
SOP, survei kepuasan masyarakat dan survei
kepuasan pasien, pengaduan, tindak lanjut audit
internal, pengelolaan risiko

4.12.9.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak ada tindak lanjut
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan output kegiatan
pelayanan, ada jadwal selama setahun,
instrumen, hasil dan laporan audit internal

4.12.10.Rapat tinjauan
manajemen
•Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen Tidak ada dokumen dan
minimal 2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem rencana pelaksanaan
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya kegiatan perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan, peningkatan mutu
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir serta menghasilkan luaran
rencana perbaikan, peningkatan mutu

4.12.11. Analisa capaian Tim mutu melakukan analisa capaian mutu, Tidak dievaluasi
mutu dan rencana tindak identifikasi resiko, hasil survei serta pengaduan
lanjut  serta rencana tindak lanjut peningkatan mutu
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
1 2 3 4
4.12.12. Monitoring tindak Monitoring pelaksanaan tindak lanjut dan Tidak dievaluasi
lanjut peningkatan mutu evaluasi hasil tindak lanjut capaian indikator
dan evaluasi hasil tindak mutu, manajemen, UKM, UKP, MU, kepatuhan
lanjut terhadap SOP, survei kepuasan masyarakat dan
survei kepuasan pasien, pengaduan, audit
internal serta laporan resiko

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

  
TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)

50% Dinkes Kab/Kota 100% Dinkes Kab/Kota Sudah ada ijin .....
melakukan verifikasi berkas melakukan verifikasi berkas operasional
persyaratan persyaratan

50% Pusk yang diverifikasi 100% pusk yg sdh diajukan Ada bukti registrasi .....
oleh Dinkes kab/kota registrasi di prop

ada visi,misi,tata nilai dan ada visi,misi,tata nilai dan ada, dokumen .....
tujuan, fungsi pusk, ttp tujuan, fungsi pusk, ttp belum lengkap dan
belum ada SK Ka Pusk ada SK Ka Pusk dan dipasang dipasang di pusk
di pusk

ada SK ka Pusk ttg SO dan ada SK ka Pusk ttg SOdan Ada SK Ka Pusk .....
50% uraian tugas karyawan 100% Uraian tugas karyawan tentang SO dan
uraian tugas
dilaksanakan

Peraturan internal ditetapkan Peraturan inetrnal di ketahui Peraturan internal .....

Ka Pusk, belum 50% karyawan diketahui dan
disosialisasikan dilaksanakanoleh
seluruh karyawan

Ada SK tentang jenis Ada SK tentang jenis adanya jenis .....

pelayanan, tidak ada media pelayanan,dan media informasi pelayanan yang
informasi yang ditetapkan yang ditetapkan dipasang di Pusk
dan ada sarana
komunikasi untuk
menyampaiakan
umpan balik

ada alur pelayanan, ttp tdk ada alur pelayanan, pada posisi ada alur .....
pada posisi yg tepat yg tepat pelayanan, pada
posisi yg tepat
serta dipahami oleh
masyarakat

ada peta wilayah, ttp tidak ada peta wilayah, dan ada peta ada peta wilayah, .....
ada peta rawan bencana rawan bencana dan ada peta
rawan bencana dan
diketahui oleh
seluruh karyawan
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
50% denah ada ada denah bangunan, papan denah bangunan, .....
nama ruangan dan petunjuk papan nama
arah serta jalur evakuasi, ruangan dan
lengkap petunjuk arah
serta jalur
evakuasi, diketahui
oleh masyarakat

ada , tidak sesuai visi, misi, ada , tidak sesuai visi, misi, ada , sesuai visi, .....
tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi misi, tugas pokok
Puskesmas,tidak berdasarkan Puskesmas,berdasarkan pada dan fungsi
pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat Puskesmas
masyarakat bedasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat

ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan .....
berdasarkan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan rincian
masyarakat dan hasil Kinerja hasil Kinerja dokumennya
lengkap dan ada
pengesahan dari
Ka Pusk

- - Ada dokumen RPK .....

disusun secara
rinci sesuai dengan
usulan yang
disetujui

Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen .....
evaluasi bulanan pelaksanaan corrective action,dafar hadir, yang
kegiatan dan langkah koreksi notulen hasil lokmin,undangan menindaklanjuti
rapat lokmin tiap bulan lengkap hasil lokmin bulan
sebelumnya

Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen .....
evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen hasil yang
kegiatan dan langkah koreksi lokmin,undangan rapat lokmin menindaklanjuti
lengkap hasil lokmin yang
melibatkan peran
serta LS

adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan evaluasi Adanya Tindak .....
tidak ada evaluasi hasil monitoring lanjut monitoring

Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve .....

lengkap,tidak ada laporan , laporan , tidak ada dianalisa, lengkap, laporan,
tidak ada dianalisa, belum belum ada tindak lanjut analisa dan
ada tindak lanjut rencana tindak
lanjut
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
.....

Ada, dokumen tidak lengkap Ada, .....

dokumenKerangka
acuan SMD, rencan
kegiatan, analisis
masalah/kebutuha
n masyarakat
lengkap

Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen .....

evaluasi pelaksanaan kegiatan Notulen bukti
dan langkah koreksi sosialisasi program
ke LS, RTL
lengkap

Ada matrik , tidak diisi lengkap Ada, dokumen .....

.....
.....

- - ada SK, uraian .....

tugas lengkap

- - SOP lengkap .....

- - Data lengkap .....

Analisa sebagian data ada , Analisa sebagian data ada , ada, lengkap .....
analisa ASPAK belum, analisa sebagian ASPAK, dengan rencana
rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum tindak lanjut
ada lengkap

dokumen lengkap .....

.....
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)

- ada SK, uraian tugas tidak ada SK, uraian .....

lengkap tugas lengkap

50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Ada dan data .....
lengkap

50% data fasilitas ada 75% data fasilitas ada Dokumen lengkap .....

Analisa 50% data ada , Analisa 75 % data ada , ada, lengkap .....
rencana tindak lanjut belum rencana tindak lanjut belum dengan rencana
ada lengkap tindak lanjut

Di Dokumen tidak lengkap Ada jadwal .....

pemantauan,
dokumen lengkap

.....

ada SK , ttp belum ada uraian Ada SK, uraian tugas ada ..... .....
tugas

- - ..... .....

- - ..... .....

- - ..... .....

..... .....
..... .....

Ada SK, 50 % uraian tugas Ada SK,75 % uraian tugas tidak ..... .....
tidak lengkap untuk semua lengkap untuk semua petugas
petugas
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
50% SOP 75%SOP ..... .....

50% data pegawai ada 75% data pegawai ada lengkap .....
dokumentasi dokumentasi

Tenaga sdh dianalisa sesuai Tenaga sdh dianalisa sesuai ada, lengkap dan .....
dengan kompetensi, blm ada dengan kompetensi, dan ada didokumentasikan
usulan peningkatan usulan peningkatan kompetensi
kompetensi

ada, lengkap dan .....

didokumentasikan

.....

is pakai)
2-3 item terpenuhi 4 item 5 item terpenuhi .....
terpenuhi

2-3 item terpenuhi 4 item 5 item terpenuhi .....

terpenuhi

2-3 item terpenuhi 4-5 item 6 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar

3-4 item 5-6 item 6 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terpenuhi dan .....
terpenuhi memenuhi standar

2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar

2-3 item terpenuhi 4 item 5 item terpenuhi .....

terpenuhi

2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terpenuhi dan .....
terpenuhi memenuhi standar

2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terpenuhi dan .....
terpenuhi memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi 3 item seluruh item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi 3 item seluruh item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

.....

1- 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
1- 2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar

1- 2 item terpenuhi 3-4 item seluruh item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

2-3 item terpenuhi 4-5 item seluruh item terpenuhi dan .....
terpenuhi memenuhi standar

1- 2 item terpenuhi 3-4 item seluruh item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

1-2 item terpenuhi 3-4 item 5 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar

1 item 2 item 3 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

1 item 2 item seluruh item terpenuhi dan .....

terpenuhi memenuhi standar

1-2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

.....
1-2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
1-2 item terpenuhi 3 item 4 item terpenuhi dan memenuhi .....
terpenuhi standar

1 item terpenuhi 2 item 3 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

1 item terpenuhi 2 item 3 item terpenuhi dan memenuhi .....

terpenuhi standar

Ada, tidak lengkap Ada labeling memenuhi standar .....

obat high
alert, namun
penataan obat
high alert
tidak
beraturan

.....

Pedoman tidak Pedoman lengkap .....

lengkap

SK ada, uraian tugas Tim SK tidak ada, ada .....

Pengelola SIP tidak ada uraian tugas
Tim Pengelola
SIP ada

50% SOP ada 75% SOP ada Lengkap .....

50% pencatatan program ada 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
pencatatan benar dan dilaporkan ke Dinkes
program ada Kab/Kota

50% pencatatan program ada 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
pencatatan benar dan dilaporkan ke Dinkes
program ada Kab/Kota

50% pencatatan program ada 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
pencatatan benar dan dilaporkan ke Dinkes
program ada Kab/Kota

50% pencatatan program ada 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
pencatatan benar dan dilaporkan ke Dinkes
program ada Kab/Kota
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
50% pencatatan program ada 75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
pencatatan benar dan dilaporkan ke Dinkes
program ada Kab/Kota

.....
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)

Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman Pedoman lengkap untuk 5 program .....
program lengkap untuk
4 program

Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman Pedoman lengkap untuk 5 program .....
program lengkap untuk
4 program

Indikator kinerja lengkap Indikator Indikator kinerja lengkap untuk 5 .....

untuk 2-3 program kinerja program
lengkap untuk
4 program

ada RUK2 program esensial ada RUK 3- 4 ada RUK 5 program esensial .....
program
esensial

ada RPK 2 program esensial ada RPK 3- 4 ada RPK 5 program esensial .....
program
esensial

Pedoman lengkap untuk 2-3 Pedoman Pedoman lengkap untuk 5 program .....
program lengkap untuk
4 program

Pencatatan pelaporan lengkap Pencatatan Pencatatan pelaporan lengkap untuk .....

untuk 2-3 program pelaporan 5 program
lengkap untuk
4 program

Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh ada, lengkap dan .....

sesuai dengan kompetensi, dianalisa didokumentasikan
blm ada usulan sesuai
peningkatan kompetensi dengan
kompetensi,
dan ada
usulan
peningkatan
kompetensi
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
ada analisa 50% program ada analisa ada analisa seluruh program .....
UKM esensial dan rencana 75% program UKM esensial dan rencana
tindak lanjutnya UKM esensial tindak lanjutnya
dan rencana
tindak
lanjutnya

Monitoring evaluasi2 program Monitoring Monitoring evaluasi 5 program UKM .....

UKM esensial evaluasi 3-4 esensial
program UKM
esensial

.....
.....

50% pedoman ada 75% pedoman Ada SK dan struktur tim .....
ada
50% pedoman ada 75% pedoman Ada SK dan struktur tim .....
ada
Ada SK,tidak ada uraian Ada SK, Ada SK dan uraian tugas .....
tugas uraian tugas
tidak lengkap
50% SOP program ada 75% SOP ada indikator target dg SK Ka Pusk, .....
program ada melalui pembahasan LP

- dokumen tidak dokumen lengkap .....

lengkap

Tidak ada pembahasan ada RPK dilaksanakan dengan .....

dengan LP maupun LS, dalam pembahasan memperhatikan Visi dan Misi Pusk
penentuan jadwal dengan LP
maupun LS,
dalam
penentuan
jadwal

dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen Lengkap SOP dan dilaksanakan .....
program pengembangan lengkap untuk
5-7 program
pengembanga
n

Ada ,ttp belum ada SK Ka Ada SK Ka Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
Pusk Pusk, ttp benar dan dilaporkan ke Dinkes
belum ada Kab/Kota
pembahasan
dg LP
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
Tenaga sdh dianalisa Tenaga sdh ada, dokumen lengkap .....
sesuai dengan kompetensi, dianalisa
usulan peningkatan sesuai
kompetensi belum lengkap jumlah,belu
m ada
analisa
kompetensi
dan usulan
peningkatan
kompetensi

ada analisa 50% program ada analisa ada analisa seluruh program .....
UKM pengembangan dan 75% program UKM pengembangan dan
rencana tindak lanjutnya UKM rencana tindak lanjutnya
pengembang
an dan
rencana
tindak
lanjutnya

dokumen lengkap untuk 3-4 dokumen dokumen lengkap untuk 8-10 .....
program pengembangan lengkap untuk program pengembangan
5-7 program
pengembanga
n

.....

Pedoman salah Ada, Pedoman lengkap, SOP sesuai .....

dilaksanakan Pedoman
tidak sesuai
Pedoman

Pedoman salah Ada, Lengkap .....

dilaksanakan
tidak sesuai
Pedoman

Lengkap .....

Tidak ada pembahasan ada RPK dilaksanakan dengan .....

dengan LP maupun LS, dalam pembahasan memperhatikan Visi dan Misi Pusk
penentuan jadwal dengan LP
maupun LS,
dalam
penentuan
jadwal

SK salah, dilaksanakan tidak SK lengkap, Lengkap .....

sesuai SK dilaksanakan
tidak sesuai
SK
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
SOP salah referensi SOP salah, SOP lengkap .....
dilaksanakan
tidak
sesuaipedoma
n

dokumen salah, pelaksanaan ada, lengkap, pelaksanaan sesuai SOP .....

tidak sesuai SOP pelaksanaan
tidak sesuai
SOP

tidak ada daftar rujukan dan Ada, ada dokumen lengkap .....
ada sebagian MOU sebagian MOU

50% pencatatan program 75% dokumen lengkap .....

ada pencatatan
program ada

ada analisa 50% program ada analisa ada analisa seluruh program .....
UKP dan rencana tindak 75% program UKM pengembangan dan
lanjutnya UKP dan rencana tindak lanjutnya
rencana
tindak
lanjutnya

masing-masing PL UKP Ada dokumen lengkap .....

melakukan evaluasi pembahasan
evaluasi
terpadu
dengan LP

.....

.....
50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim .....

50% pedoman ada ..... Ada SK dan struktur tim .....

- ..... Ada SK dan struktur tim .....

 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
..... Lengkap SOP pelayanan Lab .....

..... ada laporan, pencatatan, rencana .....

tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi hasil tindak lanjut

..... Pemantauan dilakukan 1x/th .....

..... Dokumen lengkap, ada .....

rencanaprogram perbaikan dan
peningkatan mutu

..... Pencatatan pelaporan lengkap .....

tidak dimonitoring setiap ..... Evaluasi setiap bulan .....

bulan, belum ditindaklanjuti didokumentasikan dan sudah
ditindaklanjuti

ada sebagian dokumen,tidak ada dokumen, Ada lengkap .....

ada rencana pelaksanaan tidak ada
kegiatan perbaikan dan rencana
peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
perbaikan dan
peningkatan
mutu

ada sebagian ada sebagian Dokumen lengkap .....

dokumen,tidak ada dokumen,
rencana pelaksanaan ada rencana
kegiatan perbaikan dan pelaksanaan
peningkatan mutu kegiatan
perbaikan
dan
peningkatan
mutu
 Skala Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
5 6 7 (*)
50 % dokumen lengkap 75% dokumen dokumen lengkap .....
lengkap

.....

.....

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOALEMO

ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

E. MUTU

% Cakupan

Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan SATUAN CAPAIAN sub
Sasaran (TS)
Variabel

1 2 3 4 5 6 7

5. MUTU
5.1. SKM ( Survey Kepuasaan Masyaakat ) pddk 7035 5453 77.5

5.2. Survey Kepuasaan Pasien kunj 5453 2727 50

jumlah kunjungan yang mengadu kunj 5453 1635 29.9834953

5.3. Penanganan Pengaduan Pelanggan kuj 1635 1635 100

Tidak terjadi hal yang membahayakan keselamatan

5.4 sarana 2 2 100
pasien ( Sarana Keselamatan Pasien )

5.5. Pencegahan dan penggendalian infeksi ( PPI )

1. Cuci Tangan petugas 33 33 100
2. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas petugas 33 33 100
3.Disinfeksi Tingkat Tinggi dan sterilisasi ruangan 2 2 100

4. Tindakan asepsis dan aspirasi sebelum menyntik 3 3 100

5.KIE etika Batuk petugas 1 1 100

6.Pembuangan jarum suntik memenuhi standart ruagan 3 3 100
% Cakupan

Variabel

63.7562